Nya REK-boken och STRAMA
Nyheter och ändringar 2017-2018
Åsa Johansson Stramasjuksköterska
regiongavleborg.se
STRAMA
Strategigruppen
för rationell
antibiotikaanvändning
mot
antibiotikaresistens
No action today – no cure tomorrow
regiongavleborg.se
Strama App
regiongavleborg.se
Resistensproblemet är globalt!
• Verksam antibiotika är en förutsättning
för all modern sjukvård
- Neonatalvård
- Cytostatikabehandlingar
- Transplantationer
- Akutsjukvård
• Ju mer antibiotika vi använder
desto mer ökar resistensen
• Resistenta bakterier sprids i samhället
• Inga nya antibiotika finns att tillgå
regiongavleborg.se
Förekomst av ESBL E-coli blod odlingar
• ESBL 2008
regiongavleborg.se
ESBL2010
ESBL 2014
Basala hygienrutiner är en effektiv metod för att minska spridningen av
resistenta bakterier
- Hygienkampanjer i fler länder har minskat förekomsten av MRSA
MRSA 2008
regiongavleborg.se
MRSA 2010
MRSA 2014
STRAMA
Forskning visar att det finns ett samband mellan antibiotikaanvändning och
resistensutveckling:
Ju mer antibiotika vi använder, desto snabbare sprids antibiotikaresistenta
bakterier.
Därför ska antibiotika bara användas
när det har en avgörande betydelse.
regiongavleborg.se
• Ett (1!) recept på antibiotika bidrar på något sätt till
en ökad resistensutveckling
• Vi har alla ett ansvar att försöka påverka att
antibiotika bara ges när det verkligen behövs
• Att alla som jobbar i vården har en samsyn och
förstår sin betydelse är av största vikt
regiongavleborg.se
Öppenvårdsförsäljning antibiotika (J01 exkl metenamin)
Recept/1000 inv/12 månader (feb-jan)
Källa: eHälsomyndigheten, Insikt, Alla utfärdare
400
1 feb 2014 - 31 jan 2015
1 feb 2015 - 31 jan 2016
350
1 feb 2016 - 31 jan 2017
Recept/1000 invånare
300
250
200
150
100
50
regiongavleborg.se
Västerbotten
Jämtland
Dalarna
Gävleborg
Jönköping
Västernorrland
Värmland
Örebro
Södermanland
Norrbotten
Västra Götaland
Östergötland
Halland
Blekinge
Kalmar
Kronoberg
Riket
Uppsala
Västmanland
Gotland
Skåne
Stockholm
0
9
regiongavleborg.se
Mängd bakterier
• Under en nagel finns lika många bakterier
• som Sveriges befolkning
• Under en ring finns lika många bakterier som hela Europa
• I ett trasigt nagelband finns lika många bakterier
• som hela världen
regiongavleborg.se
Bedöm – hur sjuk är patienten?
Ge alltid möjlighet att återkomma,
informera, inge trygghet och förklara, följ
upp…
Så går det nästan alltid bra att avvakta
med läkarbesök och risk för recept i
onödan.
Utsätt inte patienten för läkarbesök i
onödan !
regiongavleborg.se
Varför är det så svårt ?
…. att minska antibiotikaförskrivningen?
Jo…
Vi är rädda… att göra fel
TÄNK
Om det är bakterier och inte virus!!
regiongavleborg.se
Provtagning
• Se till att ha rutiner för när provtagning ska / får ske
• Tag inte prover före läkarbesök om det inte finns rutin för när detta får
ske
• Urinsticka och CRP är övervärderade som hjälp att ställa diagnos
• Tag inte Strep-A annat än om 3 centorkriterier uppfyllda
• Skicka odling på tveksamma urinvägsbesvär innan behandling
• Överväg annan åtgärd/förklaring än urinsticka på förvirrade patienter
på SÄBO
• Odla bensår bara om det finns en klar indikation
regiongavleborg.se
Några vanliga infektioner i öppenvård
som omnämns i avsnitt J
regiongavleborg.se
Men…
Det är nästan alltid ofarligt att avstå
antibiotika i öppenvård även om det är
bakterier:
regiongavleborg.se
• Halsfluss blir inte halsböld eller dödliga
streptockockinfektioner
• Cystit blir inte njurbäckeninflammation
• Öroninflammation blir inte mastoidit hos
barn 1-12 år
• Sinuiter blir inte hjärninflammation
… och så vidare
Möjlig tonsillit
• Halsont utan samtidig snuva, hosta eller
heshet
• Utred enligt de 4 Centorkriterierna för
bedömning av antibiotikabehov.
• Centorkriterierna gäller vuxna och barn ≥3
år. Barn som är <3 år har sällan en
tonsillitbild vid streptokockfaryngit.
regiongavleborg.se
Tonsillit - Centorkriterier
regiongavleborg.se
Otit
Otit
Nytt avsnitt under osäker AMO:
Aktiv exspektans rekommenderas för:
• barn 1–12 år med säker AOM utan komplicerande faktorer
• patienter oavsett ålder med osäker AOM utan komplicerande faktorer
regiongavleborg.se
Akut media otit (AMO)
Normal trumhinna
regiongavleborg.se
Färgförändrad
rörlig trumhinna.
