Föreläsning Yrsel

Vad är yrsel
Yrsel är ingen sjukdom utan ett symtom
Begreppet yrsel är i sig diffust och förvirrande. Upplevelsen yrsel kan
innebära en känsla av -ostadighet, -karusell, -dålig balans, -att svimma,
-att något rör sig, -att tappa kontrollen och falla, -illamående, -att det
är svårt att fokusera blicken, -att omgivningen lutar eller enbart en vag
obehagskänsla och känslan att något är fel.
Alfabetisk Diagnoslista för Yrsel
• Det finns många olika orsaker till yrsel. När man som läkare ställs inför
att bedöma patienter som har yrsel får man ofta inta en roll som
liknar en detektivs. Indicier i patientens sjukhistoria och indicier i de
undersökningsfynd man gör kan tala för eller emot en mängd olika
tillstånd och diagnoser.
• Detta är ett försök att sammanställa flera tänkbara orsaker till yrsel
med eller utan balansstörning. Men listan är inte komplett.
Alfabetisk Diagnoslista för Yrsel
Abstinenssymtom
Dykarsjuka
Immunsjukdomar
Multifaktoriell yrsel
Syfilis
Agorafobi
Encefalit
Intracraniell hypotension
Nackutlöst yrsel
Synnedsättning
Akut öroninflammation
Expansiv förändring i skallens
Kalorisk areflexi
Ortostatism
Takfönster-syndrom
Alkoholskadad hjärna
bakre grop
Kognitiva störningar
Otoskleros
Transportsjuka
”Barotrauma” – Spricka i örats
Epilepsi
Kolesteatom
Panikångest
TIA
runda fönster
Fobisk yrsel Förgiftningstillstånd
Kroniskt trötthetssyndrom
Parkinsons sjukdom
Tryckutjämningsyrsel i samband
Blodbrist pga brist på järn,
Godartad lägesyrsel
Kronisk öroninflammation
Perilymfatisk fistel
med dykning
folsyra, B12
”Kristallsjuka”
Kärlkramp
Plötslig hörselnedsättning
Tryckutlöst yrsel
Borreliainfektion
Herpes Zoster Oticus
Lillhjärnsstörningar av ärftlig
Polycytemi
Uremi ”dålig njurfunktion”
Chiari missbildning ”Inklämning
Hinnsäcksstörning Hjärninfarkt i
typ
Polyneuropati
Vax i hörselgången ger inte yrsel
av understa delen av lillhjärnan”
storhjärnan
Ljudutlöst yrsel
Rörelsesjuka
Vascular Comression Syndrome
Cogans syndrom
Hjärninfarkt i lillhjärnan
Läkemedelsbiverkning
Saltbalansstörning
”Kärltryck på balansnerven”
Cervikogen yrsel
Hjärnstamsinfarkt
Lösningsmedel
Skallbasfraktur
Vestibularisneurit ”virus på
De-kompensation av tillstånd
Hjärntumör
Mal de barquement syndrom
Skallskador
balansnerven”
med skeva balansimpulser
Hjärtrytmstörning
Menieres sjukdom
Skelning
Visuell yrsel
Demenssjukdomar
Hjärtinfarkt
Meningeom
Sköldkörtelsjukdomar
Åksjuka
Depression och nedstämdhet
Hydrocephalus
Migrän
Spänningsyrsel
Åldersyrsel
Diabetes mellitus
Hypertoni
Missbildningar i innerörat eller
Superior canal dehiscence
Ångestsjukdom
Drogmissbruk
Hypotoni
i hjärnan
syndrome SCDS
Ögonmotorikstörningar
Drop-attack
Höjdyrsel
MS – Multipel scleros
Svimning
”dubbelseende”
Akut yrsel är ett av de mest skrämmande och ångestframkallande
neurologiska symtomen, kanske också för den handläggande doktorn
eftersom det saknas strikta riktlinjer för handläggningen
I en aktuell, stor, internationell undersökning bland akutläkare om behovet
av kliniska beslutsrutiner vid olika tillstånd bedömdes handläggning av akut
yrsel vara näst högst prioriterat efter handläggning av högfebrila spädbarn
Orsaker till yrsel categoriseras som centrala när patologin ligger i
hjärnstam/lillhjärna eller i deras blodförsörjning och som perifera när
patologin ligger i innerörat eller vestibularisnerven.
3% av patienter på akutmottagningar söker på grund av yrsel
Yrsel är den 3:e vanligaste sökorsaken i sjukvården. Bara trötthet och värk är vanligare
Stroke diagnostiseras hos mindre än 1% av patienter som söker akut med yrsel som enda
symtom.
Yrsel drabbar ungefär 2% av de unga vuxna, 30% av personer vid 65 års ålder, och upp till
50% av personer över 85 års ålder
Över hälften av patienter sim uppsöker akuten med yrsel, har de varken perifära eller
centrala orsaker, t.ex kardiovaskulära, metabola, toxiska, psykiska och infektiösa.
