pphiv 21 - FS Data

Perspektiv på hiv
ges ut av föreningen Läkare mot AIDS och
redaktionsgrupp
stiftelsen Noaks Ark i samarbete.
Docent på Karolinska Institutet med inriktning på
hiv-epidemiologi och global
hälsa. Legitimerad läkare
under specialistutbildning i
infektionssjukdomar.
Adressen är
Perspektiv på hiv
Stiftelsen Noaks Ark
Eriksbergsgatan 46
114 30 Stockholm.
Telefon 08-700 46 00 för vidare hänvisning till
redaktionsgruppens medlemmar.
Fax 08-700 46 10.
e-post till redaktören via
www.pphiv.org
a n n a mi a e k s tr ö m
k la r a h a s s e lr o t
AT-läkare på Karolinska
Universitetssjukhuset Solna
samt disputerad forskare vid
Institutionen för medicin, Enheten för infektionssjukdomar
vid Karolinska Institutet.
ås a th o u r o t
Utbildningssamordnare på
Noaks Ark och kurator/
telefonrådgivare på Noaks
Ark Direkt.
redaktör
och ansvarig utgivare
lars moberg
Överläkare på Venhälsan,
Södersjukhuset i Stockholm.
Han är också ledamot i
styrelserna för Stiftelsen
Noaks Ark och för Stiftelsen
Läkare mot AIDS forskningsfond.
produktion
litografia
a l fa p r i n t
tryckning
litografia
alfaprint
PPHIV 21 1299
10-06-16 15.03.40
PPHIV 21 1300
10-06-16 15.03.40
le
da
re
Nu i juni 2010 är Perspektiv på hiv nr 21
klar för tryckning, ett drygt halvår efter nr
20. Till omfånget blir detta nummer mer
”normalstort” jämfört med det föregående numrets 100 sidor. Tidsintervallet på
ungefär ett halvår mellan varje nummer
är också det som vi ursprungligen hade
tänkt oss. Nu blir det inte alltid som man
har tänkt sig och det har förvisso varit
sant beträffande Perspektiv på hiv. Det är
dock aldrig för sent att försöka bättra sig.
Lag & lag
Först ut i detta nummer är en artikel om
Smittskyddslagen och Brottsbalken i hivsammanhang. Det är inte i första hand
en debattartikel utan min avsikt är framför allt lyfta fram några fakta, som är väsentliga för en eventuell debatt – och en
sådan pågår förvisso och har länge pågått.
Ju mer en sådan debatt kännetecknas av
kunskap om fakta, desto bättre bör den
rimligen kunna bli. Att patientorganisationer för hivpositiva är kritiska till i första hand smittskyddslagens föreskrift att
personer med hiv skall berätta om detta
för sin/a sexpartner är inget nytt. Många
tror också att de stränga och ofta nog drakoniska straff som utdöms för spridande
av hiv har sin grund i smittskyddslagen.
Så är emellertid inte fallet utom möjligen
på ett indirekt sätt. Jag tar upp en del problem och även missförhållanden som jag
menar bör och borde kunna lösas.
Hiv & andra virus
Klara Hasselrot har varit i Kanada och
deltagit i Keystone Symposia, som ägnas åt
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1301
virologi i frontlinjen. Vi får inblickar i åtskilligt som bär kännetecknet av en vetenskap stadd i snabb utveckling. Denna
artikel innehåller åtskilligt av stort intresse för mig liksom de två därpå följande av
Anna-Lena Spetz respektive Carina Perez
och Annika Karlsson. De handlar alla om
virusforskning, framför allt kring hiv,
och om immunförsvarets funktion, inte
minst dess förmåga och oförmåga ifråga
om hiv. Virologi och immunologi borde
rimligen vara huvudingredienserna i
forskningen kring fungerande vaccin
mot hiv, både för att förebygga infektion
och för att kanske behandla hivinfektion.
Viktig information men inte väldigt lätttillgänglig. Rent generellt innehåller varje
nummer av Perspektiv på hiv material
som knappast intresserar alla läsare. För
den som vill ta del av de här aktuella artiklarna vill jag också här lyfta fram Ord &
begrepp som finns direkt före innehållsförteckningen i detta nummer. En del
termer finns där förklarade, uppställda i
bokstavsordning. I mittuppslaget finns
en förteckning av tillgängliga läkemedel
mot hiv, uppställda i bokstavsordning utifrån substansnamnet, som vi i regel använder i tidskriften.
CROI 2010
Som i flera tidigare nummer av Perspektiv
på hiv har vi två referat från senaste CROI
som gick av stapeln i San Francisco i februari. Både grundforskning och läkemedelsstudier redovisas av docent Magnus
Gisslén och överläkare Leo Flamholc,
som båda många gånger tidigare bidragit
i Perspektiv på hiv och som bägge är vikti1301
10-06-16 15.03.40
Kolumntitel
Ledare
ga förmedlare av både vetenskap och beprövad erfarenhet till svenska hivläkare.
möjligt att göra exempelvis hivprevention
mer ändamålsenlig och effektiv?
Kvinnor och hiv
Följsamhet
Lisa Grafström har bland annat utifrån
sitt arbete på AIDS Accountability International god kännedom om det glapp
som finns mellan munnens bekännelse
till insatser för hivprevention och stöd
och behandling av hivpositiva kvinnor
och de ekonomiska medel som allokeras
till dessa insatser, både på nationell och
internationell nivå. På många olika sätt
finns det stor risk att kvinnor drabbas
dubbelt av hiv, dels av hiv i sig, dels av
socialt svåra konsekvenser. Detta framgår
även av Elin Larssons artikel om Couple
testing i detta nummer.
Christian Unge diskuterar faktorer kring
följsamhet som spelar roll framför allt vid
hivbehandling i ett afrikanskt perspektiv.
En del av dessa faktorer må vara nog så
lokala, andra har säkert relevans även i
våra svenska miljöer.
Risktagande i kognitivt
perspektiv
Björn Malmquist på Noaks Ark gör ett
försök att förklara riskbedömning och
risktagande ur ett kognitivt perspektiv.
Det finns ju en uppenbar diskrepans
mellan våra kunskaper om fakta och hur
vi handlar. Detta gäller ingalunda endast
hiv utan det är ett mer generellt fenomen
Behöver detta förklaras och framför allt:
kan det förklaras på ett sätt som gör det
1302
PPHIV 21 1302
Gapminder
Professor Hans Rosling är en oförtröttlig
och uppfinningsrik pedagog. Här ger han
oss möjlighet att ta del av verktyg som gör
det möjligt att ta del av kunskaper och
trender i hivepidemin på olika håll i världen. Var och en som vill kan ta del av det
som bjuds.
Ord & begrepp
Tre sidor som man inte bör glömma bort.
En del konstiga termer kan möjligen bli
förklarade, om du går till dessa sidor.
Därefter återstår endast innehållsförteckningen för de 64 sidor som detta nummet utgör.
Lars Moberg
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.03.41
Lag & lag
lars moberg
Den 8 maj i år visste Dagens Nyheter att i
en notis berätta följande: ”De rödgröna
partierna kan slopa hiv i smittskyddslagen, om de vinner valet i höst, uppger
TV4 Nyheterna. Den som har hiv måste
enligt lag informera sina sexpartner, och
riskerar att åtalas för försök till grov misshandel om man inte berättar. ’Ska vi ha
en informationsplikt/…/tycker jag absolut att man ska se över straffpåföljderna’
säger socialdemokraternas välfärdspolitiska talesperson Ylva Johansson till
TV4”. Så långt Dagens Nyheter. Dessa nog
så kortfattade rader ger upphov till en del
funderingar och frågor, som jag återkommer till längre fram. Mina kommentarer
syftar inte till att kritisera Ylva Johansson.
Det som är märkligt i citatet av hennes
uttalande har emellertid präglat mycket
av debatten kring hiv och smittskydds­
lagen.
Kort historik
Det som vi sedan hösten 1982 kallar aids
beskrevs för första gången sommaren
1981. Redan 1983 identifierade en fransk
forskargrupp viruset bakom immunbristen vid aids, kallade viruset för LAV och
ansåg att det rörde sig om den första beskrivna infektionen med ett lentivirus
bland människor. Följande år beskrev två
amerikanska grupper var sitt virus och
gav dem namnen HTLV-III respektive
ARV. ”Båda” dessa virus visade sig vara
samma virus som den franska gruppen
hade beskrivt. Av olika skäl kom namnet
HTLV-III att bli den vanligaste benämPERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1303
ningen, trots att viruset inte var ett
­HTLV-virus utan ett lentivirus. Ibland
kallades det HTLV-III/LAV. Viruset döptes 1986 om till Humant Immunbrist
Virus, förkortat hiv, för att det skulle få
ett enhetligt namn. Företrädare för den
franska gruppen fick häromåret Nobelpriset för sin upptäckt.
Tidig hivepidemi i Sverige
Sen på hösten 1982 ställdes de två första
aidsdiagnoserna i Sverige. Hösten 1984
blev det möjligt att testa sig för hiv i Sverige och under 1985 blev tester för hiv
kommersiellt tillgängliga. En diskussion
om allvaret i det som hände följde och
både katastrofscenarior och bagatellisering förekom. Förslag om drastiska och
drakoniska åtgärder mot hivpositiva lanserades men vann föga gehör. Den första
november 1985 inkluderades hiv under
namnet HTLV-III i gällande smittskyddslag i Sverige. Infektion med hiv var då en
sjukdom som alltmer syntes livshotande
för praktiskt taget alla som smittades.
Vare sig behandling eller bot fanns. Under 1987 fick vi det första läkemedlet för
behandling av hiv: azidothymidin, AZT
eller Retrovir®, som i regel hade kortvarig och högst måttlig effekt, ytterligare ett
preparat kom ett par år senare. Först i
mitten av 1990-talet hade vi tillräckligt
många läkemedel att tillgå för att genom
kombination av minst tre effektiva preparat kunna på ett avgörande sätt påverka
hivinfektionens naturalförlopp och göra
hiv till en behandlingsbar virusinfektion.
1303
10-06-16 15.03.41
Lag & lag
Något som tydligt framgick av en kraftig
nedgång i antalet dödsfall av aids under
åren efter 1995 och framöver.
Smittskyddslagen
Smittslagen (SML) är en lag som syftar
till epidemiförebyggande åtgärder och
den innehåller inte alls några straffåt­
gärder. Den möjlighet till – mer eller
mindre obegränsad – isolering enligt
smittskyddslagen av personer med hiv
som bedömdes inte kunna eller vilja undvika att utsätta andra för smittrisk, som
fanns då hiv infördes i lagen, har senare
dessbättre starkt begränsats. Sedan hiv
inkluderades i smittskyddslagen har lagen omarbetats två gånger, 1988 och
2004. Den som är intresserad av detaljerna kring hiv i den nu gällande smittskyddslagen kan lätt få texten genom att
exempelvis på Google söka på ”svensk
smittskyddslag”. Den mest ifrågasatta
föreskrift som hivpositiva personer enligt
SML skall ges är den att informera sina/a
sexpartner om sin hivinfektion samt att
vid sexuella kontakter iaktta ett beteende
som minimerar risken för smittspridning.
Brottsbalken
Personer som tror sig eller vet sig ha blivit smittade med hiv av någon som vid
smittillfället kände till sin hivinfektion
kan göra en polisanmälan. En polisutredning skall i så fall göras för att fastställa
om personen är smittad av den som han/
hon tror och om den personen vid smitttillfället kände till sin hivinfektion. I så
fall kan åtal väckas enligt Brottsbalken.
SML innehåller – som jag redan påpekat
– inte några regler om straff och brottsrubriceringen vid åtal lyder inte heller ”brott
mot givna föreskrifter enligt SML” utan
grov misshandel eller försök till grov
misshandel beroende på om smitta skett
eller ej eller ytterligare någon annan rub1304
PPHIV 21 1304
ricering som exempelvis oaktsamhet eller grov sådan. I en uppmärksammad
och så vitt jag förstår prejudicerande dom
från juni 2004 dömde Högsta domstolen
en man till ett års fängelse för oskyddat
sex med ett antal män (tio, vill jag minnas), av vilka ingen enda – om jag nu
minns rätt – hade blivit smittad. Högsta
domstolen tog noga upp frågan om uppsåt och smittrisk samt dömde för grov
oaktsamhet. Bedömningen av straffvärde
varierar emellertid kraftigt i olika brottmål för hivsmitta. I vilken mån den prejudicerande domen från 2004 alls beaktas tycker jag kan diskuteras. Det skall
dock inte ske här och nu.
Problem
Det som under de senaste tolv till femton
åren har skett är som jag ovan nämnt, att
hivinfektion har blivit en behandlingsbar
sjukdom även om den fortfarande inte är
botbar, något som den kanske aldrig blir.
Att få hiv är nu inte längre en dödsdom
som det ansågs vara för 20 eller 25 år sedan. Ytterligare vet vi att en person med
välfungerande behandling har mycket
lägre smittsamhet än en obehandlad.
Smittsamheten står i relation till virusmängden i blodet, åtminstone i regel.
Även om både frågor om uppsåt (eller likgiltighet för följderna av handlandet som
kan jämställas med uppsåt) och om risk
för smitta vid varje rättegång borde beaktas, finns det en risk att domstolar bortser
från dessa genom hänvisning till SML:s
informationsskyldighet. Jag har under
många år som behandlande läkare för
hivpositiva män och kvinnor haft ett antal
patienter som åtalats. Efter bästa förstånd
och omdöme har jag svårt att se annat än
att deras uppsåt har varit att ha sex, inte
att skada sin/a partner. I några få fall
tycker jag att en likgiltighet för möjlig
skada som kan jämställas med uppsåt
har förelegat, exempelvis då den hivpositiva personen haft oskyddat sex trots att
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.03.41
Lag & lag
han periodvis har misskött sin medicinering så svårt att virusmängden tidvis varit
en eller flera miljoner per milliliter blod,
något som innebär långt högre smittsamhet än vid framgångsrik behandling, som
i princip torde vara möjlig att åstadkomma för nästan alla hivpositiva som behöver behandling idag.
Ännu ett problem
Vid oralsex (fr. a. fellatio=sugsex, vid cunnilingus är ju kondom överhuvud inte
relevant) använder praktiskt taget ingen
kondom, vare sig vid hetero- eller homosexuella sexkontakter och detta gäller
både personer med hiv och sådana som
är eller tror sig vara hivnegativa. Skall risken för hivsmitta från en obehandlad
person vid oralsex anses vara så låg, att
oralsex är ett beteende som i sig självt minimerar risken för smittspridning – det
är ju detta som SML kräver? Risken kan
emellertid knappast påstås vara försumbar. Däremot är det mycket möjligt och
kanske sannolikt att risken för smitta
från en person med välfungerande hivbehandling är praktiskt taget försumbar vid
oralsex. Vem skall göra den här sortens
riskbedömningar? Är det något som hör
hemma i domstol? Att inte alls göra dessa
riskbedömningar leder till en besvärande
rättsosäkerhet för personer med hiv. Besvärande inte bara för dem utan för samhället i stort.
På annat håll
Även i andra länder, som inte har hiv i
sin smittskyddslagstiftning och som inte
heller har någon form av ”informationsskyldighet”, förekommer straff för spridande av hiv. Men genom åren förefaller
det mig som bedömningen av straffvärdet i Sverige legat högre än på andra håll
och det inte minst under de år som gått
sedan hivinfektion blev i verklig mening
behandlingsbar. Undantag från detta
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1305
finns men är då i regel kopplade till en
extremt negativ syn på sex mellan män,
som den senaste tiden straffdiskussioner
i Uganda.
Ta bort hiv ur SML?
Åter till de ord som i citatet ovan läggs i
Ylva Johanssons mun. Straff för den som
känner till sin hivinfektion och som utan
att informera sin/a sexpartner har sex på
sådant sätt att smitta riskerar att överföras eller – i regel – verkligen överförs regleras inte i SML. Det är möjligt som jag
ovan nämnt att domstolar tar den informationsplikt som känt hivpositiva har
enligt SML som förevändning att underlåta att göra en kvalificerad bedömning av
både uppsåt och smittrisk. Men hiv i SML
är ingalunda en förutsättning för brottmål i hiv-sammanhang. Att lyfta ut hiv ur
SML har åtskilliga negativa konsekvenser
och riskerar dessutom att göra ett Grönköpingsaktigt intryck, om man behåller
sjukdomar som gonorré och klamydia i
lagen. SML är inte skriven på stentavlor
utan dess innehåll kan givetvis ändras,
om lagstiftaren så önskar. Skyldigheten
att informera sexpartner – som enligt
min erfarenhet i och för sig stämmer väl
överens med den allmänna rättskänslan,
även bland män som har sex med män –
kan givetvis lyftas bort.
Vad bör göras?
Om man vill behålla informationsplikten
för hivpositiva i SML bör det tydligt framgå att den som informerat sin partner
därefter inte ensam har ansvaret för att
kondom används vid sex. Den som berättat delar därefter helt och hållet ansvaret
med partnern och kan sedan inte ställas
till ansvar för eventuell osäker sex eller
ens hivsmitta, om sådan skulle ske. Klarhet i den frågeställning rörande oralsex,
som jag lyft fram ovan, både vad det gäller personer med hiv som inte har be1305
10-06-16 15.03.41
Lag & lag
handling och sådana som har välfungerande behandling, bör besvaras av ansvariga myndigheter, som i bästa fall kan
antas ha tillgång till och vilja att lyssna till
bästa möjliga sakkunskap och göra de avvägningar som är nödvändiga. Dessa påpekanden gör jag inte utifrån någon överdriven tro på möjligheter att genom lagstiftning reglera de ställningstaganden,
drifter och vanor som styr människors
sexuella handlande utan därför att lagstiftning i ett demokratiskt samhälle bör
vara rimlig och möjlig att följa och dessutom bör den främja största möjliga
rätts­säkerhet. Det betyder att de rättsliga
följderna av vad man gör bör vara förutse­
bara.
