Känns munnen som en öken? - muntorrhet är ingen munterhet!

advertisement
LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Nr 173
OK TOB E R – 2 0 1 0
I N N E H Å L L
31-32
Känns munnen som en öken? – muntorrhet är ingen munterhet!
32 Läkemedelsinformation på våra villkor – Nu kommer alternati-
ven till Waran, hur gör vi?
33
Antibiotikaprofylax vid kirur-
giska ingrepp
34
Läkemedel som innehåller rosi
glitazon kommer att dras in från marknaden
34
Ketoprofen för utvärtes bruk blir receptbelagt
35
Hjärtsvikt och RAAS-blockad. Vilken angiotensin II-receptor
blockerare (ARB) rekommende-
ras vid biverkningar av ACEhämmare?
35 Mellansvenskt läkemedelsforum 2-3 februari 2011 i Örebro
36
Utbytbara läkemedel
36
Förskrivarkod är obligatorisk på recept från den 1 oktober 2010
Arbetsutskott för
läkemedelskommittén:
Överläkare
Maria Palmetun Ekbäck
Överläkare
Mårten Prag
e-post:
[email protected]
Läkemedelskommitténs
hemsida:
www.orebroll.se/lakemedel
Apotekare
Leif Kronberg
Informationsläkare
Gunnar Carlsson
Professor
Peter Engfeldt
Apotekare
Magnus Olsson
Redaktör:
Apotekare
Birgitta Lernhage
Adress:
Läkemedelskommittén
Universitetssjukhuset
701 85 ÖREBRO
Tel. 019-602 23 10
Fax 019-602 35 10
341 321
Trycksak
Layout
Tomas Müller
Tel. 0581-884 47
Tryck och distribution:
Strands Grafiska i Norden AB
Box 145, 711 23 Lindesberg
Tel. 0581-838 80 (vx)
www.strandsgrafiska.se
[email protected]
Text: Gunilla Ermedahl, Sjukhustandvården, Käkkirurgiska kliniken, USÖ
Känns munnen som en öken?
- muntorrhet är ingen munterhet!
Muntorrhet, xerostomi, är ingen
sjukdom i sig utan ett subjektivt
eller objektivt symtom på torra
munslemhinnor. Inte heller är det
säkert att personen upplever en
ökad törstkänsla. Muntorrhet leder
till en mer eller mindre uttorkning
av slemhinnorna, då den smörjande
salivfilmen förändras eller försvinner helt och detta leder till en ökad
friktion mellan tunga, tänder och
slemhinnor. Det är denna friktionsökning som är ett primärt problem
vid muntorrhetsproblematiken.
En vuxen frisk människa producerar ungefär 1-1,5 l saliv per dygn.
Salivens mängd mäts genom att
patienten får spotta i ett provrör.
Vilosaliven uppsamlas under 15
minuter och denna mängd bör inte
understiga 0,1 ml per minut. Vid
mätning av den stimulerade saliven
får patienten tugga på en paraffinbit
under 5 minuter samtidigt som saliven spottas ut, uppsamlas och mäts.
Denna mängd bör inte understiga
0,7 ml per minut.
Saliven produceras av olika körtlar.
Öronspottkörteln, parotis, ger
ifrån sig en serös, tunnflytande
saliv, medan den mucösa, mera
trögflytande saliven produceras
av glandula submandibularis,
sublingualis och de många små
spottkörtlarna, som finns utspridda
i munhålans slemhinna. Vid födointag stimuleras parotis mest. Under
sömn är sekretionen från de stora
spottkörtlarna nästan helt upphävd.
Salivens mängd, sekretionshastigheten, regleras av den parasympatiska
innervationen till körtlarna, medan
den sympatiska reglerar genomblödningen i körtlarna och salivens
sammansättning.
Salivens sammansättning är
komplex. Den består till stor del av
vatten men innehåller också organiska och oorganiska substanser,
celler, mikroorganismer, enzymer,
immunglobuliner mm. Vilosalivens
sammansättning skiljer sig från den
stimulerade. Vilosalivens pH är t ex
omkring 7 medan stimulerad saliv
är mer alkalisk genom ökat bikarbonatinnehåll.
Saliven har en mängd olika uppgifter. För det första deltar den
i bildningen av den tunna slemhinnefilmen, som bekläder och
smörjer mun- och svalgslemhinnor
och därmed förhindrar friktionsskador och gör det lättare att svälja
och forma de olika ljuden vid tal.
Troligen utgör denna slemhinnefilm, pellikulan, också ett skydd
mot kemiska och toxiska substanser i föda och inandad luft. Rent
mekaniskt spolar saliven rent runt
tänderna och hjälper till att avlägsna
matrester och dylikt. Den verkar
också som en buffert och höjer upp
pH-värdet och förhindrar därmed
tandemaljens upplösning såsom
vid karies och erosion. Genom bl a
sitt innehåll av immunglobuliner
deltar den aktivt i immunförsvaret
och kan i viss mån förhindra att
bakterier och virus kommer in i
kroppen. Enzymerna lipas och
amylas påbörjar nedbrytningen av
olika födoämnen bl a kolhydrater.