128 personer mellan 18 och 65 års ålder som rapporterat yrsel (dizziness) i en
epidemiologisk studie undersöktes vidare och närmare 2/3 hade panikattacker och 1/4
uppfyllde kriterierna för paniksyndrom.
Balanssystemet
Afferens:
• Balansorganen
• Proprioceptionen
• Synen
• Känsel (fotsulor etc)
Central processning och modulering:
• Minne, erfarenhet
• Situation, ”omvärldsanalys”, trygghet – otrygghet, arousal Efferens
• Postural kontroll/koordination
• Ögonmotorik
• Beteendeförändringar (via cortex)
Orsakar till yrsel
75% av yrsel beror på 5 störningar:
1. Godartad lägesyrsel
2. Vestibularisneurit
3. Menieres sjukdom
4. Migränrelaterad yrsel
5. Fobisk yrsel
Orsakar till yrsel
25% av yrsel beror på:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Vestibulär asymetri ”De-kompensation”
Multifaktoriell åldersyrsel
Intoxikation med läkemedel, droger, lösningsmedel
Blodtrycksrelaterad störning
Perifer polyneuropati
Medicinskt icke förklarbar yrsel
Central störning: Stroke, MS, cerebral tumor (6%), varav Stroke och TIA 3,2%
Var hamnar yra patienter?
Patienter som insjuknat med akut yrsel för första gången bör, eftersom
det knappt finns någon livshotande öronyrsel, bedömas på en
vårdcentraler eller akutmottagning och inte på en öron-, näs- och
halsmottagning.
Målet med denna översikt är inte att gå igenom alla tänkbara
yrselorsaker som kan få en patient att söka akut; utan att ge handfasta
råd om handläggningen på en vårdcentral eller akutmottagning.
När man står inför en akut yr patient, finns det tre viktiga frågor att
man ska tänka på:
• Har patienten en skada i hjärnan eller i örat (centralt eller perifert)?
• Behöver patienten remitteras vidare?
• Behövs neuroradiologisk undersökning, i så fall vilken?
Frågor att ställa till patienten
Beskriv din yrsel?
Yrsel delas in i fyra kategorier:• rotatorisk yrsel
• ostadighetsyrsel
• presynkope
• ospecifik yrsel.
Frågor att ställa till patienten
Beskriv din yrsel?
• Rotatorisk yrsel (vertigo), en illusion av rörelse, skulle tala för
vestibulär eller otogen orsak – kan också vara central.
• ostadighet skulle tala för neurologisk orsak.
• presynkope, en känsla av att svimma, skulle tala för kardiovaskulär
orsak.
• okarakteristisk yrsel skulle tala för psykogen yrsel.
Tyvärr visar aktuella studier att patienterna har mycket svårt att ge en
bra beskrivning av sin yrsel. Även vid kardiogena orsaker beskrivs yrseln
ofta som vertigo
Frågor att ställa till patienten
Hur länge har du varit yr?
• Sekund- till minutlånga yrselattacker efter lägesändring talar starkt för
godartad lägesyrsel
• Yrselattackerna vid Ménières sjukdom varar sällan längre än sex
timmar
• Migränyrsel har ofta en duration på 12–24 timmar och är inte alltid
åtföljd av huvudvärk
• Kontinuerlig kraftig yrsel som varar flera dagar och långsamt minskar i
intensitet är typisk för vestibularisneurit och cerebellärinfarkt.
• Upprepade spontana yrselepisoder kortare än en minut är oftast
ospecifika
Frågor att ställa till patienten
Är du yr just nu?
En patient som klagar över pågående kraftig yrsel men som inte har
någon spontannystagmus och som klarar Rombergs prov, har med
största sannolikhet inte någon akut perifer eller central störning.
Frågor att ställa till patienten
Är det något som utlöser eller förvärrar din yrsel?
• Den viktigaste anamnestiska uppgiften är om yrseln tydligt utlöses
eller förvärras av lägesändringar. Detta talar starkt för godartad
lägesyrsel
• Insjuknande under natten när man vänder sig i sängen eller på
morgonen när man ska stiga ur sängen talar också för godartad
lägesyrsel
• Om yrseln bara uppstår på vissa platser eller i speciella situationer
och nästan aldrig i patientens hem är sannolikt en ångestsjukdom
orsaken
Frågor att ställa till patienten
Är det något som utlöser eller förvärrar din yrsel?
OBS!!
Att yrsel som förvärras av huvudrörelser är godartad, är en vanlig
missuppfattning
VESTIBULARISNEURIT
Orsaker
Sjukdomen tros vara orsakad av ett virus som angriper n. vestibularis. Infektionsteorin har under senare år ifrågasatts och det talas alltmer om
vestibulärt avbrott.
