DATUM
www.domstol.se
DIARIENR
2012-02-09
Domstol
Tjänstgöringsrapport
Nämndeman/Juryman
Personnummer
Namn
Postutdelningsadress
Postnummer
Postort
Sammanträdesdag
Datum för
sammanträde
Sammanträdestid
From kl.
Tom kl.
Ersättning
Protokollförare
sign.
Fylls i av domstolen
Ers.inkomstförlust yrkas
(kr)
InställelseErs. barnarvode enkel
tillsyn yrkas
resväg >50 km (kr)
Arvode
Tjänstgöring Antal dagar
hel/halv dag efter kl 16.30 förarbete
*
Summa
Antal
Antal
Summa
Antal
Antal
* Fr o m 2017-01-01
Resor
Originalkvitto för parkering och utlägg ska bifogas. Du behöver inte bifoga biljetter betalda av domstolen.
Resan påbörjad
Resan avslutad
Egen bil
Parkering kr*
Annat färdmedel/utlägg*, ange vilket
Datum
Klockan
Datum
Klockan
antal km
kr
kr
kr
kr
* Parkering och trängselskatt ersätts endast då egen bil är lämpligaste färdmedel.
Logi
Betalt av domstolen
Måltider
Betalt av resenären
kr
Erhållna måltider, antal
Frukost
Lunch
Middag
R2B
DV
713 A 2016-12 Informationsägare Domstolsverket, Avdelningen för HR och kommunikation
Privat logi antal nätter
Meddelande
Nämndemannens/Jurymannens underskrift
Domstolens underskrift
(undertecknas av förordnad person)
……………………………………………………
……………………………………………………
Datum
Underskrift
……………………………………………………
……………………………………………………
Underskrift
Namnförtydligande