Saliven är en förutsättning för
smakorganets funktion. Således
har salivens mängd och innehåll en
utomordentligt stor betydelse för
munhålans ekologi, funktion och
hälsa och därmed för den enskilda
människans välbefinnande!
Varför uppstår
muntorrhet?
Kvinnor har i alla åldrar lägre
salivproduktion än män, mest
markant är detta postmenopausalt.
Man brukar uppge, att hög ålder
inte automatiskt leder till sämre safort sid 32
RAP PORT OM LÄK E M E DE L
31
OK TOB E R
– 2010
>>
>>
från sid 31
livproduktion, men hög ålder innebär ofta en hel
del olika sjukdomar och denna kombination kan
i sig ge minskad salivmängd. Det är sällan som
avsaknaden av saliv är total. Man kan ha nedsatt
salivproduktion, sialopeni. Olika personer uppfattar också sin situation olika, vänjer sig vid sitt
tillstånd och upplever det normalt.
FASS innehåller mer än 170 läkemedel, som har
muntorrhet som biverkning. Vid sju olika läkemedel räknar man med att 70 % av patienterna
har xerostomi! Kända läkemedel med denna
bieffekt är en del antiarytmika, antihistaminer,
spasmolytika, högdosneuroleptika, antidepressiva
medel, medel av morfintyp, diuretika, cytostatika med flera. Patienter med autoimmuna
sjukdomar såsom t ex reumatism berättar ofta
om muntorrhetsproblem. Mest uttalat är detta
vid Sjögrens syndrom, där man också finner keratoconjunktivitis sicca, dvs torra ögon. Patienter
som genomgår strålbehandling mot huvud- och
halsregionen drabbas för det mesta av påtaglig
muntorrhet under samt efter behandlingen,
och upplever också att saliven ändrar karaktär.
Andra sjukdomar med denna påverkan kan
vara maligna och benigna tumörer, spottstenar,
ärftliga åkommor såsom cystisk fibros, diabetes
mellitus, leversjukdomar, proteinbrist, psykiska
sjukdomar, alkoholism och andra missbruk, men
även t ex vid hormonpåverkan såsom vid en graviditet. Anorexi, diaréer med flera tillstånd leder
till dehydrering. Muntorrheten leder till nedsatt
resistens i den orala vävnaden och möjliggör att
svampinfektioner, främst candida kan uppträda.
Behandling av muntorrhet
Det finns i princip två olika behandlingsvägar att
gå för att hjälpa en patient med muntorrhet. Har
patienten en sialopeni dvs en egen låg salivproduktion, är det fördelaktigt att stimulera den egna
salivproduktionen. Saliven innehåller då de flesta
av de goda egenskaper, som produceras hos den
unga, friska individen. Till salivstimulerande
medel räknas ett flertal sockerfria sugtabletter
och tuggummi. Xerodent innehåller äppelsyra
men även 0,25 mg fluor, vilket gör att rekommenderad maximaldos per dag är 6 sugtabletter.
Salivin och Stisal ger salivstimulering och innehåller även en mindre mängd fluor (0,05 mg fluor
per tablett). De finns i ett flertal smaker och är
handelsvaror. Flera sockerfria liknande produkter
finns att köpa. Fluortuggummi- och fluortabletter ger också ökad salivmängd och därmed ökad
buffring, men även här är maximaldosen 6 tabletter/tuggummin per dag vid styrkan 0,25 mg
fluor. Proxident munspray finns som salivstimulerande medel. Den innehåller pepparmint som
smaktillsats. Man bör också rekommendera föda,
som ger kraftigt tuggmotstånd och därigenom
stimulerar salivproduktionen! Även akupunktur
har prövats för detta ändamål.
Individer, som helt saknar egen salivproduktion
eller där salivmängden är extremt låg, behöver använda saliversättningsmedel. Många
tillverkare har försökt att efterlikna den naturliga
saliven, men det är oerhört svårt att få fram ett
medel med salivens alla goda egenskaper! Många
saliversättningsmedel innehåller olika typer av
växtoljor för att få smörjande effekt. Proxident
munspray med solrosolja verkar sålunda smörjande och friktionsnedsättande på munslemhinnan,
dock är inte effekten så långvarig. Saliva natura
lägger sig, enligt reklamen, som en skyddande
fuktighetsfilm på slemhinnor i munhåla och
svalg, innehåller extrakt från växten Yerba
Santa. Saliva natura finns i sprayflaskor 50 ml
och 250 ml.
