Ensamkommande barn
MRB och Tuberkkulos
Signar Mäkitalo
Smittskyddsläkare
regiongavleborg.se
Multiresistenta bakterier vad är det?
Varför bry sig om det?
• Vi har/behöver ungefär 2 kilo
bakterier.
• Tarmen
• Mun
• Underliv
• Hud
regiongavleborg.se
• Ibland ger bakterier problem
• Bölder och sårinfektion
• Halsinfektion
• Urinvägsinfektion
• Underlivsinfektion
• Lunginflammation
• Blodförgiftning
Resistens och multiresistens
• Resistens
• Bakterie överlever även om
vi försöker döda den med
antibiotika
• ”tål de antibiotika vi oftast
använder”
regiongavleborg.se
• Multiresistens
• Bakterien överlever
• ”tål många olika antibiotika”
• ”i vissa fall finns inga antibiotika
kvar som kan döda bakterien”
Hur får man resistenta bakterier?
• Spridning och tillväxt
• Direkt
• Indirekt
• Droppsmitta
• Aerosol
• Luftburen smitta
• Livsmedelssmitta
regiongavleborg.se
• Antibiotikas betydelse
• Hygien eller brister i hygien
• Lokalvård
• Livsmedelshygien
Bärarskap jämfört med infektion
• Bärarskap
• Vi bär alla på 2 kg bakterier
• De finns i lagom mängd
• Balans mellan bakterierna
• Vi har nytta av dem om de finns
på ”rätt ställe” i rätt mängd
regiongavleborg.se
• Infektion
• Bakterier som växer till och
börjar göra ”ofog” på de ställen
där de normalt ska finnas
• Bakterier tar sig till ställen i
kroppen där de inte ska finnas.
Olika bakterier som kan bli resistenta
Motståndskraftiga mot antibiotika
• Stafylokocker
• MRSA
• Hud
• Pneumkocker
• PNSP
• Luftvägar
• Enterokocker
• VRE
• Urinvägar och blod
• Tarmbakterier – stavformiga
• Urinvägar, blodförgiftning
regiongavleborg.se
• E. Coli, Klebsiella med flera
Att bli frisk igen
• Kroppens immunförsvar
räcker för
• Många virus
• Många bakterieinfektioner
• Medel mot virus
• HIV
• Hepatit
• Herpes
regiongavleborg.se
• Medel mot bakterier
Antibiotika
• Bara när antibiotika gör nytta
• Rätt antibiotika mot bakterier
som inte är resistenta
Skillnad i behandling
• Hudbölder
• Hudböldbehandling
• Stafylokocker
• Heracillin
• MRSA
• Vancomycin
• Lunginflammation
• Behandling lunginflammation
• Pneumokocker
• Vanligt penicillin
• PNSP
• Olika reservpreparat
• Urinvägs- Blodinfektion
• Behandling Urinväg- Blodinfektion
• Enterokock
• Ampicillin eller Vancomycin
• VRE
• Reservpreparat
• E. Coli
• Flera olika läkemedel
• E.Coli ESBL
• Enstaka breda eller inget alls
regiongavleborg.se
Undvika spridning av bakterier
• Hygien
• Handhygien
• Tvål och vatten
• Handsprit
• Lokalvård
• Ordentlig rengöring
• Punktdesinfektion
regiongavleborg.se
• Antibiotika när det behövs
• Rätt antibiotika
• Tillräckligt länge
• STRAMA
Smittskyddslagen
• Anmälningspliktig
• Allmänfarlig
• Gratis behandling
• Förhållningsregler
regiongavleborg.se
Multiresistenta bakterier Gävleborg
250
200
150
ESBL Carba
100
ESBL
MRSA
50
PNSP
VRE
0
2007
2008
ESBL Carba
2009
2010
2011
2012
2013
2014
0
0
0
0
0
0
ESBL
37
47
76
96
116
119
151
217
MRSA
12
26
12
26
36
35
50
50
PNSP
6
5
3
8
4
2
1
0
VRE
0
0
0
1
1
0
90
214
regiongavleborg.se
Incidens av MRB i Gävleborg
90
80
70
60
ESBL
50
MRSA
40
VRE
30
PNSP
20
10
0
2004
2005
regiongavleborg.se
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Basala hygienrutiner
SOSFS 2007:19
•Handhygien
tvätt och desinfektion av händer och
underarmar
•Handskar
Handskar användes vid kontakt med urin,
avföring, blod och sekret.
