Resursfördelning på BUP: vilka blir patienter under en
längre tid och varför?
Maria Söderlund Alm
Handledare: Christin Mellner
Examinator: Katharina Näswall
PSYKOLOGLINJEN (T10) VT 2009
STOCKHOLMS UNIVERSITET
PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN
1
Andelen barn som uppfyller en psykiatrisk diagnos är ca 15 % men
endast 5 % har kontakt med BUP. För att belägga hur befintliga
resurser inom BUP används har denna studie undersökt vilka barn
mellan 5 och 15 år som blev patienter på BUP i 24 månader eller mer.
Alla (n=323) nya patienter på BUP i Västerås och Sala 2006 ingick i
studien. Data från intagningen erhölls avseende extrovert och introvert
beteende, funktionsnivå, påverkan på familjen samt negativa
livserfarenheter. Barn som behandlades länge hade större svårigheter
med extrovert beteende, lägre funktionsnivå och större påverkan på
familjen. Introvert beteende eller negativa livserfarenheter, som fanns
hos 45 % av deltagarna, påverkade inte behandlingstiden. Det fanns
ingen könsskillnad i extrovert eller introvert beteende men flickors
funktionsnivå var lägre och deras påverkan på familjen större än
pojkars. Resultaten diskuteras utifrån epidemiologisk forskning och
genusteori. Mer forskning om barns svårigheter med introvert
beteende behövs.
Barn- och Ungdomspsykiatrin (BUP) är den enhet inom landstingen som bedriver
specialistvård för barn och unga som lider av psykisk sjukdom eller allvarlig psykisk
ohälsa. Vart tjugonde barn - det vill säga 5 % - i åldern 0 till och med 17 år har kontakt
med BUP under ett år. Det motsvarar 100 000 barn och unga. Ca 15 % har någon gång
under sin uppväxt kontakt med BUP (Sverige Kommuner och Landsting, 2009).
Ungas psykiska ohälsa tycks ha ökat det senaste decenniet. Folkhälsorapport 2009
(Socialstyrelsen, 2009) lyfter i sin sammanfattning fram att ”psykisk ohälsa är särskilt
vanligt bland yngre kvinnor men …den ökar bland båda könen. Andelen
självmordsförsök ökar kraftigt bland unga kvinnor, och allt fler unga vårdas på sjukhus
för depression eller ångest och för alkoholförgiftning” (sid. 16). Ända sedan 1990-talets
början har andelen pojkar och flickor som känner sig mycket friska minskat i årskurs 9,
från drygt 90 % till drygt 80 %. Bland flickor i årskurs 9 har andelen som trivs med livet
minskat från ca 60 % till 40 % under samma tidsperiod. Var tredje flicka i årskurs 9 har
under det senaste halvåret känt sig nere mer än en gång i veckan. Flickor i årskurs 9 är
stressade av skolarbetet och andelen har ökat från 50 till nästan 70 % under perioden
1997/98 till 2005/06. Av kvinnor i åldern 16 till 24 år angav 9 % år 1989 att de hade
besvär av ängslan, oro eller ångest. År 2005 är det tre gånger fler kvinnor, 30 %, som
har sådana besvär. För männen var motsvarande siffror 2 % 1989 och 7 % 2005. Det
blir också vanligare att unga vårdas på sjukhus för depression och ångesttillstånd. Från
1997 till 2007 fyrdubblades antalet unga kvinnor och män som vårdats på sjukhus för
depression. I åldersgruppen 15 till 24 år hade år 2007 cirka 0,7 % av kvinnorna och 0,4
% av männen vårdats inom barn- och ungdomspsykiatrisk eller allmänpsykiatrisk
slutenvård. Andelen unga som vårdats på sjukhus efter självmordsförsök eller andra
självtillfogade skador i åldern 16 till 24 år ökar också. Drygt 350 kvinnor per 100 000
och omkring 160 män per 100 000 vårdades 2007 vilket ska jämföras med drygt 200
kvinnor och drygt 100 män 20 år tidigare. Andra studier bekräftar Socialstyrelsens
slutsats att ungas psykiska ohälsa har ökat (Hagquist, Forsberg & Nilsson, 2004;
Danielsson, 2006).
2
Barns psykiska ohälsa tycks däremot inte ha ökat på samma sätt som ungas. I rapporten
Skolbarns hälsovanor (Danielsson, 2006) visas att barn i årskurs 5 känner sig lika friska
eller friskare i dag jämfört med barn för tjugo år sedan. Något fler barn (75 %) trivdes
med livet 2005/06 jämfört med tjugo år tidigare.
Inom den internationella forskningen om prevalensen av psykiatriska diagnoser hos
barn och unga har man t ex funnit att 31 % av alla flickor och 42 % av alla pojkar i USA
uppfyller minst en psykiatrisk diagnos mellan 9 och 16 års ålder (Costello, Mustillo,
Erkanli, Keeler & Angold, 2003). Prevalensen av diagnos vid en given tidpunkt var 13
%. I en tysk studie återfanns psykisk ohälsa hos 14,5 % av barn och unga mellan 7 och
17 år (Ravens-Sieberer et al., 2008). Mindre än hälften fick behandling trots att barnets
hälsorelaterade livskvalitet var påverkad i stor utsträckning. En finsk studie av sextusen
8-åringar fann psykiska symtom och störningar hos 30 % av pojkarna och 13 % av
flickorna varav få hade fått vård eller var undersökta (Almqvist, 2006). En annan studie
drar slutsatsen att ungefär hälften av alla amerikaner kommer uppfylla kriterierna för en
DSM-IV diagnos någon gång under livet (Kessler et al., 2005). Hälften av dessa (d v s
25 % av befolkningen) har utvecklat denna psykiska ohälsa redan vid 14 års ålder och
75 % vid 24 års ålder. En engelsk studie fann att skattningar av barns och ungas
psykiska hälsa gjorda av föräldrar, lärare och de unga själva var stabila över en treårs
period. Forskarna drog slutsatsen att de som lever med psykisk ohälsa behöver effektiva
insatser eftersom de sannolikt inte tillfrisknar spontant (Ford, Collinshaw, Meltzer &
Goodman, 2007).
Ett närliggande barnpsykiatriskt forskningsområde rör barns extroverta respektive
introverta beteenden över tid, både hos normalpopulationen och hos barn med psykisk
ohälsa. Fördelen med detta angreppssätt är att grad av svårigheter registreras och kan
följas över tid till skillnad från forskning utifrån diagnoser vilka antingen uppfylls eller
inte vid en viss tid. Denna forskning har funnit att svårigheter med extroverta beteenden
minskar med barns stigande ålder i normalpopulationen (Leve, Kim & Pears, 2005;
Bongers, Koot, Ende & Verhulst, 2003 & 2004) medan andra (Keiley, Bates, Dodge &
Pettit, 2000) uppger delvis motsägelsefulla resultat beroende på vem som skattar
beteendet. Pojkars nivå av extroverta beteenden är generellt sett högre än flickors
(Bongers et al., 2004) medan flickor remitterade till barn- och ungdomspsykiatrin för
extroverta problembeteende tycks ha större svårigheter än pojkar (Webster-Stratton,
1996). En meta-analys över barns aggressivitet, som utgör en del av extrovert beteende,
visade att 3 till 10 % av flickor och 4 till 11 % av pojkar skattas ha höga och bestående
svårigheter (Broidy et al., 2003). En holländsk longitudinell studie som pågått i över 24
år fann att extroverta problembeteenden som aggressivt och normbrytande beteende i
barndomen, men inte uppmärksamhetsproblem, ökade risken för extrovert och introvert
problematik som vuxen (Reef, Diamantopoulou, Meurs, Verhulst & Ende, 2009).
Flickors grad av introverta problembeteenden såsom depression och ångest är högre än
pojkars. Dessutom ökar de med stigande ålder för flickor men inte för pojkar (Leve et
al., 2005). Forskning har visat att 70 % av de med återkommande eller långvariga
introverta problembeteenden i tonåren riskerar att lida av psykisk sjukdom som vuxna
(Colman, Wadsworth, Croudance & Jones, 2007). Prognosen för de med en enstaka
episod av introvert problembeteende är dock i nivå med den för normalpopulationen. I
den ovannämnda holländska studien (Reef et al., 2009) framkom att depression
och/eller ångest i barndomen ökade risken för introverta problem som vuxen. Reef med
kollegors (2009) forskning av problembeteenden, snarare än DSM-diagnoser, fann att
3
knappt 18 % av barnen vid inledningen av studien hade stora problem med extroverta
eller introverta beteenden. Vid uppföljning 24 år senare hade 25 % av denna grupp
fortfarande stora problem att jämföra med de 14 % som inte haft problem som barn men
hade det som vuxna. Slutsatsen forskarna drog var att det fanns en psykopatologisk
kontinuitet. Dock riskerade inte den stora majoriteten av de med problembeteenden som
barn fortsatta problem som vuxna, vilket kan ses som en mer optimistisk prognos än
Kessler med kollegors (2005) resultat. Svensk longitudinell forskning på barn med
psykisk ohälsa - barn som behandlades på BUP i Jämtland mellan 1975 och 1990
följdes fram till 2003 - konstaterade att en tredjedel av barnen blev patienter inom
vuxenpsykiatrin och varannan pojke och var femte flicka hade begått, ofta upprepade,
kriminella handlingar (Engqvist, 2009). Den största riskfaktorn för senare kriminalitet
var om BUP-kontakten föranleddes av svårigheter med extrovert beteende.
En komplicerande faktor gällande forskning om extrovert och introvert beteende är att
det kan finnas brister i överensstämmelse mellan föräldrars, lärares och barnens egna
skattningar (Duhig, Renk, Epstein & Phares, 2000; Keiley et al., 2000; Konold &
Pianta, 2007;). Det tycks finnas högre samstämmighet vid skattning av extrovert
beteende än introvert beteende och högre samstämmighet för barn än för unga (Ende &
Verhulst, 2005). Det innebär bl a att forskning kring ungas grad av introvert beteende
utifrån föräldraskattningar skulle kunna vara missvisande i underkant vid en jämförelse
med de ungas egna skattningar. En annan komplicerande faktor är att samma extroverta
beteende bedöms vara mer allvarligt om det utförs av en flicka i stället för en pojke
(Condry & Ross, 1985; Coulomb-Cabagno, Rascle & Souchon, 2005).
Hur uppstår då psykisk ohälsa hos barn och unga? Forsell och Dalman (2004) anger
följande som riskfaktorer för psykisk ohälsa: kön, genetisk sårbarhet och tidiga
hjärnskador, uppväxtförhållanden, svårighet vid etablering i vuxenlivet, kroppslig
sjukdom, brist på socialt stöd samt negativa livshändelser/stressorer. En tysk studie av
6-åringar fann att antalet livshändelser som barnen hade upplevt korrelerade signifikant
med barnets psykiska ohälsa. Den sammantagna effekten av flera livshändelser var
vidare viktigare än effekten av enskilda livshändelser (Furniss, Beyer & Müller, 2009).
När det gäller inverkan av livshändelser på den psykiska hälsan bland barn och unga så
kan man anta att det är i hemmiljön som dessa framförallt är centrala. Forskning visar i
detta sammanhang att misshandel, sexuella övergrepp, försummelse samt våld eller hot
om våld mellan föräldrar utgör riskfaktorer för psykisk hälsa på kort och lång sikt
(Kernic et al., 2003; McLaughlin et al., 2010; Paolucci, Genuis & Violato, 2001).