Fuktgelen Zendium Saliva gel har en längre verkningstid än saliversättningssprayer och rekommenderas ofta till natten. Zendium-produkter
innehåller extrakt från colostrum dvs råmjölk,
varför viss försiktighet ska råda vid laktosintolerans och komjölksallergi. Colostrum är tillsatt för
att uppnå viss positiv enzympåverkan. Apotekstillverkade ”Saliversättningsmedel med natriumfluorid munhålelösning 0,02 %” levereras i 100
ml sprayflaska och max-dosen är 68 sprayningar
per dygn. Vissa patienter kan uppnå god smörjande effekt på munslemhinnan med vatten, som
blandats med valfri matolja! Salagen är en tablett,
som innehåller pilokarpin och som ökar utsöndringen från exokrina körtlar såsom svettkörtlar,
spottkörtlar och tårkörtlar. Den ges i dosen 5
mg 3 gånger per dag men har många bieffekter,
varför stor försiktighet tillrådes vid förskrivning
av detta läkemedel, se FASS.
Olika personer trivs med olika hjälpmedel, och
så är det också vid både salivstimulerande- och
saliversättningsmedel. Läkare, tandläkare och
patient får pröva sig fram och finna, vad som
passar bäst i det enskilda fallet. Naturligtvis bör
också läkaren fundera på, om man på något sätt
kan ändra på den medicinering, som leder till
minskat salivflöde utan att patientens allmänmedicinska tillstånd försämras! Fluorsköljning
för att skydda tandemaljen rekommenderas
till alla patienter, som inte redan har maximalt
fluorintag.
Receptbelagda salivstimulerande- eller saliversättningsmedel ingår som regel i den vanliga
läkemedelsrabatten. Personer, som har behov av
hjälpmedel för sitt funktionshinder eller sjukdom
och som har merutgifter på över 12 084 kronor
per år (2010), kan söka handikappsersättning
från Försäkringskassan. Även kostnaden för saliversättningsmedel räknas som en merutgift. Behovet ska vara medicinskt/odontologiskt styrkt.
Källor
Tandvårdens läkemedel 2010
Rekommenderade läkemedel 2010-2011
Saliven - en kroppsvätska med speciell sammansättning och speciell biologisk roll – Thorild Ericsson.
>> Läkemedelsinformation på våra villkor - LIVV <<
Tema:
Tid:
Nu kommer alternativen till Waran, hur gör vi?
Torsdagen den 25 november 2010 kl 13.15–16.30
i Wilandersalen, M-huset USÖ
Lunch serveras från kl 12.30
Moderator: Maria Åström
Program:Inledning
Maria Palmetun Ekbäck
Hur gör vi i Örebro län? Med utgångspunkt från antikoagulan-
tia hur implementeras nya läkemedel Bengt Curman
Paneldiskussion
Du kan anmäla dig via mail: [email protected]
Anmälan senast 17 november. Glöm inte att ange om lunch önskas. Bekräftelse på anmälan skickas ej ut.
Nya perorala antikoagulantia - en aktuell översikt Rickard Malmström, Stockholm
Hur gör ortopeden? Vårdriktlinjer för postoperativ profylax med antikoagulantia
Lars Ryttberg RAP PORT OM LÄK E M E DE L
32
Välkommen!
Läkemedelskommittén
OK TOB E R
– 2010
Text: Mårten Prag, Läkemedelskommittén ÖLL
Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp
SBU har publicerat en rapport om peroperativ antibiotikaprofylax. Syftet är att utreda:
Profylax minskar inte infektionsfrekvensen vid ERCP (Endoskopisk
Retrograd Cholangio- Pankreaticografi) respektive bråckoperation (++++).
• Hur effektiv behandlingen är att förebygga lokala och gene-
rella infektioner efter kirurgiska ingrepp?
Vid kolorektal kirurgi minskar frekvensen infektioner från 35-40 % till
5-10 % med profylax och en dos är lika effektiv som flera (++++).
• Vilken dos, vilket preparat och vilken behandlingstid som är mest effektiv?
• I vilken utsträckning behandling ger upphov till biverkningar och resistensutveckling?
Man har gått igenom kirurgiska ingrepp med undantag för
antibiotikaprofylax vid ögon-, neuro- och transplantationskirurgi.
Man anlägger ett Strama-perspektiv och konstaterar att ”Rätt
använt kan antibiotikaprofylax minska den totala användningen
av antibiotika”. Användningen av endosprofylax förordas i allt fler
sammanhang.
Man har genomfört en praxisstudie avseende peroperativ antibiotikaprofylax. Mer än 90 % av klinikerna med kirurgisk verksamhet använde profylax.
¾ har skriftliga anvisningar men endast hälften har systematisk postoperativ
infektionsregistrering efter utskrivning.