1306
PPHIV 21 1306
Det som är allra mest stötande i svensk
lagstiftning med bäring på hiv är för mig
de med tiden alltmer absurda brottsrubriceringar som i regel används och som
leder till straffpåföljder som jag och
många med mig finner stötande stränga.
Här håller jag helhjärtat med Ylva Johansson. Problemet ligger som jag försökt visa i första hand i Brottsbalkens ofta
inadekvata brottsrubriceringar och i
svensk rättspraxis. Att åtgärda dessa uppenbara missförhållanden kan inte vara
omöjligt att göra. Det förutsätter emellertid att man ser problemet som ett problem och att man har klart för sig, var
orsakerna till problemet eller måhända
problemen finns.
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.03.41
Hiv-forskningen möter
andra virus
KLARA HASSELROT
Keystone Symposia är en stor hivkonferens som hålls varje år i USA eller Kanada,
organiserad av en ideell stiftelse. Vanligtvis hålls två möten parallellt: ”HIV Pa­
thogenesis” där man framförallt berör grundforskningen, och ”HIV Vaccines” för
de forskare som är direkt inblandade i vaccinologin. Men nya vindar blåser;
­istället för att alla hivforskare på detta sätt ständigt bara träffar varandra kombinerade man i år ”HIV Vaccines” med det mer generellt virologiska mötet ”Viral
Immunity”, vilket gjorde att framstående män och kvinnor föreläste om kunskaper vunna även inom forskning rörandes andra virus, till exempel humant papillom virus (HPV) eller influensavirus. Nedan är ett axplock av olika talare och
nyheter från framförallt preklinisk hivforskning, sammanställda av Perspektiv på
hiv:s redaktionsmedlem Klara Hasselrot på plats i Kanada.
Nyttiga lärdomar
Hiv har genererat mer pengar till forskning än alla andra virusområden tillsammans, och har trots endast misslyckade
försök i att framställa ett verksamt vaccin
bidragit med stor kunskap inom både immunologin och vaccinologin. Det betyder
däremot inte att det inte finns mycket att
lära av andra forskningsfält – ett exempel
är HPV-vaccinet som införs i svenskt vaccinationsprogram 2010. Det är det första
vaccinet som utvecklats av immunologer,
och de har lyckats göra ett 100 procentigt
skyddande vaccin, vilket medicinsk forskning aldrig tidigare skådat.
Där det finns mycket pengar inblandaPERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1307
de, som inom hivforskningen, finns det
ofta också mycket (onödig) prestige. Ett
exempel är bråket om vilka som upptäckte hiv, de franska eller de amerikanska
forskarna (en debatt Nobelkommittén i
Stockholm satte punkt för när man tilldelade fransmännen Nobelpriset). Nyordningen på Keystonemötet i Banff, Alberta
i mars 2010 hoppas (och tror) jag är ett
exempel på en mer öppen och ödmjuk
atmosfär, när man erkänner att mycket
lärdom finns att dra från andra typer av
virala forskningsstudier.
1307
10-06-16 15.03.44
Hiv-forskningen möter andra virus
Inledningstalare från olika
forskningsfält
Mötet inleddes diplomatiskt med en föreläsare som pratade om hiv, och en som
berättade om influensa. Den förre, Bruce
Walker (Massachusetts General Hospital, USA), är en levande inventarie på
dessa möten och studerar en mycket intressant grupp individer (”elite controllers”): hivsmittade personer som har en
sällsynt kontroll av sin virusinfektion,
och utan bromsmediciner håller virusnivån i blodet odetekterbar år efter år. De
beräknas utgöra ca 0,3 procent av alla hivsmittade, och man hittar i dessa individer
möjliga korrelat för god kontroll av infektionen som till exempel variationer inom
HLA (den molekyl på kroppens celler
som presenterar antigen för våra immunceller). Variationer på bara en enda aminosyra kan skilja någon med god kontroll
från en patient med ”normalt” framskridande infektion.
Nästa talare var den excentriske Nobelpristagaren Peter Doherty (fick priset
1996 tillsammans med Dr Zinkernagel)
från Australien, University of Melbourne.
Han talade mer ur hjärtat än Walker och
blev stundom politisk: vetenskapen måste
ta ansvar för att fortsätta föra ut vaccinfrågan! Doherty menar här ifrågasättandet
av allmän vaccinering på många håll i
världen (till exempel dåligt underbyggda
rykten om autism som biverkan eller
märkliga konspirationsteorier), vilket
också lett till onödiga utbrott av infektionssjukdomar även inom ekonomiskt
stabila samhällen med god vaccintillgång.
Och kampen mot infektionssjukdomar är
ständigt pågående; sen 1979 har 30 infektioner passerat över från djur till människa. En av dessa är förstås det märkliga influensaviruset, som utvecklas i både fågel
och gris innan det når människan. Viruset är helt stabilt i sin naturliga värd ankan, där det faktiskt orsakar en magsjuka
mer än en luftvägsinfektion. Detta gör att
1308
PPHIV 21 1308
viruset sprids i vattnet med ankans avföring, och sedermera smittar tamfågel tex
kyckling. Där börjar viruset däremot mutera hej vilt, och Doherty spår i likhet med
många andra att den kraftigt ökande populationen (styrd av efterfrågan) av tamfågel kan innebära allvarliga påfrestningar
av nya infektioner som når människan.
Fortsatta vaccinstudier i
Thailand
Även om det största nyhetsvärdet passerat för RV144, den senaste kliniska hivvaccinstudien, var det många som var
spända inför de immunologiska testerna
på de vaccinerade individerna från Thailand: kan man ana på vilket sätt vaccinet
möjligen skyddat? Nelson Michael (Walter Reed Army Institute of Research,
USA) berättade att svaret verkar tyvärr
dröja ännu längre, i nuläget blev det mest
ett negativt besked att det cellulära svaret
(jämfört med antikroppssvar) varit mycket lågt hos de vaccinerade. Dock hoppas
man komma med fler resultat till nästa
konferens. Inte särskilt snabbt jobbat,
kan man tycka, men dessa forskare skall
ha all heder av att man delar med sig av
proverna till andra välrenommerade laboratorier för att bäst ta reda på resultat,
istället för att behålla allt material själva.
De berättade också om två nya studier; en
där man plockar individer från första kohorten och ger en extra boost-injektion,
och en där man modifierat vaccinet något. Vidare planeras för framtiden en vaccinstudie på thailändska män som har
sex med män och på afrikanska heterosexuella individer (fast då med en annan
virussubtyp som bättre matchar de cirkulerande formerna i Afrika).
Immunsvar mot hiv respektive
tuberkulos
Samtidig infektion av hiv och tuberkulos
är ett stort problem globalt. Det har länge
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.03.44
Hiv-forskningen möter andra virus
varit känt att hivsmittade som redan är
smittade med tuberkulos får reaktivering
av sjukdomen. Det konstiga är att tuberkulos reaktiveras redan vid mycket måttliga sänkningar av CD4-celler i den smittade individen, CD4-tal runt 600 (oftast
långt innan man sätter in hivbehandling
på svenska patienter). Detta ska jämföras
med cytomegalovirus (CMV), vilket är ett
virus som nästan alla människor blir
smittade med som barn. Denna infektion
reaktiveras inte förrän CD4-talen är så
låga som 50. Varför? Forskaren Richard
Koup från NIH (National Institute of
Health, USA) har studerat detta, och det
visar sig att CMV-specifika T-celler (alltså
programmerade att döda CMV-infekterade celler) är betydligt mer ”mogna” än de
respektive tuberkulos-specifika cellerna.
Mognaden gör att de släpper ut mer av en
specifik signalsubstans (MIP1beta), och
denna substans skyddar dem från att infekteras av hiv. Trots denna enormt spännande forskning ställdes det mot slutet
en fråga som fick mig att bli bekymrad
angående den låga representationen av
kliniskt verksamma läkare i framförallt
den amerikanska hivforskningen. Hur
definierade de egentligen, i sitt material,
vilka som hade latent (slumrande) respektive aktiv (smittsam) Tb-infektion?
Efter en kort tystnad svarade Dr Koup, för
övrigt en lysande person inom sitt fält,
”you´ll have to ask the clinicians (läkarna)
about that”, vilket tyvärr belyste de ibland
vattentäta skotten mellan kliniken och laboratoriet. Står man och presenterar
världsledande forskning är det märkligt
att inte kunna svara på grundläggande
kliniska frågeställningar om patienterna
man studerat.
Immunsvar i slemhinnor viktigt
för att kontrollera hivinfektion
Barbara Shacklett (University of California, Davis, USA) är en av relativt få forskare som specialiserat sig på att mäta imPERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1309
munförsvaret i slemhinnor. Det är ett
mer mödosamt arbete att provta slemhinnor jämfört med att ta blodprov, och cellerna man får ut är dessutom mycket
färre. Hon berättade att man i patienter
med god kontroll av sin hivinfektion
(”controllers”) ser bättre T-cellsvar mot
hiv i slemhinna, något som tidigare studerats av Ashley Haase (University of
Minnesota, USA) i djurmodeller (rhesus­
apor). Haase var en av pionjärerna i att
beskriva hur enormt mycket T-celler som
försvinner i tarmslemhinnan vid akut
hiv­infektion, som aldrig riktigt hämtar
sig senare i sjukdomsförloppet. Shacklett
visade en klinisk studie där patienter som
fått hivbehandling tyvärr inte heller lyckades reparera förlusten av T-celler i slemhinnorna. Det är dock inte alla T-celler
som är bra att ha; en hög förekomst av så
kallade T-regulatoriska celler i rektalslemhinna (som har en hämmande effekt
på övrigt T-cellssvar) korrelerade med högre virusmängd i blodet.
Lärdomar från akut hivinfektion
i människa
De första antikroppssvaren mot hiv efter
en primärinfektion (PHI) kommer efter
ca 17–23 dagar, visade Barton Haynes
(Duke University Medical Center, USA).
Svaret är av IgM typ och dessa antikroppar är inte kapabla att neutralisera hiv.
Neutraliserande antikroppar kommer
först efter ytterligare en månad – varför
det är så sena vet man inte. Kanske finns
det enstaka tidigare men är så få att de
missas? Men den viktigaste frågan är
egentligen vilka antikroppar man idealt
vill framkalla genom vaccinering: i regel
måste man välja mellan smala men väldigt effektiva eller bredare antikroppar
med lite sämre neutralisationspotential.
Om man jämför med influensa är de
antikroppar vaccin mot influensa framkallar av det första sorten, medan den
naturliga influensainfektionen lämnar
1309
10-06-16 15.03.45
Hiv-forskningen möter andra virus
efter sig antikroppar av den sistnämda
typen.
Andrew McMichael (John Radcliffe
Hospital, Storbrittanien) talade om den
otroliga förmågan hos hiv att undvika
kroppens immunförsvar. Trots att en individ som smittar en annan alltid har jättemånga virusvarianter i blodet, går i
60–70 procent av transmissionerna
(andra forskare hävdar 90 procent) bara
en enda virusvariant över till nästa människa. Men redan efter 14 dagar har massor av mutationer skett, och efter sex månader är 60 procent av alla virusvarianter
framselekterade av viruset för att kunna
undgå T-cellsförvaret – detta sammanfattar på ett kusligt sätt hur effektivt hiv är att
komma undan immunförsvaret. Cynthia
Derdeyn (Emory University, USA) sammanfattade att hon tror att det är egenskaper hos själva viruset, och inte individen
från vilket viruset kommer, som bestämmer vilken virusvariant som verkligen
smittar nästa individ. Egenskaper som
kortare variabla regioner och färre sockermolekyler verkar göra viruset bättre lämpat att binda till coreceptorn CCR5. Hon
är vidare pessimistisk om att kunna hitta
”den perfekta antikroppen” mot just dessa tidiga virusvarianter. Marcus Altfeld
(Massachusetts General Hospital, USA)
har tittat på NK-celler hos nyligen infekterade patienter, och sett en förbluffande
hög andel – upp till 50 procent av cirkulerande perifera blodceller. Om man sedan
studerar NK-celler från de som senare visar sig kontrollera sin infektion väl, kan
man se vissa olikheter hos dessa celler
jämfört med hos dem som inte lyckas
stävja sin infektion i lika hög utsträckning.
tornas arbete. Här var det inte hivforskare
som rapporterade utan forskare som använt möss och infekterat dessa med exempelvis vesicular stomatitis virus (VSV)
eller vacciniavirus. Matteo Iannacone
(Harvard Medical School, USA) och Heather Hickman (National Institutes of
Health, USA) hade infekterat möss med
virus och med hjälp av two photon laser
scanning microscopy (TPLSM) sett hur Bceller interagerade med virus i lymfknutorna (in vivo) i mössens öron (de sövdes
och röntgades). Man kunde se att om en
viss celltyp (makrofager) plockades bort
gick infektionen vidare in i hjärnan, annars kunde den stoppas i tid. På stora
skärmar kunde vi åskådare (i uppsnabbat
tempo) följa hur lymfocyterna började aktiveras och bli mer rörliga dag 3 efter infektion, att de var som snabbast runt dag
6 för att sedan återigen vara inaktiva efter
dag 21. Tidigare har man vetat att olika
celltyper lokaliseras i olika delar av lymfknutan, men inte exakt hur de träffas för
att utbyta signaler. Ronald Germain (National Institutes of Health, USA) visade
att det fanns nervfibrer i lymfknutan som
visade cellerna vägen för denna kritiska
interaktion. Man ställer sig frågan när
dessa experiment kan göras på människa, förstås med ”ofarliga” virus, vilket såklart beror på hur pass ofarligt själva
röntgenmetoden är i sig. I relation till hiv
finns det många frågor som skulle kunna
besvaras med denna teknik, men tyvärr
finns det inte något hiv-liknande virus att
studera i möss. Även om Hollywood troligen inte står på kö för filmrättigheterna
– mest röda och gröna prickar som rör på
sig – så var det onekligen otroligt fascinerande att på riktigt följa ett immunförsvar
på film!
Bildsekvenser från levande
immunförsvar
Avslutande vill jag berätta om den del av
konferensen som kändes som ett steg in
i framtiden – in vivo imaging av lymfknu1310
PPHIV 21 1310
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.03.45
Döda celler och
immunsvar mot hiv
ANNA-LENA SPETZ
är läkare och disputerad forskare. Hon arbetar på Centrum för Infektionsmedicin
(CIM) vid Karolinska Institutet/Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, där hon
har en egen forskargrupp som studerar immunsvar mot hiv. Här berättar hon för
Perspektiv på hiv:s läsare om den långa vägen från grundforskning till något som
förhoppningsvis kommer hivinfekterade patienter till nytta i framtiden.
Olika typer av celldöd
Hos alla individer sker hela tiden en omsättning av celler; celler nybildas och celler dör. Det finns olika typer av celldöd
varav två olika typer är nekros och apoptos.
Vid nekros spricker cellen upp och innehållet åker ut, DNA från cellen bryts ner
och ofta bildas en lokal inflammation som
reaktion på de substanser som frisläppts
från cellen. Vid apoptos skrumpnar cellen
ihop och delas upp i flera membran-omslutna fragment utan att innehållet i cellen släpps ut. Dessa fragment som kallas
apoptotiska kroppar innehåller både proteiner och DNA som var karakteristiska
för ursprungscellen. Membranet som
omsluter den apoptotiska cellen förändras vid celldöden för att underlätta igenkänning och upptag av de levande celler
som har till uppgift att ”städa bort” döende celler. Upptaget av apoptotiska celler
kallas fagocytos. Kroppens renhållningarbetare, vilka utför fagocytos, är exempelvis makrofager och dendritiska celler,
som också har till uppgift att presentera
inkommande faror som virus och bakterier för immunförsvaret.
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1311
Hur reagerar immunförsvaret
vid celldöd?
Det finns en gammal dogm som stipulerar att en nekrotisk celldöd leder till ett
inflammatoriskt svar. Apoptotisk celldöd
å andra sidan går immunförsvaret förbi
eller kan till och medverka till att dämpa
immunsvar samt upprätthålla immunologisk tolerans för att undvika att kroppsegna s.k autoimmuna reaktioner startar.
Vi har dock funnit att under vissa betingelser kan även en apoptotisk celldöd leda
till att ett immunsvar startas. Vi har studerat hur vita blodkroppar tas om hand
av immunförsvaret efter celldöd, och
fann att vilande vita blodkroppar som
inte engagerats i pågående immunsvar
inte heller ger avtryck i form av immunreaktioner när de dör. Däremot fann vi
att vita blodkroppar som aktiverats och
därmed kan utöva immunreaktioner,
också påverkar de dendritiska cellerna till
att starta immunsvar efter apoptotisk
celldöd. Den apoptotiska aktiverade vita
blodkroppen kan alltså signalera att det
finns en fara att ta hand om även efter sin
död.
1311
10-06-16 15.03.45
Döda celler och immunsvar mot hiv
Bild 1. Elektronmikroskopisk bild som visar hur en fagocyterande cell äter upp apoptotiska
cellkroppar. DNA och proteiner som finns i de apoptotiska cellkropparna tas därigenom upp
av den fagocyterande cellen.
DNA från döende celler
återanvänds
Vid nekrotisk celldöd bryts DNA snabbt
ner när cellen sprängs i bitar. Den apoptotiska celldöden kännetecknas däremot av
att DNA klyvs i ett speciellt mönster, som
bestäms av hur DNA finns upprullat på
spolar. Mellan spolarna finns det enskilda
DNA trådar som binder ihop flera spolar.
Det brukar kallas ”bead on a string”. Vid
apoptotisk celldöd klyvs DNA vid de platser där tråden är exponerad och inte finns
upprullad på spolar. Detta leder till att
DNA vid apoptotisk celldöd inte förstörs
helt utan istället klyvs i mindre bitar.
Det är känt sedan länge att bakterier
och virus kan överföra gener mellan sig,
vilka kan användas i den mottagande
bakterien eller viruset. Detta fenomen
kallas horisontell eller lateral genöverfö1312
PPHIV 21 1312
ring och bidrar till att virus eller bakterier
kan få nya funktioner eller karakteristika.