Analyser tyder på att 45 % av de psykiska sjukdomar som bryter ut under barndomen
kan kopplas till negativa livshändelser eller livssituationer såsom föräldrars psykiska
ohälsa, missbruk och kriminalitet, våld i familjen, sexuella övergrepp och försummelse
(Green et al., 2010). Barnen som kommer till BUP kan antas ha varit utsatta för negativa
livshändelser i större grad än normalpopulationen vilket t ex visas i en studie från
Göteborg (Hedtjärn, Hultmann & Broberg, 2009). Forskarna fann att var femte mamma
till barn som kom till BUP på en direkt fråga uppgav att hon hade utsatts för våld i en
nära relation.
Ser man till antalet barn som lider av psykisk ohälsa är pojkar överrepresenterade
(Costello et al., 2003; Almqvist, 2006) medan bland unga är antalet flickor med psykisk
ohälsa fler i tonåren (Socialstyrelsen, 2009; Forsell & Dalman, 2004). Costellos (2003)
amerikanska epidemiologiska studie fann att barn som hade en psykisk sjukdom löpte
tre gånger större risk att även vid ett senare mättillfälle uppfylla en diagnos samt att
4
risken var signifikant högre för flickor än för pojkar. Pojkars psykiska sjukdom
uppvisade nästan uteslutande homotypisk kontinuitet (diagnos ändrades inte över tid).
Flickors psykiska sjukdom kunde vara homotypisk men även heterotypisk (diagnos
växlade över tid). Flickors psykiska sjukdom uppvisade dessutom starkare kontinuitet
än pojkars. Vanliga växlingar var från depression till ångest och omvänt, från ADHD
till trotssyndrom samt från ångest och uppförandestörning till missbruk. Även
komorbiditet var vanligare hos flickor än hos pojkar.
Sammantaget tycks flickor i tonåren vara extra utsatta för psykisk ohälsa oavsett om
man utgår från folkhälsostudier (Socialstyrelsen, 2009), epidemiologisk forskning
(Bongers et al., 2003) eller forskning om introverta beteenden (Leve at al., 2005). Det
finns olika teorier om orsaken till detta. En förklaring kan vara att flickor reagerar
annorlunda på vanligt förekommande stressorer i tonåren (Daughters et al., 2009).
Flickor rapporterar fler stressande livshändelser, reagerar kraftigare på dessa samt
uppfattar dem som mer betungande än pojkar. Riskfaktorer i tonåren för att utveckla
depression såsom negativ kroppsuppfattning, låg självkänsla och skolbyte tycks påverka
flickor mer än pojkar. En annan, närliggande förklaring är att flickor och pojkars
coping-stilar skiljer sig åt (Bongers et al., 2004). En tredje förklaring utgår ifrån teorier
om socialisationsprocessen som innebär att flickor socialiseras till att lägga större vikt
vid nära relationer och är mer sårbara för att bli avvisade i relationer. Detta gör att
flickor i tonåren påverkas mer av konflikter med föräldrar och problematiska relationer
med jämnåriga än pojkar (Kroneman, Loeber, Hipwell & Koot, 2009) under en tid i
livet då det hör till utvecklingsuppgifterna att utveckla ett större oberoende gentemot
sina föräldrar (Granic, Dishion & Hollenstein, 2006).
Barn- och ungdomspsykiatrin i Sverige
Gruppen barn och unga i Sverige som behandlas eller utreds på BUP utgör knappt 5 %
av alla barn och unga. Det innebär att glappet mellan behov och tillgång på vård är stort,
mot bakgrund av de studier som påvisar barns och ungas ökande psykiska ohälsa
(Socialstyrelsen, 2009). Denna slutsats är inte ny. I en av Statens Offentliga Utredningar
från 1998 ställdes frågan ”Hur många barn och ungdomar har psykiska problem?”.
Olika svenska studier pekade också då på ett egentligt hjälpbehov mellan 10 och 30 %.
Psykiska problem som innebar ett subjektivt lidande som kunde fångas upp med
självskattningar eller intervjuer tycktes ligga omkring 15 % på 1990-talet (SOU, 1998).
För att svara upp mot den ökande psykiska ohälsan har regeringen beslutat om en
satsning på psykiatrin 2009 – 2011, där barn och unga är en prioriterad grupp. Pengarna
som satsas på barn- och ungdomars psykiska hälsa går till att stärka vårdgarantin,
utveckla första linjens vård och omsorg liksom att starta UPP-centrum, Nationellt
utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa. Centrat ska samla in och sprida kunskap
om hur man identifierar, förebygger och ger stöd till de barn som löper risk att utveckla
svårare psykisk ohälsa (Regeringskansliet, 2009).
Med första linjens vård för barn och ungas psykiska ohälsa avses enligt Sveriges
Kommuner och Landsting (SKL) de resurser som finns vid exempelvis vårdcentraler,
ungdomsmottagningar, skolhälsovård, mödra- och barnavårdscentraler, familjecentraler
och i vissa situationer socialtjänsten (Sveriges Kommuner och Landsting, 2009). Första
linjen ska erbjuda en bedömning och behandling av lindrigare och okomplicerad
psykisk ohälsa inom en vecka. Ett problem är att det idag inte finns en ensam aktör eller
en lagstiftning som ger en sammanhållen första linjens vård genom att styra upp de
5
olika aktörernas insatser. En fungerande första linjens vård för barn och unga med
psykisk ohälsa behövs dock för att få en tillräckligt god tillgänglighet till kompetenta
specialistinsatser. Specialistnivån när det gäller barn och ungas psykiska ohälsa eller
psykiska sjukdom återfinns organisatoriskt inom verksamhetsområdena barnmedicin,
barn- och ungdomspsykiatri och habilitering. BUP:s bedömning av ett barns behov av
specialistvård för psykisk ohälsa ska ges inom en månad och beslutad behandling
påbörjas inom ytterligare en månad, enligt nuvarande vårdgaranti (Sveriges Kommuner
och Landsting, 2009).
BUP är Landstinget Västmanlands resurs för specialistvård till barn och unga som lider
av psykisk sjukdom eller allvarlig psykisk ohälsa och är boende i Västmanlands län.
BUP:s uppdrag är att bedriva specialiserad behandling och vård så att god psykisk hälsa
främjas (Barn- och Ungdomspsykiatrin i Västmanland, 2009). I en nyligen genomförd
utredning har Socialstyrelsen kritiserat barn- och ungdomspsykiatrin i Sverige för dess
flora av behandlingsmetoder och att förutsättningar för vård ser olika ut runt om i landet
(Socialstyrelsen, 2009). Detta, liksom ökade sparbeting inom Landstinget Västmanland,
har lett till ett förändringsarbete inom BUP i Västmanland där verksamheten går från att
ha familjeterapeutiskt fokus till ett mer medicinskt, från att ’ta emot alla’ till att vara en
enhet för specialistinsatser när första linjens vård inte räcker till.
Utnyttjande, längd och intensitet vid barnpsykiatrisk vård
För att styra och effektivisera den barn- och ungdomspsykiatriska vården mot en mer
specialistinriktad vård inom de givna ekonomiska ramarna behövs fördjupad
information om nuläget. Vilken svårighetsgrad av psykiska besvär kommer barn och
unga till BUP med idag? Hur hänger dessa besvär ihop med behandlingslängd? Svar på
dessa frågor är av betydelse i BUP:s förändringsarbete då internationell forskning visar
att 68 % av de barn och unga mellan 11 och 13 år som under ett år fått någon form av
behandling även fått behandling tidigare (Farmer, Stang, Burns, Costello & Angold,
1999). Inom forskning kring barn och ungas konsumtion av första linjens vård och
specialistpsykiatri används begreppen ’use’ (utnyttjande), ’persistence’ (uthållighet, i
denna bemärkelse även längd) och ’intensity’ (intensitet) (Farmer et al., 1999). Det man
funnit kring just längden på insatserna är att ungefär 30 % av de barn som fick vård
under en 3-månadersperiod inom första linjen eller specialistpsykiatrin även fick vård
under nästkommande tremånadersperiod. Under loppet av ett år framträdde ett komplext
mönster av rörelse till och från olika vårdformer och stödinsatser. Av de barn som
vårdades inom specialistpsykiatrin fick knappt hälften aktiva insatser under åtminstone
två tremånadersperioder. Detta komplexa mönster bekräftas även i en engelsk
populationsstudie av barn mellan 5 och 15 år från 2003 (Ford, Goodman & Meltzer) där
man fann att knappt 9 % av barnen mötte kriterierna för en psykiatrisk diagnos. I denna
studie definierades specialistvården som barn- och ungdomspsykiatrin,
specialpedagoger, barnläkare och socialtjänsten. Inom en 18-månaders period hade 22
% av barnen som mötte kriterierna för en psykiatrisk diagnos haft kontakt med
specialistvården. Andelen av dessa barn som hade träffat en psykolog var 42 %, 40 %
hade träffat en psykiatriker och 24 % hade träffat en skolkurator. Medianantalet besök
per barn hos psykolog och psykiatriker var 3 under 18-månadersperioden medan
medianantalet besök hos skolkurator var 7,5. Att komma till BUP är däremot en sak,
medan att fullfölja en behandling är en annan. Forskning vid en ’mental health clinic’
för barn och unga i USA (Miller, Southam-Gerow & Allin, 2008) fann att 83 % av
barnen kom på ytterligare minst ett besök efter det första bedömningssamtalet. En
majoritet (61 %) avslutade behandlingen vid en tidpunkt som behandlaren tyckte var
6
lämplig men endast en tredjedel kom på åtta besök eller fler inklusive
bedömningssamtalet. Författarna påpekar att antalet behandlingstillfällen för de flesta
evidensbaserade behandlingar överstiger åtta vilket gör att man kan ifrågasätta
behandlingens effekt vid kortare behandlingslängd.
Motsvarande forskning om längd och intensiteten vid utnyttjande av barn- och
ungdomspsykiatri i Sverige tycks dock inte finnas. För BUP inom Stockholms Läns
Landsting uppges att ”när kontakten med BUP avslutas har patienterna / familjerna gjort
8 besök i genomsnitt. Hälften av patienterna har gjort 4 besök eller färre vid avslutad
kontakt.” (Stockholm Läns Landsting, 2009).
Ökad kunskap om hur barns svårigheter påverkar deras funktionsnivå och deras familjer
är också av betydelse för resursfördelning på BUP och i förlängningen BUP:s
förändringsarbete. När det gäller funktionsnivå menar författarna Willcutt och Carlson
(2005) att relationen mellan symtom och den funktionsnedsättning som följer är det
viktigaste kriteriet för att avgöra om en psykisk sjukdom faktiskt föreligger och behövs
behandlas. Pickles med författare (2001) fann att särskilt barn med depressiva symtom
under nivå för en DSM-diagnos hade symtomrelaterad funktionsnedsättningar. Många
barn som uppfyllde diagnoskriterierna för uppförandestörning och trotssyndrom befanns
däremot inte påverkade av funktionsnedsättningar. Nyare forskning fann att antalet barn
som uppfyllde kriterierna för ADHD i en grupp remitterade för utredning av ADHD
sjönk från 60 % till 19 % när bedömningen omfattade kriteriet funktionsnedsättning
(Gathje, 2008). När det gäller hur barnets svårigheter påverkar familjen så beskriver
forskning hur en ond cirkel kan föreligga i och med att barnets svårigheter påverkar
familjen negativt vilket i sin tur påverkar barnets beteenden och funktionsnivå negativt
(Henderson, Dakof, Schwartz & Liddle, 2006). En hög grad av psykologisk och/eller
ekonomisk påverkan på familjen, vilket kan tyckas vara negativt i sig, verkar dock
motivera föräldrar och barn att söka och fullfölja behandling (Angold et al., 2002).