Strama har genomfört punktprevalensstudier på landets sjukhus 2003, 04,
06 (och 08). 03 – 06 utgjorde 13 % av antibiotikaförbrukningen på sjukhus
peroperativ profylax. Under åren har en minskning av profylaxens längd
skett. (Fig)
50%
50%
45%
PPS 2003, n=625
Inom urologin sänker antibiotikaprofylax infektionsfrekvensen vid transrektal prostatabiopsi (+++0) och vid TUR-P (++++).
Inom ÖNH finns starkt vetenskapligt stöd (++++) för profylax i samband
med cancerkirurgi. Längre duration än ett dygn är inte mer effektiv (+++0).
Antibiotikaprofylax reducerar risken för infektioner efter akut och planerat
kejsarsnitt (+++0). Endosprofylax är jämförbar med flera doser (++++).
Profylax reducerar risken för postoperativa infektioner vid hysterektomi
(+++0).
Vid operation av slutna frakturer och vid proteskirurgi finns stöd för antibiotikaprofylax (++++), vid öppna frakturer (+++0). För slutna frakturer och
proteskirurgi finns stöd för en dos (+++0).
Antibiotikaprofylax vid öppen hjärtkirurgi minskar infektionsfrekvensen
(++++).
Det saknas vetenskapligt stöd för en profylax längre än 48 timmar inom
thoraxkirurgi, men det finns inte heller entydigt stöd för endosprofylax vid
hjärtkirurgi.
Rapporten berör även lokal profylax med antibiotika såsom antibiotikainnehållande cement vid primär artroplastik (++00) och lokal aminoglykosidprofylax vid thoraxkirurgi (++00).
PPS 2004, n=509
45%
40%
40%
PPS 2006, n=796
PPS 2008, n=768
För i princip all antibiotikaprofylax saknas vetenskapligt underlag för
vilket preparat som är att föredra. Länets Stramagrupp anser därför att
man i viss mån kan välja preparat med utgångspunkt från det lokala
resistensläget samt med kunskap om vilken typ av bakterier som i allPPS 2003, n=625
mänhet
förekommer vid olika postoperativa infektioner. När det gäller
PPS 2004, n=509
profylaxtidens
längd kan man i de flesta fall nöja sig med en dos. I alla
PPS 2006, n=796
PPS 2008, n=768 anser vi att profylaxen inte bör fortgå längre än 24 timmar.
händelser
Rapporten påtalar vikten av att profylaxen ges tidsmässigt så att god
effekt kan förväntas i såret. Extra viktigt är detta när man använder sig
av betalaktamer (penicilliner, cefalosporiner m fl) eftersom halveringstiden för dessa ofta är kort. Av praktiska skäl kan peroral administrering vara att föredra men då krävs antibiotika med god absorption, som
doxycyklin, klindamycin, rifampicin, trimetoprim/sulfametoxazol och
metronidazol.
35%
35%
30%
30%
25%
25%
20%
20%
15%
15%
10%
10%
5%5%
0%0%
dos
EnEndos
dygn
Ett 1dygn
>1 dygn
>Ett
dygn
I rapporten graderas evidensstyrkan från otillräckligt (+000) till starkt(++++)
vetenskapligt underlag.
Vid gallblåsekirurgi hos patient utan riskfaktorer saknas effekt av profylax
(++++). Om riskfaktorer föreligger synes profylax vara av värde (++00).
Vid ställningstagande till antibiotikaprofylax bör man även ta hänsyn
till patientfaktorer. Patienter som har infektioner, immunbristsjukdomar, fetma eller diabetes och patienter som röker, kan ha en ökad risk
för infektioner efter kirurgiska ingrepp.
Rapporten konkluderar att det saknas data inom många områden när det gäller peroperativ profylax. Man efterlyser även en bättre registrering av postoperativa infektioner.
Vid ventrikelkirurgi, anläggning av PEG, appendektomier och penetrerande
buktrauma minskar profylax infektionsfrekvensen (++++).
RAP PORT OM LÄK E M E DE L
33
OK TOB E R
– 2010
Text: Utdrag från Läkemedelsverket (www.lakemedelsverket.se)
Läkemedel som innehåller rosiglitazon
kommer att dras in från marknaden
Läkemedel som innehåller rosiglitazon (Avandia, Avandamet och Avaglim) kommer att dras in i hela EU. Indragningen sker efter en noggrann utredning och på rekommendation av EMA, det europeiska läkemedelsverkets
vetenskapliga kommitté CHMP. Orsaken är att rosiglitazon
kan ge ökad risk för hjärt-kärlbiverkningar.
Text: Utdrag från Läkemedelsverket (www.lakemedelsverket.se)
Rosiglitazon godkändes inom EU år 2000 för behandling av typ
2 diabetes. Redan då var det känt att rosiglitazon kunde ge vätskeretention och det kontraindicerades för patienter med aktuell eller
tidigare hjärtsvikt.