Symtom
Akut insjuknande med kraftig rotatorisk yrsel utan hörselnedsättning. Kraftigt illamående och kräkningar gör att det ofta blir aktuellt med
inläggning och i.v. nutrition.
Kliniska fynd
Patienten har en kraftig spontannystagmus och nedsatt vestibulär funktion (nedsatt eller upphävd kalorisk reaktion) i det drabbade örat.
Hörseln är opåverkad. Nystagmus är i initialskedet av s k destruktionstyp, d v s slår ifrån den sjuka sidan.
Patienter med vestibularisneurit brukar ligga på sida med friska örat nedåt
Differentialdiagnoser
• Benign lägesyrsel
• Laesio auris interna (akut inneörelesion)
• Mb Menière
• Stroke, fr a cerebellär blödning eller hjärnstamsinfarkt
• Vestibulärt schwannom (akustikusneurinom)
VESTIBULARISNEURIT
Utredning
• Otoneurologiskt status
• Impulstest
• Ton- och tal audiogram
• Elektronystagmografi (ENG) eller videonystagmografi (VNG)
• Orienterande infektionsprover, el-status, borreliaserologi
Behandling
• I det akuta läget ofta inläggning och i.v. nutrition.
• Steroider, t ex prednisolon 50 mg i 5 dagar därefter nedtrappning under 5 dagar. Antiemetika, t ex ondansetron (Zofran) 8 mg 1 x 2,
T. meklozin(Postafen) 1 x 1-2.
• Tidig mobilisering och balansträning på egen hand eller med hjälp av sjukgymnast.
Uppföljning/fortsatt omhändertagande
Prognosen är god om sjukgymnastik sätts in inom ca 48 timmar. Den akuta yrseln klingar gradvis av. Patienten kan dock ha yrselbesvär under
lång tid, upptill 1,5 år eller mer efter insjuknandet. Det finns en kronisk form av sjukdomen vid vilken patienten kan få flera recidiv av yrseln.
BENIGN LÄGESYRSEL
Orsaker
• Tillståndet anses bero på en skada i båggången (oftast den posteriora båggången) där lösryckta otolitkristaller rullar fram och
tillbaka vid huvudvridningar och retar balanssinnescellerna ("kristallsjuka"). BPPV kan förekomma efter skalltrauma och tolkas som
att otoliter skakats loss och retar vestibulariscellerna.
Symtom
• Akut insjuknande med lägesyrsel som utlöses i ett eller flera lägen av huvudet. Efter en latens på några sekunder kommer en
kraftig rotatorisk yrsel åtföljd av lägesnystagmus.
• Illamående och kräkningar förekommer.
• Såväl yrseln som nystagmus klingar av efter ca en minut.
• Positivt Dix-Hallpikes test. Om lägeprovokationen upprepas avtar yrseln allt mer och försvinner slutligen helt. Yrselformen är alltså
uttröttbar, vilket också är diagnostiskt.
• Inga samtidiga hörselfenomen.
 Benign paroxysmal positionell vertigo är vanligt i primärvården, men troligen ofta förbisett; i en studie av 38 äldre patienter med
yrsel som sökt primärvården i Malmö och fått diagnosen R42 (yrsel), hade 15 patienter benign paroxysmal positionell vertigo
BENIGN LÄGESYRSEL
Differentialdiagnoser
• Vaskulär yrsel
Om lägesyrsen inte är uttröttbar kan den bero på att kärlen i bakre cirkulation komprimeras vid
huvudvridningar varvid cirkulationsinsufficiens till bakre skallgropen uppstår med yrsel och obalans som
följd.
• Vestibulärt schwannom (Akustikusneurinom)
Stora schwannom kan vid huvudvridningar ge lokal tryckpåverkan på hjärnstammen. Hörseln är då påverkad.
Utredning
• Hörseln är ej påverkad vid denna yrselform och den kaloriska reaktionen är normal.
• Klinisk undersökning skall göras med Frenzels glasögon eller med videonystagmogram i olika lägen av
patienten. Nystagmus och rotatorisk yrsel framkallas i ett speciellt läge. Yrseln och nystagmus är uttröttbar
vid upprepad provokation.
• Ton- och talaudiogram
• Elektronystagmografi (ENG) eller VNG
BENIGN LÄGESYRSEL
Behandling
Spontanläkning
Sjukdomen läker i regel ut spontant efter ett par månader.
Aktiv terapi
• Patienten instrueras att göra självträning i form av huvudrörelser i provokationslägena.
• Manöverbehandling (Epleys eller Semonts manövrar):
Behandlingen är många gånger effektiv och utförs av en del allmän- och öronläkare samt
sjukgymnaster. Patienten får efter manövern lämna mottagningen. Instrueras att sitta upp de
följande 24 timmarna samt ta det lugnt ytterligare 24 timmar och därefter självträna.