Svårigheter med extrovert beteende tycks ha större påverkan på familjen än barnets
funktionsnivå medan svårigheter med introvert beteende påverkar barnets funktionsnivå
i högre grad än familjen (Cunningham, Boyle & Pettingill, 2006).
Syfte och frågeställningar
Mot bakgrund av det ovan beskrivna förändringsarbetet inom BUP Västmanlands
verksamhet uppstår ett antal viktiga frågor kring huruvida man tar emot ”rätt” barn och
även hur långa behandlingstiderna är samt hur dessa ser ut i relation till typ och grad av
besvär. Föreliggande studie utgår ifrån de svårigheter och resurser som föräldrar
rapporterar i intagningsintervjun vid BUP i Västmanland där syftet var att undersöka
hur det som framkom i intagningsintervjun samvarierar med behandlingslängd. De
specifika frågeställningarna var:
1. Finns det någon skillnad mellan pojkar och flickor i relation till behandlingslängd?
2. Finn det någon skillnad i behandlingslängd utifrån grad och typ av svårighet? Skiljer
sig pojkar och flickor åt i dessa avseenden?
3. Finns det någon skillnad i behandlingslängd utifrån grad av funktionsnivå? Skiljer sig
pojkar och flickor åt i detta avseende?
7
4. Finns det någon skillnad i behandlingslängd utifrån grad av påverkan på familjen?
Skiljer sig pojkar och flickor åt i detta avseende?
5. Finns det någon skillnad i behandlingslängd i relation till erfarenhet av negativa
livshändelser (misshandel, sexuellt utnyttjande, försummelse och våld eller hot om våld
mellan föräldrar)? Skiljer sig pojkar och flickor åt i dessa avseenden?
Utifrån forskning redovisad i inledningen antas behandlingslängd för pojkar och flickor
inte skilja sig åt. Å ena sidan visar forskning att flickor oftare uppvisar komorbiditet och
heterotypisk psykisk ohälsa vilket antas försvåra och förlänga behandlingen. Å andra
sidan är flickor i genomsnitt äldre när de kommer till BUP varför pojkar med
genomsnittligt tidigare debut av psykisk ohälsa har längre tid på sig att vara patienter på
BUP. Barn med större svårigheter vid intagning antas ha längre behandlingstid än barn
med lindriga svårigheter, oavsett om problembeteendet är extrovert eller introvert.
Pojkar som kommer till BUP antas ha högre grad av extrovert beteende jämfört med
normalpopulationen pojkar. Då svårigheter med extrovert beteende är vanligare hos
pojkar än flickor, enligt forskning, förväntas pojkar på BUP i genomsnitt ha högre grad
av svårigheter med extrovert beteende än flickor. Det omvända gäller för flickor och
introvert beteende jämfört med pojkar.
Barn med låg funktionsnivå vid intagning antas ha en längre behandlingstid än barn
med högre funktionsnivå. Flickor antas ha lägre funktionsnivå än pojkar utifrån flickors
antagna högre grad av introvert beteende. Barn vars beteenden skattas ha hög påverkan
på familjen vid intagning antas ha längre behandlingstid än barn där påverkan på
familjen är lägre. Pojkar antas ha högre påverkan på familjen än flickor utifrån pojkars
antagna högre grad av extrovert beteende. Barn med erfarenhet av negativa
livshändelser antas ha en längre behandlingstid än barn utan sådana erfarenheter. Det
förväntas inte finnas någon skillnad mellan pojkar och flickor i antalet upplevda
negativa livshändelser.
Metod
Föreliggande undersökning genomfördes vid BUP i Västerås och Sala inom
Västmanlands läns landsting. Den baserades på data från de intagningsintervjuer med
föräldrar som genomfördes 2006 samt data över behandlingslängd. En del av
undersökningen är en deskriptiv studie av dels hur föräldrarna skattade sina barns
beteende och funktionsnivå vid intagning till BUP, dels hur länge dessa patienter sedan
behandlades inom BUP. Den andra delen av undersökningen prövade om det fanns
skillnader i behandlingslängd utifrån skattningarna av beteende och funktionsnivå samt
uppgifter om negativa livshändelser.
Undersökningsdeltagare
Undersökningsgruppen bestod av 583 barn och unga vars föräldrar hade intervjuats
inför vidare kontakt med BUP i Västmanland. Rutinerna vid BUP i Västerås och Sala
var under 2006 sådana att nya kontakter inleddes med en standardiserad intervju (Brief
Child and Family Phone Interview, BCFPI) per telefon. En ny kontakt definierades som
någon som inte hade en pågående kontakt med BUP. Alla nya kontakter intervjuades
8
med undantag av de föräldrar som behövde tolk vid kontakt med sjukvården, liksom
föräldrar till barn under 5 år.
Av de 583 intervjuer som gjordes under 2006 exkluderades följande:
14 intervjuer med föräldrar till barn under 5 år. Dessa undantogs från
undersökningen dels för att de yngsta barnens föräldrar inte intervjuades
systematiskt på BUP, dels för att normeringen av intervjun är baserad på en
normalpopulation av 6- till 18-åringar (Cunningham, Boyle & Pettingill, 2002).
14 intervjuer med fäder där även barnets mödrar hade intervjuats. Utgångspunkten
för detta val var dels att undersökningen endast skulle omfatta en skattning per
barn, dels att efterlikna normeringen som bygger på skattningar utförda av främst
mödrar (Cunningham et al., 2006).
1 intervju där föräldern intervjuats en gång tidigare under 2006 för samma barn.
7 intervjuer där uppgift om symtom saknades och 1 intervju där åldern registrerats
fel och därför inte kunde kopplas ihop med data över barnets behandlingslängd.
31 intervjuer där barnet bodde i Heby kommun. Från och med 2007 tillhör
kommunen Uppsala län varför data om behandlingslängd för dessa barn och unga
inte var tillgänglig.
124 intervjuer med föräldrar till barn och unga som inte var förstagångs- patienter
på BUP. Under rubriken behandlingslängd nedan diskuteras detta utförligare.
69 intervjuer med föräldrar till 16- och 17-åringar som skulle fylla 18 år inom en 2årsperiod och därför inte kunde följas under 24 månader eller längre.
Undersökningen omfattade således totalt data från 323 intervjuer. Alla deltagarna i
studien omnämns fortsättningsvis som ’barn’ i denna uppsats om inte annat uttryckligen
framgår. Av undersökningens deltagare var 43 % flickor och 57 % pojkar. Den
genomsnittliga åldern på barnen var 10,9 år. Pojkarnas genomsnittsålder var 10,5 år och
flickornas 11,5 år. Se figur 1 för fler uppgifter om köns- och åldersfördelningen.
20%
Kön
Flickor
Pojkar
15%
10%
5%
0%
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Ålder i år vid intagning
Figur 1. Ålder i år vid intagning fördelat på andel flickor och pojkar.
9
Av barnen i undersökningen bodde 69 % med båda sina föräldrar och 31 % med
ensamstående föräldrar. För tio föräldrar saknades uppgift om civilstånd. Statistik från
2006 över alla barn i Västerås (Västerås Stad, 2008) visar att 76 % av 6-åringarna, 61 %
av 13-åringarna och 56 % av 17-åringarna bodde med båda sina föräldrar. Hushållens
medianinkomst låg i denna undersökning i intervallet 400 000 kr – 499 999 kr per år
före skatt vilket kan jämföras med den sammanräknade förvärvsinkomsten per person i
Västerås år 2006 som i median var 231 000 kr (Västerås Stad, 2008). För 30 barn
saknades uppgift om hushållets inkomst. För uppgift om spridningen av hushållens
inkomst se figur 2.
25%
20%
15%
10%
5%
0%
0-99 999 100 000 - 150 000 - 200 000 kr 300 000 - 400 000 - 500 000 Mer än
kr
149 999 kr 199 999 kr - 299 999 399 999 kr 499 999 kr 599 999 kr 600 000 kr
kr
Saknas
Hushållsinkomst före skatt per år
Figur 2. Hushållens inkomst per år före skatt.
Figur 3 visar hur deltagarna i undersökningen kom i kontakt med BUP. Knappt hälften
ringde själva eller hade föräldrar som ringde. Drygt hälften kom på remiss från
sjukvård, skola eller socialtjänst.
10
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Egen
Skola
Familjeläkare
Socialtjänst
Barn- &
ungdomskliniken
Bvc
BUP (annan)
Habiliteringen
Remiss
Figur 3. Andel som hade remitterats till BUP eller kontaktat BUP på eget initiativ.
Variabler
I Socialstyrelsens rapport ”Barn- och ungdomspsykiatrins metoder: En nationell
inventering” (2009) beskrivs hur screeninginstrument kan användas inom första linjens
vård när t.ex. skolhälsovården undersöker alla barn i en klass. De kan också användas i
den specialiserade barnpsykiatrin, t.ex. i samband med det första besöket hos BUP. I det
senare fallet är syftet att identifiera barnets alla symtom, inte bara de symtom som
barnet och/eller föräldern söker för. Screeningförfarandet säkerställer att man inte
missar komplex samsjuklighet, dvs. huruvida barnet har flera samtidiga problem. Då det
idag inte finns nationella rekommendationer om vilka screeninginstrument som ska
användas inom barn- och ungdomspsykiatrin efterlyses detta av Socialstyrelsen. Ett
screeninginstrument anses betydelsefullt på så sätt att utifrån resultatet från
screeningförfarandet kan bedömaren välja en diagnosspecifik intervju för att säkerställa
diagnos. Ett alternativ till att inte screena är att direkt använda de omfattande
diagnostiska intervjuerna K-SADS (Schedule of Affective Disorders and Schizophrenia
for School-Age Children) och DAWBA (Development and Well Being Assessment).
Socialstyrelsen framhåller att strukturerade diagnostiska intervjuer ger mer pålitliga
diagnoser än de mer vanligt förkommande kliniska bedömningarna och
symtomskattningarna och att ”en pålitlig diagnostik är en förutsättning för ett
evidensbaserat behandlingsarbete” (Socialstyrelsen, 2009, s. 8).
Brief Child and Family Phone Interview (BCFPI)
Data från screeninginstrumentet BCFPI (Brief Child and Family Phone Interview)
användes i denna undersökning. BCFPI är ett standardiserat intagnings-, behandlingsoch utvärderingsverktyg som har utvecklats i Kanada (Cunningham el. al., 2002). BUP i
Västmanland införde intagningsdelen av BCFPI år 2002. Idag använder BUP i Halland
(Landstinget Halland, 2009), Skåne (Skånes Universitetssjukhus, 2007) och Kronoberg
(Landstinget Kronoberg, 2009) BCFPI. Instrumentet prövas och utvärderas för
närvarande också på BUP i Stockholm (Stockholms Läns Landsting, 2009) samt på ett
behandlingshem inom SiS (Statens Institutionsstyrelse, 2009).
