Instruktion för personal som ska
bistå barn/elev med att ta ordinerat
läkemedel
Uppgifter om barnet/eleven
Barnets/elevens för- och efternamn
Personnummer
Förskola, skola eller fritidshem
Vårdnadshavare 1
Vårdnadshavare 2
Barnets sjukdom
Namn på läkare som har det medicinska ansvaret
Instruktion till personal
Namn på medicin som instruktionen avser
Medicinens ev. effekter
Dosering
Tidpunkt för dosering
Medicinen finns
Tidsperiod för vilken instruktionen avser (max ett år)
Namnunderskrifter
Underskrift vårdnadshavare 1
Telefon dagtid
Datum
Mobiltelefon
Underskrift vårdnadshavare 2
Telefon dagtid
Datum
Mobiltelefon
Rektors underskrift
Datum
Personals underskrift
Datum
Ovan lämnade personuppgifter kommer att registreras hos kommunen och behandlas i enlighet med bestämmelserna i
personuppgiftslagen (SFS 1998:204).
Laholms kommun, utgåva2, juli 2011