Uppföljning/fortsatt omhändertagande
Man insjuknar i regel endast vid ett tillfälle, men recidiv och mer kroniska former finns. Är patienten
väl botad behövs ingen ytterligare uppföljning.
Labyrintit
Sjukdom i innerörat. De två vestibulära nerver i innerörat skickar din hjärna information om din huvudrörelser. När en av dessa nerver blir inflammerad,
skapar det ett tillstånd som kallas labyrinthitis.
Labyrintit är en bakteriell infektion i innerörat som utgår från akut mediaotit. Labyrintit kan även förekomma parallellt med en akut bakteriell meningit.
Akut bakteriell labyrintit leder ofta till svår bestående hörselskada/dövhet och balansrubbning på det sjuka örat
Symtom:
Akut påkommen svår yrsel tillsammans med symptom på akut mediaotit (öronsmärta, hörselnedsättning, feber, öronflytning och andra)
Diagnos:
•
Otit vid inspektion av mellanöra
•
nystagmus med snabb fas mot det friska örat
•
Odla från eventuellt öronsekret och från nasofarynx samt blododling.
Behandling:
•
Dessa patienter skall vårdas på ÖNH-kliniken.
•
Empirisk behandling vid okänd etiologi:
•
Cefotaxim: - Vuxna och barn < 12 år 1gx3 i.v. - Barn 50mg/kg i.v.
•
Förstahandsval peroral behandling
•
Amoxicillin: - Vuxen och barn > 30kg 500-750mg x 3 i 10 dagar
•
Barn 16mg/kg x 3.
Hypoglykemi
Symtoms:
• dimsyn
• hjärtklappning
• plötsliga humörsvängningar
• plötslig nervositet
• oförklarlig trötthet
• blek hud
• huvudvärk
• svält
• skakning
• svettning
• sömnsvårigheter
• stickningar i huden
• svårt att tänka klart eller koncentrera
• medvetslöshet
Hypotoni
•
•
•
•
Ortostatisk hypotoni (↓ blodtryck − ↑ puls)
Postural hypotoni (↓ blodtryck − ingen kompensatorisk pulsstegring)
Läkemedel
Dehydrering
Hypertoni
Högt blodtryck drabbar cirka 50% av befolkningen över 60 års ålder, står för 80% av fall av stroke, 60% av fallen av akut
hjärtinfark.
Hypertoni hos äldre kräver ständig användning av läkemedel som kan, i sin tur, också orsaka yrsel.
•
•
•
•
•
huvudvärk
yrselattacker
svindel
tinnitus
svimningsepisoder
STROKE ↑ blodtrycket
Koffein överdosering
• Kan uppstå när du äter mer än den rekommenderade mängden koffein, som vanligtvis är 200 till
300 mg per dag. Men är olika för alla en säker mängd koffein, eftersom det beror på vikt, ålder
och allmänna hälsa.
• Koffein är ett stimulerande som kan hittas i olika livsmedel, drycker och andra produkter, tekniskt,
är koffein verkligen en drog. Det används ofta för att öka vakenhet och uppmärksamhet.
Artikel
Portion
Koffein
Kafe
235 ml
133 mg
Red bull
250 ml
80 mg
Svart te
235 ml
53 mg
Cola
350 ml
35 mg
Menières sjukdom
En inneröresjukdom.
Det finns uppskattningsvis 35 000 människor i Sverige som lider av Menières
sjukdom och cirka 4 000 nya patienter insjuknar i sjukdomen varje år. De flesta
personer som drabbas är i yngre medelåldern, kring 40 år, men även äldre personer
kan insjukna.
Menières sjukdom drabbar kvinnor och män lika och förekommer sällan hos barn.
Orsaker:
• Den dominerande teorin till varför Menières sjukdom uppstår är att vätsketrycket
i innerörat är för högt. Symtomen uppkommer från såväl hörsel- som
balansorganet.
• Det finns en tydlig koppling till psykisk stress, oro, sömnbrist och trötthet. Det
finns också ett samband med migrän. Ärftlig disposition finns beskriven.
• Syfilis kan ge en menière-liknande bild. Borrelios.
Menières sjukdom
Symtom och kliniska fynd:
Attacker av:
• Rotatorisk yrsel, illamående, kräkningar och också ofta diarréer.
• Sensorineural hörselnedsättning, initialt karakteristisk basnedsättning.
• Tinnitus.
• Tryckkänsla i det drabbade örat.
• Ett menièreanfall pågår vanligtvis i 4-5 timmar. Ibland kortare men kan även vara betydligt längre.
Kan även pågå i över ett dygn.
• När anfallet släpper, försvinner yrseln och tinnitus och hörseln normaliseras. Hörseln är alltså
fluktuerande. Anfallsfrekvensen varierar stort och kan sträcka sig från enstaka anfall med några
års mellanrum till flera anfall i veckan. Tillståndet kan vara svårt invalidiserande.