11
Föräldrar som kontaktar barn- och ungdomspsykiatrin intervjuas per telefon i den
ursprungliga formen för BCFPI. Intervjuaren arbetar under intervjun vid sin dator där
frågorna presenteras och förälderns svar registreras. Intervjun har utvecklats till att
också kunna genomföras vid ett besök eller skickas hem i form av ett formulär.
Intervjun inleds med en öppen fråga: ”Ge en kortfattad beskrivning av barnets problem
eller svårigheter, samt vilken hjälp som ni vill ha.” Därefter följer den strukturerade
delen av intervjun. Intervjuaren har möjlighet att registrera kommentarer som
föräldrarna ger i samband med skattningarna.
BCFPI syftar till att ”urskilja och rapportera om barnets situation när det gäller
beteendemässiga och emotionella problem samt om barnets och familjens förmåga att
fungera” (Cunningham et. al., 2002, s. 8). Intervjun ska snabbt ge information om
vanligt förekommande anmälningsorsaker, graden av problem, hur problemen påverkar
barnets funktionsnivå och familjens relativa styrka och motivation till förändring.
Genom intervjun får intervjuaren en klinisk översikt och en akut bedömning av
allvarlighetsgraden av barnets problem. Data från BCFPI intervjun utgör sedan en del
av det diagnostiska arbetet men utförligare information krävs för att ställa diagnos.
Frågorna stämmer dock överens med DSM-IV kategoriseringen av barns problem.
Standardiseringen gör att den enskildes poäng även kan jämföras med ett
populationsurval.
BCFPI-instrumentet är indelat i områdena Psykisk Hälsa, Funktionsnivå,
Familjesituation, Andra Svårigheter, Föräldrar samt Demografiska Data. Frågorna som
används har faktoranalyserats tillsammans med ett större antal frågor i en
epidemiologisk studie (Boyle, Offord, Racine, Fleming, Szatmari & Sanford, 1993a).
BCFPI-intervjun innehåller frågor där föräldern väljer det alternativ på skalan som han
eller hon anser är mest typiskt för barnet. Resultatet från BCFPI sammanfattas som tvärden där M=50 och SD=10 står för värdena för populationsurvalet. Värden på 70 eller
högre (vilket 98 % av populationen ligger under) ska alltid beaktas. Ett t-värde på 65
(vilket 93 % av populationen ligger under) bör också i de flesta fall beaktas enligt
Cunningham med kollegor (2002). Av normalpopulationen har 84 % ett t-värde under
60. De normeringsvärden som används idag utgår från en kanadensisk
normalpopulation av 6 till18-åriga flickor respektive pojkar. För den svenska
populationen pågår ett arbete att ta fram normeringsvärden (Landstinget Halland, 2009).
Skalan uppges ha en test-retest reliabilitet på mellan r=.50 och r=.62 med i genomsnitt
48 dagar mellan mättillfällen för fem vanliga diagnoser: ADHD, trotssyndrom (ODD),
uppförandestörning (CD), social fobi (SAD), generaliserad ångest (GAD) och för
depression (MDD) var r=.45 (Boyle et al., 2009). Se figur 4 för en översikt av de
ingående frågeområdena, faktorerna och delskalorna i BCFPI instrumentet.
Område
Delområde
Faktor
Antal Skala
item
Koncentrationsförmåga
Impulskontroll
Aktivitetsnivå
Samarbetsförmåga
Uppförande
6
Aldrig/Ibland/Ofta
6
6
Aldrig/Ibland Ofta
Aldrig/Ibland/Ofta
Psykisk hälsa
Extrovert
beteende
12
Introvert
beteende
Separation från föräldrar
Hantera oro
Hantera stämningsläge
Självskador
6
6
6
3
Aldrig/Ibland/Ofta
Aldrig/Ibland/Ofta
Aldrig/Ibland/Ofta
Aldrig/Ibland/Ofta
Funktionsnivå
Barnets
funktionsnivå
Barnets sociala deltagande 3
Kvaliteten på barnets
3
relationer
Barnets deltagande och
2
prestation i skolan
Inte alls/Lite/mycket
Inte alls/Lite/mycket
Inte alls/Lite/mycket
Påverkan på
familjen
Andra
svårigheter
Föräldrar
Negativa
livshändelser
Demografiska
uppgifter
Familjeaktiviteter
Familjens välbefinnande
Förekomst av t ex grymhet
mot djur, skolvägran,
droganvändning mm
Föräldrars hälsa, alkohol
vanor, relation, sätt att
uppfostra. Familjens
intressen och andra nära
relationer.
Vet förälder om barnet
misshandlats, utnyttjats
sexuellt, försummats, varit
vittne till våld eller hot om
våld mellan föräldrar
Syskon, föräldrars
civilstånd, språk,
utbildning, inkomst,
inkomstkälla
4
3
22
Aldrig/Ibland/Ofta/Alltid
Aldrig/Ibland/Ofta/Alltid
Inte alls /Lite/Mycket
26
Olika skalor
4
Ja/Nej/Vet ej
7
Olika skalor
Figur 4. Övergripande områden, ingående delområden inom dessa, faktorer inom varje
delområde samt antal item och svarsskala för respektive delområde i
intervjuinstrumentet BCFPI.
I ”Intervjuarens Manual” (Cunningham et al., 2002) beskrivs utförligt hur resultaten
från en intervju tolkas. Författarna framhåller att ”summerade poäng ger oftast en bättre
bild av den övergripande risken, barnets möjlighet att få hjälp och effekten av
behandlingen än av undergrupperna” (s. 34). Höga t-värden på flera frågegrupper
innebär som regel att ett barn är mer i riskzonen än ett barn som har problem inom ett av
områdena. Barn som har höga t-värden inom områdena ”Barnets Funktionsnivå och
Påverkan på Familjen utsätts för större risk än andra med lägre poäng” (s. 38). Baserat
på dessa uttalanden utgick föreliggande studie därför från de sammansatta t-värdena för
Extrovert Beteende, Introvert Beteende, Barnets Funktionsnivå samt Påverkan på
Familjen. Negativa livshändelser definierades i denna studie som misshandel, sexuellt
13
utnyttjande, försummelse och våld eller hot om våld mellan föräldrar. De negativa
livshändelserna inkluderades i studien med tanke på den riskfaktor de utgör för psykisk
ohälsa (Cunningham et al., 2002; Kernic et al., 2003; McLaughlin et al., 2010; Paolucci
et al, 2001).
Svårighetsgrad
Stora svårigheter avseende extrovert och introvert beteende samt funktionsnivå i BCFPI
definierades som ett t-värde på 65 eller högre, måttliga svårigheter som ett t-värde på 64
till 55 och lindriga svårigheter som ett t-värde på 54 eller lägre. Gränsen för vad som
kan anses vara stora svårigheter är i enlighet med Cunningham och kollegors (2002)
klassificering. Motsvarande definitioner för variabeln påverkan på familjen gav ’stor
påverkan’ vid t-värden över 65, ’måttlig påverkan’ från 55 till och med 64 samt ’lindrig
påverkan’ vid t-värden på 54 eller lägre. Dessa gränser är valda för att kunna urskilja en
grupp som med stor sannolikhet behöver specialistvård, en grupp som med stor
sannolikhet inte behöver det och en grupp där en del kan tänkas ha behov av
specialistvård. Patienter med stora svårigheter kan med stor sannolikhet behöva
behandling på BUP. Patienter med lindriga svårigheter är, i den mån de behöver
behandling alls, med stor sannolikhet inte i behov av specialistpsykiatrisk vård.
Mellangruppen med måttliga svårigheter kan tänkas omfatta patienter som lämpligen
behandlas av första linjen. I den mån behandlingen i första linjen inte är tillräcklig
skulle behandling på BUP kunna bli aktuell senare för en del av dessa patienter.
Behandlingslängd
I denna undersökning definierades behandlingslängd som tiden från första besöket,
vanligtvis BCFPI intervjun, till och med det senaste eller sista besöket. Besök efter 31
januari 2010 omfattades inte av studien. Den längsta teoretiskt möjliga
behandlingslängden i studien var därmed från 1 januari 2006 till och med 31 januari
2010. Den kunde uppnås av barn som inte hunnit bli 18 år den 31 januari 2010 d v s var
födda den 1 februari 1992 eller senare.
Drygt en femtedel av de ursprungliga intervjuerna inkluderades inte då det visade sig att
barnet tidigare hade besökt BUP vid mellan 1 och 119 tillfällen innan 2006. Således
uteslöts de 124 barn ur studien som behandlats på BUP innan 2006 och återupptog
kontakt under 2006. Deras BCFPI resultat från när första behandlingen inleddes var inte
genomgående tillgängliga. Med definitionen av behandlingslängd ovan kan deras
BCFPI resultat från 2006 därmed ses som ett ”mitt-i-behandling” resultat vilket inte bör
jämföras med förstagångspatienters resultat.
Trots att ansträngningar gjordes för att inte inkludera barn och unga som tidigare fått
behandling på BUP eller liknande verksamhet innan de blev aktuella på BUP 2006 så
kan detta ändå ha förekommit t ex genom att de har:
behandlats vid BUP i t ex ett annat landsting och sedan flyttat till Västmanland.
behandlats på BUP i Västmanland innan maj 2001 då det patientadministrativa
systemet Patient2000 infördes (se nedan) och sedan inte haft kontakt med BUP
förrän 2006.
behandlats privat, på behandlingshem eller inom en kommunal verksamhet. Denna
studie har inte haft tillgång till data kring barn och unga som fått sådan behandling.
För 25 barn och unga som inkluderades i studien utgjorde BCFPI-intervjun det andra
kontakttillfället med BUP. Dessa inkluderades trots detta då den första kontakten hade
14
skett vid ett tillfälle under 2006, d v s i nära anslutning till BCFPI-intervjun. Ett
exempel på detta var när tonåringar besökte BUP utan föräldrar vid första besöket och
BCFPI-intervjun med en förälder då skedde vid ”behandlingstillfälle” två.
Data över behandlingslängd återfanns i de patientadministrativa systemen Patient2000
och Cosmic. Patient2000 användes på BUP från maj 2001 till den 15 april 2008. I
patientloggen, en slags elektronisk tidbok, hämtades data över när BCFPI intervjun ägt
rum samt första och sista besöket. Data över behandlingar innan maj 2001 var inte
tillgängliga. Den 15 april 2008 infördes Cosmic på BUP i Västmanland. Det är ett
administrativt system som omfattar elektroniska journaler, tidbokning, remissförfarande
med mera. Data över behandlingslängd i Cosmic hämtades under rubriken registrerade
vårdåtgärder i vårdprocessöversikten för patienten. Fysiska möten såsom besök och
nätverksmöten låg till grund för data över behandlingslängd. Telefonsamtal (utöver
BCFPI intervjun), brev och e-post uteslöts då de bedömdes även kunna vara av ickebehandlande karaktär.
En lång behandlingstid definierades som en behandlingslängd på 24 månader eller mer.