Genomskinlig,
indragen eller
normalställd,
orörlig trumhinna
= SOM.
Buktande,
ogenomskinlig,
färgförändrad och
orörlig trumhinna
Purulent sekretion
och/eller
perforerad/chagrinerad
trumhinna = AOM
Sinuit
ÖLI > 10 dagar med färgad snuva, svår värk i maxillarområdet, ibland med försämring efter 5–
7 dagars förkylning – läkarbesök för bedömning.
Bakteriell rinosinuit där antibiotika kan ha effekt:
• Varig snuva
• Ensidiga symtom
• Uttalad smärta
• Dubbelinsjuknande
Om 3 av dessa 4 symtom/tecken är uppfyllda är en bakteriell rinosinuit sannolik. Om < 3
symtom/tecken överväg röntgen alternativt avvakta.
regiongavleborg.se
KOL med exacerbation
Två av följande kan vara tecken på bakteriell pålagring
• Mer upphostningar
• Tjockare upphostningar
• Ökad anfåddhet
regiongavleborg.se
Akut Exacerbation vid Kronisk Bronkit och
KOL
Akut Exacerbation vid Kronisk Bronkit och KOL
Indikation för antibakteriell behandling ökar vid
• uttalade symtom,
• frekventa exacerbationer (>4/år),
• allvarlig grundsjukdom
• förekomst av annan kronisk sjukdom.
Kolla saturation!
Allvarlig/livshotande exacerbation, feber, frossa, CRP och/eller LPK stegring utgör
också indikation för antibiotikabehandling.
regiongavleborg.se
Pneumoni
Vanliga fynd:
•takypné > 20/min eller
•takykardi > 120/min
•nedsatta andningsljud,
•fokala biljud (rassel/ronki) eller
•dämpning vid perkussion
regiongavleborg.se
Pneumoni
• CRP är inte nödvändigt vid
kliniskt klar pneumoni,
men kan vara av värde för
att följa förloppet.
• Lungröntgen behövs vanligen inte för diagnos
• Erytromycin tillagt vid PC allergi
regiongavleborg.se
Infektion J01
ABU = Asymtomatisk bakeriuri (gäller ej gravida)
ABU definieras som bakteriuri med >100 000 bakterier per milliliter vid
två prov med några dagars mellanrum
Många äldre patienter har asymtomatisk bakteriuri (ABU) som inte ska
behandlas med antibiotikakurer. Onödiga antibiotikakurer ger risk för
resistensutveckling och kan ge biverkningar.
Studier har påvisat ABU hos 15-20% hos kvinnor >70 år, 5-10% hos män
> 60 år….
regiongavleborg.se
Infektion J01
ABU = Asymtomatisk bakeriuri (gäller ej gravida)
• Upp mot 50 % av institutionsvårdade äldre kvinnor och en stor andel
hemmaboende äldre har bakteriuri, män upp till 30%.
• Efter insättning av K.A.D. får patienten bakterier i urinen inom 10
dagar.
• Urinsticka ska bara tas på strikt indikation det vill säga bara om den
kliniska bilden ger misstanke om urinvägsinfektion med anledning av
patientens anamnes och statusfynd.
• Enda indikation för antibiotikabehandling av ABU hos äldre är
preoperativt före prostatoperation.
• Överväg lokal östrogenbehandling för äldre kvinnor.
regiongavleborg.se
Infektion J01
Pyelonefrit och KAD
Om patienten behandlas med antibiotika mot pyelonefrit så ska K.A.D
bytas under pågående behandling eftersom den infektionsorsakande
bakterien kan finnas kvar på katetern efter avslutad
antibiotikabehandling
Nedre UVI – cystit hos kvinna som inte är gravid
Tillägg:
Trimetoprim - resistensproblematik och bör ses som ett 3 handsalternativ
regiongavleborg.se
Infektion J01
Asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos gravida kvinnor
Definition: Fynd av ≥105 bakteriekolonier/ml urin av en bakteriestam i två
urinprov lämnade med några dagars intervall. Obs! Om diagnosen
baseras på ett urinprov är risken för överdiagnostik och onödig
antibiotikabehandling stor.
• Terapi som vid akut cystit
• Urinodling 1-2 veckor efter avslutad behandling
regiongavleborg.se
ESBL =Extended Spectrum Beta-Lactamase
• Enzym på plasmider hos tarmbakterier
• Vanligen friska bärare
• Kan ge UVI, sepsis och postoperativ infektion
• Cefalosporiner (t ex Claforan) alltid verkningslösa
• Ofta multiresistenta stammar
• ESBLcarba bryter även ner karbapenemer
– inga preparat med säker effekt
regiongavleborg.se
Infektion J01
UVI och ESBL
De flesta ESBL- bildande E. coli är känsliga för Selexid och Furadantin.
