Omtentamen Cirk T3 vt12
G11. Coarctatio aortae (förträngning av aorta distalt om aortabågen) är en relativt vanlig
kongenital hjärt–kärldefekt och utgör 5–10 procent av alla medfödda hjärtfel. I Sverige föds
årligen 50–100 barn med detta fel, med manlig dominans. Patogenesen är oklar, och
prognosen för obehandlad coarctatio aortae är dyster. Patienterna uppvisar högt blodtryck i
övre kroppshalvan och lågt blodtryck i nedre kroppshalvan, och diagnosen är förhållandevis
lätt att ställa.
a. Vilka artärer avgår i tur och ordning från aortabågen? (1 poäng)
b. Aortastenos leder till att en del av blodet i aorta flöder från den proximala aorta
descendens till den distala aortan via intercostalartärerna. Från vilka blodkärl är de
anteriora resp. posteriora intercostalartärerna grenar? (1 poäng)
c. Förloppet av intercostalartärerna kan bli relevant i det fall att du måste utföra en
pleurapunktion, t ex hos en patient med en inflammerad pleura. Berätta hur/var du då
utför denna pleurapunktion och den anatomiska bakgrunden till varför du gör det på
detta viset! (2 poäng)
d. I nära anslutning till de artärer som diskuterats i förra delfrågan förlöper även vener.
Beskriv hur blodet i dessa vener kommer tillbaka till hjärtat! Finns det någon skillnad
mellan vänster och höger kroppshalva, och om ja, beskriv denna skillnad! (2 poäng)
e. En annan artär i thorax förlöper nära bröstbenet och avger en slutgren som försörjer
övre delen av den främre bukväggen. Vilken artär försörjer nedre delen av den främre
bukväggen? Beskriv hus blodet når denna artär utgående från aortan! (2 poäng)
Svar: (a) truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sin., a. subclavia sin. (b) aorta, a.
thoracica interna (c) punktionen utförs på patientens ryggsida (där saknas nämligen
kollateralartärerna) och strax ovanför ett revben (eftersom intercostalartärerna förlöper
strax under ett revben), (d) de flesta intercostalvenerna frå höger kroppshalva tömmer sig i v.
azygos, som är en förbindelse mellan v. cava inferior och v. cava superior. Via v. cava
superior flöder blodet tillbaka till hjärtat. Intercostalvenerna från vänster kroppshalva
tömmer sig i hemiazygosvenerna som tömmer sig i v. azygos (e) a. thoracica interna avger a.
epigastrica superior; nedre delen av främre bukväggen försörjs av a. epigastrica inferior,
som är en gren av a. iliaca externa, som är en gren av a. iliaca communic, som är en gren av
aorta abdominalis.
G12. Gunilla (52) hade en far, som avled strax efter att han hade gått i pension i en
hjärtinfarkt. Hon börjar nu oroa sig för att samma sak ska hända henne, och vid ett besök på
vårdcentralen där du arbetar frågar hon dig hur stor risken är att hon så småningom får en
hjärtinfarkt, precis som sin far.
a. Nämn (minst) fyra riskfaktorer för hjärtinfarkt som man själv kan minimera, och
(minst) två riskfaktorer som man inte kan påverka! (3 poäng)
b. Vilka två typer av hjärtinfarkt finns? Beskriv dessa två typer! (2 poäng)
c. Beskriv de förändringar som man kan iaktta på cellnivå i hjärtvävnad efter en
hjärtinfarkt! Berätta något om tidsförloppet av dessa förändringar! (3 poäng)
d. Två (grupper av) läkemedel som används för att förebygga hjärtinfarkt är statiner och
omega-3. Jämför verkningsmekanismen, fördelar och nackdelar för dessa två
läkemedel(sgrupper)! (2 poäng)
e. Andra läkemedel som används för patienter med kardiovaskulära sjukdomar är
acetylsalicylsyra (aspirin), clopidogrel, och heparin. Beskriv så noggrant som möjligt
vilken effekt dessa läkemedel har! (2 poäng)
Svar: (a) riskfaktorer som man själv kan minimera: diet, fetma, rökning, alkohol,
stillasittande, stress; riskfaktorer som man inte kan minimera: ålder, kön, ärftlighet (b)
subendocardiell (en tredjedel-hälften av väggen, en eller flera kärlgrenar, hypoperfusion,
atherioscleros, hemorhagisk chock mm, inga tromber, transmural (hela vänstra väggens
tjocklek, distribution enligt kärlens försörjningsområden, utvecklas i regel från
subendocardiell till transmural inom några timmar) (c) (1) på elektronmikroskopisk nivå
(mindre än 24 timmar): cytoplasmasvullnad, sarcolemmasvullnad, utflöde av intracellulära
proteiner (myoglobin, LD, CK, troponin I & T (4-8 timmar till en vecka)),
mitokondriesvullnad, kromatinklumpning perifert i kärnan (2) på ljusmikroskopisk nivå
(senare)(2a) eosinifila fibrer/koagulationsnekros, förändrad cytoplasmabild, redistribuerat
kromatin, pyknos (skrumpning), karyohexis (fragmentering), karyolys (upplösnng/
extracellulärt), (2b) påverkad tvärstrimmighet (muskelcellnekros), (2c) neutrofil infiltration,
topp efter 2-3 dygn, men minskad antal neutrofiler senare, (2d) makrofager som övergår i
monocyter, fibroblastproliferation, ökade mängder kollagen, makrofager med
pigmentinlagring (d) statiner sänker LDL, ökar HDL, sänker triglycerider, minskar
atheroscleros men kan ha vissa ogynnsamma; omega-3 sänker också LDL och triglycerider
effekten av höga doser inte tillräckligt väl undersökt. (e) aspirin hämmar bildningen av
thromboxan A2, clopidogrel förhindrar att blodplättar klumpar ihop sig, heparin hämmar
bildningen av thrombin från protrombin.