Kort behandling definierades som 6 månader eller kortare. Medellång behandling var 7 t
o m 23 månader. Som en konsekvens av denna indelning exkluderades alla 16- och 17åringar. De skulle ju fylla 18 år inom en period av 24 månader och patienter på BUP
som är i behov av behandling efter att ha fyllt 18 år remitteras till vuxenpsykiatrin. De
som var 16 eller 17 år vid intagning exkluderades således då de inte var tillgängliga för
uppföljning i minst 24 månader. Behandlingslängd enligt definitionen ovan motsvarar
närmast begreppet ’persistence’ vilken beskrivits i inledningen (Farmer et al., 1999).
Gränserna för de tre grupperna valdes utifrån tanken att en grupp patienter med
komplex eller svårbehandlad problematik innebär ett långt åtagande från BUP med
antagligen flera personalkategorier engagerade, en annan grupp patienter är ”bara inne
och vänder” på BUP medan mellangruppen bedöms, behandlas och avslutas för att
sedan inte återvända till BUP inom det närmaste året eller åren.
Procedur
Materialet i föreliggande studie har insamlats inom ramen för BUP:s ordinarie kliniska
verksamhet. Oavsett om barnet remitterades till BUP eller om barnet eller en förälder
kontaktade BUP direkt var nästa steg att en förälder fick svara på frågorna i BCFPIinstrumentet. Svaren registrerades i det för ändamålet avsedda dataprogrammet under
eller efter varje intervju. Arbetet med data i denna studie inleddes med att data från
BCFPI-programmet fördes över till SPSS 15.0 via Excel. För variablerna Extrovert och
Introvert Beteende samt Barnets Funktionsnivå var datamaterialet komplett. För en av
de 323 deltagarna saknades uppgift om Påverkan på Familjen. Föräldrar till sex
deltagare besvarade inte frågorna om misshandel, sexuellt utnyttjande, försummelse och
våld eller hot om våld mellan föräldrar. En förälder hade inte besvarat frågan om
sexuellt utnyttjande och en annan hade inte svarat på frågan om försummelse. Föräldrar
till tre deltagare svarade inte på frågan om våld eller hot om våld. När uppgift om
negativa livshändelser saknades betraktades dessa på samma sätt som ’vet ej’ svar,
vilket var ett alternativ för dessa items.
Data över behandlingslängd hämtades manuellt i Patient2000 samt Cosmic och fördes
in i SPSS. Det fanns inget bortfall vare sig gällande datum för första kontakt, datum för
BCFPI intervju eller senaste besök.
15
Deltagarna grupperades efter stor, måttlig eller lindrig grad av svårigheter eller
påverkan på familjen liksom lång, medellång eller kort behandlingslängd. SPSS
funktioner för deskriptiv statistik och t-test användes för att analysera datamaterialet och
undersöka eventuella skillnader i de olika variablerna. Signifikansnivå sattes till p=.05
vilket är det av SBU rekommenderade högsta värde vid evidensbaserad forskning (SBU,
2004).
Etiska överväganden
God forskningsetik till skydd för individen bygger på fyra principer inom humanistisksamhällsvetenskaplig forskning (Vetenskapsrådet, 1990): informationskravet,
samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. När data, så som i denna
studie, hämtas från befintliga register och inte kräver deltagarnas aktiva medverkan, så
ska forskaren från fall till fall bedöma individens rätt till och behov av information.
Informationskravet uppfylldes tydligast i pappersversionen av BCFPI där det av
försättsbladet till intervjun framgår att den är en del av den kvalitetsuppföljning och
utvärdering som sker vid BUP i Västmanland. Vid telefonintervjun informerades
föräldrarna muntligen om syftet med intervjun. Informationskravet kan därmed sägas
vara uppfyllt även om informationen vid intervjutillfället sannolikt kunde ha förtydligats
ytterligare. Etikprövningsnämnden behöver inte godkänna forskning som del av en
högskoleutbildning på grundnivå (CODEX, 2010).
Samtyckeskravets utgångspunkt är att individen själv ska ha rätt att bestämma över sin
medverkan. Forskning baserad på data från existerande myndighetsregister kräver dock
inte att samtycke inhämtas från deltagarna (Vetenskapsrådet, 1990). Samtycke i denna
studie anses ha lämnats i och med att föräldrarna besvarade frågorna i BCFPI intervjun.
Vikten av sekretess behandlas i konfidentialitetskravet. Författaren till denna studie fick
tillgång till nödvändiga personuppgifterna efter undertecknande av Landstinget
Västmanlands sekretessförbindelse. Filer innehållande personuppgifter hanterades
endast inom Landstinget Västmanlands IT-system genom att författaren fick tillgång till
en arbetsplats vid BUP Öst i Västerås. Data från studien kommer inte användas för
annat än forskningsändamål varför nyttjandekravet är uppfyllt.
Resultat
Deskriptiv statistik och t-tester med signifikansnivå p=.05 gav följande resultat:
Behandlingslängd och kön
Den genomsnittliga behandlingstiden var 18,7 månader (S=15,8). Av de ingående
deltagarnas behandlingstid utgjordes 39 % av lång behandling medan 34 % hade kort
behandling. Övriga 27 % av deltagarna hade därmed medellång behandling.
Flickor behandlades i snitt 18,3 månader och pojkar 19,0 månader. Skillnaden mellan
könen var inte signifikant. Av flickorna behandlades 39 % länge och av pojkarna 39 %
vilket kan jämföras med att 35 % av flickorna och 33 % av pojkarna behandlades kort
tid.
Extrovert och introvert beteende
Medelvärdet för extrovert beteende var 60 (S=13,6) och introvert beteende 59 (S=13,6).
Av de ingående deltagarna hade 40 % stora svårigheter med extrovert beteende, 21 %
16
måttliga svårigheter och 39 % lindriga svårigheter. Vad gäller introvert beteende fanns
stora svårigheter hos 34 % av deltagarna, måttliga hos 24 % och lindriga svårigheter hos
42 %.
Medelvärdet för flickors extroverta beteende var 61 (S=14,6) och för pojkar 59
(S=12,8). För flickor var medelvärdet för introvert beteende var 61 (S=12,7) och för
pojkar 58 (S=14,1). Dessa könsskillnader var dock inte signifikanta, vare sig gällande
extrovert (t321=1,3 (p=0,197)) eller introvert (t321=1,8 (p=0,074) beteende.
Stora svårigheter i både extrovert och introvert beteende återfanns hos 19 % av barnen.
Ytterligare 20 % hade stora svårigheter i antingen extrovert eller introvert beteende och
måttliga svårigheter i det andra beteendet. Lindriga svårigheter i både extrovert och
introvert beteende återfanns hos 24 % av barnen. Ytterligare 16 % hade lindriga
svårigheter i antingen extrovert eller introvert beteende och måttliga svårigheter i det
andra beteendet. Slutligen hade 21 % en kombination av stora och lindriga svårigheter
eller måttliga svårigheter i båda beteenden. Fördelningen av pojkar och flickor var jämn
förutom i gruppen med lindriga svårigheter i både extrovert och introvert beteende där
två tredjedelar var pojkar.
Analyserna visade att barn som behandlades länge uppvisade signifikant högre grad av
extrovert beteende (M=64, S=14,2) än de som behandlades både under medellång
(M=60, S=12,5), t212 = -2,4 (p=0,015) respektive kort tid (M=55, S=12,4), t232 = -4,94
(p=0,000). Även mellan kort och medellång behandlingstid fanns en signifikant skillnad
i graden av extrovert beteende, t196=-2,31 (p=0,022).
Vid jämförelse mellan barn med introvert beteende fanns däremot ingen signifikant
skillnad mellan lång (M=60, S=14,4) respektive kort (M=58, S=12,5) behandlingstid
och grad av problembeteende, t232=-0,85 (p=0,396). Inte heller mellan lång och
medellång (M=59, S=13,6) behandlingstid och svårighetsgrad återfanns någon
signifikant skillnad, t212=-0,315 (p=0,753) eller vid jämförelse mellan kort och
medellång tid.
Barnets funktionsnivå
Medelvärdet för barnens funktionsnivå var 61 (S=14,6). Av de ingående deltagarna
hade 38 % stora svårigheter, 23 % måttliga svårigheter och 39 % lindriga svårigheter
avseende funktionsnivå. Medelvärdet för flickors funktionsnivå var 63 (S=15,1) och
pojkars 59 (S=13,9). Denna könsskillnad var signifikant t321=2,89 (p=0,004).
De barn som behandlades länge hade signifikant lägre funktionsnivå vid intagning
(M=63, S=15,4) än de som behandlades kort tid (M=58, S=12,5). t232 = -2,39
(p=0,018). Det fanns dock ingen signifikant skillnad i funktionsnivå mellan de som
behandlades lång respektive medellång tid (M=61, S=15,6). t212=-0,68 (p=0,50)
Påverkan på familjen
Medelvärdet för hur barnens svårigheter påverkade familjen var 60 (S=13,4). För 32 %
av deltagarna hade svårigheterna stor påverkan på familjen, för 25 % måttlig påverkan
och för 43 % lindrig påverkan. Medelvärdet för hur mycket flickornas svårigheter
påverkade familjen var 62 (S=14,8) och pojkarnas påverkan var 58 (S=12,0). Denna
könsskillnad var signifikant t320=2,49 (p=0,013).
17
De barn som behandlades länge hade signifikant större påverkan på familjen (M=63,
S=16,4) jämfört med barn som behandlades kort tid (M=57, S=10,2), t231=-3,04
(p=0,003). Det fanns dock ingen signifikant skillnad i påverkan på familjen mellan de
som behandlades lång respektive medellång tid (M=59, S=11,4), t212=-1,55 (p=0,123).
Negativa livserfarenheter
Totalt skattades 45 % av barnen ha upplevt misshandel, varit sexuellt utnyttjade,
försummade och/eller upplevt våld eller hot om våld mellan föräldrar. En typ av negativ
livshändelse hade upplevts av 27 % av barnen medan 11 % hade erfarenhet av två typer,
6 % av tre och 1 % av barnen hade upplevt alla fyra typer. Våld eller hot om våld
mellan föräldrar hade upplevts av en tredjedel av barnen. En knapp femtedel hade
upplevt försummelse. Misshandel var mindre vanligt (13 % ) och erfarenhet av sexuellt
utnyttjande ovanligast (4 %).
Medelvärdet för hur många typer av negativ livserfarenheter flickor hade upplevt var
0,68 (S=0,95) och medelvärdet för pojkar var 0,70 (S=0,91). Könsskillnaden var inte
signifikant
Barn som behandlades länge hade inte erfarit signifikant fler typer av negativa
livshändelser (M=0,70, S=0,93) jämfört med både barn som behandlades medellång
(M=0,66, S=0,88), t212=-0,325 (p=0,745) respektive kort tid (M=0,7, S=0,96),
t232=0,02 (p=0,984).
Diskussion
Syftet med föreliggande studie var att undersöka grad av olika svårigheter vid
intagningen bland barn som behandlas på BUP i Västerås och Sala samt förekomsten av
negativa livshändelser. Vidare avsågs att undersöka om behandlingstidens längd skiljer
sig åt mellan barn med olika grad av olika svårigheter liksom om det fanns några
könsskillnader i resultaten i dessa avseenden.