•Engångsförkläde
Engångsförkläde används vid direkt
kroppskontakt med vårdtagare eller
vårdtagares säng.
regiongavleborg.se
•Arbetskläder
Ska bära korta ärmar vid patientnära vård
Handhygien
• Handdesinfektion med alkohol
- skonsamt
- effektivt
- snabbt, enkelt
- >2ml
• Handtvätt vid synlig smuts
- flytande tvål
- pappershanddukar
regiongavleborg.se
- Vid vård av en patient med
gastroenterit ska händerna
alltid tvättas med vatten och
flytande tvål före desinfektion.
Handskar
• Byte av handskar mellan rent och orent arbete
• Byte av handskar mellan olika arbetsmoment hos samma boende
• Byte av handskar mellan boende/brukare
• Handskar skyddar inte alltid mot smittspridning
• Handsken får inte desinficeras
regiongavleborg.se
Punktdesinfektion
Torka upp spill av kroppsvätskor direkt
regiongavleborg.se
Livsmedelshantering
Hur är personalens och patienternas hygien i
förhållande till livsmedelshantering
Buffé innebär större risker än servering.
Buffé finns ibland i form av frukostbuffé eller
kvällsfika som patienter och eller anhöriga tar
själv.
Har patienter möjlighet att tvätta eller sprita
händerna före maten och efter toabesök?
regiongavleborg.se
Handhygien
regiongavleborg.se
Bild från Akademiska sjukhusets patientbroschyr
STRAMA
Strategigruppen
för rationell
antibiotikaanvändning
mot
antibiotikaresistens
No action today – no cure tomorrow
regiongavleborg.se
Socialstyrelsens förslag till
Svensk handlingsplan mot antibiotika resistens
ANVÄND ANTIBIOTIKA
RÄTT!
MINSKA BEHOVET AV
ANTIBIOTIKA!
ÖVERVAKA!
Allmän hälsovård
Antibiotikaförbrukning
Resistens-utveckling
Vaccinationsprogram
Aktiviteter för att
förhindra
vårdrelaterade
infektioner
Diagnostik
Nationella och lokala
rekommendationer
Förskole-program
Uppföljning av
diagnostiska metoder
Strama BVC
regiongavleborg.se
Hygienrutiner
Escherichia coli: percentage of invasive isolates with resistance to thirdgeneration cephalosporins, EU/EEA, 2010 (top), 2013 (bottom)
regiongavleborg.se
Kinolonresistens
Kinolonresistens E Coli 2002
regiongavleborg.se
…och 2012
450
Öppenvårdsförsäljning antibiotika (J01 exkl metenamin)
Recept/1000 inv/12 månader (jan-dec)
Källa: eHälsomyndigheten, Concise, Alla utfärdare exkl veterinärer
400
300
250
1 jan 2012-31 dec 2012
200
1 jan 2013-31 dec 2013
1 jan 2014-31 dec 2014
150
100
50
Västerbotten
Jämtland
Gävleborg
Dalarna
Norrbotten
Västernorrland
Jönköping
Värmland
Kronoberg
Örebro
Kalmar
Östergötland
Blekinge
Halland
Västra
Götaland
Södermanland
regiongavleborg.se
Västmanland
Gotland
Riket
Uppsala
Skåne
0
Stockholm
Recept/1000 invånare
350
23
regiongavleborg.se
Strama App
regiongavleborg.se
Strama App
regiongavleborg.se
Man, 23 år, från Somalia
• Söker för fjärde gången på
HC. Smärtstillande har inte
hjälpt. Ökande besvär sedan
3 månader. Telefontolk
• Trött
• Mager
• Ont i ländryggen
• Svettas ibland
regiongavleborg.se
• Hälsosamtal är ännu inte
gjort
• Blodprov nästan normala
• Röntgen ländrygg normal
• Vad göra?
