ERSÄTTNING FÖRLORAD ARBETSINKOMST FÖRTROENDEVALD Nämnd/styrelse Gäller from (år-månad-dag) Namn Gäller t om (år-månad-dag) Adress Datum Attest Telefon arbete Förrättningens art År Månad Dag Förlorad arbetsinkomst timmar Underskrift Lämnas efter underskrift till Förbundssamordnaren eller skickas till Södergatan 29, 241 30 Eslöv