Barn som behandlades länge hade signifikant större svårigheter med extrovert beteende,
signifikant lägre funktionsnivå samt signifikant högre påverkan på familjen vid
intagningen än barn som behandlades under en kort tid. Barn som behandlades länge
hade däremot inte signifikant större svårigheter med introvert beteende. Resultaten
påvisade inte heller någon signifikant skillnad mellan flickors och pojkars grad av
extrovert respektive introvert beteende eller behandlingslängd. Däremot var skillnaden i
funktionsnivå och påverkan på familjen signifikant större för flickor jämfört med
pojkar. Andelen barn med negativa livserfarenheter såsom misshandel, sexuellt
utnyttjande, försummelse och/eller upplevelse av våld eller hot om våld mellan föräldrar
var 45 %. Majoriteten av dessa hade upplevt våld eller hot om våld mellan föräldrar
medan få uppgavs ha utnyttjats sexuellt. Barn som behandlades länge hade inte upplevt
signifikant fler negativa livshändelser.
Behandlingslängd
Behandlingslängd för pojkar och flickor antogs inte skilja sig åt vilket också resultaten
bekräftade. Detta resultat skulle kunna förstås utifrån två olika forskningsresultat: dels
att flickor oftare uppvisar komorbiditet och heterotypisk psykisk ohälsa vilket antas
försvåra och förlänga behandlingen (Costello et al., 2003), dels att pojkar är
18
överrepresenterade bland de barn innan tonåren som lider av psykisk ohälsa. Eftersom
pojkarna i genomsnitt är yngre när de kommer till BUP kan de bli patienter under en
längre tid eller under fler perioder än flickorna, vilket tycks uppväga den längre
behandlingstid som flickornas mer komplexa psykiska ohälsa skulle kunna antas ge
upphov till. Könsskillnader diskuteras ytterligare nedan.
Extrovert och introvert beteende
En hypotes var att barn med stora svårigheter skulle ha längre behandlingstid, vilket
stämde när det gällde extrovert beteende. Gällande svårigheter med introvert beteende
återfanns däremot ingen signifikant skillnad i behandlingslängd. Tänkbara förklaringar
till att behandlingslängd skiljde sig åt när det gäller extrovert beteende jämfört med
introvert beteende är att dessa är väl synliga och därmed påverkar många i barnets
omgivning vilket antas underlätta vid såväl skattning, bedömning, behandling som
uppföljning. Detta ligger i linje med den forskning som bekräftat att det finns en högre
samstämmighet mellan skattningar av extrovert beteende än introvert beteende (Ende &
Verhulst, 2005). En annan förklaring kan vara att screeninginstrumentet BCFPI fångar
extrovert beteende över tid i högre grad än introvert beteende över tid då den del av
BCFPI-intervjun som rör depressiv problematik har den lägsta test-retest reliabiliteten
(Boyle et al., 2009). En tredje förklaring kan vara att BUP i Västmanland har ett
vårdprogram för ADHD och därmed ett etablerat arbetssätt kring barn med vissa
extroverta beteenden. Det finns en instruktion för vård av suicidala patienter men inte
för introvert beteende som t ex depression och ångest i stort. En fjärde förklaring utgår
från den forskning som funnit att extrovert beteende minskar med barns stigande ålder i
normalpopulationen (Bongers et al., 2003 & 2004; Leve et al., 2005) medan mindre
grupper har bestående höga svårigheter med t ex aggressivitet (Broidy et al., 2003).
Utifrån detta kan man anta att lindriga och måttliga svårigheter med extrovert beteende
minskar över tid delvis oberoende av behandling vilket inte tycks vara fallet i lika hög
grad vid stora svårigheter med extrovert beteende. Den naturliga minskningen av
extrovert beteende för flertalet i normalpopulationen som inte återfinns i den mindre
gruppen med bestående hög aggressivitet skulle kunna bidra till de signifikanta
skillnaderna i behandlingslängd av extrovert beteende.
När olika grader av introverta svårigheter inte gör någon skillnad för
behandlingslängden kan man tolka det som att BUP i detta avseende inte fördelar
resurser efter svårighetsgrad. Om inte, uppstår frågan om det är rimligt att tro att
introverta problembeteenden såsom svårare ångestsyndrom eller depression
framgångsrikt kan behandlas inom samma tidsram som lindrigare varianter av dessa
sjukdomar? Svaret torde vara att det sannolikt inte är fallet. Forskning kring behandling
av barns depressioner saknas men återfallsrisken för barn har funnits vara lika hög som
hos vuxna, d v s de flesta som drabbas får ytterligare minst en sjukdomsperiod i livet
(SBU, 2004). För vuxna är det belagt att fortsatt psykoterapeutisk kontakt minskar eller
fördröjer återinsjuknanden. Vidare anger socialstyrelsen i sina riktlinjer för barn och
ungdomar med egentlig depression (2010) att ju svårare tillstånd desto fler och mer
varaktiga är symtomen och att behovet av vård därmed ökar. När det gäller
ångestsyndrom anges att adekvat behandling behövs sättas in för att undvika ytterligare
nedsatt funktionsförmåga, långvarig sjukdom och minska risken för självmord. För både
depression och ångestsyndrom ska aktiv uppföljning i form av en stödjande kontakt ges
som högsta prioritet. Mot bakgrund av detta är vårdinsatser av, inklusive behandlingstid
för, barns introverta beteenden angeläget.
19
Resurser till barn med lindriga svårigheter
Samtidigt som denna studie fann signifikanta skillnader som tyder på att BUP:s resurser
fördelas efter grad av svårighet när det gäller extrovert beteende så hade 24 % av de
behandlade barnen lindriga svårigheter i både extrovert och introvert beteende vid
intagning. Det innebär sannolikt att upp till en fjärdedel av barnen i studien inte tillhör
BUP:s målgrupp eller är i behov av resurser för specialistvård. Den förändring som
pågår inom barn- och ungdomspsykiatrin där en första linjens vård skapas och skiljs
från specialistvården verkar rimlig utifrån den spridning av svårighetsgrader som fanns
vid intagning. Ett större fokus på att endast behandla barn med stora och måttliga
svårigheter inom BUP skulle kunna frigöra resurser. Mer resurser är, som konstaterades
i inledningen, välkommet för att behandla barn med psykisk ohälsa som idag inte söker
vård och för att kunna möta behoven som uppstår till följd av den ökande psykiska
ohälsan hos unga.
Funktionsnivå
Hypotesen att det fanns skillnader mellan grad av funktionsnivå och behandlingslängd
bekräftades. En förklaring kan vara att behandlarna på BUP i Västmanland har tagit
hänsyn till hur barnets svårigheter påverkar hans eller hennes fungerande i vardagen vid
bedömning och behandling. Detta ligger i linjen med den forskning som vill framhålla
att den inskränkning i funktionsnivå som svårigheter eller symtom innebär ska beaktas i
lika hög grad som symtomen i sig vid bedömning och behandling (Willcutt & Carlson,
2005). Hypotesen att flickor skulle ha lägre funktionsnivå än pojkar stämde även om
den grund hypotesen vilade på – att flickor antogs ha högre grad av introvert beteende –
inte stämde. Detta diskuteras utförligare nedan.
Påverkan på familjen
Hypotesen att det fanns skillnader mellan grad av påverkan på familjen och
behandlingslängd bekräftades. En förklaring till detta skulle kunna vara att hög grad av
påverkan på familjen, vilket kunde tyckas vara negativt i sig, motiverar föräldrar och
barn att söka och fullfölja behandling. Detta resonemang stämmer överens med Angold
med kollegors (2002) fynd att när barnets svårigheter har en stor ekonomisk och/eller
psykologisk påverkan på familjen så ökar det sannolikheten att barnet får behandling för
sin psykiska ohälsa. Hypotesen att pojkar skulle ha högre påverkan på sin familj för att
pojkar antogs ha högre grad av extrovert beteende stämde inte vare sig när det gällde
grad av påverkan eller extrovert beteende. Detta diskuteras också nedan.
Negativa livshändelser
Hypotesen att det inte fanns någon skillnad mellan pojkar och flickor i antalet upplevda
negativa livshändelser bekräftades men det framkom ingen skillnad i behandlingslängd i
relation till förekomsten av negativa livshändelser. En tänkbar förklaring är att
behandlingen inte tagit hänsyn till den information som föräldrarna gett kring
livshändelser. Liksom för introvert problembeteende saknas vårdprogram för negativa
livshändelser på BUP i Västmanland. Det är också tänkbart att frågorna kring negativa
livshändelser är för oprecisa i BCFPI för att utgöra en variabel med god validitet. En
kort period av lindrig försummelse för tio år sedan värderas på samma sätt som
pågående, systematiska sexuella övergrepp. En tredje förklaring kan vara att fler
faktiska erfarenheter av negativa livshändelser döljer sig bakom föräldrarnas ’nej’ eller
’vet ej’ svar. Denna studies resultat tycks ligga i linje med forskningen vid BUP i
Göteborg (Hedtjärn et al., 2009) som undersökte förekomsten av våld men inte hot om
våld mellan föräldrar. Det finns anledning att anta att minst en femtedel av barnen som
20
kommer till BUP har upplevt våld mellan föräldrar och andelen barn ökar till minst en
tredjedel om även hot om våld inkluderas i definitionen. Med tanke på den forskning
(Kernic et al., 2003; McLaughlin et al., 2010; Paolucci et al, 2001) som visar på
negativa livshändelsers betydelse för barn psykiska ohälsa har BUP en viktig roll i att
identifiera och därefter behandla effekten av sådana livshändelser samt att på olika sätt
minska eller förhindra risken för framtida negativa livshändelser.
Skillnader mellan pojkar och flickor
Inga signifikanta skillnader framkom mellan pojkars och flickors svårigheter med
extrovert respektive introvert beteende. Samtidigt skattades både flickors funktionsnivå
som lägre och deras beteendens påverkan på familjen som större. Flickor bedöms
således ha lägre funktionsnivå och större påverkan på familjen än pojkar när de i övrigt
uppvisar samma grad av problembeteenden i förhållande till flickor respektive pojkar i
normalpopulationen. En förklaring kan finnas i att flickors psykiska sjukdom uppvisar
starkare kontinuitet, oftare är heterotypisk och komorbid jämfört med pojkars sjukdom
(Costello et al., 2003). Man kan anta att heterotypisk kontinuitet, komorbiditet samt en
längre sjukdomsepisod frestar på både för barnet och för familjen trots att graden av
barnets svårigheter är jämförbar med de vars sjukdom är homotypisk och har svagare
kontinuitet. En annan tänkbar förklaring kan vara att deltagarantalet i denna studie var
för lågt för att ge signifikanta skillnader mellan flickors och pojkars extroverta och
introverta beteenden. Om de skillnader i medelvärden som framkom i denna studie
skulle visa sig signifikanta i en undersökning med fler deltagare innebär det att flickorna
som kommer till BUP har större svårigheter med både extrovert och introvert beteende
än pojkar. En tredje tänkbar förklaring kan vara att föräldrar har olika förväntningar på
och toleranströsklar för pojkar och flickor. I normalpopulationen har flickor lägre
svårigheter än pojkar med extroverta beteenden men större svårigheter med introverta
beteenden (Bongers et al., 2004; Leve et al., 2005) vilket gör att deltagarna i denna
studie skiljer sig från normalpopulationen i dessa avseenden. Med andra ord skulle det
kunna vara så att föräldrar uppfattar att en dotters extroverta beteende påverkar hennes
funktionsnivå och familjen mer negativt än en sons för att extrovert beteende bland
flickor ses som mer allvarligt eller mindre önskvärt än bland pojkar. Detta resonemang
överensstämmer med forskning som visat att samma extroverta beteende bedöms vara
mer allvarligt när det utförs av en flicka i stället för en pojke (Condry & Ross, 1985;
Coulomb-Cabagno et al., 2005).