• Tuberkulos utredning
• HIV test
Kvinna 18 år från Eritrea
• Snuva och hosta i 1 månad
• Trött
• Aptitlös
• Illamående och kräks på
morgnarna
regiongavleborg.se
• Vad ska man göra?
Tuberkulos
regiongavleborg.se
Tuberkulos
• Bakterie
• Mycobacterium tuberculosis
• Växer långsamt
• I sällsynta fall andra mycobacterier
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium africanum
regiongavleborg.se
• Lungor, lungsäck
• Skelett
• Urinvägar, tarm
• Hjärnhinnor
• Spridd - miliär
30
Tuberkulos och smittskyddslagen
• Läkare ska anmäla enl. SmL
(Allmänfarlig sjukdom)
• Gratis besök
• Gratis behandling mot tuberkulos
• Patienten måste få information om sin
infektion
• Patienten/sjukvården måste informera
de/dem som utsatts för smitta
(smittspåra)
regiongavleborg.se
• Patienten måste få och ska följa
förhållningsregler
• Komma på regelbundna läkarbesök
• Inte ändra medicinering mot
tuberkulos
Tuberkulos som inte smittar
• Tbc spondylit
• Tbc meningit
• Uro-genital tbc
• Tarm tuberkulos
regiongavleborg.se
Tuberkulossjukdom som kan vara smittsam
Lungtuberkulos
• Droppsmitta
• Hostande vuxna
• Öppen tuberkulos
• Långvarig kontakt
• Förhindra smitta
• Hosta i
• Armveck
• Näsduk
• Handduk
• Andningsskydd
• PPF3 (3M)
• Enkelrum
• Isolering
• Behandling 10-14 dagar
regiongavleborg.se
Lungröntgen
regiongavleborg.se
regiongavleborg.se
Smitta och insjuknande i tbc
• Tid till insjuknande
• (3-8 veckor) 3 månader – 2 år och längre
• Alla som exponeras blir inte smittade
• Grad av smittsamhet och grad av exponering avgör
• Alla som blir smittade blir inte sjuka
regiongavleborg.se
regiongavleborg.se
Latent tuberkulos
• Infektion som ger positiv PPD test (tuberkulinreaktion) utan
kliniska eller röntgenologiska tecken på aktiv sjukdom
regiongavleborg.se
Patienter med latent tuberkulos
• Är friska, kan vaccineras
• Kan inte sprida tuberkulos
• Har en positiv tuberkulintest (PPD)
• Kan utveckla aktiv tuberkulos om pat. inte får behandling för latent
tuberkulos. Risken är störst de första två åren efter smittan
• Tibinide i 6 månader
• Ribinide + Rifampicin i ett kvartal
regiongavleborg.se
Riskfaktorer för att insjukna i tbc
• Barn och ungdom < 19år
• Nyligen genomgången förlossning
• Nysmittade
• Samtidig sjukdom som påverkar motståndskraften, exempelvis
HIV, diabetes, cancer, grav undernäring
regiongavleborg.se
Wallgrens tidtabell
regiongavleborg.se
Hur går det för dessa patienter?
• Mannen
• Kotkompression
• Trycker på ryggmärgen
• Opereras på neurokirurgen
• Behandling mot tuberkulos
• Kvarstående svaghet i benen
• Smittspårning?
regiongavleborg.se
• Kvinnan
• Har lungtuberkulos
• Upphostningar visar
bakterier
• Behandling i 6 månader
• Besvärsfri.
• Smittspårning?