Det är även känt sedan tidigare att apoptotiska cellkroppar snabbt städas upp av
intilliggande celler. Vi ställde sålunda frågan om det går att återanvända de DNA
fragment som bildas vid apoptotisk celldöd? Kan gener som finns i den apoptotiska cellen överföras och inkorporeras i
mottagarcellen?
Resultaten visade att virusgener från
till exempel Epstein Barr-virus och hiv
kan överföras från den apoptotiska infekterade cellen till den fagocyterande cellen, generna inkorporeras i den nya cellens DNA och virusproteiner bildas. Dessa experiment visade även att celler kan
överföra gener horisontellt genom upptag av apoptotiska cellkroppar. Den
apoptotiska cellen kan alltså fungera som
transportör av gener från en cell till en
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.03.47
Döda celler och immunsvar mot hiv
annan, där den mottagande cellen kan
återanvända DNA från den döende cellen. Hur kan man teoretiskt använda sig
av detta inom medicinsk forskning? Kanske inom vaccinologin; här anser man
just nu att DNA-vacciner är ett nytt spännande område. Det finns ännu inga licensierade DNA-vaccin för bruk i människa, men de används redan inom veterinärmedicinen.
Proteiner från den döda cellen
presenteras på ytan
Vår forskning visade att virusgener från
en apoptotisk virusinfekterad cell kan
överföra virusgener till en frisk, icke infekterad cell. Mottagarcellen kan efter
upptag och inkorporering av virusgener
bilda nya virusproteiner. För att en cell
ska kunna ta upp nya gener krävs att den
har förmåga att ”äta upp” (fagocytera)
apoptotiska celler. De celler som presenterar inkommande främmande ämnen
och startar immunsvar kallas antigenpresenterande celler, och de har mycket god
fagocyterande förmåga. Vi kunde visa i
experiment att fagocyterande celler kan
ta upp virusgener och därefter bilda virusproteiner, som visas upp på cellytan.
Dessa delar av virusproteinerna visas sålunda upp för immunförsvaret vilket leder till alarm och mobilisering för attack
mot virusinfekterade celler.
Immunsvar bestående av både
celler och antikroppar induceras
hos möss
För att undersöka om apoptotiska virusinfekterade celler kan starta immunsvar i
levande organismer och inte endast i
provrör, sprutade vi in apoptotiska celler
som innehöll hiv i möss. Några veckor
efter immunisering med apoptotiska hiv­
infekterade celler kunde vi mäta att mössen lyckats starta ett immunsvar med
både celler och antikroppar, något som
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1313
normalt sker vid vanliga virusinfektioner
och är mycket eftersträvansvärt vid vaccinering. Det cellförmedlade immunförsvaret karakteriseras av att T-celler delar
på sig och blir fler, samt att de utsöndrar
hormoner (s.k cytokiner) som krävs för
att immunförsvaret ska fungera. Dessutom kan T-celler starta attacker för att
döda virusinfekterade celler. Det humorala immunförsvaret utgörs av B-celler,
som producerar antikroppar vilka kan
binda till viruspartiklar eller virusinfekterade celler – dessa städas då lättare undan och elimineras. Eftersom hiv är ett
komplext virus är det extra viktigt utveckla vaccin som kan förstärka både det cellförmedlade och humorala immunförsvaret. Då hiv framförallt sprids via slemhinnor i könsorganen är det viktigt att immunsvar finns på plats redan där, detta
för att snabbt kunna eliminera eventuellt
inkommande viruspartiklar och hindra
spridning via lymfsystemet. Det är inte
klargjort hur det optimala immunförsvaret som kan tänkas skydda mot hiv ser ut,
vilket är en av svårigheterna med att utveckla ett vaccin mot hiv. Vi kunde dock
mäta att mössen hade antikroppar riktade mot hiv i rektalmukosan, vilket vi ser
som ett lovande tecken.
Både T-celler och antikroppsvar
framkallas även i apa
Efter de lovande resultaten i möss gick vi
vidare och undersökte om apoptotiska
celler innehållande virusgener från apans
hivlika virus (simian immunbrist virus)
kunde framkalla immunsvar efter immunisering i huden hos apor. Vi kunde mäta
aktivering av både T-celler och antikroppar riktade mot apans hivvirus redan efter första immuniseringen. Detta visar
att de apoptotiska cellerna som bär virusgener och virusproteiner har förmåga att
starta ett immunförsvar mot hiv. Försöken med apa genomfördes i samarbete
med en holländsk forskargrupp och pre1313
10-06-16 15.03.48
Döda celler och immunsvar mot hiv
senterades första gången på en hivvaccinkonferens i Paris, oktober 2009.
Hur kan forskning om döda
celler bidra till att utveckla ett
hivvaccin?
Försöken som vi genomfört i möss och
apa visade att principen att starta immunsvar med apoptotiska celler (bärandes på
hivgener) fungerar. De virusinnehållande
apoptotiska cellerna var dock inte utformade på ett sätt, som gör att de direkt går
att använda för tillverkning av ett förebyggande hivvaccin. Vi har däremot nyligen
funnit att apoptotiska aktiverade vita
blodkroppar som blandas med hivvaccin
baserat på DNA förstärker själva vaccinet.
De apoptotiska vita blodkropparna är alltså framtagna för att kunna användas som
delkomponent i vaccin.
Inom utvecklingen av hivvaccin används även förändrade virus eller bakterier som bärare av hivgener. Dessa så kallade vektorer kan bestå av förändrade
smittkoppsvirus, mässlingsvirus eller rödahundvirus för att ge några exempel. En
del av dessa vektorer framkallar celldöd i
den cell som tagit upp vaccinet och producerat hivproteiner. Det blir en balansgång för vaccinet att hinna producera tillräckligt med hivproteiner innan målcellen (proteinfabriken) går i apoptos för att
aktivera immunsvaret efter en apoptotisk
celldöd. Vår forskning har visat att det är
viktigt för en apoptotisk cell att vara aktiverad till en viss grad innan den dör, för
att den ska kunna alarmera immunförsvaret. Det är alltså inte alla apoptotiska
celler som har förmåga att starta immunsvar, en apoptotisk vilande T-cell har till
exempel inte denna förmåga, cellen måste vara aktiverad. Vår forskning fokuseras
nu på att kartlägga de molekyler som
krävs för att en apoptotisk T-cell ska kunna bli aktiverad och starta immunförsvaret. Vi kommer även att studera om de
vektorer, som används inom vaccinut1314
PPHIV 21 1314
veckling, har förmåga att starta immunsvar optimalt efter att hivproteiner tillverkats i tillräcklig mängd i den döende målcellen. Grundläggande forskning inom
celldöd för att kartlägga vad som avgör
om en cell kan starta immunförsvar efter
sin död, kan bidra till att välja de vektorer
som har kvar denna förmåga eller kan stimuleras till den. De vektorer som används är försvagade virus eller bakterier.
En vektor får naturligtvis inte ge någon
skada eller sjukdom i sig, men måste
ändå ha kvar tillräckligt med kraft att
kunna starta immunsvar mot de hivgener som vaccinet riktas emot. Det är en
viktig del i vaccinutvecklingen att välja de
vektorer som är bäst lämpade att framkalla ett immunsvar mot hiv.
Celldöd i samband med
hivinfektion i människa
Apoptotisk celldöd är ett kardinaltecken
vid hiv, där både infekterade och oinfekterade celler dör på grund av infektionen.
Hivinfektion karakteriseras också av kronisk immunaktivering, som tyvärr inte
lyckas eliminera viruset utan istället etablerar en kronisk infektion. Den asymptomatiska fasen vid den kroniska hivinfektionen utgörs av en kontinuerlig balans mellan värden och viruset. Patientens
nivåer av CD4-celler hålls relativt konstant och de celler som dör ersätts med
nya. Patientens immunförsvar lyckas
länge hålla virusnivåerna på en relativt
konstant nivå och inga immunbristsjukdomar utvecklas. Hur lång den asymptomatiska fasen blir varierar från individ till
individ, men kan ofta vara i flera år. Det
finns vissa data som tyder på att hiv påverkar antigenpresenterande cellers förmåga
att starta immunsvar, som sker efter upptag av döda celler. Det behövs dock ytterliggare forskning i ämnet för att kartlägga
vad och när det börjar gå snett i förmågan
att starta effektiva immunsvar efter upptag av apoptotiska hiv-infekterade celler.
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.03.48
Döda celler och immunsvar mot hiv
Går det att immunisera vid
hivinfektion för att fördröja
insättandet av behandling?
Det är möjligt att framkalla immunsvar
efter exempelvis influensavaccination
hos hivinfekterade patienter. Halten av
antikroppar mot influensa har då visat
sig vara högre hos individer med bevarade CD4-nivåer. Om CD4-nivåerna har
hunnit sjunka såpass att det är tid att starta antiviral behandling, inducerar vaccinationen lägre nivåer av antikroppar riktade mot influensa. Vi jobbar efter hypotesen att det även går att inducera immunsvar mot hiv hos patienter som har
bevarade CD4-nivåer. De första kliniska
försöken, där man gav patienter en infusion av sina egna antigenpresenterande
celler (laddade med avdödade viruspartiklar), visade att det går att sänka virusnivåerna efter denna behandling. Det är tyvärr en svår metod att genomföra och
finns inte att tillgå annat än vid kliniska
försök. Trots detta var det uppmuntrande
att det ändå var möjligt att sänka virusnivåerna genom att ytterliggare aktivera patientens eget immunförsvar mot hiv.
AutoCell-HIV: en ny terapi mot
hiv redo att starta kliniska försök
Vi har tillsammans med bioteknikföretaget Avaris AB tagit fram metoder för att
framställa en immunterapi, som baseras
på vaccination med patientens egna
apoptotiska hivinfekterade celler. En av
Bild 2. Schematisk presentation av Autocell-behandlingen. Patienten lämnar blodprov som
används för att tillverka apoptotiska celler, som innehåller patientens hiv. De apoptotiska
aktiverade hiv-infekterade cellerna används för att immunisera patienten. Målet är att ge immunförsvaret ett försprång mot hiv för att uppnå en kontroll av virusets förmåga att föröka sig.
Om viruset förändrar sig för att undgå immunförsvarets kontroll finns det möjlighet att tillverka ett nytt vaccin som utgår från den nya virus varianten. Autocell är en skräddarsydd
behandling för varje hivpatient.
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
PPHIV 21 1315
1315
10-06-16 15.03.49
Döda celler och immunsvar mot hiv
svårigheterna med att ta fram ett universiellt förebyggande vaccin eller immunterapeutisk behandling, är att varje individ
utsätts för eller utvecklar sitt eget speciella hiv. Hiv är ett virus som muterar
otroligt snabbt och detta gör att det hela
tiden cirkulerar en mängd olika typer av
virus. Influensa kan också förändra sig,
men det förändrar sig mycket långsammare vilket gör att det är tillräckligt att
producera ett nytt vaccin varje år. Vid hiv
cirkulerar hela tiden en svärm med olika
virus, och efter en tid har varje individ utvecklat sitt eget speciella virus, på grund
av de förändringar viruset gör för att undgå immunförsvaret. Vår ide med produkten, som kallas AutoCell-HIV, är att varje
vaccin skräddarsys för den enskilde patienten. Patienten donerar ett blodprov,
som används för vaccintillverkning. Tceller som finns i patientens blod aktiveras och infekteras med patientens eget
virus. De aktiverade hivinfekterade cellerna tvingas därefter att gå i apoptos ef-
1316
PPHIV 21 1316
ter gammastrålning. Gammastrålning
används även för framställning av vissa
blodprodukter och det finns lång klinisk
erfarenhet av att använda detta vid exempelvis blodtransfusioner. De apoptotiska
cellerna, som innehåller patientens eget
hiv-DNA och hiv-proteiner, används för
immuniseringen. Förhoppningen är att
ett immunsvar då framkallas, vilket förmår hålla virusnivåer i schack ytterliggare
en tid. Vinsten för patienten är att insättning av antiviral tablettbehandling fördröjs. Om viruset förändrar sig igen för
att undgå immunförsvaret, finns möjlighet att upprepa den skräddarsydda behandlingen. I de fall där vaccinationen
inte ger effekt kvarstår möjligheten att
påbörja sedvanlig antiviral behandling.
Projektet har kommit så pass långt att det
är färdigt för att söka tillstånd om att starta kliniska försök, men det saknas tyvärr i
dagsläget finansiella resurser för att färdigställa en klinisk prövning.
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.03.49
Att identifiera komponenter till
ett optimerat hivvaccin
CARINA L PÉREZ 1 OCH ANNIKA C KARLSSON 2
Doktorand och 2Docent i Virologi på Institutionen för Mikrobiologi, Tumör- och
Cellbiologi, Karolinska Institutet och Avdelningen för Virologi, Smittskyddsinstitutet
1
Trots alla ansträngningar som gjorts sedan hiv först upptäcktes finns i dag ingen
behandling som kan bota sjukdomen eller något vaccin som kan förhindra smittspridning eller sakta ned sjukdomsförloppet. Men tack vare all den forskning
som utförts har vi i dag en mycket bättre
förståelse för hur viruset och immunförsvaret fungerar. Informationen om virusets egenskaper har lett till att vi har kommit en bra bit på vägen när det gäller behandlingen av hiv, som i dag fungerar
bra och med vilken vi kan attackera viruset från flera olika håll. Men än saknas
mycket kunskap för att nå fram till ett effektivt vaccin som kan förhindra smittspriding. Ett stort problem är att vi i dag
fortfarande inte exakt vet vilka egenskaper ett immunförsvar ska ha för att vara
effektivt mot hiv. I vår forskargrupp, ledd
av docent Annika Karlsson, arbetar vi
med att identifiera komponenter som leder till ett effektivt immunsvar med ett
tvärvetenskapligt synsätt. Vi binder samman våra immunologiska och virologiska
kunskaper med bioinformatiska, genom
att samarbeta med professor Ole Lund
och hans grupp på Tekniska universitetet
i Danmark. Genom detta samarbete har
vi lyckats utvinna mycket information
om hur viruset påverkas av immunsystemet och vice versa. Vi tror att vi med denPERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1317
na typ av nya kunskaper kommer att
kunna bidra till utvecklingen av morgondagens hivvaccinkandidater.
Hur känner immunförsvaret
igen en mikroorganism?
I kroppen finns en armé av immunceller
som jobbar och kommunicerar med varandra och fyller olika funktioner för att
eliminera invaderande mikroorganismer
så som virus och bakterier. En del av immunförsvaret kallas för ”det medfödda
immunsystemet”, och är det som sätter
igång först vid ett angrepp av mikroorganismer. Den här delen av immunförsvaret har fördelen att det agerar väldigt
snabbt och kan ofta eliminera infektionen i ett tidigt skede. Men ibland räcker
det inte till och då kan det så kallade
”adaptiva immunsystemet”, som består
av bland annat T- och B-celler, ta över.
Det här svaret tar längre tid att utveckla
eftersom T- och B-cellerna behöver tid att
mogna och få lärdom om exakt vad det är
för mikroorganism (till exempel hiv) de
slåss emot. De upplärda T- och B-cellerna
blir specifika och känner sedan bara igen
just den mikroorganism de blivit utbildade för att känna igen. De hivspecifika
T-cellerna lärs upp genom att få små fragment av hiv presenterade för sig via så
1317
10-06-16 15.03.49
Att identifiera komponenter till ett optimerat hivvaccin
kallade HLA-molekyler på cellytan av antigen-presenterande celler (APC). De hivspecifika T-cellerna mognar, cirkulerar i
blod och vävnad där de känner igen hiv­
infekterade celler som visar samma fragment bundet till HLA-molekylerna som
T-cellerna utbildats för att känna igen (Figur 1). Det finns väldigt många olika varianter av HLA-molekyler och vilka fragment av hiv som kan presenteras via de
olika varianterna är väldigt specifikt och
skiljer sig mycket åt. Det betyder att alla
individer som får en infektion inte kommer att presentera och känna igen samma fragment av mikroorganismen eller
reagera på samma sätt.
De utbildade specifika T-cellerna går ut
i strid (de kallas effektorceller) och kan
fånga in och oskadliggöra mikroorganismen direkt eller döda de celler som blivit
infekterade, samt tillkalla förstärkning.
Vissa av de utbildade immuncellerna blir
i stället så kallade minnesceller. Minnesceller kan leva länge i kroppen och har
redan all kunskap om mikroorganismens
karaktär, vilket gör att nästa gång de kommer i kontakt med denna så kan dessa
celler snabbt gå ut i strid direkt med full
kraft utan att behöva utbildas innan. Vissa sjukdomar har vi lättare att bilda minnesceller mot och dessa blir vi därför inte
sjuka av andra gången vi träffar på dem.
Hur fungerar ett vaccin?
Det är genom att efterlikna ”utbildningen” av specifika minnesceller som vaccin
fungerar. Genom att simulera en mikroorganism såsom en bakterie (till exempel
pneumokocker) eller ett virus (till exempel mässling, röda hund, och vattkoppor)
kan vi sätta igång hela den träning som
kroppen normalt gör då den träffar på en
mikroorganism och på så sätt erhålla en
armé av utbildade minnesceller. Det gör
att den dag vi stöter på mikroorganismen
ifråga som vi vaccinerats mot så kommer
dessa minnesceller att kunna agera
1318
PPHIV 21 1318
snabbt och stoppa infektionen vid ett tidigt stadium så att vi inte blir sjuka. Ett
vaccin hjälper således kroppen att själv ta
hand om infektionen och kan fortfarande
fungera lång tid efter vaccinationen, till
skillnad mot mediciner. Mediciner agerar efter att man blivit infekterad och
hjälper kroppen att eliminera mikroorganismen, men har ingen långvarig effekt.
Varför behövs det ett hivvaccin?