• Allteftersom hörselcellerna utsätts för ökat tryck tar de skada och patienten får ofta tilltagande
irreversibel sensorineural hörselnedsättning.
• Ett anfall föregås ofta av aura, som ökad tinnitus, ljuddistortion, ljudöverkänslighet eller
illamående som patienten slutligen kan lära sig att känna igen och då vidta olika profylaktiska
åtgärder, exempelvis gå och lägga sig, ta mediciner, etc.
Menières sjukdom
Differentialdiagnoser:
•
Vestibularisneurit
•
Migrän
•
Godartad lägesyrsel
•
Lesio auris interna (Blödning eller trombos i innerörat, intensiv yrsel med samtidig hörselnedsättning, nystagmus mot det friska örat. Besvären avtar inom något dygn)
•
Vestibulärt schwannom (akustikusneurinom)
Första åtgärder:
•
Otoneurologiskt status för att utesluta centralt betingad yrsel.
•
I det akuta skedet försöker man minska yrseln och illamåendet med antiemetika, åksjukemedel.
•
Intravenös vätska
•
Provtagning:
- Hb, LPK, TPK , diff , SR, CRP (Orienterande infektionsprover)
- Borreliaserologi i blod. Vid positivitet gå vidare med LP.
Utredning:
•
Audiogram, upprepade både i det akuta skedet som i lugnt skede för att kunna visa den typiska fluktuationen av hörseln.
•
Nystagmogram
•
MR
•
Elektronystagmografi (ENG) eller Videonystagmografi (VNG) görs när symtomen lugnat ner sig och patienten orkar med undersökningen. Vanligtvis föreligger normala kaloriska
reaktioner i det initiala skedet av sjukdomen.
Menières sjukdom
Behandling:
•
Information till patienten om sjukdomen.
•
Regimförändringar: Motverka stress både privat och i arbetslivet.
Medicinsk behandling:
•
Diuretika: Exempelvis Salures, Sparkal.
•
Globalt sett är detta den dominerande terapiformen vid Menières sjukdom. Initialt ges en tabl dagligen, därefter finner patienten ofta själv vilken dos, större eller mindre, som är
lämplig för att hålla patienten anfallsfri.
•
Antiemetika: Calma-tuggummi eller Scopoderm-plåster.
•
Antihistamin: T. Postafen, T. Arlevert (kombination av kalciumblockare och antihistamin)
•
Betahistin: T. Betaserc (Licenspreparat) Ett på kontinenten populärt läkemedel som ökar blodgenomströmningen i innerörat.
Kirurgisk behandling:
•
Plast rör som vid mellanöreotit.
•
Gentamicinbehandling: Injiceras in i mellanörat.
•
Injektion av kortison i mellanörat.
•
Saccotomi: Saccus endolymfaticus
•
Labyrintdestruktion
Ingreppet medför att det sjuka innerörat förstörs och inte längre kan sända patologiska impulser till CNS. Patienten blir döv på örat.
•
Selektiv nervavskärning
Neurokirurgiskt ingrepp. N. Vestibularis skärs av så att sjukliga impulser från vestibularisorganet inte kan nå hjärnstammen.
Menières sjukdom
Uppföljning/fortsatt omhändertagande:
• Patienten blir oftast inte helt döv på örat. Hörapparatanpassning kan vara svårt eftersom hörseln varierar.
• Tinnitus blir som regel permanent men är sällan outhärdligt. Patienten vänjer sig vanligtvis att vara ensidigt hörande, men
yrselattackerna finns kvar, även om något lindrigare än i början av sjukdomen.
• En del patienter får så kallade droppattacker vilket innebär att man plötsligt förlorar tonus i muskulaturen och ramlar ihop utan
förvarning. Vid droppattacker orsakade av Menières sjukdom förloras aldrig medvetandet.
• Hos 20-25 % blir sjukdomen bilateral.
• Det är viktigt att patienten får adekvat information och stöd. Sjukdomen är i många fall kraftigt invalidiserande. Socialt kan
sjukdomen innebära stora påfrestningar genom att patienterna inte våga sig ut eller vågar planera några aktiviteter pga
osäkerheten och fruktan för kommande anfall. De ekonomiska konsekvenserna kan vara betydande pga inkomstbortfall och
karensdagar.
• Eftersom anfallsfrekvensen varierar stort mellan patienterna, och även för den enskilde, är det svårt att uttala sig om prognosen.
• Patienterna bör följas upp otoneurologiskt och audiometriskt då hörseln vid aktiv sjukdom vanligtvis blir allt sämre samt för risken
att utveckla bilateral sjukdom. De behandlingsmöjligheter som står till buds bör erbjudas.
kardiogen
Sick sinus symdrome
Sinusknutan kan bli sjuk på grund av ålder eller syrebrist. Då
kan det bli pauser i de normala impulserna, hjärtslagen
uteblir och man kan få yrsel eller svimma.