Ketoprofen för
utvärtes bruk
blir receptbelagt
Sedan dess har rosiglitazon varit under noggrann uppföljning vad
gäller kardiovaskulära effekter (hjärtsvikt och andra hjärtsjukdomar
inklusive hjärtinfarkt) och ytterligare studier om dess hjärtsäkerhet
har krävts. I september 2006 uppdaterades produktinformationen
avseende hjärtischemi. Rosiglitazon är i dagsläget kontraindicierat
till patienter med aktuell eller tidigare hjärtsvikt eller med akut
koronart syndrom. Det bör inte heller användas till patienter med
ischemisk hjärtsjukdom, perifer arteriell sjukdom eller till patienter
som behandlas med insulin.
Läkemedelssubstansen ketoprofen finns för utvärtes bruk
i produkterna Orudis, Siduro och Zon gel. Det europeiska
läkemedelsverkets (EMA) vetenskapliga kommitté CHMP
rekommenderar receptbeläggande efter en utredning där
nyttan med ketoprofengel vägts mot risker för fotosensibilisering.
Utredningen har föranletts av rapporter om fotoallergiska reaktioner,
framförallt från Frankrike.
Data från kliniska prövningar, observationsstudier och metaanalyser har de senaste två till tre åren pekat på en ökad risk för
hjärt-kärlbiverkningar. Den 9 juli 2010 inledde CHMP, dvs EMA:s
vetenskapliga kommitté, en förnyad analys av nytta-riskprofilen för
rosiglitazon mot bakgrund av två nya publikationer (1, 2).
Hudreaktioner har också beskrivits hos patienter som kombinerat
ketoprofenpreparaten med produkter som innehåller octocrylene, ett
kemiskt solfilter som ingår i flera kosmetiska och hudvårdande produkter. Dessa reaktioner har uppkommit utan exponering för solljus.
Den 23 september meddelade EMA att utredningen lett fram till
att fördelarna med rosiglitazon inte längre uppväger riskerna och
man rekommenderar att läkemedel som innehåller rosiglitazon
dras in i EU. Beslutet om indragningen blir formellt först efter ett
godkännande av EU-kommissionen. Enligt EMA kommer rosiglitazon inom några månader inte att finnas tillgängligt. Det enda som
kan upphäva indragningen är om tillverkaren, Glaxo SmithKline,
kan visa övertygande data om en positiv risk-nyttabalans i någon
patientgrupp.
CHMP konstaterar att risken för allvarlig fotosensibilisering är mycket
låg, 1 fall på 1 miljon behandlade patienter och att risken kan minimeras genom skärpta råd för användningen och genom receptbeläggning.
Råd att ge patienter
• Utsätt inte det behandlade området för solstrålning (även om det är molnigt) eller UVA-strålning (solarier) under behandlingen och två veckor därefter.
I Sverige säljs två läkemedel som innehåller rosiglitazon, Avandia
samt Avandamet, ett kombinationspreparat med metformin. Avaglim ett kombinationspreparat med glimepirid marknadsförs inte
i Sverige. Patienter som använder något av preparaten ska inte på
egen hand avbryta sin behandling, utan ta kontakt med sin läkare.
Apotekspersonal uppmanas att hänvisa patienter till sin läkare.
• Skydda det behandlade området med kläder.
• Använd inte ketoprofen under tättsittande förband.
Enligt Socialstyrelsens läkemedelsregister finns det i Örebro län ca
100 patienter som använder Avandia eller Avandamet. I Sverige är
motsvarande siffra ca 5000 patienter.
• Tvätta händerna noggrant efter varje användning.
• Avsluta behandlingen omedelbart om hudreaktioner uppkommer.
Ketoprofengel är godkänt för behandling av lokala smärttillstånd av
lätt till måttlig intensitet i samband med muskel- och ledskador, t ex
sportskador.
Referenser
1. Graham DJ et al. Risk of acute myocardial infarction, stroke, heart failure, and death in elderly Medicare patients treated with rosiglitazone or pioglitazone. JAMA 304:411-418, 2010.
Receptbeläggningen kommer att träda i kraft senast 1 november 2010.
2. Nissen SE et al. Rosiglitazone revisted. An updated meta analysis of risk for myocardial infarction and cardiovascular mortality.
Arch Intern Med 170:1191-1201, 2010.
RAP PORT OM LÄK E M E DE L
I Örebro län har under januari till och med augusti 2010 sålts ca 9 000
förpackningar av ketoprofengel receptfritt och ca 2 000 förpackningar
har under motsvarande tidsperiod hämtats ut på recept.
34
OK TOB E R – 2 0 1 0
Hjärtsvikt och RAAS-blockad
Vilken angiotensin II-receptorblockerare (ARB) rekommenderas vid
biverkningar av ACE-hämmare?