I västvärlden har vi i dag mediciner mot
de flesta sjukdomsalstrande bakterier och
vissa virus (även om antibiotikaresistenta
bakterier dessvärre är ett växande problem). En del av dem verkar mot själva
symptomen medan andra verkar mot den
mikroorganism som gjort oss sjuka. När
det kommer till hiv så finns det i dag inga
mediciner som kan eliminera infektionen, men de kan attackera viruset från
flera olika håll vilket stoppar produktionen av nya viruspartiklar och på så sätt
bromsas sjukdomsförloppet mot aids.
Dessvärre finns det alltid en liten pool av
virus som ligger gömda i cellerna och
som dagens mediciner inte kommer åt.
Dessa virus kommer snabbt att öka i antal så fort medicineringen upphör.
Bromsmediciner har förbättrat och förlängt livet på flera miljoner hivinfekterade
individer, men det är en livslång behandling som kan medföra biverkningar på
kort och lång sikt. Det är även viktigt att
man alltid tar alla sina tabletter på rätt sätt
eftersom de annars kan tappa sin effekt
då viruset kan utveckla resistens mot
medicinerna. Mediciner är även dyra och
kan vara svåra att distribuera i vissa utvecklingsländer, till exempel i krigsdrabbade länder, där det råder brister i samhällsstrukturen. Trots att bromsmedicinerna fungerar bra vore det därför fördelaktigt att ha ett vaccin. Den idealiska
lösningen vore om vi lyckades utveckla
ett förebyggande vaccin, så att den vaccinerade inte kunde infekteras med hiv.
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.03.50
Att identifiera komponenter till ett optimerat hivvaccin
Figur I. Hivspecifik T-cell känner igen virusinfekterad cell. Den hivinfekterade cellen visar upp
ett litet fragment av viruset för T-cellen genom att binda och presentera det på en HLA-molekyl
på cellens yta. Då T-cellen binder och känner igen fragmentet kan den döda den virusinfekterade cellen samt tilkalla hjälp och oskadliggöra virus.
Men ett behandlande (även kallat terapeutiskt) vaccin som hjälpte den som redan smittats med att utbilda ett bättre immunsvar så att virusnivåerna hålls nere,
skulle också innebära stora framsteg. Vid
låga virusnivåer går utvecklingen mot
aids långsammare. Den smittade skulle
då kunna leva längre utan mediciner, vilket skulle minska risken för biverkningar
och utveckling av resistens.
Svårt utveckla ett vaccin mot hiv
då viruset ständigt förändras
Det största problemet med hiv är att viruset förändras väldigt snabbt och dess utseende ändras så pass mycket att immunsystemet har svårt att känna igen det. Viruset är så variabelt att de varianter som
kan ses hos en enda infekterad individ är
fler än hela den världsomspännande variationen av influensavirus under en epidemi. Det betyder att trots att cellerna gör
sitt jobb och utbildar immunsystemet för
att känna igen viruset, hinner det inte
med att lära om i samma hastighet som
viruset förändras, utan ligger hela tiden
steget efter.
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1319
Tanken med ett hivvaccin är att man i
stället ska ligga steget före, men än så
länge har ingen lyckats framställa ett sådant vaccin. Mycket forskning har fokuserat på att utveckla ett hivvaccin och flera
kandidater har sett lovande ut samt gett
upphov till hivspecifika immunceller i de
vaccinerade individerna. Men när den
vaccinerade senare träffat på viruset på
riktigt så har inte dessa immunsvar kunnat stoppa infektionen. Efter det hitills
mest lyckade vaccinförsöket, Thai fas IIIförsöket (RV144), såg man ett visst låggradigt skydd mot infektion i vaccingruppen, men ingen skillnad i sjukdomsförloppet efter att man hade blivit infekterad. Hittills har inga av de andra
vaccinförsöken heller lyckats med att hålla nere virusnivåerna i dem som smittats.
Ett av de större vaccinförsöken, STEP, avbröts i november 2007 då det inte visade
sig ge något skydd emot hivinfektion
utan snarare tvärtom. På en stor viruskonferens (CROI) som hölls i San Francisco i februari tidigare i år presenterades
de senaste resultaten från fortsatta studier på de som blivit smittade trots att de
vaccinerats. De kunde då se att viruset
1319
10-06-16 15.03.51
Att identifiera komponenter till ett optimerat hivvaccin
såg lite annorlunda ut hos de infekterade
individer som vaccinerats jämfört med
de som inte fått vaccin. Detta kan betyda
att de upplärda immuncellerna antingen
stoppade infektion av virus som var likt
just det de blivit utbildade för, men inte
hade något skydd emot alla andra varianter. Ett mer troligt alternativ är att de upplärda immuncellerna gjorde sitt jobb efter att individen blivit infekterad, men att
immunförsvaret inte klarade av att känna
igen viruset när det förändrade sig. Återigen låg immunsystemet steget efter viruset. I båda fallen visar detta ändå att vaccinet hade haft någon typ av påverkan på
hiv, men att viruset inte hade haft några
större problem att byta utseende och
gömma sig för de utbildade immuncellerna.
Finns det någon lösning?
Hur skulle man då kunna träna immunsystemet så att viruset inte kan fly ifrån
det? Finns det delar av viruset som är viktigare än andra, och där viruset inte kan
ändras? Ett sätt att ta reda på det är att
titta på hur alla olika virusvarianter ser ut
och studera huruvida det finns delar av
viruset som är väldigt lika mellan dessa
varianter. Det betyder att viruset inte kan
förändra sig i dessa regioner, utan måste
bibehålla ett snarlikt utseende för att inte
tappa sin funktion och förstöras. Om
man kunde identifiera fragment som kan
presenteras från dessa regioner skulle
immunsystemet kunna ”tränas” upp och
lära sig att känna igen just dessa, och då
skulle viruset inte kunna fly undan.
En annan viktig faktor att ta hänsyn till
är variationen mellan människors HLAmolekyler, vilket gör att inte alla kan presentera och känna igen samma fragment.
Även om man skulle identifiera fragment
som är kritiska för viruset, så skulle de
kanske inte kunna presenteras för immunsystemet om man inte hade ”rätt”
HLA-molekyl. Idealet vore att hitta frag1320
PPHIV 21 1320
ment från ursprungliga delar av viruset
som kunde kännas igen, samt vara möjliga att presenteras i majoriteten av den
mänskliga befolkningens HLA-molekyler.
Identifiering av optimerade
T-cells svar
I dag vet vi ännu inte vilka kvalitéer ett
effektivt immunsvar mot hiv behöver för
att kontrollera virusproduktionen. Den
enorma variationen som finns mellan
olika hivvarianter och olikheten mellan
människors HLA-molekyler gör det hela
väldigt komplicerat att förstå. Men genom
att samarbeta med bioinformatiker har vi
i vår grupp kunnat ta hänsyn till dessa
faktorer och identifierat hivsvar som är
mer stabila och inte lika påverkbara av
hivvariation och olikheter mellan HLAmolekyler. I studien som publicerades i
tidskriften Journal of Immunology (C. L
Pérez et al, 2008) lyckades vi med hjälp
av bioinformatiska modeller identifiera
ett mindre antal hivfragment. Fördelen
med dessa fragment är att de: 1) presenteras och känns igen i ett stort antal hivpositiva individer med ursprung från olika
delar av världen och som uttryckte många
olika HLA-molekyler, 2) känns igen av
patienter infekterade med hivvarianter
tillhörande många olika subtyper, och 3)
är väldigt konserverade (ursprungliga)
hos alla olika virusvarianter och subtyper.
Det betyder att viruset troligtvis kommer
att få svårt att fly från immunsvar som
riktas mot dessa fragment och att de kommer att kunna presenteras i många hivinfekterade individer trots att de är smittade
med olika varianter av hiv.
Hiv består av mer än 3 000 byggstenar,
medan de fragment som presenteras på
HLA-molekylen optimalt är nio byggstenar långa. Genom att på ett effektivt sätt
skära ner på storleken av viruset och bara
fokusera på de bitar som faktiskt kommer att påverka immunsvaret gör vi det
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.03.51
Att identifiera komponenter till ett optimerat hivvaccin
Figur 2. Den hivspecifika
T-cellen har svårt att känna igen fragment där en eller flera byggste
nar har förändrats. Bilden visar att det räcker med att en av de nio byggstenarna (aminosyror) som fragmentet består av förändras, så minskar möjligheten till T-cellsvar kraftigt. Om
viruset har ändrat sig i fler än en aminosyra i fragmentet minskar möjligheten för svar ännu
mera. (Bilden är omgjord från I. Hoof et al, J. Immunol, 2010.)
mycket lättare att studera immunsvaren
mer detaljerat. Vi har på så sätt fått kunskap om hur hivfragmentets bindning till
HLA-molekylen och T-cellens igenkänning av detta HLA-hivfragment påverkas
då viruset förändrar sitt utseende. Detta
har gett oss värdefull information om hur
det fungerar i kroppen när virus förändrar utseende och hur pass tolerant immunförsvaret kan vara mot det. I en studie som vi publicerade tidigare i år (I
Hoof et al, J. Immunol, 2010) kunde vi se
att immunsvaret är extremt känsligt för
förändring och att även en väldigt liten
förändring kan vara tillräckligt för att förstöra igenkänningen hos T-cellen (Figur
2). Men på de ställen där viruset inte kan
ändra sig utan att förstöras kan det göra
en slags kompromiss genom att bara förändra sig väldigt lite för att bevara sin
funktion. Trots att detta inte är tillräckligt
för att fly undan immunförsvaret, blir
svaret försvagat mot en sådan förändring
och T-cellen kan inte agera lika kraftigt
som den skulle ha gjort emot det ursprungliga fragmentet som den tränats
upp att känna igen. Det här kan ha stor
betydelse för framtida vaccinframställPERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1321
ning. Ett framtida vaccin skulle kunna
baseras på just den här typen av kunskap
för att veta exakt vad man vill lära immunförsvaret att känna igen. Dessutom
skulle vaccinet, ifall man visste vilka förändringar som vanligtvis sker, kunna lära
immunförsvaret att även känna igen dessa och på så sätt kunna hantera en viss
grad av virusvariation.
Vad har vi oss att vänta i
framtiden?
Trots att vi inte nått vårt mål ännu och
fortfarande har en lång väg kvar till ett effektivt hivvaccin får vi inte glömma alla
de framsteg som gjorts. Den snabba utvecklingen av ny teknik gör det möjligt
att söka och erhålla kunskap vi inte hade
möjlighet till för bara några år sedan, då
vi inte hade rätt verktyg och metoder för
den typen av studier. Vår förhoppning är
självklart att vi till slut ska kunna hitta ett
sätt att överlista hiv och förhindra smittspridningen. Men i dagsläget så är det
fortfarande användandet av kondom som
är det absolut mest effektiva sättet att
undvika infektion vid sexuell smitta.
1321
10-06-16 15.03.55
Konferensrapport CROI 2010
MAGNUS GISSLÉN
överläkare, docent, Sahlgrenska universitetssjukhuset
CROI (Conference on Retroviruses and Opportunistic Infection) är en årlig
kongress där vetenskap av hög kvalitet presenteras. Årets konferens, den sjuttonde i ordningen, hölls i San Francisco och alla abstrakt finns sökbara på
www.retroconference.org liksom webcasts på föredrag och posters i pdf-format.
Här följer några i mitt tycke intressanta nyheter och studier:
Smittsamhet under
hivbehandling
Genital herpes har kopplats till ökad risk
för transmission av hiv men i en stor afrikansk randomiserad placebokontrollerad
multicenterstudie på 3381 med avseende
på hiv diskordanta, heterosexuella par
kunde ingen effekt på hivsmitta ses med
daglig aciklovir-behandling av den HSV-2
seropositiva och hivinfekterade partnern
(Donnell #136). Vid studiestart hade ingen av patienterna pågående hivbehandling och alla hade CD4-celltal över 250.
Under studieperioden påbörjade 349
antiretroviral behandling. Partnern testades för hiv var tredje månad och totalt
smittades 151 med hiv under den treåriga
uppföljningstiden. Sekvensering av virus
visade att 108 var smittade av sin partner
och 43 av någon annan. Av de 108 som
var smittade av sin partner fanns säkra
behandlingsdata på 103 och av dessa hade
endast en pågående antiretroviral behandling, vilket gav en beräknad skyddseffekt av behandling på 92 procent. Den
enda patienten som stod på antiviral behandling och som smittade sin partner
hade behandlats cirka 3 månader, när
transmissionen diagnosticerades, partnern var hivnegativ 18 dagar efter be1322
PPHIV 21 1322
handlingsstart. Antiretroviral behandling
(ART) minskar risken för hivtransmission signifikant och detta bör man enligt
min mening i vissa fall väga in vid beslut
om behandlingsstart, om den hivinfekterade patienten har en hivnegativ partner.
Framsteg på vaccinfronten?
Lite nya data presenterades från den thailändska vaccinstudie som rönt stor uppmärksamhet i massmedia (Nelson #74).
I studien vaccinerades cirka 16 000, till
största delen heterosexuella, thailändare
med två vaccin, ALVAC och AIDSVAX,
totalt 6 doser under 6 månader. Man
fann en ca 30-procentig skyddseffekt, p =
0.04, hos de vaccinerade, tidigare presenterat i New England Journal of Medicine 2009 Dec 3;361(23):2209–20. På konferensen visade man att skyddseffekten
verkade vara störst det första halvåret för
att sedan avta, ej statistiskt signifikant,
och att skyddseffekten var störst hos dem
med låg- respektive medelriskbeteende
(40–47 procent) men endast knappt 4
procent hos individer med högriskbeteende. Hos dem som smittades hade vaccinationen ingen inverkan på hiv-RNA
set point eller CD4 cell-nivå. SammanPERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.03.55
Konferensrapport CROI 2010
fattningsvis visar studien att vaccin med
ALVAC+AIDSVAX med ca 96 procents
sannolikhet gav en liten skyddseffekt hos
individer med lågriskbeteende. Det återstår att se om dessa resultat håller i uppföljande studier och i högendemiska populationer.
CNS, ett hett område
De sessioner som rört CNS-komplikationer och hivinfektion i hjärnan har under
de senaste åren inte tilldragit sig något
större intresse och föreläsningssalarna
har på sin höjd oftast varit fyllda endast
till hälften. Nu har glädjande nog intresset för området fått ett kraftigt uppsving
och vid årets konferens var de sessioner
som behandlade hiv i CNS överfyllda
med förväntansfulla delegater. Till stor
del beror intresset på uppfattningen att
många patienter har neurokognitiva störningar trots en välfungerande behandling för övrigt. Ett flertal studier har visat
en förekomst på mellan 30 och 70 procent av välbehandlade, hivpositiva med
milda neurokognitiva symtom. Dessa
siffror är enligt min mening kraftigt överdrivna genom dels en definition som gör
det för enkelt att klassas som sjuk och
också att de normer man jämför med inte
är representativa för den hivinfekterade
gruppen.
Dock finns patienter som trots adekvat
antiviral behandling, med icke-detekterbara virustal i blod, utvecklar neurokognitiva symtom och virologisk svikt i CNS,
ex har ett antal sådana patienter nyligen
beskrivits i en fransk studie (Clinical Infectious Diseases 2010 Mar 1;50(5):773–8).
Arvid Edén från Göteborg presenterade
en studie (#432) där han visade att ca 10
procent (7/69) av patienter på en standardregim med 2NRTI+PI/r eller NNRTI, abacavir/tenofovir/zidovudin + lamivudin/emtricitabin + atazanavir/r/efavirenz/lopinavir/r, hade hivRNA >50 kopior/ml i likvor trots icke-detekterbara
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1323
virusnivåer i blod. Alla dessa patienter
var asymtomatiska och det återstår att se
vilken praktisk klinisk betydelse låggradig s.k. CSF escape har.
Rökning och risk för
hjärt-kärlsjukdom
Data från D:A:D-studien visade att hivinfekterade rökare hade 3.4 gånger större
risk för hjärtinfarkt, 2.5 gånger ökad risk
för all koronar hjärtsjukdom (CHD) och
2.2 gånger ökad risk för cerebrovaskulär
sjukdom (CVD) jämfört med hivinfekterade som aldrig rökt. Totalt 27 000 patienter var med i studien och av dessa
hade knappt 9 000 aldrig varit rökare.
Det viktigaste fyndet i denna studie var
att rökstopp resulterade i en kraftig riskminskning, ett år efter stopp var fortfarande riskökningen för hjärtinfarkt hög,
3.7, men efter tre år hade den minskat till
2.1. Motsvarande risk för CHD var 2.9
och 1.9 och för CVD 2.3 och 1.5.
Det är viktigt att inte stirra sig blind på
blodfetter etc. hos behandlade hivinfekterade patienter och glömma bort andra
viktiga riskfaktorer som rökning. Rökstopp är sannolikt den allra viktigaste åtgärden för att minska risken för hjärtkärlsjukdom och annan morbiditet hos
välbehandlade hivpatienter.
Hiv och influensa H1N1
Flera studier på nya influensan H1N1 hos
hivinfekterade presenterades på konferensen och sammanfattningsvis kan sägas att behandlade hivinfekterade patienter inte löpte någon ökad risk för allvarlig
influensa (90 procent välbehandlade,
CD4 median 500). Influensa påverkade
inte heller hivinfektionen. Gravt immunsupprimerade var inte inkluderade
och det går inte att utesluta att ett allvarligare förlopp kan förekomma vid låga
CD4-celltal. Två vaccindoser gav ett bättre
skydd än en dos.
1323
10-06-16 15.03.55
Konferensrapport CROI 2010
ACTG5202
I ACTG5202-studien jämfördes Kivexa
(abacavir/lamivudin) med Truvada (tenofovir/emtricitabin) och Reyataz/Norvir (atazanavir/r) med Stocrin (efavirenz)
i fyra armar. 1 857 behandlingsnaiva patienter inkluderades för att följas i 96
veckor. I en planerad interimsanalys
framkom att signifikant fler patienter
med höga hiv-RNA vid studiestart
(>100 000 kopior/ml) sviktade på abacavir/lamivudin jämfört med tenofovir/
emtricitabin och med anledning av detta
bröts blindningen för patienter med
höga virustal (New England Journal of
Medicine. 2009 Dec 3;361(23):2230–40).