Intressant i detta sammanhang är att det inte fanns någon skillnad i behandlingslängd
mellan pojkar och flickor. Detta innebär att BUP fördelar resurser till ’rätt’ barn när
man ser till grad av svårighet avseende extrovert och introvert beteende, men inte med
hänsyn till flickors lägre funktionsnivå och större påverkan på familjen. Det skulle
kunna innebära att stor påverkan på familjen främjar utnyttjandet av psykisk hälsovård
(Angold et al., 2002) i högre grad för pojkar än för flickor. Ett fördjupat arbete vid BUP
i Västmanland med åtgärder som säkerställer att flickor får lika vård som pojkar i
förhållande till sin lägre funktionsnivå och större påverkan på familjen är därmed
angeläget.
Till sist kan konstateras att en majoritet av deltagarna i studien var pojkar. Det
överensstämmer med amerikansk forskning (Farmer et al., 1999) som fann en större
andel pojkar inom barn- och ungdomspsykiatrin. Resultatet var heller inte oväntat med
utgångspunkt från åldern på deltagarna i studien och att psykisk ohälsa hos barn innan
tonåren är vanligare bland pojkar (Costello et al., 2003). Tillgänglig statistik från BUP i
21
Piteå (Norrbottens Läns Landsting, 2007) visade dock det omvända förhållandet mot
BUP i Västerås och Sala då 55 % av patienter var flickor. Denna studie har inte
undersökt varför antalet pojkar som sökte vård var större än antalet flickor även om
resultatet är rimligt utifrån ovan nämnda epidemiologisk forskning. Med pojkar som
majoritet skulle det kunna vara så att BUP i Västmanland blivit extra skickliga på att
bedöma och behandla pojkar vilket i sin tur skulle kunna leda till fler remisser för denna
patientgrupp.
Avslutade patienter söker vård igen
Som visats i tidigare forskning (Farmer et al., 1999) och i föreliggande studie innebär en
avslutad kontakt med BUP i Västmanland inte att den aldrig behöver återupptas. Mot
bakgrund av att en femtedel av intervjuerna i denna studie exkluderades då de var
’återbesökare’ på BUP finns det skäl att påpeka att ’avslutade’ patienter utgjorde ca 20
% av tillströmningen av ’nybesökare’. Detta antas ställa särskilda krav på BUP som
organisation och på den enskilde behandlaren vid såväl bedömning som behandling.
Metoddiskussion
Föreliggande studien omfattar inte de äldsta eller yngsta barnen som behandlades på
BUP i Västmanland och inte heller de barn som tidigare varit patienter och behövde
återuppta kontakten med BUP. Det kan inte uteslutas att detta påverkat studiens
representativitet. Utifrån teorin i inledningen finns det anledning att tro att de äldsta
barnen i högre grad än genomsnittet i studien hade svårigheter med introvert beteende
och var flickor. Barnen som behövde återuppta kontakt med BUP kan antas ha en högre
grad av svårigheter med både introvert och extrovert beteende och då, utifrån studiens
resultat, ha en genomsnittligt lägre funktionsnivå och större påverkan på familjen. Det
är dock osäkert i vilken grad denna studies resultat skulle ha påverkats om dessa
undersökningsdeltagare hade inkluderats.
Denna uppsats gör delvis anspråk på att beskriva patientstrukturen på BUP i
Västmanlands län. Mottagningarna i Västerås och Sala genomförde intervjuerna som
ligger till grund för studien. I länet finns BUP även i Fagersta och Köping och det finns
en osäkerhet kring om patienterna på BUP i Västerås och Sala är representativa även för
Fagersta och Köping. Västerås tar dock emot flest patienter inklusive patienter i
Hallstahammar och Surahammar varför även barn boende på mindre orter eller på
landet finns representerade bland deltagarna.
Man kan även diskutera tillförlitligheten i de skattningar som data i denna studie bygger
då det utgår från en förälders skattning. En meta-analys om överensstämmelsen mellan
mödrars och fäders skattningar av barns beteenden (Duhig et al., 2000) fann hög
samstämmighet vid extrovert beteende och måttlig samstämmighet vid introvert
beteende. Senare forskning kring skattningar av barns beteende har funnit att dessa
påverkades i hög grad av informanten (Konold & Pianta, 2007). Det är osäkert hur
föreliggande studie har påverkats av att endast en förälders skattning varit tillgänglig,
men ökad reliabilitet hade kunnat uppnås om t ex skattningar av båda föräldrar, lärare
och barnet varit tillgängliga.
Definitionen av begreppet behandlingslängd i denna studie kan kritiseras av flera skäl.
Måttet beaktar inte behandlingens innehåll, bredden av insatser eller behandlingens
intensitet. Avbrott eller uppehåll tas heller ingen hänsyn till. Är det ett relevant begrepp
överhuvudtaget? I teorin skulle t ex den avsaknad av skillnad i behandlingslängd med
22
avseende på introvert beteende, som studien påvisat, kunna uppvägas av hög intensitet
vid kort behandling eller goda, snabba behandlingsresultat. Föreliggande studie ska ses
som ett första steg i att söka svaret på hur BUP:s resurser utnyttjas och resultaten
behövs kompletteras med t ex forskning på behandlingsintensitet och utfall. Studiens
validitet hade dock ökat om det hade varit möjligt att även bearbeta data om
behandlingens innehåll, intensitet och utfall.
En annan kritik gällande behandlingslängd berör den genomsnittliga behandlingstiden.
Barn som är födda mellan 1 januari 1991 och 1 februari 1992 var med i studien då de
’hann’ få även en lång behandling på 24 mån innan de fyllde 18 år. Den genomsnittliga
behandlingstiden baserades dock på patienternas behandlingstid i månader. Det innebär
att deltagare födda innan 1 februari 1992 kan ha en missvisande kort behandlingstid då
de efter sin 18 årsdag tillhör vuxenpsykiatrin.
Valet av extrovert och introvert beteende som enda mått på psykisk ohälsa kan också
kritiseras eftersom mindre vanliga beteenden eller diagnoser (inlärningssvårigheter,
autismspektrumdiagnoser, fobier, tvång med flera) inte ryms helt inom begreppen
’extrovert’ respektive ’introvert’. Studiens validitet påverkas negativt av detta men
skulle kunna kompletteras med t ex ytterligare forskning på de 24 % av deltagarna som
hade lindriga svårigheter i både extrovert och introvert beteende. I denna grupp skulle
det kunna finnas psykisk ohälsa som inte låter sig fångas i begreppen extrovert eller
introvert beteende. På liknande sätt finns det sannolikt negativa livshändelser såsom
föräldrars dödsfall, flykt och hemlöshet som inte ryms inom uppsatsens definition av
begreppet men ändå utgör en risk för psykisk ohälsa. Konsekvensen av detta skulle
kunna vara att antalet barn som upplevt negativa livshändelser är som lägst i nivå med
denna studies resultat.
Det finns en risk att de signifikanta resultat som denna studie påvisat trots allt handlar
om slumpmässiga skillnader, s k typ-I fel. Ett sätt att minska risken för typ-I fel hade
varit att använda en högre signifikansnivå på t ex p=.01. Detta hade dock ökat risken för
typ-II fel vilket innebär en risk att förkasta signifikanta resultat som inte är slumpartade.
Den avvägning som gjordes i denna studie av inledande, explorativ karaktär var att
prioritera möjligheten att finna signifikanta skillnader på bekostnad av risken att begå
typ-I fel. Vid fördjupad forskning inom delområden kan en högre signifikansnivå vara
lämplig.
Fortsatt forskning
En del av de nya frågeställningar som denna uppsats ger upphov till ligger inom BUP
Västmanlands verksamhetsområde. Mer kunskap om behandlingsintensitet i förhållande
till behandlingslängd vid extrovert och introvert beteende skulle tydliggöra den
nuvarande fördelningen av BUP:s resurser ytterligare och utgöra ett underlag för
framtida resursfördelning. Studien visar också på behovet av forskning och praktiska
åtgärder kring hur svårigheter med introverta beteenden bör behandlas samt flickors
lägre funktionsnivå och större påverkan på familjen. På liknande sätt är forskning och
åtgärder för att bedöma, behandla och förebygga negativa livshändelser sannolikt ett
utvecklingsområde för BUP i Västmanland. En jämförelse av resultaten med BUP i
andra län skulle slutligen kunna ge viktig information om skillnader i patienters
sökmönster, resursfördelning och behandlingslängd. Det tycks saknas kunskap om den
grupp som återkommer till BUP i Västmanland efter avslutad kontakt varför en studie
23
av ’återbesökarna’ rekommenderas för att sedan kunna jämföras med resultaten för
’nybesökarna’ i denna studie.
En annan del av de nya frågeställningar som uppsatsen ger upphov till är av klinisk,
men mer generell, karaktär. Mer kunskap är välkommet om orsaker till att flickors
funktionsnivå är lägre och deras påverkan på familjen större än pojkars. Även mer
forskning som omsätts i åtgärder kring flickors ökande psykiska ohälsa i tonåren är
angeläget då behandlingen av denna grupp kan försvåras av komorbiditet, lägre
funktionsnivå och större påverkan på familjen. Ur både ett individ- och
samhällsperspektiv är det också angeläget att undersöka vad som händer den majoritet
av barn med psykisk ohälsa som inte kommer i kontakt med BUP.
Referenser
Almqvist, F. (2006). De tidiga barnaårens betydelse för psykisk hälsa i vuxen ålder: Från epidemiologisk
forskning till randomiserad psykoterapiforskning. Finska Läkaresällskapets Handlingar, 166, 2.
Barn- och ungdomspsykiatrin i Västmanland. (2009). Ledningssystem: Verksamhetsplan 2009 – Barnoch ungdomspsykiatrin. Västerås: MQR103-PSY-I-BU-017.
Bongers, I., Koot, H., Ende, J., Verhulst, F. (2003). The Normative Development of Child and Adolescent
Problem Behavior. Journal of Abnormal Psychology, 112, 179-192.
Bongers, I., Koot, H., Ende, J., Verhulst, F. (2004). Developmental Trajectories of Externalizing
Behaviors in Childhood and Adolescence. Child Development, 75, 1523-1537.
Boyle, M., Cunningham, C., Georgiades, K., Cullen, J., Racine, Y., Pettingill, P. (2009). The Brief Child
and Family Phone Interview (BCFPI): 2. Usefulness in screening for child and adolescent
psychopathology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50:4, 424-431.
Boyle, M., Offord, D., Racine, Y., Fleming, J., Szatmari, P., Sanford, M. (1993). Evaluation of the
Revised Ontario Child Health Study Scales. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 34, 2, 189-213.
Broidy, L., Tremblay, R., Brame, B., Fergusson, D., Horwood, J., Laird, R. et al. (2003). Developmental
Trajectories of Childhood Disruptive Behaviors and Adolescent Delinquency: A Six-Site, Cross-National
Study. Developmental Psychology, 39, 222-245.