Basbehandling vid kronisk hjärtsvikt utgörs av RAAS-blockad med i första
hand ACE-hämmare och beta-blockad. På marknaden finns idag sju ACEhämmare, som samtliga förutom hypertoni har indikationen hjärtsvikt. Av
dessa rekommenderar Läkemedels­kommittén enalapril och ramipril upp till
en måldos på 20 respektive 10 mg per dygn.
dier mellan losartan och andra ARB´ar lär säkerligen ingen vilja kosta på,
då patentet för losartan nyligen gick ut. Dessutom lär risken vara stor att det
inte går att se några större skillnader trots stora patientmaterial, vilket de
tidigare studierna redan indikerat.
Enbart vid biverkningar av ACE-hämmare rekommenderas angiotensin
II-receptorblockerare (ARB). Vid vissa fall av svår hjärtsvikt kan kombination med ACE-hämmare och ARB övervägas men kan innebära risk för
njurfunktionspåverkan och hyperkalemi, särskilt hos äldre. Sju ARB´ar finns
godkända i Sverige men endast tre av dessa har hjärtsvikt­indikation, losartan, kandesartan (Atacand) och valsartan (Diovan).
Generiskt losartan är idag det billigaste sättet att åstadkomma RAASblockad vid såväl hypertoni som hjärtsvikt, då biverkningar av ACEhämmare, främst torrhosta är oacceptabla. Losartan rekommenderas
därför i dessa situationer vid nyinsättningar. Doseringen ska självklart
individualiseras men en måldos på 100-150 mg x 1 kan vara ett riktmärke vid hjärtsvikt. Välinställda hjärtsvikt­patienter på Atacand rekommenderas kvarstå på denna medicinering.
Dokumentation av ARB vid hjärtsvikt
Störst genomslag i läkemedelskommittéernas rekommendationer har kandesartan fått genom de s k CHARM-studierna (Lancet 362:759-781, 2003).
Primär endpoint vid samtliga dessa studier var kardiovaskulär död eller
sjukhusinläggning pga hjärtsvikt. Mest relevant för frågeställningen ”ARB
vid biverkningar av ACE-hämmare” är CHARM–alternative, där kandesartan upp till en måldos på 32 mg/dygn (medeldosen var 24 mg) jämfördes
mot placebo vid symtomatisk hjärtsvikt (NYHA II-IV) och ejektionsfraktion 40 % eller lägre under 3 år. En relativ riskreduktion på 23 % sågs med
kandesartan jämfört mot placebo på den sammansatta effektvariabeln.
I nätversionen av boken ”Rekommenderade läkemedel 2010-2011” har avsnitten om angiotensin II-receptorblockerare vid hjärtsvikt (sid 41) respektive vid hypertoni (sid 48) uppdaterats med ovanstående rekommendation.
Läkemedelskommitténs
expertgrupp Hjärta/kärl
Någon jämförelse mellan kandesartan och ACE-hämmare finns inte vid
hjärtsvikt. Sådana jämförelser finns dock för de båda andra ARB´arna, losartan och valsartan. Två av dessa studier startades i akutfasen efter hjärtinfarkt
(postinfarkt); OPTIMAAL i Lancet 360:752-760, 2002 (måldoser: losartan
50 mg x 1 mot kaptopril 50 mg x 3) och VALIANT i New Engl J Med
349:1893-1906, 2003 (måldoser: valsartan 160 mg x 2 mot kaptopril 50 mg
x 3). Ingen skillnad sågs jämfört mot kaptopril på totalmortalitet men för
de kardiovaskulära dödsfallen uppnåddes i OPTIMAAL-studien statistisk
signifikans (p=0,032) till kaptoprils fördel.
Mellansvenskt läkemedelsforum
2-3 februari 2011 i Örebro
ELITE II, Lancet 355:1582-1587, 2000 (52 % av patienterna i NYHA II,
43 % i III och 5 % i IV) jämförde losartan 50 mg x 1 och en upptitrerad
kaptoprildos till 50 mg x 3. Någon statistiskt signifikant skillnad uppnåddes
inte för de olika mätparametrarna även om t ex totalmortalitet och plötslig
död procentuellt var något högre för losartan.
Det har spekulerats om att måldosen på 50 mg x 1 för losartan tidigare varit
för låg. Syftet med den s k HEAAL-studien (Lancet 374:1840-1848, 2009)
var därför att hos 3.846 patienter med symtomgivande hjärtsvikt och ACEbiverkningar jämföra en hög dos losartan 150 mg x 1 mot en lägre 50 mg x 1
under i snitt 4,7 år. Primär endpoint var sjukhusinläggning och död oavsett
orsak. Primär endpoint inträffade hos 43 % av högdos- resp 46 % hos lågdospatienterna (p=0,027). Skillnaden i död nådde inte gränsen för signifikans trots att det var färre dödsfall i högdos- jämfört med lågdosgruppen.