Ingen skillnad i effekt mellan atazanavir/r
och efavirenz kunde påvisas hos patienter med höga virustal, när studien bröts
(Daar #59LB) och inte heller mellan några av läkemedlen hos patienter med virustal <100 000 kopior/ml vid baseline.
Behandlingsresultaten var överlag goda i
studien men patienter som sviktade på
efavirenz hade signifikant fler resistensmutationer än de som sviktade på
atazanavir/r, helt i analogi med tidigare
studier där PI/r och NNRTI jämförts.
Patienter på abacavir/lamivudin fick
större blodfettsstegringar än patienter
på tenofovir/emtricitabin. Tenofovir/
emtricitabin gav en lätt sänkning av kreatininclearance, när det kombinerades
med atazanavir/r men inte i kombination med efavirenz vilket sannolikt beror
på en ökad exponering av tenofovir vid
samtidig behandling med boostrad proteashämmare. I analogi med detta presenterade Ole Kirk från Köpenhamn
data från EuroSida-studien, där man påvisade ett statistiskt samband mellan försämrad njurfunktion och tenofovir, men
också med atazanavir, indinavir och i
viss mån lopinavir. När man beaktade
tenofovireffekten, försvann signifikansen för atazanavir och lopinavir. Kombinationen av tenofovir och boostrad pro1324
PPHIV 21 1324
teashämmare ökar sannolikt risken för
tenofovirassocierad njursvikt och man
bör vara försiktig med sådan kombination framför allt till patienter med nedsatt njurfunktion.
ODIN
Darunavir/r är indicerat för endos till behandlingsnaiva patienter i dosen 800/100
mg och i tvådos till behandlingserfarna
patienter i dosen 600/100 mg x 2. I Power-studierna, som låg till grund för godkännandet, visade darunavir/r bättre effekt än jämförande annan boostrad proteashämmare, i de flesta fall lopinavir/r,
givet tillsammans med optimerad bakgrundsterapi. Till stor del var det patienter med multipel svikt och uttalad resistens som var inkluderade (AIDS
2007;21:395–402 och 2007;21:F11–F18.)
I dessa studier ingick också armar där
darunavir/r gavs i endos och i Power 1
med något mindre erfarna patienter såg
man ingen signifikant skillnad i effekt
jämfört med två-dos medan effekten i Power 2, där fler patienter hade mer avancerad svikt, var signifikant bättre för två-dos
jämfört med endos.
I ODIN-studien var intentionen att
jämföra darunavir/r i endos med tvådos
hos måttligt behandlingserfarna patienter. Nästan 600 patienter med virologisk
svikt inkluderades och tillsammans med
optimerad bakgrundsterapi kunde man
inte se någon skillnad mellan armarna
efter 48 veckors behandling (Cahn #57).
Viktigt att notera är att patienter med primära darunavirassocierade proteashämmarmutationer (V11I, V32I, L33F, I47V,
I50V, I54L, I54M, T74P, L76V, I84V,
L89V) exkluderades och att endast ca 15
procent hade andra primära mutationer
mot proteashämmare vid baseline. Min
slutsats av denna studie blir att endos
darunavir kan användas hos patienter
med virologisk svikt, då ingen omfattande proteashämmarresistens finns, ex paPERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.03.55
Konferensrapport CROI 2010
tienter som sviktat på NNRTI. Däremot
bör tvådos som regel användas vid mer
omfattande resistens.
Vicriviroc
Vicriviroc är en CCR5-hämmare som ursprungligen togs fram av ScheringPlough men som köpts och nu utvecklas
av Merck. I fas 3-studierna Victor-E3 och
Victor-E4 jämfördes vicriviroc 30 mg x 1
med placebo i tillägg till optimerad bakgrundsterapi hos patienter med virologisk svikt. Sammanfattningsvis kunde
ingen skillnad mellan vicriviroc och placebo påvisas efter 48 veckors behandling
(Gathe #54LB). Orsaken var inte att vicriviroc saknar effekt utan att den optimerade bakgrundsbehandlingen var tillräckligt effektiv i sig. Drygt 2/3 hade
minst tre andra effektiva läkemedel i sin
bakgrundsterapi och det räcker för god
effekt, cirka 40 procent behandlades
med raltegravir och ungefär lika många
med darunavir/r. Om man endast ser på
patienter med två eller färre effektiva läkemedel i sin övriga behandlingsregim
var vicriviroc signifikant bättre än placebo. Merck kommer inte att ansöka om
godkännande för behandling vid virologisk svikt utan fokusera på studier på behandlingsnaiva.
Andra generationens
integrashämmare
Lite resultat presenterades på integrashämmaren S/GSK1349572 som utvecklats i samarbete mellan Shinogi och
GlaxoSmithKline. Tio dagars monoterapi resulterade i 2 log minskning av RNA
med 10 mg QD och 2.5 log med 50 mg
QD (Johns #55). S/GSK1349572 ges
oboostrat i endos och verkar ha en låg variabilitet i plasmakoncentration hos olika
individer.
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1325
QUAD
Gilead har co-formulerat fyra substanser
i en tablett, förutom tenofovir och emtricitabin innehåller den integrashämmaren elvitegravir och GS-9350. Till skillnad
från raltegravir kräver elvitegravir boost­
ring och Gilead har utvecklat en ny CYP3A4-hämmare, GS-9350 eller cobicistat,
som också utvecklas som en separat tablett.
I en fas 2 studie jämfördes QUAD med
Atripla (tenofovir/emtricitabin/efavirenz)
på 71 antiretroviralt naiva patienter varav
48 fick QUAD. Resultaten efter 24 veckors behandling presenterades och QUAD
uppnådde kriterierna för ”non-inferiority” avseende effekt i jämförelse med
Atripla (Cohen #58LB). Som väntat sågs
mindre CNS-biverkningar med QUAD
medan biverkningarna för övrigt var jämförbara med Atripla, inkl påverkan på
blodfetter. Virusminskningen var snabbare med QUAD på samma sätt som
man tidigare sett med MSD:s integrashämmare raltegravir.
I en annan studie jämfördes GS-9350
med Norvir (ritonavir) i kombination
med Reyataz (atazanavir) och Truvada
(tenofovir/emtricitabin) och man fann
likartad effekt och biverkningsprofil. En
diskret påverkan på kreatinin sågs hos
patienter i GS-9350-armen och beräknat
kreatininclearance sjönk något. I en studie på friska frivilliga sågs samma fenomen på beräknat GFR men däremot inte
när GFR mättes med Inohexolclearance.
Förklaringen till detta tror man är att GS9350 hämmar tubulär sekretion av kreatinin, ca 10–15 procent av kreatininet utsöndras med tubulär sekretion och inte
via glomerulär filtration, vilket, om det
stämmer, inte borde ha någon praktisk
negativ konsekvens för GS-9350.
Både QUAD och den nya boostern GS9350 är intressanta produkter som kan
komma att ändra vårt förskrivningsmönster om några år. Ett annat intres1325
10-06-16 15.03.56
Konferensrapport CROI 2010
sant projekt som görs i samarbete mellan
Gilead och Tibotec är en kombinationstablett med Truvada (tenofovir/emtricitabin) och Tibotecs nya NNRTI rilpivirin
(TMC-278).
1326
PPHIV 21 1326
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.03.56
CROI 2010
LEO FLAMHOLC
Leo Flamholc, överläkare i infektionssjukdomar i Malmö, har åtskilliga gånger
bidragit med artiklar till Perspektiv på hiv, ofta om viktiga konferenser. I detta
nummer rapporterar han från CROI, som i år ägde rum i San Francisco i februari. En viss överlappning finns mellan denna artikel och den konferensrapport av Magnus Gisslén, som vi också publicerar och som även den handlar om
årets CROI. Innehållet är i vissa delar inte helt okomplicerat och det kan för en
och annan vara en fördel av få materialet presenterat på något olika sätt. Referatet har tidigare publicerats av läkemedelföretaget Gilead i ett nyhetsbrev till
läkare som ägnar sig åt behandling av hivpatienter.
Lars Moberg
CROI har etablerat sig som den viktigaste
årligen återkommande konferensen
inom hiv-området. Årets CROI ägde rum
i februari i San Francisco. Som alla andra
år var informationsutbudet överväldigande stort. I år var det dock uppenbart att
färre läkemedelsstudier presenterades
både vad som gäller läkemedel i tidig klinisk utveckling och läkemedel som kommit längre i sin utveckling. Kanske har vi
redan kommit så långt i utvecklingen
som man kan komma med behandling
av hiv? Med reservation för eventuella
oväntade långtidsbiverkningar med existerande läkemedel är det svårt att tro att
det finns ett stort utrymme för nya läkemedel. Istället talades det mycket om antiretroviral terapi som profylax. Likaså
har intresset för vaccinationer återuppväckts efter att man i en stor vaccinationsstudie i Thailand kunde se en nätt och
jämt statistiskt signifikant skyddseffekt
av vaccinering, se längre fram i texten. En
annan fråga som kom i fokus var hiv i
centrala nervsystemet (CNS) och betydelsen av läkemedelspenetration till CNS.
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1327
Även tanken på en fullständig bot (engelskans cure) togs upp med viss entusiasm,
även om det trots det optimistiska tonläget är svårt att inse att det finns så mycket
saklig grund för en sådan optimism. Här
följer ett litet urval av allt det som presenterades.
Hur många virusvarianter
överförs vid en primärinfektion?
Det initiala förloppet vid en primärinfektion från smittotillfälle till påvisande av
viremi är inte känt i detalj. George M
Shaw från University of Alabama redogjorde för fascinerande undersökningar
där man tittade på den initiala virologiska
evolutionen hos patienter med primärinfektion. Det tar 10–21 dagar från ett smittotillfälle tills man kan påvisa virus i blod.
Därefter ser man en exponentiell ökning
av virusmängden tills man når ett toppvärde. Vad som händer under denna period är som sagt mycket lite känt. Redan
mycket tidigt i förloppet av en primärinfektion iakttas en betydande heterogeni1327
10-06-16 15.03.56
CROI 2010
tet i viruspopulationen. Avspeglar denna
variation att man från början blivit smittad med många olika virusvarianter eller
är variationen ett uttryck för en tidig evolution? Genom att ta prov från patienter
med pågående primärinfektion och utföra multipla ”single genome amplifications” kunde man utifrån variabiliteten
konstruera fylogenetiska träd och på så
vis ”baklänges” identifiera den eller de
virussekvenser som patienten ursprungligen hade smittats med. Från patienter
med multipla provtagningar under pågående primärinfektion kunde man visa att
man under primärinfektionen hade en
snabbt tilltagande heterogenitet i sekvensanalyserna, vilket ytterligare förstärker bilden av att patienten ursprungligen
smittades med en virusvariant. Hos vissa
patienter kunde man visa att det inte
fanns bara ett ursprungsvirus utan två eller ibland flera. Vid heterosexuell överföring smittas 80 procent av en enda virusvariant. Bland män som har sex med
män är det vanligare att smittan överförs
med flera virus samtidigt och man uppskattade att cirka 40 procent smittades
med mer än ett virus medan motsvarande siffra var 60 procent för intravenöst
smittade med upp till som mest 20 virusvarianter. Skillnaderna i detta avseende illustrerar rimligtvis också skillnader i
smittrisk. I dessa studier kunde man också visa att tidiga ”escape”-varianter inskränkte sig till vissa CTLepitoper, vilket
kan vara av stor betydelse när man ska
designa nya vacciner.
shaw abstract 20
Vaccin mot hiv?
Under många år har stora resurser lagts
ner på försöken att hitta vaccin mot hiv. I
första hand har målet varit att finna ett
fungerande profylaktiskt vaccin för att
stoppa hivepidemin men det har också
gjorts många försök med terapeutiska
vacciner, d.v.s. vaccination av redan smit1328
PPHIV 21 1328
tade där vaccinationen syftar till att stimulera immunförsvaret mot hiv så att
sjukdomsförloppet kan bromsas. I Sverige genomfördes en klinisk prövning av
ett sådant vaccin under första delen av
90-talet där man använde ett ytprotein
från viruset. Detta försök liksom många
andra prövningar av såväl profylaktiska
som terapeutiska vacciner har undantagslöst visat nedslående resultat. Virusets utomordentligt stora variabilitet och
förmåga att undandra sig immunologisk
kontroll har omöjliggjort framtagandet
av effektiva vacciner. Förutom vacciner
bestående av ytproteiner från viruset har
man också testat DNA-vacciner och vacciner där man använt sig av ett bärarvirus, i vilket man inkorporerat gener från
hiv. Alla dessa olika försök har således
inte visat ens antydan till effekt. De största svårigheterna har inte legat i att framkalla antikroppsreaktioner eller CTL-reaktivitet utan i att definiera vad som krävs
för en skyddande immunitet. Efter år av
nedslående resultat redovisades nyligen
en stor vaccinstudie där man påvisade en
skyddseffekt på cirka 30 procent. I en placebokontrollerad studie vaccinerades cirka 8000 thailändare med fyra doser av ett
genetiskt modifierat canarypox-virus där
man inkorporerat gener från hiv. Därefter gavs två doser av gp120 som är ett ytprotein från viruset. Lika många fick
motsvarande placebo. Under vaccinationsperioden på sex månader och en
uppföljningsperiod på tre år smittades
sammanlagt 125 personer med hiv. Av
dessa hade 51 fått aktivt vaccin och 74 placebo. Den beräknade skyddseffekten var
31,2 procent vilket är statistiskt signifikant med ett p-värde på 0,04. När man
tittar på tidsförloppet, finns det en trend
mot att skillnaderna mellan dem som fått
aktivt vaccin och placebo var störst i början av observationsperioden för att sedan
avta. Detta skulle kunna tolkas som att
skyddseffekten var störst direkt efter given vaccination och därefter avtagande.
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.03.56
CROI 2010
Denna observation är dock inte statistiskt
signifikant. I studien tittade man också
på om de som trots vaccination blev smittade hade ett mer gynnsamt förlopp i sin
hivinfektion jämfört med dem som smittades i placebogruppen. I detta avseende
kunde man inte påvisa någon skillnad.
Om dessa första positiva resultat kommer att leda till en vidare utveckling av ett
effektivt skyddande vaccin, är ännu så
länge högst osäkert. En strimma av hopp
har uppenbarat sig. Ett eventuellt framtida effektivt vaccin ligger i vilket fall som
helst långt bort i tiden och i väntan på
denna osäkra framtid måste man oförtrutet fortsätta med andra former av förebyggande åtgärder.
croi feb 2010 abstract 74
Intensifiering
Med en hyperkänslig PCR kan man påvisa en låggradig viremi hos välkontrollerade patienter som med konventionell
PCR har icke detekterbar virusnivå. Kan
man med intensifiering av behandlingen
med tillägg av ytterligare ett preparat förhindra den låggradiga viremin och på så
sätt åstadkomma en minskad immunaktivering och förbättrat immunstatus? I en
ambitiöst upplagd undersökning gav
man i tillägg till pågående behandling
raltegravir (Isentress®) eller placebo under 24 veckor till 30 välbehandlade patienter med stabil icke detekterbar virusnivå. Patienterna monitorerades intensivt
med inte bara mätning av virusnivåer i
plasma utan även virusnivå i GALT (Gut
Associated Lymphoid Tissue), immunaktiveringsmarkörer, provirus-DNA, cell-associerat RNA och specifikt svar för gag
hos hiv. Kort sammanfattat fann man
inga skillnader i någon av dessa parametrar. Den mest sannolika tolkningen av
detta är att den kvarvarande viremin hos
välbehandlade patienter inte är en produktiv virusreplikation med infektion av
nya celler utan snarare ett uttryck för att
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1329
virus bildas i latent infekterade celler. Då
antiretroviral terapi inte i sig förhindrar
att en redan infekterad cell producerar virus utan istället förhindrar infektion av
nya celler kan man inte heller förvänta
sig att intensifierad behandling skulle
förhindra den låggradiga viremin som
finns hos i stort sett alla patienter. Resultaten stärker också påståendet från förra
årets CROI att man har kommit så långt
som det är teoretiskt möjligt med antiretroviral behandling.
hatano et al abstract 101lb
Bättre hjälparceller?
I en annan undersökning intensifierades
hivbehandlingen hos 34 patienter som
haft behandling och icke mätbar virusnivå under minst 48 veckor och som trots
detta hade mindre än 250 CD4-celler. I
första hand var syftet med undersökningen att undersöka om man med intensifierad behandling kunde höja CD4-nivån
hos patienter med välkontrollerad infektion men relativt låga CD4-värden. För att
inkluderas i studien skulle de årliga förändringarna i CD4-nivån ha legat mellan
-20 och + 20 celler. I tillägg till pågående
fungerande behandling fick alla patienterna maraviroc under 25 veckor. Den
intensifierade behandlingen gav inte någon påverkan på CD4-nivån. Däremot
fick man en viss minskning av CD38-nivån som är en immunaktiveringmarkör
och av antalet aktiverade CD4 utan korrelation till totalantalet CD4. Kanske beror påverkan på immunaktiveringen på
maravirocs verkningsmekanism med
blockering av CCR5-receptorn snarare än
på den antivirala effekten?
wilkin et al abstract 285.
Behandling som prevention?
Diskordanta par, d.v.s. en hiv-smittad och
en osmittad fast partner, följdes i en stor
Fortsättning på sid 1332
1329
10-06-16 15.03.56
Hivläkemedel i bokstavsordning efter substansnamn
Den som intresserar sig för behandling av hiv möter olika benämningar på samma produkt. Eftersom detta gäller flera artiklar i varje nummer av Perspektiv på hiv, publicerar
vi här en uppdaterad förteckning med substansnamn, produktnamn (det namn som
står på receptet, åtminstone vid förskrivning av registrerade läkemedel) samt eventuella
andra namn som också används, exempelvis AZT for zidovudin.
Av kolumnen Verkningsmekanism framgår var i virusets replikationscykel som läkemedlet utövar sin effekt.