G13. På akutmottagningen träffar du Arne (88) som har kommit in för att han besväras av ett
”galopperande hjärta”. Han har dessutom under längre tid plågats av torrhosta. Arne
halvligger på en säng, och du ser en klart framträdande v. jugularis externa. Du ställer
preliminärt diagnosen hjärtsvikt, och planerar ytterligare undersökningar för att bekräfta
denna diagnos.
a. Vilka andra symtom (nämn minst fyra) skulle du kunna iaktta hos Arne? (2 poäng)
b. Nämn (minst sex) bakomliggande orsaker som kan ge Arne dessa besvär (3 poäng)
c. Vilka ändringar i hjärtfysiologin förväntar du dig hitta hos Arne om din preliminära
diagnos är korrekt? (3 poäng)
d. Du beställer en röntgenundersökning av Arnes thorax. Röntgenbilden visar följande:
Namnge strukturerna A-D (2 poäng)
Svar: (a) 3:e och 4:e hjärtton, raslande ljud från lungorna, kardiomegali, ascites,cyanos,
ödem i underbenet (b) hypertoni , ischemisk hjärtsjukdom , klaffel (aorta,mitralis –
stenos,insufficiens), kardiomyopati (dilaterad, hypertrofisk, m fl) , myokardit, diabetes,
tyroideasjukdom, amyloidos, sarkoidos m fl inlagringssjukdomar , lungsjukdom med
pulmonell hypertension, förmaksflimmer (takykardiomyopati), cytostatika, alkohol,
tiaminbrist m m, Chagas sjukdom (c) ändring i förhållandet mellan preload och hjärtats
arbete-arbetet tilltar mindre än normalt vid ökande preload, arbetet avtar mindre än normalt
vid ökande afterload, vänster kammares fyllnadstryck ökar mer än normalt med kammarens
volym pga nedsatt eftergivlighet (d) A: clavicula, B: vänster kammare, C: höger förmak, D:
diaphragma.
Ö4. Vid rutinkontroll på vårdcentralen upptäcker distriktsläkaren ett kraftigt blåsljud hos
Gun-Britt (76). Han berättar att hon verkar ha den i Sverige vanligaste typen av fel på hjärtats
klaffar och att det beror på förkalkning i en av klaffarna som ofta kommer med åldern, utan
att man - i de flesta fall - vet någon egentlig orsak.
a. Aortastenos leder till en typisk påverkan på vänster kammare. På vilket sätt skiljer sig
Gun-Britts kammare från den hos en normal person utan aortastenos? Vilken (förutom
aortastenos) är den andra typiska orsaken till samma typ av förändring i kammaren hos
medelålders och äldre? (2 poäng)
b. Vad är naturalförloppet av aortastenos, dvs vad händer över tiden om en person med
aortastenos inte får någon behandling alls? (2 poäng)
c. Ett annat i Sverige vanligt klaffvitium är mitralisinsufficiens. Vad menas med det och
vilket är det mest typiska symtomet på mitralisinsufficiens (1 poäng)
d. Mitralisinsufficiens kan utvecklas långsamt eller uppträda akut. Ange två orsaker till
akut stor mitralisinsufficiens. (2 poäng)
e. Hos utlandsfödda äldre svenskar är det inte alls ovanligt att man träffar på allvarliga
hjärtfel som från början beror på en obehandlad bakteriell infektion i ungdomen.
Vilken typ av infektion rör det sig oftast om, vad kallas komplikationen infektionen
kan leda till och vilka är de två typiska klaff-felen i hjärtat som är associerade med
detta? (3 poäng)