Färre sjukhusinläggningar för svikt driver således studiens primära endpoint
till förmån för den högre losartandosen. Njurpåverkan, hypotension samt
hyperkalemi inträffade som väntat oftare vid högdos men studieavbrotten
var trots dessa biverkningar inte vanligare i denna grupp.
Läkemedelskommittéerna i Uppsala/Örebroregionen anordnar för
tredje gången ”Mellansvenskt läkemedelsforum” - gemensamma
utbildningsdagar för läkare i regionen.
För ytterligare information och anmälan, se www.orebroll.se/
lakemedelsforum
Rekommendation från expertgrupp ”Hjärta/kärl”
Det är som synes inte lätt att med den dokumentation som finns dra oantastliga slutsatser om val av ARB vid biverkningar med ACE-hämmare vid
kronisk hjärtsvikt. Kandesartan är inte jämfört mot enbart ACE-hämmare,
medan losartan däremot är studerat mot kaptopril men förmodligen i en för
låg måldos. Inga jämförande studier finns mellan de olika ARB´arna eller
mellan många ARB´ar och ACE-hämmare. Några jämförande hjärtsviktstu-
RAP PORT OM LÄK E M E DE L
Anmäl dig senast den 17 december!
Välkommen!
35
OK TOB E R – 2 0 1 0
Utdrag från Stockholms läns landsting (www.janusinfo.se)
Vad är LFF, generika, parallellimport,
parallelldistribution och periodens vara?
Utbytbara
läkemedel
Läkemedelsförsäkringen, LFF
LFF, är för patienter en avgiftsfri försäkring som ger ekonomisk ersättning vid personskador som orsakats av läkemedel.
Läkemedelsförsäkringen finansieras av bl a medlemsföretagen inom LIF, Apoteket
AB, läkemedelsgrossisterna KD och Tamro, företag som genomför uppdragsforskning
och universiteten. Dessutom är de flesta generikaföretag, parallellimportörer samt små
och medelstora forsknings- och utvecklingsföretag med i läkemedelsförsäkringen. Mer
information finns på www.lakemedelsforsakringen.se
Generisk substitution
När patentet går ut för ett originalläkemedel kan generiska läkemedel börja
tillverkas och säljas. För att utnyttja den priskonkurrens som då uppstår,
har riksdagen beslutat att apoteken ska byta till det billigaste likvärdiga
läkemedlet som finns tillgängligt på den svenska marknaden. Varje månad
utser Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket, TLV, vilka varor som för
tillfället är billigast. De benämns periodens vara och är den vara som apoteken ska byta till. Det innebär att apoteken har en skyldighet att köpa in och
byta till periodens vara vid expedition av utbytbara läkemedel med generisk
konkurrens. Om periodens vara tar slut får apotekspersonalen endast korrigera receptet efter samtycke från ansvarig förskrivare.
Generiska läkemedel
Generiska läkemedel har samma läkemedelsform, innehåller samma mängd aktiv
substans som originalläkemedlet och uppfyller samma kvalitetskrav. Skillnader i
varningstext och indikation kan förekomma. De är inte alltid utbytbara. En av förutsättningarna för att ett utbyte ska kunna ske är att det läkemedlet som står på receptet
ingår i högkostnadsskyddet.
Viktigt att känna till är att det inte finns originalläkemedel i samtliga utbytesgrupper,
till exempel ingår inte originalläkemedlen Cipramil och Efexor längre i högkostnadsskyddet eftersom företagen har begärt utträde för dessa produkter. Det betyder att om
till exempel något av dessa två läkemedel står på receptet kan inte utbyte ske, patienten
behöver ett nytt recept. Information om ett läkemedel eller läkemedelsförpackning är
subventionerad och ingår i högkostnadsskyddet hittas enklast på www.fass.se för varje
produkt under rubriken Förpackningsinfo. I TLV:s databas www.tlv.se/beslut/sok/lakemedel/ finns de produkter som beviljats subvention.
Utbytbarhet
Vilka läkemedel som kan bytas ut mot varandra finns i en särskild lista som
fastställs av Läkemedelsverket. Listan omfattar inte bara generiska preparat utan även parallellimporterade och parallelldistribuerade läkemedel.
Utbytbara läkemedel ska vara bioekvivalenta, men det får vara skillnader
i tillsatsämnen som exempelvis färgämnen, konserveringsmedel, parfym,
smak (utom i beredningar till barn) och hjälpsubstanser som laktos. För att
läkemedlet ska bytas ut på apotek måste det även ingå i högkostnadsskyddet. Det behöver dock inte omfattas av läkemedelsförsäkringen, LFF.
Parallellimport
Parallellimporterade läkemedel är originalläkemedel som är godkända för försäljning
i Sverige men som importeras från ett annat EU/EES-land där det är billigare. Importören är dock inte innehavare av det ursprungliga tillståndet utan måste begära ett eget
försäljningstillstånd från Läkemedelsverket innan läkemedlet får marknadsföras. Parallellimporterade läkemedel har samma terapeutiska egenskaper som det direktimporterade läkemedlet, men kan skilja i färg, storlek och form inklusive eventuell brytskåra.