För mer detaljer hänvisas till broschyren Behandla – hivinfektion och dess behandling,
åttonde upplagan, 2009.
Behandla kan beställas genom Noaks Ark Direkt/Aidsjouren på Noaks Ark, 020-78 44
40. Behandla kostar inte något utöver eventuellt porto.
Substans Verkningsmekanism
Abacavir Ziagen NRTI=nukleosidanalog hämmare av
RT=det omvända transkriptaset hos
hiv
Amprenavir Agenerase PI=Proteashämmare
Atazanavir Reyataz PI
Darunavir Prezista PI
Didanosin Videx (ddl) NRTI
Efavirenz Stocrin NNRTI=icke nukleosidanalog
hämmare av RT
Emtricitabin Emtriva NRTI
Enfuvirtid Fuzeon fusionshämmare
Etravirin Intelence NNRTI
Fosamprenavir Telzir PI; prodrog till amprenavir
Indinavir Crixivan PI
Lamivudin Epivir (3TC) NRTI
Maraviroc Celsentri den första CCR5-hämmaren på
marknaden
Nelfinavir Viracept PI
Nevirapin Viramune NNRTI
Raltegravir Isentress den första integrashämmaren på
marknaden
Ritonavir Norvir PI
Saquinavir Invirase PI; boostras med ritonavir
Stavudin (d4T) Zerit NRTI
Tenofovir Viread nukleotidanalog hämmare av RT
Tipranavir Aptivus PI
Zidovudin (AZT)
Retrovir NRTI
1330
PPHIV 21 1330
Produktnamn PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.03.56
Kombinationspreparat
Lamivudin/zidovudin Combivir Två NRTI
Abacavir/lamivudin Två NRTI
Kivexa Emtricitabin/tenofovir Truvada Två NRTI
Lamivudin/zidovudin/ abacavir Trizivir Lopinavir/ritonavir Kaletra Tre NRTI
En PI vars farmakologiska egenskaper
förbättras av en låg dos ritonavir som
ingår
Nukleosidanaloga (=liknar de nukleosider som är de naturliga byggstenarna) hämmare
av det omvända transkriptaset (RT) hos hiv kallas ibland för nukleosidanaloger och de
fungerar som falska byggstenar, när RT bygger en DNA-kopia av virusets arvsmassa.
NRTI är en förkortning av ”nucleoside(analogue) RT inhibitor”. Nukleosidanaloger
måste genomgå tvåfaldig fosforylering, innan de som trifosfater kan fungera som falska
byggstenar inne i cellen. Nukleotidanalogen tenofovir har redan vid tillverkningen
genomgått det första fosforyleringssteget men verkar i övrigt på samma sätt som
nukleosidanaloger.
Icke nukleosidanaloga hämmare av omvänt transkriptas utgör inte falska byggstenar
utan hindrar enzymets funktion genom att ändra dess utseende och påverka det aktiva
områdets funktionsduglighet.
Proteashämmare används numera ofta tillsammans med en låg dos ritonavir, som
då inte förväntas ha någon effekt på viruset utan avses förbättra de farmakologiska
egenskaperna hos och förlångsamma nedbrytningen av den proteashämmare, som skall
hämma virusets replikation genom att förhindra virusets proteas att fungera så som det
skall. Så är fallet med amprenavir & fosamprenavir, atazanavir, lopinavir, indinavir,
saquinavir och tipranavir i kombination med låg dos ritonavir. Förkortningarna LOP/r,
IND/r och SAQ/r eller ibland LOP/rit etc betecknar ritonavir-modifierad behandling
med de olika läkemedlen och den kallas då ”boostrad” eller ”boostad” av engelskans
boost=höja, hjälpa upp.
Fusionshämmare är en klass som hittills endast har ett läkemedel som marknadsförs:
enfurvirtid (Fuzeon; T20). Preparatet hindrar att en fusionsdomän skapas som tillåter
hiv att ta sig in i målceller genom att gp120/gp41 sammansmälter med cellytan och
gör det möjligt för hiv att föra in sin arvsmassa genom målcellens cellvägg in i dess
cytoplasma.
Integrashämmare hämmar ett enzym hos hiv som gör det möjligt för viruset att bygga
in sin arvsmassa i målcellers genóm och på så sätt åstadkomma en för cellen och för
den infekterade individen livslång infektion. Se artikel om nya mediciner i nummer 19
& 20 av Perspektiv på hiv. Finns även på www.pphiv.org
CCR5-hämmare har knappast kommit i större användning utanför studier ännu.
Tillsammans med integrashämmare utgör CCR5-hämmare den senaste klassen av
läkemedel mot hiv. Märk väl, att CCR5-hämmare blockerar en struktur på målcellen, inte
ett enzym eller en funktion hos hiv som övriga mediciner gör. Se ovan nämnda artiklar i
Perspektiv på hiv nr 19 & 20.
Lars Moberg
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1331
1331
10-06-16 15.03.57
CROI 2010
Fortsättning från sid 1329
afrikansk studie i sju olika länder. Det ursprungliga syftet med undersökningen
var att utvärdera om acyklovir minskar
hiv-transmissionen. 3381 par randomiserades till antingen placebo eller acyklovir
i dosen 400 mg x 2. Kort sammanfattat
hade acyklovir inte någon protektiv effekt. Alla som inkluderades i undersökningen var behandlingsnaiva för antiretroviral terapi och hade mer än 250
hjälparceller. Uppföljningstiden var två
år och under denna tid påbörjade 349
studiedeltagare behandling mot hiv. Under observationstiden serokonverterade
151 från början osmittade partner. För att
ta reda på om smittan kom från den fasta
partnern eller från någon annan person
sekvenserades virusgenomet hos den nysmittade och hos partnern och det visade
sig att 103 hade smittats av sin fasta partner medan övriga hade smittats av någon
annan. Av de 103 som smittades av sin
fasta partner var det endast en som smittades av en partner som hade behandling
mot hiv. I detta enda fall av nysmitta från
en infekterad partner påvisades positivt
hiv-test endast 18 dagar efter att hivbehandling hade påbörjats, vilket gör att det
är tveksamt om denna enda transmission
verkligen inträffade under pågåendebehandling mot hiv. Om man trots allt inkluderar detta enda fall, så är den beräknade skyddseffekten av antiretroviral behandling 92 procent. Då ska man observera att det inte gjordes några mätningar
av virusmängd. Däremot mättes CD4 och
man fann inte oväntat att det fanns en
korrelation mellan CD4-nivån och risken
att överföra smitta.
(donell et al abstract 136)
Brian Williams från Sydafrika presenterade matematiska beräkningar för vad
man skulle kunna åstadkomma genom
att testa hela befolkningen och behandla
alla hivpositiva. Enligt hans beräkningar
1332
PPHIV 21 1332
skulle man kunna stoppa epidemin på
sju år och i längden skulle detta också
innebära en besparing jämfört med dagens situation (Williams abstract 113).
Det är svårt att ta ställning till realismen i
en sådan modell. Inte desto mindre kan
man ställa sig frågan om vi redan i dag
ska ta större hänsyn till preventionsaspekten när vi tar ställning till insättande av antiretroviral terapi. I vår svenska
cohort (InfCare) har redan över 80 procent av de kända hiv-fallen pågående behandling och behandlingsindikationerna
är uppenbarligen på väg mot högre CD4nivåer. Kanske är vi på väg mot en situation där i stort sett alla hivsmittade sätts
in på behandling?
Centrala nervsystemet
Hur viktigt är det att läkemedel har god
aktivitet i CNS? CNS drug penetration effectiveness (CPE) är ett scoringsystem
som har konstruerats för att man ska
kunna studera samband mellan ett läkemedels aktivitet i CNS och eventuella manifestationer av CNS-påverkan. Finns det
risk för att en minskad användning av t.
ex. zidovudin som har god penetration
till CNS kommer att innebära ökad risk
för CNS-komplikationer hos i övrigt välbehandlade patienter? I en stor amerikansk multicenterstudie undersöktes
över 1200 patienter varav drygt två tredjedelar stod på antiretroviral terapi. Inte
oväntat fann man en stark korrelation
mellan plasma-RNA och CSF-RNA. Vid
neuropsykologisk testning kunde man
visa att de som hade högre virusnivå i
CSF än i plasma klarade testningen sämre men däremot inte någon direkt korrelation mellan hiv-RNA i CSF och sämre
testresultat. Vidare korrelerade CPE-scoren med sannolikheten för att man kunde påvisa hiv-RNA i CSF. Detta var dock
svårtolkat, eftersom man om jag uppfattade det hela rätt inte begränsade analysen till patienter som hade icke mätbar
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.03.57
CROI 2010
virusnivå i plasma vilket rimligtvis vore
en intressantare analys. Enligt min uppfattning fick man inte något konklusivt
svar på frågan om hur stor betydelse CPEscoren har för CNS-manifestationer av
hivinfektion hos välbehandlade patienter
med icke påvisbar virusnivå i plasma.
letendre et al abstract 172
Från Göteborg presenterades två CNSstudier. Intrathekal immunaktivering i
form av beta-mikroglobulinhalt, IgG-index och mängden vita blodkroppar analyserades före och efter tilläggsbehandling
under fyra veckor med lopinavir/r, maraviroc eller enfuvirtid. Ett tiotal patienter
med behandlad och välkontrollerad hivinfektion med hiv-RNA i plasma på i genomsnitt 3,7 viruskopior CPE mätt med
hyperkänslig mätmetodik inkluderades i
studien. Maraviroc och lopinavir har god
penetration till CSF, medan enfuvirtid
har en mycket begränsad penetration.
Oberoende av vilken behandling som
gavs, fick man ingen påverkan på den intrathekala immunaktiveringen. I den
andra studien undersöktes frekvensen av
”escape” i liquor, d.v.s. förekomsten av påvisbart hiv-RNA i liquor hos patienter
med icke mätbar virusnivå (<50) i plasma. Av 63 patienter fann man påvisbart
virus hos 7. 0/19 patienter med zidovudin och 0/26 med lopinavir hade påvisbart
virus i liquor. För efavirenz var motsvarande siffra 5/24 och för atazanavir 2/13.
Konklusionen är att det är ovanligt med
escape men att det kan finnas skillnader
mellan olika behandlingar, vilket dock
kräver större material för att bekräfta att
så är fallet.
yilmaz et al abstract 431 och edén et
al abstract 432
XMVR – Möss och människor.
En ny förkortning att lägga på minnet är
XMVR som står för Xenotropic Murine
Leukemia Virus. Detta är ett ”nytt” retroviPERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1333
rus som har associerats till prostatacancer och chronic fatigue syndrom (kroniskt trötthetssyndrom). Det är inte första
gången som vi hört om virus som har associerats till detta syndrom! I vilket fall
som helst så är XMVR ett endogent retrovirus hos möss, som om jag uppfattade
det hela korrekt, inte kan påvisas som replikerande virus hos möss men att man
däremot kan påvisa viruset om man odlar
humana celler tillsammans med musceller och att det finns en receptor hos humana celler för viruset som gör att viruset
kan ”räddas”. Viruset kan hämmas av
APOBEC (deaminering) men inte av
TRIM5a. Vi lär säkert höra mer om detta
retrovirus framöver.
mccomsey abstract 132
Läkemedelsprövningar
QUAD är en ny tablett där man har bakat
ihop fyra komponenter. I kombinationen
ingår den nya integrashämmaren elvitegravir tillsammans med tenofovir och
emtricitabin. Dessutom ingår också GS9350 (cobicistat) som är en CYP3A4hämmare med ungefär samma hämmande effekt som ritonavir men som till
skillnad från ritonavir inte i sig har någon
effekt på hiv. I motsats till raltegravir är
elvitegravir lämpligt att boostra och får då
farmakokinetiska egenskaper som gör att
det kan doseras en gång per dag. QUAD
ges således som en tablett en gång om
dagen. I två parallella fas 2 placebokontrollerade prövningar med samma inklusionskriterier jämfördes QUAD mot
Atripla® och i den andra prövningen
jämfördes de båda boostrarna cobicistat
mot ritonavir, båda tillsammans med atazanavir och tenofovir/emtricitabin. Randomiseringen var 2:1 i båda undersökningarna. För att inkluderas krävdes mer
än 5 000 viruskopior, över 50 CD4, negativitet för hepatit B och C samt ingen tidigare hivbehandling. I jämförelsen mellan
Atripla® och QUAD inkluderades 71 pa1333
10-06-16 15.03.57
CROI 2010
tienter och 83 respektive 90 procent uppnådde icke mätbar virusnivå efter 24
veckor. Därmed uppnåddes ”non-inferiority” för QUAD jämfört med Atripla®
vilket också var den primära frågeställningen. Liksom i tidigare studier med
raltegravir fick man en snabbare virusnedgång med elvitegravir jämfört med
kontrollarmen, vilket tycks vara en gemensam egenskap för integrashämmare.
Vad biverkningar beträffar så fann man
inte oväntat mer CNS-påverkan i
Atripla®-armen medan man i övrigt inte
fann några signifikanta skillnader. I den
andra jämförelsen mellan cobicistat och
norvir inkluderades 79 patienter och man
uppnådde samma virologiska effekt i de
båda armarna efter 24 veckor med 84 respektive 86 procent under detektionsgränsen. Ingen skillnad i lipidpåverkan eller
gastrointestinala biverkningar mellan
grupperna. Däremot såg man en lätt kreatininstegring i cobicistat-gruppen. För
att karaktärisera denna njurpåverkan
gavs cobicistat till ett antal frivilliga försökspersoner och man kunde då konstatera att den påverkan på beräknat clearance som hade påvisats försvann då man
istället för beräknat clearance mätte äkta
clearance. Den sannolika förklaringen är
att man får en lätt påverkan på den tubulära sekretionen av kreatinin på samma
sätt som man har sett med t.ex. cimetidin. Sammanfattningsvis visade man således non-inferiority för QUAD jämfört
med Atripla® och att cobicistat fungerar
som boostrare på ett jämförbart sätt med
ritonavir utan några påtagliga skillnader i
biverkningsprofil med undantag av en
lätt kreatiningstegring som sannolikt förklaras av en minskad tubulär sekretion av
kreatinin. Båda preparaten är på gång i
fas 3 studier.
cohn et al abstract 58lb
ACTG 5202 är en fyrarmad studie där
man jämför abacavir/lamivudin (Kivexa®) med tenofovir/emtricitabin (Tru1334
PPHIV 21 1334
vada®) i kombination med antingen efavirenz eller boostrat atazanavir. Studien
stratifierades enligt screeningresultat till
över eller under 100 000 viruskopior. På
grund av kortare tid till virologisk svikt
med Kivexa hos patienter med över
100 000 kopior avbröts denna del av studien medan behandlingen fortsattes i det
lägre stratumet. Totalt inkluderades 1857
patienter. Resultat efter 96 veckor för patienter med mindre än 100 000 viruskopior visade i motsats till det högre virusintervallet inte någon skillnad i virologiskt resultat. I jämförelsen mellan
boostrat atazanavir och efavirenz kunde
man inte heller finna någon skillnad i virologiskt resultat. Bland dem som sviktade kunde man påvisa fler resistensmutationer i efavirenzarmen jämfört med atazanavir. Detta stämmer väl överens med
tidigare erfarenheter som visat att de som
sviktar på behandling med boostrade proteashämmare sällan utvecklar påvisbara
resistensmutationer. De som fick Kivexa® hade något högre blodfetter än i
Truvada®-gruppen, medan kreatinclearance ökade något i Kivexa-gruppen och
minskade marginellt i Truvada®gruppen. Någon skillnad i förekomsten
av hjärt-kärlkomplikationer rapporterades inte. Man noterade också något högre
kolesterolvärden i efavirenz-gruppen
jämfört med atazanavir. Sammanfattningsvis sviktade fler på Kivexa med hög
men inte med låg initial virusnivå. Blodfetterna var högre med Kivexa®. Ingen
skillnad i virologiskt resultat mellan efavirenz och atazanavir.
Vicriviroc
I två identiska randomiserade placebokontrollerade studier (Victor-E3 och E4)
fick patienter med sviktande behandling
OBT (optimised background therapy) med
antingen vicriviroc eller placebo i tillägg.
Vicriviroc är liksom maraviroc en CCR5hämmare. För att inkluderas i studien
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.03.57
CROI 2010
krävdes dokumenterad resistens mot
minst två läkemedelsklasser eller hivbehandling under minst sex månader.
Dessutom krävdes att Trofile-test visade
att viruset hade tropism för CCR5. Genomsnittlig virusnivå var cirka 4,5 log
och CD4 kring 250. Patienterna fick således optimerad behandling med tillägg av
antigen placebo eller vicriviroc. Resultaten visade inte någon tilläggseffekt av vicriviroc jämfört med placebo. 64 procent
på vicriviroc och 62 procent på placebo
uppnådde icke mätbar virusnivå under
50 kopior efter 48 veckor. Motsvarande
siffror för virusnivå under 400 kopior var
72 respektive 71 procent. Om man istället
delade patienterna efter OSS (overall sensitivity score) med upp till 2 jämfört med 3
eller högre fick man däremot en signifikant skillnad till vicrivirocs fördel med 70
respektive 55 procent av patienterna med
virusnivå under 50 kopior för de som
hade en score på högst 2. OSS score är ett
mått på hur många aktiva läkemedel som
finns i bakgrundsbehandlingen utifrån
resistensbestämning. Att vicriviroc inte
förbättrade behandlingsresultaten är inte
nödvändigtvis ett uttryck för avsaknad av
effekt utan kanske snarare ett uttryck för
att man nu har tillgång till så effektiv behandling även hos sviktande patienter att
det är svårt att visa någon tilläggseffekt av
ytterligare ett preparat. Detta illustrerar
principiella svårigheter i att designa studier på sviktande patienter och man kan
fråga sig hur man på ett etiskt försvarbart
sätt ska kunna designa studier av nya läkemedel?