• bradykardi
• trötthet
• Yrsel eller omtöckning
• Svimning eller i närheten av svimning
• Andnöd
• Bröstsmärtor
• hjärtklappning
AV-block
• svimning
• Yrsel eller svindel
• Utmattning (trötthet)
• Andnöd
• Bröstsmärta
Förmaksflimmer / Förmaksfladder:
• andnöd
• trötthet
• bröstsmärtor
• yrsel.
• Hjärtklappning
Hjärtsvikt:
Symtom börja när hjärtat inte kan pumpa tillräckligt med
blod till resten av kroppen. I de tidiga stadierna:
• Trötthet.
• Andföddhet vid ansträngning.
• hjärtklappning.
• Svaghet och yrsel
• Ben svullnad
kardiogen
kardiomyopati:
Paroxysmal supraventrikulär takykardi:
• allmän svaghet och trötthet
• Hjärtklappning
• andfåddhet, särskilt under ansträngning eller motion
• Tackykardi
• omtöckning och yrsel
• tryckkänsla eller ont i bröstet
• Bröstsmärta
• Ångest
• Hjärtklappning
• Andnöd
• svimning attacker
• I allvarligare fall kan PSVT orsaka yrsel och svimning
• högt blodtryck
• ödem (svullnad) i fötter, anklar och ben
Wolff-Parkinson-White syndrom:
Mitralklaffprolaps:
Födelsedefekt i vilket hjärtat utvecklar en extra elektrisk
bana, som kan leda till tackykardi.
• Hosta
• Hjärtklappning
• Yrsel
• yrsel, omtöckning eller svimning
• utmattning och trötthet
• Andnöd
• andfåddhet, speciellt under träning eller när man ligger
plat
• Ångest
• plötslig död (sällan)
Psykogen
Stress- och ångestysrel :
Panik :
Symtom:
Symtom:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ont i mag
muskelspänningar
huvudvärk
tackypné
tackykardi
svettning
skakning
yrsel
täta urinträngningar
diarré
trötthet
hjärtklappning
andnöd
yrsel (vertigo)
omtöckning
illamående
svettningar eller frossa
skakningar eller darrningar
domningar eller stickningar i händer eller
fötter
• bröstsmärtor
• rädsla för att den skulle dö
Psykogen
Fobisk postuarl yrsel
• Yrsel av ostadighetskaraktär i stående och gående, utan fall eller
andra kliniska tecken på försämrad balans.
• Sekund- till minutlånga attacker av ostadighet och/eller yrsel.
• Specifika utlösande stimuli som individen undviker.
• Ångest eller vegetativa symtom vid yrselattacker.
• Tvångmässiga personlighetsdrag, dvs en tendens att lägga överdrivet
stor vikt vid ordning och kontroll
• Debut efter vestublät störning
Vertebrobasilar insufficiens (VBI)
• Den Vertebrobasilar cirkulation, kallas också för bakre
cirkulation, består av 3 huvudsakliga blodkärl:
• En basilaris artär
• 2 vertibrala artärer
• vilket i huvudsakligen ger blodtillförsel till hjärnstammen,
cerebellum, talamus, hippocampus, occipital lobe,
temporal lob och en del av ryggmärgen.
 Av alla Stroke per år ca 18% är belägna i den bakre
skallgroppen, och ca 50% -70% är associerade med yrsel
som en ledande eller aktuell symptom.
Vertebrobasilar insufficiens (VBI)
Orsaker:
Symtom:
• Ateroskleros är den vanligaste orsaken till den här typen av
cirkulationsrubbningar.
• stroke
• Cirkulationsrubbningar i vertebrobasilära artärer kan yttra sig
på olika sätt. Symtomen varierar beroende på vad som
orsakat cirkulationsrubbningarna och vilken del av hjärnan
som påverkas.
• dissektion
• yrsel/svindel
• skador (fysiskt trauma)
• synförändringar, t.ex. dimsyn eller att se dubbelt
• bindvävssjukdomar, som sklerodermi eller lupus
• plötslig svimning ("drop attack")
• vaskulit
• sluddrigt tal
• domningar eller stickningar i händer och fötter
Risk farkorer:
• Nedsatt koordination
• diabetes
• sömnighet
• högt blodtryck
• övervikt
• höga kolesterolvärden
• rökning
• ålder över 50 år
• en stillasittande livsstil
Vertebrobasilar insufficiens (VBI)
Diagnosis:
• Utvärderingen av VBI börjar med anamnes och fysisk undersökning, med stor vikt på den kardiovaskulära
och neurologiska undersökning. Man måste också utesluta gynnsamma förhållanden (såsom labyrinthitis,
vestibularisneurit och lägesyrsel) som har överlappande tecken och symtom. Dock står vikt läggs på
patientens ålder och kända riskfaktorer.