Ytterförpackningen ska ha svenskt namn och märkning, men utländskt namn och
märkning får finnas på innerförpackningar som blisterkartor. Parallellimporterade
läkemedel är utbytbara.
Undantag från utbytesreglerna
Parallelldistribution
Parallelldistribuerade läkemedel är originalläkemedel som är centralt godkända av
EMA (europeiska läkemedelsverket) och som importeras från ett annat EU/EES-land
där det är billigare. Importören är dock inte innehavare av det ursprungliga tillståndet
utan måste begära ett eget försäljningstillstånd från EMA innan läkemedlet får marknadsföras. Ytterförpackningen ska ha svenskt namn och märkning, men utländskt
namn och märkning får finnas på innerförpackningar som blisterkartor. Parallelldistribuerade läkemedel är utbytbara.
Vissa patienter måste ha ett specifikt preparat, till exempel på grund av
allergi mot ett konserveringsmedel. För att dessa patienter inte ska behöva
betala en merkostnad ska doktorn skriva sitt signum i rutan "får inte bytas
ut". Det gäller vid byte mellan originalläkemedel och generika. Parallellimporterade och parallelldistribuerade läkemedel betraktas alltid som helt
utbytbara om inte företagsnamnet anges på receptet tillsammans med
signum i rutan "får inte bytas ut".
Utbyte får inte heller ske om patienten motsätter sig detta. Men då får
patienten betala mellanskillnaden mellan det förskrivna läkemedlets försäljningspris och det billigaste utbytbara läkemedlets pris. Kostnaden täcks då
delvis av högkostnadsskyddet.
Om patienten vill kan utbyte även ske till ett annat utbytbart läkemedel än
periodens vara, men då får patienten betala hela läkemedelskostnaden för
detta läkemedel. Kostnaden täcks inte av högkostnadsskyddet.
Periodens vara
Varje månad utser TLV vilka varor som för tillfället är billigast och som apoteken ska
byta till. Inom varje utbytesgrupp utses tre varor som är billigast. En av dem, periodens
vara, ska expedieras av apoteken i första hand. De övriga endast i undantagsfall exempelvis vid leveransproblem av periodens vara.
Förskrivarkod är obligatorisk på recept från den 1 oktober 2010
Den 1 oktober 2010 trädde förändringar i kraft i Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och
teknisk sprit. Förändringen innebär att samtliga förskrivare (veterinärer undantagna) fr o m den 1 oktober 2010 måste märka recept med förskrivarkod
för att apoteket ska kunna expediera. Förskrivarkoden måste anges i en för
apoteken maskinläsbar form (streckkod). Tidigare har kravet på förskrivarkod enbart omfattat förskrivningen av narkotikaklassade läkemedel, men
gäller efter förändringen all förskrivning på recept. Förändringen gäller inte
förskrivning på hjälpmedelskort och livsmedelsanvisning.
förskrivarkod och arbetsplatskod i streckkod för att märka recepten, alternativt beställa recept med förskrivarkod och arbetsplatskod förtryckta. Den
kompletta koden som förskrivare inom Örebro län ska märka recepten med
är 16 positioner lång, bestående av sju siffror förskrivarkod följt av nio siffror
arbetsplatskod. Klisteretiketter och förtryckta receptblanketter kan beställas
från Nässjötryckeriet, tel 0380-795 80.
Bakgrunden till kravet på förskrivarkod är riskdagens beslut om ändringar
i lagen (2005:258) om läkemedelsförteckning samt lagen (1996:1156) om
receptregister. Receptregister och Läkemedelsförteckning kommer att innehålla uppgift om förskrivarkod för all förskrivning. Syftet med lagändringen
är bland annat att öka förutsättningarna för förbättrad läkemedelförskrivning
och läkemedelsanvändning.
Förskrivarkoden består av sju siffror, och ges av Socialstyrelsen till samtliga
legitimerade förskrivare. Förskrivare som saknar uppgift om sin förskrivarkod, kan kontakta Socialstyrelsen, tel 075-247 30 00 eller e-post:
[email protected]
Bengt Curman, Erik Svantesson, Läkemedelsenheten, Örebro läns landsting
Förskrivare som inte använder e-recept måste beställa klisteretiketter med
RAP PORT OM LÄK E M E DE L
36
OK TOB E R – 2 0 1 0
Download
Random flashcards
Ölplugg

1 Cards oauth2_google_ed8be09c-94f0-4e6a-8e55-87a3b14a45db

organsik kemi

5 Cards oauth2_google_80bad7b3-612c-4f00-b9d5-910c3f3fc9ce

Create flashcards