Regional instruktion
Kliniken för njurmedicin och transplantation
Transplantationsenheten UMAS
Antikroppsbehandling vid steroidresistent
rejektion (ATG resp OKT 3)
Gäller från
Ersätter (Dokument ID, datum)
Utarbetad av (Datum, Namn eller gruppnamn)
2007-05-25
2009-02-21
PM T:10
2006-03-31
Rev 2007-05-25
Rev 2008-08-05, rev 2009-02-21
PM
Dokument ID: KHB TP 021-02
Sida: 1 av 3
Fastställd av (Datum, Namn)
(Anders Christensson)
Dokumentägare
Nils H Persson
Detta dokument förvaras i:
Original: Kvalitetshandbok UMAS
1.
Kopia: http://www.tpmas.com/pm
Antikroppsbehandling vid steroidresistent rejektion (ATG resp. OKT3)
Vid svår akut rejektion efter njurtransplantation där Solu-Medrone inte haft tillräcklig effekt
övervägs rejektionsbehandling med antikroppar riktade mot de lymfocyter som är verksamma vid
rejektionen. Två principiellt olika preparattyper finns till förfogande, ATG (antithymocytoglobulin)
respektive OKT3.
ATG utgörs av polyklonala antikroppar riktade mot flera olika antigen på T-cellerna. Det finns som
registrerat läkemedel i FASS i form av Thymoglobuline och ATG-Fresenius båda framställda på
kanin. Det finns ytterligare ett ATG-preparat som heter ATGAM som framställs på häst. Det kan
erhållas på licens.
OKT3 utgörs av en monoklonal antikropp riktad mot T-cellens CD3 och det har framställts på
mus. OKT3 finns som läkemedel i form av Orthoclone OKT3. Sedan den 1/1 2009 är det
avregistrerat från den svenska marknaden, men det finns tillgängligt som licenspreparat.
Även om de båda preparattyperna skiljer sig åt så har man inte kunnat påvisa någon signifikant
skillnad, varken vad gäller behandlingseffekt eller vad det gäller biverkningar. Vi har valt att i
första hand att använda Thymoglobuline som rekvireras på vanlig blankett från sjukhusapoteket
UMAS. I läkemedelsrummet på avd 23 ska det alltid finnas Thymoglobuline i sådan mängd att
behandling kan påbörjas akut även under en helg. I den mån en obruten förpackning närmar sig
utgångstid (2 månader) ska kontakt tas med leverantörsfirma Genzyme Nordic enligt nedan för
att få byta mot förpackning med längre hållbarhet.
Observera att CMV-profylax skall ges med Valcyte såvida inte både donator och recipient är CMVnegativa.
För hantering och övriga upplysningar hänvisas i första hand till FASS-texten men också till
sammanfattningen nedan.
Thymoglobuline
Tillverkare Genzyme Nordic
Kontaktperson Henrik Hauerholt
Phone direct: +45 3271 2600
Mobile: +45 2288 1717
Fax: +45 3271 2601
Förpackning
Lösning för intravenös injektion. Förpackningen innehåller 1 ampull med frystorkad produkt, 25
mg + 1 ampull med 5 ml spädningsmedel. Varje ampull innehåller således totalt 25 mg
Thymoglobuline som efter spädning ger en koncentration av 5 mg/ml.
Kontraindikation
Känd allergi mot kaninprotein. Inget krav på hudtest.
Regional instruktion
Kliniken för njurmedicin och transplantation
Transplantationsenheten UMAS
Antikroppsbehandling vid steroidresistent
rejektion (ATG resp OKT 3)
PM
Dokument ID: KHB TP 0021-02
Sida: 2 av 3
Dosering
Till patient som väger mindre än 40 kg ges 25 mg/dag, till patient som väger 40-75 kg ges 50
mg/dag och till patient som väger över 75 kg ges 75 mg/dag. Detta är minimidoser jämfört med
tillverkarens rekommendation på 1,5 mg/kg. Om behandlingen inte ger tillräckligt svar vid Tcellräkning kan dosen ökas upp till 2 mg/kg. Behandlingstiden är i allmänhet 5-10 dagar.
För att reducera biverkningar ges 250-500 mg Solu-Medrone och 2 mg Tavegyl intravenöst cirka
30 minuter före den första dosen Thymoglobuline. Inför den andra dosen kan halverad mängd
Solu-Medrone ges inför behandlingen och förbehandling med Tavegyl kan ges under hela
behandlingstiden.
Administrering
Infusionen ges efter spädning med Natriumklorid 9 mg/ml eller Glukos 50 mg/ml enligt FASS
(normalt 250 ml). Infusionen skall ges i stor ven med stor flödesvolym, vanligtvis via CVK. Kan
också ges i AV-fistel. Infusionstakten ska vara låg och regelbunden och infusionen ges under
minst 4 timmar. Samtidig infusion av blod, blodprodukter eller lipidlösning får ej förekomma.
Biverkningar
Episoder med feber, serumsjuka, hudreaktioner, skakningar, artralgi, trombocytopeni,
neutropeni. Risk finns också för anafylaktiska reaktioner som nödvändiggör omedelbart
utsättande av infusionen och insättande av symtomatisk behandling. Eftersom anafylaktisk chock
kan inträffa måste akutväska med utrustning för behandling av sådan finnas omedelbart
tillgänglig.