• För medelålders patienter, är det viktig med utvärdering av de kardiovaskulär riskfaktorer. Detta inkluderar
ofta en kolesterolnivå, lipidprofilen EKG och UCG. Om en person med VBI är under 45 år och har inga tecken
på ateroskleros, är det indikerad att påbörja koagulationsutredning (Lupus antikoagulant,
kardiolipinantikroppar). Screening för protein C, protein S eller antitrombin III-brist ibland rekommenderas
men dessa är mer vanligtvis ansvariga för ventrombos än arteriella problem.
• Imaging undersökningar krävs sällan för att diagnostisera VBI. CT är extremt känslig för att upptäcka
blödning. Men MR överlägsen CT vid detektering av ischemiska förändringar i vertebrobasilar distributionen.
MRA kan också användas för att identifiera vertebrobasilar stenoser eller ocklusioner, men det kan ofta
överskatta graden av stenos, eller felaktigt visa stenos som en ocklusion.
• CT angiografi är också mycket noggrann vid utvärdering vertebrobasilar kärl men strålning och användning av
nefrotoxiska kontrast medel gör det mindre lämpligt både i äldre med nedsatt njurfunktion och unga vuxna
på grund av strålningsexponering
Cervikal yrsel / Nackutlöst yrsel
Yrsel av ostadighetskaraktär utlöst av en förmodad störning i nackens led- och muskelsinne.
Symtom:
• Nacksmärtor, ofta med muskelömhet, och samtidig yrsel.
• Nackbesvären ska ha börjat innan yrseln uppstår.
• I annat fall är det mer sannolikt att nackproblemen är en följd av yrseln.
• Nackutlöst yrsel är av ostadighetskaraktär med en känsla av att man har dålig balans och tar snedsteg.
• Om man har tydlig karusellyrsel (vertigo) är det inte sannolikt att orsaken sitter i nacken utan snarare i innerörats balansorgan.
Diagnos:
• Det finns tyvärr inga test som säkert kan visa att yrsel beror på en störning i nacken. En noggrann utredning för att utesluta andra
tänkbara orsaker till yrsel måste göras
Behandling:
• Framförallt är det sjukgymnastisk behandling som kommer ifråga.
• Om nackbesvär har uppstått som en följd av annan yrselsjukdom måste både nacken och den andra yrselsjukdomen behandlas.
Kort Sammanfattning av Vanliga Yrselformer
Akut insättande Yrsel:
*”Bara” yrsel utan andra symtom talar för benign yrsel.
* Yrsel + smärta/annan neurologi/feber kan tala för bakomliggande process. Kontrollera:
* Impulstestet skiljer central- från perifer genes. Normalt Impulstest = talar för central genes av yrseln. Plötslig
yrsel +normalt Impulstest + spontannystagmus talar för cerebellär skada = akut remiss.
* ”Skew Deviation” talar för central genes.
* Nystagmus: Spontannystagmus vid vestibulärt avbrott och vid CNS- skada. Spontannystagmus som slår
vertikalt eller byter riktning = patologiskt.
* Impulstest + ”Skew Deviation” + Nystagmus visande benigna förhållanden utesluter med stor sannolikhet
CNS- skada. Mer tillförlitligt än MR under de första dygnen. Beställ ej akut CT vid yrsel- otillförlitlig us.
Kort Sammanfattning av Vanliga Yrselformer
Akut insättande Yrsel:
* Godartad lägesyrsel (”Kristallyrsel”): Plötslig yrsel, ofta vid uppvaknandet. Bättre då pat ligger på andra sidan.
Kan provoceras via Dix-Hallpike´s test. Expektans eller behandling via Epley´s manöver. Sällsynt < 25 år.
* Vestibularisneurit: Akut kraftig yrsel, allmänpåverkad pat. Ofta kräkningar. Ej hörselnedsättning. Patologiskt
impulstest. Ev antiemetikia, ev kort period med högdos kortisonbeh.
*Mb Menière: Uttalad yrsel, (ensidig) hörselnedsättning, tinnitus/lockkänsla. Ev. diuretika.
*Cerebellär infarkt/blödning/TIA: Ofta äldre pat. Akut svår yrsel. Ev. neurogent bortfall. Plötslig yrsel + normalt
Impulstest + spontannystagmus talar för cerebellär skada = akut remiss. ”Skew Deviasion” talar likaså för
central genes.
Kort Sammanfattning av Vanliga Yrselformer
Icke akut insättande Yrsel:
*Ortostatism: Yrsel i stående samt vid uppstigning från säng/stol. Oftast äldre pat. liksom ung pat.
Lågt BT i stående. Fysisk aktivering. Läkemedelsgenomgång. Ev. -men i praktiken sällan sällansympatikomimetika.
*Svimningskänslor: ”Vit svimning” med blekhet, kallsvett etc. Cirkulatoriska orsaker (arytmier, lågt
blodtryck, anemi, dehydrering mm).