Följ resistensbeskedet! Kinolonresistens vanlig.
Cedax är utgånget i alla rek. Där det tidigare nämnts.
regiongavleborg.se
Hur sprids ESBL?
• Selekteras fram vid hög antibiotikaanvändning, särskilt
cefalosporiner och kinoloner
• Sprids även via mat och vatten
• Riskfaktorer:
Långvarig sjukhusvård / IVA-vård
Katetrar och dränage
Utlandsvistelse
Resistensmöstret efter urinodling är av värde
regiongavleborg.se
Infektion J01
Sårinfektion hos tidigare frisk person
• Stafylococcus Aureus är ofta genes vid infektionstecken såsom
rodnad, svullnad, ömhet.
• Sårodla endast vid kliniska tecken på sårinfektion. Var dock frikostig
med odling efter utlandsvistelse! för att upptäcka kolonisation med
resistenta bakterier!
• Vid inläggning på sjukhus eller återkommande besök på mottagningar
kan sårodling vara motiverad
regiongavleborg.se
Infektion J01
Bett av katt, hund och människa
Överväg antibiotikabehandling vid tecken på infektion, såsom rodnad
mer än 2 centimeter runt bettstället, svår smärta eller purulent sekretion.
Remittera till sjukhus vid feber och allmänpåverkan eller tecken på
djupare infektion, såsom svårighet att röra en led.
Infektion vid kattbett av Pasteurella multocida debuterar oftast med
rodnad och smärta redan efter 2–4 timmar och behandlas med PcV.
Flukloxacillin, klindamycin och perorala cefalosporiner saknar effekt på
P. multocida.
Vid sent debuterande symtom vid kattbett (> 2 dygn) samt vid alla
hundbett ses ökad förekomst av Staphylococcus aureus. Dessa
infektioner behandlas med amoxicillin-klavulansyra.
regiongavleborg.se
Infektion J01
Herpes Simplex
Behandling ska inledas så tidigt som möjligt för maximal nytta inom 48 timmar från
debut av symtom
Vuxna och barn ≥12år
valaciklovir*
Dosen ska sänkas vid nedsatt njurfunktion se FASS.
Vid immunbrist kan doshöjning vara aktuell. Se FASS.
Primärinfektion: 500 mg x 2 i 5-10 dagar
Recidivinfektion: 500 mg x2 i 3-5 dagar
Herpes labialis (munherpes): 2000 mg x 2 x I (= med 12 timmars intervall under en dag).
Sluta sedan.
regiongavleborg.se
Infektion J01
Herpes Zoster, Oftalmisk Zoster - Varicella Zoster virus infektioner
Behandlingsindikation finns om patienten är ≥ 50 år och vid komplicerad Herpes Zoster.
Behandling bör insättas så tidigt som möjligt efter symtomdebut. Data för
behandlingseffekt om behandlingen är insatt senare än 72 timmar efter symtomdebut
saknas.
Överväg slutenvårdskontakt vid Zoster oftalmicus!
Vuxna och barn ≥ 12:
valaciklovir*
Dosen ska minskas vid nedsatt njurfunktion se FASS.
Immunkompetent: 1000 mg x 3 i 7 dagar
Vid nedsatt immunförsvar: 1000 mg x 3 i minst 7 dagar, ska förlängas så att
behandlingen pågår så att två dagar förflutit efter skorpbildning av såren.
regiongavleborg.se
Infektion J01
Varicella
Behandling ska initieras så tidigt som möjligt och hos immunkompetenta bör
behandlingsstart ske inom 24 timmar från symtomdebut. För person med nedsatt
immunförsvar kan behandlingsstart ske senare.
Vuxna:
aciklovir*
800 mg x 5 i 7 dagar
Valaciklovir har inte indikationen Varicella hos vuxna
regiongavleborg.se
Infektion J01
Influensa
Behandling ska inledas så tidigt som möjligt. Två preparat finns tillgängliga för
närvarande. Oseltamivir = Tamiflu® och Zanamivir = Relenza®.
Vuxna och barn ≥ 13 år:
Oseltamivir = Tamiflu®
Behandling ska inledas så tidigt som möjligt. Effekt har visats då behandling inleds
inom 48 timmar från debut av symtom.
T. Oseltamivir 75 mg x 2 i 5 dagar
Se Fass för dosering vid nedsatt njurfunktion, dosering till barn i olika åldersgrupper,
dosering till gravida och vid dosering vid profylax.
regiongavleborg.se
Infektion J01
Bullös impetigo
• Altargo 2 gånger dagligen i 5 dagar. (från 9 månaders ålder)
• Klorhexidinlösning 2 %
Behandla systematiskt först om spridning trots lokal behandling
• Barn: flukloxacillinmixtur 25 mg/kg x 3 i 7 dagar
• Vuxna:flukloxacillin 1g x 3 i 7 dagar
Vid Pc-allergi:
• klindamycin 5mg/kg x 3 i 7 dagar
• Klindamycin 300 mg x 3 i 7 dagar
regiongavleborg.se