Kontroller och övervakning
Första dosen ges normalt på IVA eller UVA med kontroll av allmäntillstånd, temperatur och
blodtryck. Övervakning på IVA/UVA ska ske i minst 4 timmar efter första dosen; tiden anpassas
efter eventuella symtom. Därefter kan patienten återgå till avdelning 23 under förutsättning att
han/hon mår bra och att bemanningen är sådan att patienten kan hållas under uppsikt (initialt
tittas till var 15:e minut och om allt väl efterhand med allt glesare intervaller, men minst
varannan timme första dygnet).
De följande doserna kan ges på avdelning 23 efter kontroll av blodtryck, puls, temperatur och
allmäntillstånd. Efter infusionsstart kontrolleras blodtryck och puls var 5:e minut de första 15
minuterna, därefter var 15:e minut under resterande tid av den första timmen och sedan var
30:e minut tills infusionen är klar och slutligen 1 gång/timme tills 2 timmar förflutit efter avslutad
infusion. Temp tas varje timme och vid hög feber ges Panodil.
Provtagning
Före behandlingsstart och under behandlingen extra provtagning med T-cellsräkning och diff
enligt PM ”Rutinprover vid njurtransplantation”.
Regional instruktion
Kliniken för njurmedicin och transplantation
Transplantationsenheten UMAS
Antikroppsbehandling vid steroidresistent
rejektion (ATG resp OKT 3)
PM
Dokument ID: KHB TP 0021-02
Sida: 3 av 3
Orthoclone OKT3
Orthoclone OKT3 tillhandahålles av Janssen-Cilag AB. Det är avregistrerat från den 1/1 2009 men
finns tillgängligt som licenspreparat. Normalt sker beställning via sjukhusapoteket, men det kan
då ta något dygn innan preparatet kan levereras. Vid akut behov kan det beställas från Apoteket
Scheele i Stockholm som har öppet dygnet runt och som kan ordna med akut leverans.
Kostnaderna för en sådan kan dock bli hög.
Förpackning
Läkemedlet levereras som lösning 1 mg/ml i ampuller på 5 ml motsvarande 5 mg.
Återgärder före behandlingsstart
o Lungröntgen skall visa frånvaro av övervätskning
o Patientens vikt bör inte överstiga lägsta vikt under veckan före beh med mer än 3%.
o Vid övervätskning ges Impugan alt ultrafiltration före behandlingsstart.
o Eventuell feber sänkes med hjälp av Alvedon till högst 37,8 grader före behandling.
o Blodprover inkl anti-OKT3 tages, se nedan Provtagning.
Dosering
Normaldosen är 2,5-5 mg intravenöst dagligen. För att inte behöva kassera dyr lösning kan som
alternativ till 2,5 mg dagligen istället ges 5 mg dag 1 och 2 och därefter 5 mg varannan dag.
Behandlingstid är i allmänhet 5-10 dagar. Observera att lösningen ska dras upp i en spruta
genom ett filter på 0,2-0,22 mikrometer och sedan ges som en intravenös bolusinjektion. När en
ampull är öppnad ska lösningen användas inom en timme och eventuellt oanvänt läkemedel
kasseras.
För att reducera biverkningar ges 250-500 mg Solu-Medrone och 2 mg Tavegyl intravenöst cirka
30 minuter före den första dosen Orthoclone OKT3. Inför den andra dosen kan halverad mängd
Solu-Medrone ges och förbehandling med Tavegyl kan ges under hela behandlingstiden.
Biverkningar
Biverkningar (vanligt är bl.a. frossa, feber) är i regel mest uttalade efter första och i viss mån
andra dosen. Vid feber ges Alvedon. Även inför andra dosen ges Tavegyl och eventuellt 125 mg
Solu-Medrone. Risk finns också för anafylaktiska reaktioner som nödvändiggör insättande av
symtomatisk behandling. Eftersom anafylaktisk chock kan inträffa måste akutväska med
utrustning för behandling av sådan finnas omedelbart tillgänglig.
Kontroll och övervakning
Första dosen ges normalt på IVA eller UVA med kontroll av allmäntillstånd, temperatur och
blodtryck. Övervakning på IVA/UVA skall ske i minst 6 timmar efter första dosen; tiden anpassas
efter eventuella symtom. Därefter kan patienten återgå till avdelning 23 under förutsättning att
han mår bra och bemanningen är sådan att patienten kan hållas under uppsikt (initialt tittas till
var 15:e minut och om allt väl efterhand med allt glesare intervall, men minst varannan timme
första dygnet).
Den andra dosen kan ges på avdelning 23 efter kontroll av blodtryck, puls, temperatur och
allmäntillstånd. Även vid den andra dosen skall patienten vara under uppsikt de första 15
minuterna efter injektionen och därefter tittas till minst en gång i timmen i minst 6 timmar. Inför
varje följande dos kontrolleras temp och blodtryck och detta upprepas efter 15 minuter, 2 timmar
och 4 timmar.
Provtagning
Före behandlingsstart och under behandlingen extra provtagning med T-cellsräkning och diff
enligt PM ”Rutinprover vid njurtransplantation”.