*”Åldersyrsel”: Ostadighetskänsla. Mkt vanligt hos äldre. Nedsatt
propioception/syn/muskelkoordination mm. Ökad ostadighet när pat blundar. Fysisk träning!
*Nackmyalgi. Öm över nacken. Spända muskler. Sjukgymnast!
*Psykogen yrsel: Ångest kommuniceras ofta som yrsel. Sekund-/minutlånga attacker av ostadighet.
Förvärras vid stress. Lugnande besked. Sjukgymnastkontakt. Regelbunden fysisk aktivitet.
Kort Sammanfattning av Vanliga Yrselformer
Symtom/Anamnes:
Det är viktigt att få en bild av vilken form av yrselproblematik patienten har
och då kan det hjälpa att försöka få in yrseln i en av nedanstående fyra
grupper:
• Yrsel med rotationskänsla (vilken sedan indelas i perifer eller centralt utlöst
yrsel).
• Ostadighetskänsla.
• Svimningskänsla, presynkope.
• Psykogen yrsel.
”Bara” yrsel utan andra symtom/neurologisk påverkan tolkas, mest sannolikt,
ej som stroke/TIA.
Kort Sammanfattning av Vanliga Yrselformer
Symtom/Anamnes:
Koncentrera på fyra huvudpunkter i anamnesen:
*Beskrivning av yrselns karaktär:
*Tidsaspekt:
*Utlösande faktorer:
*Andra samtidiga symtom:
Kort Sammanfattning av Vanliga Yrselformer
Tidsfaktorer:
• Symtomduration <15 sekunder tyder på godartad lägesyrsel.
• Duration på 5–10 minuter talar för transitorisk ischemisk attack (TIA).
• Duration på timmar till enstaka dagar talar för vestibulär migrän eller
Ménières sjukdom.
• Flera dagars duration tyder på vestibularisneurit eller stroke.
• Yrsel som varar i månader är varken perifert eller centralt orsakad
• Återkommande yrselepisoder förekommer vid TIA, vestibulär migrän
och Ménières sjukdom.
Kort Sammanfattning av Vanliga Yrselformer
Utredning:
• Impulstestet
• Nystagmus
• Impulstestet + obs av nystagmus + test av ev skew deviation
• Skev deviation/Cover Test
Lokalisation
Associerade Symtom
Inre örat
Tinnitus, hörselnedsättning, fyllnadskänsla i örat, ont i örat
VIII, inre hörselgång
Dålig talförståelse, ansiktssvaghet
Cerebellopontine angle
Nedsatt ansiktssensorik, klumpighet, dysartri, nedsatt koorination
Hjärnstam
Heminsensoriskt bortfall, hemipares, CN pares, dysartri, dysfagi,
minnesstörningar, nedsatt medvetandegrad
Lillhjärnan
Nedsatt koordination, klumpighet, dysartri
Cortex
Lukt/smakhallucinationer, yrsel anfall (vertiginous seizures)
Yrsel med huvudvärk
• Migrän med aura
• Basilarismigrän/vestibulär migrän
• Hjärnstam-/lillhjärnsischemi
• Infratentoriell blödning/tumör
• Vertebrobasilaris dissektion
• Infektion i inre/mellanörat
• Skalltrauma (särskilt transvers tinningbenfraktur)
• Zoster octicus
Impulstest
.
Skew test/cover test/täck test/skevehet test
Vertikal devierande ögonaxlar. Skew indikerar central genes.
vertikalt devierande ögonaxlar, testas med alternating cover
test. Skew indikerar central genes
Dix-Hallpikes test
-
Epleys manöver
Kalorisk test
.
Typiska kliniska fynd vid perifer och central yrsel
Kliniska fynd
Perifert
Centralt
Spontannystagmus
Horisontell/torsionell
Rent horisontell/vertikal/torsionell
Ändrar riktning med blickrickningen?
Nej
Ja, ofta
Ökar utan visuell fixation (i Frenzels glasögon)
Ja
Nej
Minskar vud visuell fixation
Ja
Nej
Uttröttbar yrsel?
Ja (lägesyrsel)
Nej
Yr vid lägesändringar?
Ja (lägesyrsel)
Nej
Hörselnedsättning, tinnitus?
Ja (Ménieres sjukdom)
Nej (ibland vid AICA-infarkt) anterior inferior cerebral a.
Andra neurologiska symtom?
Nej
Oftast (inte alltid vid lillhjärnsinfarkt)
Kan pat gå själv?
Ja/så där
Sämre
Patologisk impulstest?
Ja (ofta)
Nej (sällsynt)
Patologisk Dix-Hallpikes test?
Ja (Lägesyrsel)
Nej.
Falltendens
I långsam nystamusfas riktning
I snabb nystagmusfas riktning
.
• www.healthline.com
• www.yrsel.com
• www.lakartidningen.se
• www.praktiskmedicin.se
• www.internetmedicin.se