ersättning förlorad arbetsinkomst förtroendevald

ERSÄTTNING FÖRLORAD ARBETSINKOMST FÖRTROENDEVALD
Nämnd/styrelse
Gäller from (år-månad-dag)
Namn
Gäller t om (år-månad-dag)
Adress
Datum
Attest
Telefon arbete
Förrättningens art
År
Månad
Dag
Förlorad
arbetsinkomst
timmar
Underskrift
Lämnas efter underskrift till Förbundssamordnaren eller skickas till Södergatan 29, 241 30 Eslöv