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1335
ODIN
Darunavir (Prezista®) doseras 2 gånger
dagligen i ”salvage” och 1 gång dagligen
till tidigare icke behandlade patienter. I
ODIN-studien inkluderades virologiskt
sviktande patienter med stabil behandling sedan minst tolv veckor utan påvisbara mutationer mot darunavir med mer
än 1000 viruskopior och mer än 50 CD4.
De randomiserades till antigen darunavir
600 mg 2 gånger dagligen tillsammans
med ritonavir 100 mg 2 gånger dagligen
eller till darunavir 800 mg 1 gång dagligen med 100 mg ritonavir. Knappt 600
patienter inkluderades i studien och stratifierades till mer eller mindre än 50 000
viruskopior. Vid baseline var virusnivån
drygt 4 log och CD4-nivån en bit över
200 i genomsnitt i båda grupperna. Efter
48 veckor hade 70,9 respektive 72,1 procent av patienterna i de båda armarna
uppnått icke mätbar virusnivå. Således
var det ingen skillnad i behandlingsresultat mellan dosering 1 gång om dagen
jämfört med 2 gånger dagligen. Bland de
som hade mer än 50 000 viruskopior vid
baseline hade 52,8 procent i båda armarna mindre än 50 kopior efter 48 veckor.
Således sämre resultat men ingen skillnad mellan armarna. Blodfetterna var något högre med dosering 2 gånger dagligen. Kan man efter denna studie slå fast
att det är visat att alla sviktande patienter
som får darunavir kan doseras 1 gång per
dag? Med tanke på att alla patienter som
hade darunavirmutationer exkluderades,
tycker jag inte att man kan svara obetingat ja.
1335
10-06-16 15.03.58
Women and the HIV epidemic –
Time to be counted
LISA GRAFSTRÖM
Bachelor of Science and Master of Public Health, working as Project Manager at
AIDS Accountability International. AAI was established in 2005 working to increase
accountability and leadership in the AIDS response, currently based in Sweden and
South Africa.
Background: Women and the
HIV epidemic
“Women hold up half the sky”. This ancient
Chinese proverb paints an ideal picture
of women’s equality and access to equal
rights, an ideal sadly far from realisation
in many parts of the world. This inequality is closely interlinked with the spread
of HIV, both as a cause and result. AIDS
is now the leading cause of death among
women in reproductive age (15–44 years)1
and women make up around 50% of the
31.3 million adults living with HIV2. While recent data indicate a decline in incidence in some countries, this is not the
time to become complacent.
Sub-Saharan Africa accounted for 71%
of new AIDS infections in 2008 and is a
region where the epidemic continues to
disproportionately affect women and
girls. In Sub-Saharan Africa, women often experience social, legal and economic
disadvantages which reduce their ability
to either refuse sex or negotiate safe sex.
1 WHO, “ Women and Health –Today’s Evidence, Tomorrows Agenda”, http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/
9789241563857_eng.pdf [retrieved 19 April 2010]
2 UNAIDS, “09 AIDS Epidemic Update”, http://data.unaids.org/pub/Report/2009/JC1700_Epi_Update_2009_en.pdf
[retrieved 18 April 2010]
1336
PPHIV 21 1336
Women who disclose their status often
risk the possibility of stigmatisation or
divorce. When a person gets sick, since
women are the most likely care givers,
this spells further physical strain. In
short, we must unwrap many layers to
understand women’s complex situation
in relation to HIV.
A Complex Reality
To begin with, women have a greater
physiological susceptibility which in
combination with a poor social and economic situation equates an increased vulnerability to HIV. One example is the role
of violence against women in transmitting HIV. Research from South Africa
suggests that up to 55% of women have
been subjected to physical violence from
an intimate partner. Women who experience partner violence have been shown
to be at higher risk of contracting HIV3.
Sexual violence against women is very
common in areas of conflict. Evidence
from Rwanda indicates a sharp increase
3 Jewkes, R & Morrell, R, “Gender and sexuality: emerging
perspectives from the heterosexual epidemic in South Africa
and implications for HIV risk and prevention” J Int AIDS
Soc. 2010; 13: 6
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.03.58
Women and the HIVKolumntitel
epidemic – Time to be counted
in HIV prevalence in rural areas after the
conflict in the early 1990’s, from an estimated 1% to 11%. Out of the women who
survived rape, 17% were HIV positive4.
Another example is nutrition. Food insecurity has been shown to be associated
with increased sexual risk-taking for women. In a study in Botswana and Swaziland insufficient access to food was associated with high-risk sex measured as inconsistent condom use with a non-primary partner, intergenerational sex and
lack of control in sexual relationships5.
Also, malnutrition can adversely affect
the benefits of antiretroviral treatment,
and even increase death rates6.
Lack of Data on Women
and Girls
There are a plethora of international and
regional commitments on halting the
HIV epidemic and promoting women’s
rights. All United Nations Member States adopted the Millennium Development Goals (MDGs) and the 2001 Declaration of Commitment on HIV/AIDS
(DoC) that committed them to a series of
actions and concrete time-bound targets
to ‘reverse the spread of HIV and mitigate
the impact of the AIDS epidemic’ 7. In both
declarations emphasis is put on the need
to address the situation for women and
girls.
The Joint United Nations Programme
on HIV/AIDS, UNAIDS, collects data on
4 McGinn, T, “Reproductive Health of War-Affected Populations: What Do We Know?” International Family Planning
Perspectives 2000;24:4
5 Weiser, SD et al, ”Food insufficiency is associated with
high-risk sexual behavior among women in Botswana and
Swaziland”, PLoS Med. 2007 Oct;4(10):1589–97; 6 Koethe, JD et al, “Association Between Weight Gain and
Clinical Outcomes Among Malnourished Adults Initiating
Antiretroviral Therapy in Lusaka, Zambia” JAIDS
2010;53:4,pp 507–513
7 Millenium Development Goals: http://www.un.org/millennium/declaration/ares552e.pdf [retrieved 18April 2010]
UN Declaration of Commitment: http://data.unaids.org/publications/irc-pub03/aidsdeclaration_en.pdf [retrieved 18 April
2010]
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1337
countries’ progress on these commitments. Many critics have emphasised the
shortcomings of the UNAIDS monitoring in capturing the multifaceted impact
that the HIV epidemic has on women
and girls. For example, the International
Community of Women living with HIV/
AIDS points to the absence of indicators
for the burden of care and the effects of
stigma and discrimination on children
and women8.
AIDS Accountability International, an
independent organisation working to increase accountability in the AIDS response, has highlighted the problem of the
lack of data in its ‘AIDS Accountability
Scorecard on Women’9. The Scorecard
compares the latest data reported by 192
countries with the core indicators used
for monitoring an effective national response for women as laid out in the DoC.
AAI found that there is a need for more
relevant indicators on women and girls
as well as to understand the challenges
for sub-groups of women as well as for
young and adolescent girls.
Although the limited space in this article does not allow for exploring all 8 dimensions of the Scorecard, a discussion
of element number 3, the ‘Policy and Legal Environment’ serves to illustrate
some of data issues. This element assesses the country reporting on progress in
the development and implementation of
national HIV policies and laws aimed at
ensuring that men and women have
equal access to prevention, treatment,
care and support, protection of their
rights, and protection against discrimination.
Some 70% of countries reported data
on this element where reporting was
much better from countries with genera8 ICW, A critical look at the UNGASS indicators http://
www.icw.org/node/128 [retrieved 19 April 2010]
9 AAI, “AIDS Accountability Scorecard on Women”, http://
aidsaccountability.org/wp-content/uploads/2010/03/aaiscorecard-on-women-2009.pdf [retrieved 19 April 2010]
1337
10-06-16 15.03.58
Women and the HIVKolumntitel
epidemic – Time to be counted
lized and hyper-endemic epidemics. A
majority of countries (64%) reported having identified women as a vulnerable
group that need particular policy interventions in the response to AIDS. Less
than half of all countries (47%) reported
that their laws provide special protection
to women in the context of AIDS, yet only
37% had an earmarked budget for such
policies and interventions. The Scorecard
on Women highlights that very little is
known about country responses in relation to women. This despite of encouragements at national levels by UNAIDS to
‘Know your Epidemic’ and significant
progress since the first round of reporting.
The incomplete reporting may be an
indicator of lack of capacity or even political will. More importantly, it presents obstacles of assessing to which extent targets are met. Without greater accountability and transparency we cannot be sure
that financial resources are being well
used or that women are getting their fair
share of attention and support.
Keep the Promise
If governments are to better respond to
women and girls in the HIV epidemic,
they need to know the characteristics of
the epidemic and how it evolves. As 2010
marks the final year of the DoC, UNAIDS
has initiated a review process of the commitment and its monitoring system. As
part of that process civil society organisations, among others, will be included to
suggest better indicators. External to the
UNAIDS process, there are several initiatives underway to identify better ways of
capturing the special needs of women
and girls.
Also, UNAIDS has launched an operational plan to support the implementation of the “UNAIDS Action Framework:
Addressing Women, Girls, Gender Equa1338
PPHIV 21 1338
lity and HIV”10 to address extensive gender inequalities in the AIDS epidemic.
The Action Framework emphasises the
importance of bold political leadership
and stronger governmental accountability so that the rights of women and girls
are realized. Another key issue is to translate political commitments into scaled-up
actions to address the rights and needs of
women and girls in the context of HIV.
One way of enabling for accountability
mechanisms is through gender-responsive budgeting (GRB), whereby government budgets are based on an assessment of
the needs of women and men in society.
GRB is recommended as one way to
translate political commitments into scaled-up actions to address the rights and
needs of women and girls in the context
of HIV
Concluding Remarks
The mandate of the Millennium Development Goals ends in five years. Everyone involved in working in the AIDS response can do something to improve the
situation for women, whether in Sub-Saharan Africa or Sweden. This article has
highlighted some of the key issues in relation to women and HIV, namely the
importance of having a comprehensive
monitoring system and the need for a
strong political leadership.
Gcebile Ndlovu is HIV positive, and
works as a Regional Coordinator for
Southern Africa for the International
Community of Women Living with HIV/
AIDS. She is also a member of one of
AAI’s rating advisory groups and provided us with this quote prior to the launch
of the Scorecard on Women on World
AIDS Day 2009.
10 UNAIDS, ”The Agenda for Accelerated Country Action
for Women, Girls, Gender Equality and HIV 2010–2014”
http://data.unaids.org/pub/Agenda/2010/20100226_jc1794_
agenda_for_accelerated_country_action_en.pdf [retrieved 19
April 2010]
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.03.58
Women and the HIVKolumntitel
epidemic – Time to be counted
“Let those women who come after us appreciate that we once lived having done our
part in dealing with the challenges HIV and
AIDS bring before us.”
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1339
In this spirit, AIDS Accountability International will continue to work for increased accountability in the AIDS response, for women and other key populations.
1339
10-06-16 15.03.59
Risktagande i kognitivt
perspektiv
BJÖRN MALMQUIST
Leg psykoterapeut, chef för stödverksamheten på Noaks Ark
Jag har sedan 1987 arbetat med psykosocialt stöd på Stiftelsen Noaks Ark. Verksamheten där är öppen för alla oavsett
kön, sexuell läggning eller etniskt ursprung. Arbetet sker med en helhetssyn
på individen och dess behov av fungerande relationer.
Stödarbetet är inriktat på individ och
gruppstöd för människor som lever med
hiv men riktas även till anhöriga och barn
till hivpositiva. Vi arbetar med ett integrationsperspektiv som syftar till att motverka fördomar och verkar för de hivpositivas rätt till delaktighet i samhället.
Under många år har jag funderat över
den statistik Smittskyddsinstitutet presenterat med jämna mellanrum och förvånats över hur det kan komma sig att
antalet nysmittade bland män som har
sex med män inte sjunker.
Prevention och hivspridning
Som situationen ser ut just nu i Sverige
ökar antalet nyinfekterade personer totalt
sett. Det preventiva arbetet, som ger kunskaper om hivinfektion och hur man kan
undvika smitta, har pågått under lång tid.
Logiskt vore att antalet nyinfekterade
skulle sjunka. Men så är tyvärr inte fallet.
Under årens lopp har jag träffat människor som vid flera tillfällen utsatt sig för
smittrisk och uttryckt stor oro. Ofta har
jag stått maktlös och känt en stor frustra1340
PPHIV 21 1340
tion över att inte kunna ge redskap för att
bryta detta mönster.
Under min legitimationsgrundande utbildning 2003–2005 på Institutet för
kognitiv psykoterapi skrev jag en examensuppsats som handlar om riskbeteende, en studie som gav mig större förståelse för och även insikter om hur jag i
framtiden kan bemöta människor som
utsätter sig för och oroas av sitt risktagande.
Syfte och hypotes
Syftet med studien var att undersöka vilka implicita, kognitiva faktorer som orsakar att människor idag utsätter sig för
risk att smittas av hiv, vid upprepade tillfällen, trots att mycket information finns
tillgänglig om hur man skyddar sig från
smitta.
Undersökningens hypotes, utifrån ett
kognitivt perspektiv var att individer som
vid upprepade tillfällen utsätter sig för
sexuell smittfara, har utifrån sin levnadshistoria utvecklat grundantaganden/
scheman som senare i livet visat sig leda
till dysfunktionellt beteende i sexuella
sammanhang.
Värdering av risk
Sociala och kulturella faktorer spelar roll
i proceduren när man upplever och utPERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.03.59
Risktagande i kognitivt perspektiv
värderar risker, ”i varje jag finns ett vi”
(Joffe 1999). Det innebär att risk inte är
en individuell bedömning, där individen
utnyttjar sina kognitiva förmågor, utan är
en bedömning av relationen mellan en
själv och samhället. Joffe (1999) beskriver en ”optimistisk bias” vilket innebär
att människor förnekar sin utsatthet för
risker, ”det händer inte mig, det gäller
andra”. Människor har en tendens att
kognitivt förminska risker, selektiv abstraktion, oavsett om den faktiska risken
är stor. Man är mer optimistisk än vad
man har anledning att vara.
Ett större engagemang om risktagning
som individer möter i samhället ökar behovet att implementera informationsprogram. Framgång i sådana program beror
på hur tydligt informationen kan presenteras vilket har avgörande betydelse för
hur människor sedan beter sig. Risk betyder olika för olika människor och är en
subjektiv, känslomässig bedömning. När
experter bedömer risk utgår de från det
som varit, genom statistiska uppgifter.
Icke experter, lekmän, kan ta hänsyn till
och förstå statistik, men deras bedömning är även känslig för andra faktorer
som har med framtid att göra (katastrofer, hot mot framtida generationer). Människor vill bli informerade och få all information de kan få. Det finns studier
som visar att korrekt designade informationsprogram blir framgångsrika. Forskning säger att människor förstår vissa
riskaspekter relativt bra och att man lär
sig av erfarenheter (Slovic et al., 1994).
Olika mönster för risktagande
Risktagande är en handling som på ett
generellt plan sker utifrån två delvis olika
handlingsmönster. Man kan agera utifrån ett mönster där man överväger alternativ eller utifrån rutin. När man agerar
utifrån övervägda alternativ, reflekterar
man över olika aspekter och alternativ inför det val som skall göras. När ett agePERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1341
rande sker utifrån rutin, sker ingen reflekterande tolkning av situationen och
eventuella alternativ. Föreställningar om
risk kan normaliseras över tid. Det som
tidigare betraktats som riskfyllt kan när
det utövats tillräckligt ofta bli normaliserat och rutiniserat (Bakshi, 2000)
Linder & Strandberg
I en tidigare studie (Linder & Strandberg,
1997) har den dåliga självkänslan hos homosexuella män som utsatt sig för smittrisk och blivit smittade av hiv belysts. I
studien uppmärksammades att de intervjuade personerna hade levt i en otrygg
relation till föräldrarna, att de hade varit
isolerade i familjerna, bland kamrater och
senare av skola och samhälle. Det har
även funnits inslag av mobbing, hot och
utsatthet av olika slag. Om de inte fanns
till för andra eller för den funktion som
till exempel ett arbete kunde ge, hotades
hela deras existens och de var ingenting
värda. De kunde inte heller söka hjälp
bland kamrater eller professionell hjälp,
beroende på att andra människor inte
symboliserade någon hjälp eller lindring.1
Utfall av egna intervjuer
I de intervjuer som jag gjorde bekräftades
det ovan beskrivna. Det framkommer att
de tidigt har känt sig annorlunda och känt
sig otrygga i relationen till sina föräldrar
och att det även har funnits inslag av social utsatthet. De beskriver alla, att relationen till modern är nära och att hon på
olika sätt är behövande och beroende av
respondenternas omsorg. De tar tidigt
ansvar för modern. Fadern beskrivs både
mentalt och fysiskt frånvarande och har
en aggressiv, lynnig framtoning. Relationen till fadern upplevs dålig. Responden-
1. Se även artikel i Perspektiv på hiv nr 5 dec 1995: ”Tankar
om preventionsarbete” av Per Linder. Finns på www.pphiv.org
1341
10-06-16 15.03.59
Risktagande i kognitivt perspektiv
terna har ett gemensamt grundantagande/schema om att vara till för andra, att
inte uppleva sig vara en viktig person och
att känna sig annorlunda. Andra är behövande och inte till för mig. Världen är otrygg. Respondenterna lärde sig tidigt i sin
överlevnadsstrategi att vara till lags och
foga sig (kompensatorisk strategi), för att
få anknytningspersonernas uppmärksamhet och undvika hot om separation.
Barn med otrygg anknytning vet att anknytningspersonerna inte kommer att
vara tillgängliga eller kan komma att stöta
bort dem (Perris & Perris, 1998).
Respondenterna i studien anser att
oralsex innebär väldigt liten riska att bli
smittad av hiv, förutsatt att man undviker
sperma i munnen. Däremot är det helt
klart för respondenterna att vid anala
samlag är risken betydligt större.
Eftergift av rädsla
En av respondenterna uttrycker sig ”Han
gör det till en så stor grej att inte sätta på
en kondom – det är väl en eftergift för honom att jag inte protesterar för om jag
säger nej så kanske han inte tycker om
mig och lämnar mig. Det är väl rädsla för
att bli övergiven”. Han uttrycker ett villkorligt antagande som visar effekten av
grundantagandet.