Tuberkulos diagnos
• Långvarig hosta
• PPD
• Lung röntgen
• Upphostningsprov, Bronkoskopi,
VSK
• Mikroskopi
• PCR
• Odling
• Upp till 8 veckor
• Typning
regiongavleborg.se
• Andra sjukdomssymtom
• Ryggont, tarmsjukdom,
urogenital sjukdom,
viktnedgång, meningit med
mera
• Prov PPD, IGRA test, rtg,
odling, PCR från infektion
Strategier för tuberkulos kontroll
• Snabbt identifiera och behandla smittsamma tbc-fall
• Smittspåra, fånga källor och sekundärfall
• Behandla högriskgrupper
regiongavleborg.se
Riskgrupper som ska hälsoundersökas avseende tbc
• Personer som bott eller vistats i riskländer eller riskmiljöer
• De flesta länder utanför Nordamerika, Västeuropa, Australien och Nya Zeeland
• Riskutsatta miljöer exempelvis fängelser och flyktingläger
• Sätt PPD
• Lung rtg av immunsupprimerade och om PPD > 10 mm
• Klinisk undersökning av de med positiv PPD
• Eventuellt IGRA test
regiongavleborg.se
Vilka ska remitteras till specialist klinik
• Härkomst från högincidensområde
• TBC-incidens >100 / 100 000 invånare
OCH
• Riskfaktorer för utvecklande av tuberkulos
•
•
•
•
Barn och ungdom < 19 år
Nysmittad
Nyligen genomgången förlossning < 6 månader
Samtidig sjukdom som påverkarmotståndskraften mot tuberkulos
• Exempelvis:HIV, diabetes typ 1, njursvikt, malignitet, grav undervikt, fibrotiska
lunginfiltrat, genomgången mag-tarmkirurgi, immunmodulerande
läkemedelsbehandling.
regiongavleborg.se
BCG Vaccionation
• Skyddar främst små barn mot tbc meningit och miliar tbc
• Skyddseffekten är begränsad hos vuxna
• Personal på lungkliniker/infektionskliniker/patologavdelningar
• Möjligtvis en del andra högt exponerade grupper
regiongavleborg.se
BCG vaccination
• 10 % får inget ärr
• Tuberkulinreaktionen försvinner efter några år men variationen är
stor
regiongavleborg.se
Vilka barn ska vaccineras?
• Ovaccinerade med PPD < 6mm
• Man ska inte revaccinera
regiongavleborg.se
Statistik över tuberkulos
Tuberkulos Sverige och Gävleborg
40
600
20
400
200
-
0
1990
regiongavleborg.se
1995
2000
2005
2010
Antal i Gävleborg
Antal i Sverige
800
Gävleborg
Sverige
Tbc smittland 1989-2011
250
200
150
Smittland
100
50
0
Eritrea
Somalia
Sverige
Topp 5
regiongavleborg.se
Thailand
Okänd
Tbc vanligaste smittland 2007-2011 Gävleborg
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2007
2008
2009
2010
2011
Somalia
regiongavleborg.se
Sverige
Burma
Uganda
Eritrea
Thailand
Etiopien
Tb Gävleborg -bakgrund
35
30
25
20
Okänd
15
Födda i annat land
Födda i Sverige
10
5
0
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
Tb Sverigestatistik - bakgrund, 2014 ej uppdaterad
800
700
600
500
Födda i annat land
400
Födda i Sverige
300
200
100
0
89
90
91
92
93
94
95
regiongavleborg.se
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
6
7
8
9
10
11
12
13
Tb Gävleborg - Smittland
35
30
25
20
Uppgift saknas
Smittad utomlands
15
Smittad i Sverige
10
5
0
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Tb Gävleborg - Typ av infektion
30
25
20
Akut sjukdom
15
Symtomfri
Återinsjuknad
10
5
0
2009
2010
regiongavleborg.se
2011
2012
2013
2014
Födelseland TBC-patienter X-län 2002-2011 n=189
regiongavleborg.se
regiongavleborg.se
regiongavleborg.se
regiongavleborg.se
Våren!
regiongavleborg.se