CODEX – regler och riktlinjer för forskning. (2010). Forskningsetisk prövning. CODEX, Centrum för
forsknings- och bioetik, Uppsala. Besökt 23 februari 2010 på www.codex.vr.se/manniska5.shtml.
Colman, I., Wadsworth, M., Croudace, T., Jones, P. (2007). Forty-Year Psychiatric Outcomes Following
Assessment for Internalizing Disorder in Adolescence. American Journal of Psychiatry, 164, 126-133.
Condry, J., Ross, D. (1985) Sex and agression: The influence of gender label on the perception of
aggression in children. Child Development, 56,. 225-233.
Coulomb-Cabagno, G., Rascle, O., Souchon, N. (2005) Players’ Gender and Male Referees’ Decisions
About Aggression in French Soccer: A Preliminary Study. Sex Roles, A Journal of Research, 52, 547553.
Costello, J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G., Angold, A. (2003). Prevalence and Development of
Psychiatric Disorders in Childhood and Adolescence. Archives of General Psychiatry, 60, 837-844.
Cunningham, C., Boyle, M., Pettingill, P. (2002). BCFPI-3. Ett datoriserat intagnings- behandlings och
utvärderingsverktyg. Intervjuarens manual. Canadian Centre for the Study of Children at Risk, Hamilton
Health Sciences, McMaster University. Besökt 12 februari 2010 på www.bcfpi.com/bcfpi/downloads.
24
Cunningham, C., Boyle, M., Pettingill, P. (2006). The Brief Child and Family Phone Interview. BCFPI-3.
A Computerized Intake and Outcome Assesssment Tool. Interviewers Manual. Offord Centre for Child
Studies, McMaster University. Besökt 12 februari 2010 på www.bcfpi.com/bcfpi/downloads.
Duhig, A., Renk, K., Epstein, M., Phares, V. (2000) Interparental Agreement on Internalizing,
Externalizing and Total Behavior Problems: A Meta-analysis. Clinical Psychology: Science & Practice,
7, 435-453.
Danielsson, M. (2006). Svenska skolbarns hälsovanor 2005/2006. Rapportnummer R 2006:10.
Stockholm: Folkhälsoinstitutet.
Daughters, S., Reynolds, E., MacPherson, L., Kahler, C., Danielson, C., Zvolensky, M. et al. (2009).
Distress Tolerance and Early Adolescent Externalizing and Internalizing Symptoms: The Moderating
Role of Gender and Ethnicity. Behaviour Research and Therapy, 47, 198-205.
van der Ende, J., Verhulst, F. (2005). Informant, gender and age differences in ratings of adolescent
problem behaviour. European Child and Adolescent Psychiatry, 14, 117-126.
Engqvist, U. (2009). Suicides, psychotic disorders and criminality among former child and adolescent
psychiatric patients followed into adulthood. Opublicerad doktorsavhandling, Karolinska Institutet.
Farmer, E., Stangl, D., Burns, B., Costello, J., Angold, A. (1999). Use, persistence, and Intensity: Patterns
of Care for Children’s Mental Health Across One Year. Community Mental Health Journal, 35, 31-46.
Ford, T., Collinshaw, S., Meltzer, H., Goodman, R. (2007). A prospective study of childhood
psychopathology: Independent predictors of change over three years. Social Psychiatry and Psychiatric
Epidemiology, 42, 953-961.
Ford, T., Goodman, R., Meltzer, H. (2003). Service Use Over 18 Months among a Nationally
Representative Sample of British Children with a Psychiatric Disorder. Clinical Child Psychology and
Psychiatry, 8, 37-51.
Forsell, Y., Dalman, C. (2004). Psykisk ohälsa hos unga. Rapport 2004:6. Stockholm: Epidemiologiska
enheten, Centrum för folkhälsa, Stockholms läns landsting.
Furniss, T., Beyer, T., Müller, T. (2009). Impact of life events on child mental health before school entry
age at six. European Child and Adolescent Psychiatry, 18, 717-724.
Gathje, R. (2008) The Role of Impairment in the Diagnosis of ADHD. Journal of Attention Disorders, 11,
529-537.
Granic, I., Dishion, T., Hollenstein, T. (2006). The Family Ecology of Adolescence: A Dynamic Systems
Perspective on Normative Development. I Adams, I., Berzonsky, M. (Red.), Blackwell handbook of
adolescence, (sid. 60-91). Malden, MA: Blackwell Publishing.
Hagquist, C., Nilsson, T., Forsberg, E. (2004). Ung i Värmland 1988–2002: en undersökning bland
niondeklassare. Karlstad: Karlstad universitet, 2004.
Hedtjärn, G., Hultmann O., Broberg A. (2009). Var femte mamma till barn i BUP-vård hade utsatts för
våld. Läkartidningen, 106, 3242-3247.
Henderson, C., Dakof, G., Schwartz, S., Liddle, H. (2006). Family Functioning, Self-Concept and
Severity of Adolescent Externalizing Problems. Journal of Child and Family Studies, 15, 719-729.
Keiley, M., Bates, J., Dodge, K., Pettit, G. (2000). A Cross-Domain Growth Analysis: Externalizing and
Internalizing Behaviors During 8 Years of Childhood. Journal of Abnormal Child Psychology, 28, 161179.
25
Kernic, M., Wolf, M., Holt, V., McKnight, B., Huebner, C., Rivara, F. (2003). Behavioral problems
among children whose mothers are abused by an intimate partner. Child Abuse & Neglect, 27, 1231–
1246.
Kessler, R., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K., Walters, E. (2005). Lifetime prevalence
and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the national comorbidity survey replication.
Archives of General Psychiatry, 62, 593-602.
Konold, T., Pianta, R. (2007). The influence of informants on ratings of children’s behavioral
functioning: A latent variable approach. Journal of Psychoeducational Assessment, 25, 222-236.
Kroneman, L., Loeber, R., Hipwell, A., Koot, H. (2009). Girls’ Disruptive Behavior and its Relationship
to Family Functioning: A Review. Journal of Child and Family Studies, 18, 259-273.
Landstinget Halland. (2009). Psykiatrin satsar på forskning inom BUP. Pressmeddelande från
Landstinget
Halland.
Besökt
10
februari
2010
på
www.lthalland.se/lth_templates/NewsAndPressPage____29480.aspx.
Landstinget Kronoberg. (2009). Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken. Besökt 12 februari 2010 på
www.ltkronoberg.se/templates/LTKPresentation____13038.aspx
Leve, L., Kim, H., Pears, K. (2005). Childhood Temperament and Family Environment as Predictors of
Internalizing and Externalizing Trajectories From Ages 5 to 17. Journal of Abnormal Child Psychology,
33, 505-520.
Green, J., McLaughlin, K., Berglund, P., Gruber, M., Sampson, N., Zaslavsky, A., et al. (2010).
Childhood adversities and adult psychiatric disorders in the national comorbidity survey replication I.
Archives of General Psychiatry, 67, 113-123.
McLaughlin, K., Green, J., Gruber, M., Sampson, N., Zaslavsky, A., Kessler, R. (2010). Childhood
adversities and adult psychiatric disorders in the national comorbidity survey replication II. Archives of
General Psychiatry, 67, 124-132.
Miller, L., Southam-Gerow, M., Allin, R. (2008). Who stays in Treatment? Child and Family Predictors
of Youth Client Retention in a Public Mental Health Agency. Child and Youth Care Forum, 37, 153–170.
Norrbottens Läns Landsting. (2007). Barnpsykiatrin i Norbotten 50 år 2006. Besökt den 24 april 2010 på
www.nll.se/upload/IB/lg/sekr/Gemensamt%20f%C3%B6r%20beredningarna/Barn%20och%20ungdomar
s%20h%C3%A4lsa/psyk%20fr%C3%A5n%20Boden/Barnpsykiatrin.pdf
Paolucci, E., Genuis, M., Violato, C. (2001). A meta –analysis of the published research on the effects of
child sexual abuse. Journal of Psychology, 135, 17-36.
Pickles, A., Rowe, R., Simonoff, E., Foley, D, Rutter, M., Silberg, J. (2001). Child psychiatric symptoms
and psychosocial impairment: relationship and prognostic significance. British Journal of Psychiatry,
179, 230-235.
Ravens-Sieberer, U., Bettge, S., Erhart, M., Rothenberger, A., Wille, N., Wittchen, H. et al. (2008).
Prevalence of mental health problems among children and adolescents in Germany: results of the BELLA
study within the National Health Interview and Examination Survey. European Child and Adolescent
Psychiatry, 17, 1:22-33.
Reef, J., Diamantopoulou, S., van Meurs, I., Verhulst, F., van der Ende, J. (2009). Child to adult
continuities of psychopathology: a 24-year follow-up. Acta Psychiatrica Scandinavica, 120, 230-238.
Regeringskansliet. (2009). Från ambition till handling- en politik för psykisk hälsa. Stockholm:
Regeringskansliet S2009.005.
SBU. (2004). Behandling av depressionssjukdomar, volym 1. En systematisk litteraturöversikt.
Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. SBU-rapport nr 166/1.
26
SBU. (2004). SBU:s mini-ordlista. Besökt den 18 maj 2010 på www.sbu.se/sv/Evidensbaseradvard/Ordlista/Post.aspx?epslanguage=SV.
Skånes Universitetssjukhus. (2007). Lean healthcare och ADHD. Besökt 12 februari 2010 på
www.skane.se/templates/page.aspx?id=195647.
Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen.
(2009).
Folkhälsorapport
2009.
Artikelnummer
2009-126-71.
Stockholm:
Socialstyrelsen. (2009). Barn- & ungdomspsykiatrins metoder. En nationell inventering. Artikelnummer
2009-126-146. Stockholm: Socialstyrelsen .
Socialstyrelsen. (2010). Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångest 2010. Artikelnummer
2010-3-4. Stockholm: Socialstyrelsen.
Statens Institutionsstyrelse. (2009). Verksamhetsplan 2009. Stockholm: Statens Institutionsstyrelse, SiS,
2009.
Statens Offentliga Utredningar. (1998). Insatser mot psykiska problem hos barn och ungdomar.
Stockholm: 1998:31.
Stockholms Läns Landsting, Barn- och Ungdomspsykiatri (2009). BUP i siffror. Besökt 15 februari 2010
på www.bup.se/sv/Fakta-om-BUP/BUP-i-siffror.
Stockholms Läns Landsting, Barn- och Ungdomspsykiatri. (2009). Mottagningsprojektet. Besökt 12
februari 2010 på www.bup.se/sv/Utvecklingsarbete/Utvardering/Mottagningsprojektet/.
Sveriges Kommuner och Landsting. (2009). Positionspapper: Psykisk hälsa, barn och unga.
Beställningsnummer 5163. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting.
Vetenskapsrådet. (1990). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning.
Besökt 22 februari 2010 på www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf.
Webster-Stratton, C. (1996). Early-Onset Conduct Problems: Does Gender Make a Difference?. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 64, 540-551.
Willcutt, E., Carlson, C. (2005). The diagnostic validity of attention-deficit/hyperactivity disorder.
Clinical Neuroscience Research, 5, 219-232.
Västerås Stad. (2008). StatistikInfo. Kommunfakta 2008. Västerås: Västerås Stad.