Om jag inte går med på att ha sex utan
kondom, så riskerar jag att bli övergiven,
lämnad eller bortstött. Detta som exempel på ett grundantagande/schema som,
”jag är ingen viktig person” eller ”jag
måste ge efter för att inte bli övergiven.”
(Young, Klosko, & Weishaar, 2003).
För en person med otrygg ängslig anknytning kommer alla livshändelser som
innebär en separation vara särskilt traumatiska (Perris, 1996).
Selektiv perception
Hur förhåller sig relationen grundantagande/schema och tolkning av informa1342
PPHIV 21 1342
tion? Anpassas informationen till grundantagande/schemat? Min slutsats är att
otydlig information om säkrare sex och
om hur hiv smittar av en del intervjuade
anpassas genom selektiv perception till
det dysfunktionella grundantagande/
schema som respondenterna har utvecklat i tidig ålder. Det innebär att personerna uppfattar och tolkar information på
sitt egna individspecifika sätt och tar till
sig budskap som passar schemat bäst. I
det här fallet att anpassa sig till den andres
behov och bortse från sig själv. Detta styrker min hypotes om att individer som vid
upprepade tillfällen utsätter sig för smittfara på grund av sin levnadshistoria har
utvecklat grundantagande/schema som
senare blivit dysfunktionellt.
Viktigt är också att belysa hur de olika
minnessystemen korrelerar till anknytningsmönster och säkerligen påverkar
möjligheten till att integrera och komma
ihåg information.
En typ A person, otrygg ängsligt undvikande anknytning förlitar sig till det semantiska minnet(fakta/expert kunskaper) medan en typ B person, otrygg-ambivalent anknytning, förlitar sig till det
procedurella (vår förmåga att göra olika
saker, exempelvis att cykla) och episodiska minnessystemen (upplevda händelser,
det som man själv varit med om).
Nytta & risk med minnets
selektion
Normalt är det nödvändigt att varje människa selekterar i den information som
hon ställs inför. I princip är den selektiva
perceptionen både nödvändig och ändamålsenlig. Det finns fall där denna selektion är mer tveksam. Ett selektivt uteslutande av viss information kan vara ändamålsenligt vid störande omständigheter
under barndomen, medan ett fortsatt
uteslutande av samma typ av information
inte längre är ändamålsenligt i vuxenlivet
(Perris & Perris, 1998).
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.03.59
Risktagande i kognitivt perspektiv
Kognitiv teori
Schemat genererar beteendet (Young,
Klosko, & Weishaar, 2003). Verkligheten
är det vi tolkar och konstruerar som verklighet (Kelly, 1955). Kärnschema, dold organisationsnivå, samspelar med den mer
explicita strukturerade nivån. Dessa kognitioner samspelar med varandra genom
selektiv perception (Guidano, 1987). Guidano beskriver vidare att nya upplevelser
påverkar och förändrar oss. Den personliga identiteten, självbilden, aktiverar en
korresponderande specifik bild av verkligheten inom de ramar det omedvetna
icke verbala medger (dold organisationsnivå). Tacit organizing level eller core schema är abstrakt, holistiskt övergripande
och samspelar med den mer explicita nivån, explicit structural level. Den explicita
nivån är närmare medvetandet och som
små pusselbitar belyser delaspekter på
det personen upplever i växelverkan mellan core schema och explicit strukturerad
nivå. Dessa kognitioner påverkar varandra genom selektiv perception. Det innebär att vi människor inte är statiska utan
i allra högsta grad påverkbara och föränderliga. Kognitiv psykoterapi är en metod
att tillsammans med sin terapeut få möjlighet att gå emot sina gamla mönster
vilket kan vara väldigt ångestskapande
för individen, men viktigt för att göra nya
erfarenheter och därigenom kunna dra
nya slutsatser som förhoppningsvis leder
till nya insikter och nya strategier som är
mer funktionella. Viktigt att förstå är att
bilden av verkligheten är individens upplevelse av verkligheten. Det vill säga det
finns ingen subjektiv eller objektiv verklighet, Se figur.
Viktiga faktorer
Grupptillhörighet, gemenskap och trygghet är vad Maslow beskriver som viktig
för vår överlevnad. Jag vill betona och
lyfta fram gayorganisationerna som har
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1343
stor betydelse för homo/bisexuella med
ökad sårbarhet vad gällande bristande tillit. Kulturspecifika budskap kan vara
skyddande för personer med otrygg anknytning. Den sociala gemenskapen i
form av trygghet är för många homosexuella en viktig del av vad gayorganisationerna erbjuder. Det vore förmodligen
tryggare för många att gå till en gayorganisation (trygg bas) än att gå till en vårdcentral för rådgivning om sexualitet, relationer och säkrare sex frågor.
Individuell tolkning
Samtidigt kan kulturspecifika budskap
utgöra en riskfaktor (exempelvis ”bagatellisering” av hivrisk vid oralsex) om de
inte är utformade enligt vetenskap och
beprövad medicinsk erfarenhet. Vid textanalysen av djupintervjuerna framkommer att respondenternas syn på säkrare
sex och hur hiv smittar är oklar. Information som finns tillgänglig om hur hiv
smittar är inte helt tydlig och ger utrymme för individuell tolkning.
Frågor som väcks
Föreställningar om risk kan normaliseras
över tid. Det som tidigare betraktats som
riskfyllt, kan när det utövats tillräckligt
ofta bli normaliserat och rutiniserat
(Bakshi, 2000)
Med denna bakgrund frågar jag mig:
Går det att dra kopplingar från ovanstående resonemang till frågan om osäker
sex? Utövas osäker sex utan skydd tillräckligt ofta, kommer detta beteende då
att betraktas som riskfritt? Kan det vara
så att det när det omtolkade budskapet uttalats upprepade gånger blir en tongivande sanning och en nackdel för gaykulturens säkrare sex budskap men även i det
övriga preventiva hiv arbetet.
1343
10-06-16 15.03.59
Risktagande i kognitivt perspektiv
Ur Complexity of the self. Översatt till Svenska av E Linge. Redigerad av Björn Malmquist.
Kunskapsgrund
Människor vill få information och korrekt designade informationsprogram
skriver Slovic (1994).
I betänkandet från den så kallade ”Miltonutredningen” påtalas att kunskapsunderlaget måste förstärkas för att möjliggöra mer kvalificerade bedömningar och
analyser och för att förbättra möjligheterna att bedriva ett evidensbaserat preventivt arbete. En kunskapsgenerering
behövs både inom det biomedicinska och
beteendevetenskapliga fältet. Ökad kunskap behövs om de olika sexuellt överförbara sjukdomarna, spridningspotential,
spridningsmönster och attityder, kunska1344
PPHIV 21 1344
per och beteenden inom de särskilt
riskutsatta grupperna.
Möjlig slutsats
De psykologiska mekanismerna bakom
människors beteende är givetvis komplexa men studien bekräftar tidigare observationer om att ökat riskbeteende är
förknippat med psykosociala faktorer.
Andra studier har tidigare visat att depression och missbruk också är en faktor
som är associerad med riskbeteende. Fler
liknande studier skulle kunna tydliggöra
sambandet mellan olika psykologiska tillstånd och tendenser till riskbeteende. Resultaten skulle kunna användas för effekPERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.04.00
Risktagande i kognitivt perspektiv
tivt preventionsarbete för smittsamma
sjukdomar.
Tydliga informationsmodeller och budskap till respektive målgrupp/riskgrupp,
minskar säkerligen utrymmet för individer med otrygg anknytning att selektera
information och därigenom skulle ett
minskat risktagande uppnås.
Linder, P., & Strandberg, M. (1997). Av nöd och lust. Rapport Infektions kliniken Huddinge sjukhus.
REFERENSER
Bakshi, AS (2000). Varför tar ungdomar risk? Insikt, Landstinget förebygger Aids 5, 30–31.
Statens offentliga utredningar. (2004). SOU 2004:13 Samhällets insatser mot hiv/STI – att möta förändring. Stockholm:
Elanders Gotab AB.
Guidano, VF. (1987). Complexity of the self. New York: Guilford Press.
Wells, A. (1997). Cognitive Therapy of Anxiety Disorders.
West Sussex: John Wiley & Sons Ltd.
Joffe, H. Risk and the Other. (1999). Cambridge: Cambridge university press.
Young, J., Klosko, J., & Weishaar, M. (2003). Schema therapy – A practitioner`s Guide. New York, NY: The Guilford
Press.
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1345
Perris, C. (1996). Ett band för livet – Bolwbys anknytningsteori och kognitiv psykoterapi. Stockholm: Natur och Kultur.
Slovic P., Fishhhoff, B., & Lichtenstein, S. (1984). Behavorial Decision Theory Perspectives On Risk and Safety. Acta
Psychologica 56, 183–203.
Socialstyrelsen. (1991). SoS-rapport 1991: 46 Hiv och aids i
vården II. Stockholm: Modin-Tryck.
1345
10-06-16 15.04.00
”Couple testing” –
en bra idé?
ELIN LARSSON
apotekare och doktorand som forskar kring kvinnors tillgång till hiv preventions­
program för mor-barn-smitta i Uganda på avdelningen för
Global Hälsa/IHCAR, Karolinska Institutet
Hiv i Uganda
Uganda har länge beskrivits som ett föregångsland i bekämpningen av hiv, andelen smittade minskade från nära 30 procent i slutet av 1980-talet till dryga 5 procent i början av 2000-talet. Av Ugandas
vuxna befolkning (15–49 år) lever idag
cirka 6 procent med hiv (Ministry of
Health [Uganda] and Orc Macro, 2006).
Man tror att en viktig anledning till
minskningen var att man tidigt på hög
politisk nivå uppmärksammade och erkände hiv-epidemin och genomförde stora informationskampanjer. Ett välkänt
hiv-preventionsbudskap som framförts är
”ABC”, dvs. avhållsamhet (”Abstinence”),
vara en partner trogen (”Be faithful”) samt
kondomanvändning (”Condom use”).
I låginkomstländer, inklusive Uganda,
är det betydligt färre män än kvinnor som
har hiv-testats och den främsta anledningen är att kvinnor testas på mödravårdskliniker när de är gravida (Hendriksen et al., 2009). Studier har visat att
mäns deltagande i mödravården, och särskilt om de hiv-testas tillsammans med
sin partner, gör det lättare för hiv-infekterade blivande mammor att genomgå profylaktisk behandling för att minska risken
för att smitta till barnet (Homsy et al.,
2007, Farquhar et al., 2004).
1346
PPHIV 21 1346
Antropologiska studier i Uganda har
visat att dagens officiella relations-ideal
för gifta medelklasspar är ett monogamt
förhållande, till skillnad från tidigare då
män, oavsett religion, öppet levde med
flera kvinnor (Hirsch et al., 2009). Detta
monogama idealförhållande är dock inte
vad som sker i praktiken. Män förväntas
fortfarande ha flera (för frun hemliga) parallella sexuella förhållanden. Detta kan
ske relativt ostört då gifta män och kvinnor i Uganda ofta spenderar en stor del
av sin tid åtskiljda på grund av en traditionell uppdelning av arbete och olika sociala umgängesmönster.
Av de nya hiv-infektioner som inträffade i Uganda 2007, beräknas 43 procent
ha inträffat i heterosexuella, ”monogama” förhållanden medan 18 procent av
de nyinfekterade var barn som fått smittan från sina mammor (Uganda Aids
Commission, 2009). Idag tror man sig
se en ökning av antalet nya hiv-infektioner i Uganda och nya strategier för att
minska smittspridningen diskuteras. Ett
exempel är den ”opt-out” policy för hivtestning som nyligen införts i Uganda
och som bygger på rekommendationer
från Världshälsoorganisationen (WHO).
Policyn innebär att alla personer som av
någon anledning kommer i kontakt med
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.04.00
”Couple testing” – en bra idé?
sjukvården ska få information om hivtestning och sedan testas – så länge de
inte aktivt nekar till att bli testade, dvs.
”opt-out” från testning. Opt-out strategin
skiljer sig från den tidigare ”opt-in” policyn. Tidigare testades endast de som aktivt själva sökte för hiv-testning eller genom att man tillfrågade personer om de
ville testas. Den nya ”opt-out” policyn gäller även gravida kvinnor på mödravårdsmottagningar. I policyn ingår också att de
gravida kvinnorna och deras partners ska
informeras om och sedan hiv-testas tillsammans s.k. partestning eller ”couple
testing””. Tanken bakom WHOs rekommendation om par-testning är att göra
fler män delaktiga i sin hiv-infekterade
partners behandling för att minska morbarn smitta, samt för att öka antalet män
och kvinnor som hiv-testar sig och därmed möjliggöra rådgivning om prevention samt erbjuda antivirala läkemedel
till fler som befinns hiv-smittade.
Mor-barnsmitta
I rika delar av världen kan risken att överföra hiv från mamma till barn minskas
från cirka 30–35 procent (om ingenting
görs och barnet föds vaginalt och ammas
som vanligt), till cirka 1 procent genom interventioner som kejsarsnitt, ingen amning samt om antivirala hiv-läkemedel ges
till mamman innan, under och efter förlossningen, och till barnet efter förlossningen. I låginkomstländer finns denna
behandling tillgänglig för ett litet fåtal, och
då ofta från dyra, privatkliniker. I fattiga
länder genomförs inte kejsarsnitt generellt, och att inte amma är dels dyrt eftersom man måste köpa dyra ersättningsprodukter och dels starkt förknippat med
stigma eftersom en kvinna som inte ammar misstänks vara hiv-infekterad. Trots
att WHO rekommenderar kombinationsbehandling av alla gravida kvinnor, ges
fortfarande oftast bara en engångsdos nevirapin (en typ av broms­medicin) till
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1347
mamman när värkarbetet börjar och en
dos till barnet inom 72 timmar efter förlossningen i det stora flertalet fattiga länder. Denna enkla och billiga behandling
minskar risken för mor-barn överföring av
hiv till mellan 12–15 procent. Men inte ens
denna enkla behandling finns tillgänglig
för alla. I Uganda beräknas endast cirka 50
procent av alla gravida hiv-infekterade
kvinnor ha tillgång till dessa läkemedel.
En av förklaringarna till att så få gravida får tillgång till förebyggande behandling är att färre än 50 procent av de gravida kvinnorna i Uganda föder på en klinik. De flesta föder hemma eller hos en
”traditional birth attendent”, en slags medicinkvinna som oftast finns närmare än
en klinik. Hiv infekterade kvinnor får
dock ofta med sig läkemedlet hem med
instruktioner om att ta det när värkarbetet börjar. Svårigheter med detta är; att ta
läkemedlet vid rätt tidpunkt och inte försent, stigma, om kvinnan ej berättat att
hon är hiv infekterad kan det vara svårt
att ta fram tabletten, samt problem med
att efter förlossningen ta barnet till en
vårdcentral för att ge behandling.
Par-testning – kvinnans ansvar
Gravida kvinnor på mödravårdskliniker i
östra Uganda tillfrågades om sin syn på
hiv-testning. I intervjuerna framkom att
sjukvårdspersonalen gör kvinnorna an­
svariga för att rekrytera sin partner till
par-testning. Kvinnor i Uganda har generellt en underordnad position i hemmet
och det är mannen som bestämmer i familjen. Majoriteten av de intervjuade
kvinnorna beskrev hur det var en näst intill omöjlig uppgift för dem att påverka
sina partners att acceptera par-testning.
Att helt och hållet överlåta implementeringen av par-testningspolicyn till de gravida kvinnorna innebär att policyn är
dömd att misslyckas. Detta märks också
då endast 12 procent av männen i Uganda har genomgått par-testning.
1347
10-06-16 15.04.00
”Couple testing” – en bra idé?
Männen kan säga nej till
testning – och gör det
Både kvinnor och män som vi intervjuade
rapporterade om hur män, till skillnad
mot kvinnor, lätt kan säga nej till hiv-testning om de så önskar. De gravida kvinnorna däremot upplevde hiv-testningen
på mödravårdskliniker i det närmaste
som obligatorisk. När männen tillfrågades i gruppdiskussioner om varför så få
av dem vill genomgå par-testning svarade
de att de inte har något intresse av att
testa sig. De beskrev också att deras främsta informationskälla i ämnet var media,
framförallt radioreklam. Den information som de fått via radion beskrevs dock
som ytlig då den inte hade gett dem något
motiv till varför de skulle testa sig, bara
att de borde göra så. Männen önskade
mer information där de kan ställa frågor
om varför de skulle testas eller annat de
undrade över, i tillägg till denna typ av
en-vägs-kommunikation. Deltagarna föreslog därför att informationskampanjer
där människor kom och informerade om
hiv-testning borde genomföras ute i byarna. Att männen faktiskt var intresserade av att veta mer om hiv-testning framkom efter diskussionerna, då deltagarna
ställde många frågor om hiv och hiv-testning.
Orsakerna till varför män inte är motiverade till par-testning är många och relaterar både till individuella faktorer och till
hälsosystemsfaktorer. Det var uppenbart
att hiv-testning inte är något som intresserade dessa män, särskilt inte par-testning. ”Löftet” om att hiv-testning genomförs på mödravårdskliniker var en viktig
anledning till varför männen inte ville
följa med sina fruar dit.
Hiv-testning innebär oro
Den största oron som män uttryckte i relation till hiv-testning var vilka följder ett
positivt testresultat skulle ge. Vad skulle
1348
PPHIV 21 1348
hända om det visade sig att man var smittad med hiv? Vilken vård kunde de tänkas
få? Männen menade att hiv-behandling
enbart är för de rika även om de visste att
läkemedlen i sig och lab-tester är gratis.
De oroade sig för att inte ha råd med
transport till hälsocentralen eller för att
behöva muta hälsopersonalen för att få
den vård de behöver. En annan farhåga
var förknippad med par-testningen. Att
testas och få testresultatet tillsammans
med sin partner var förenat med en rädsla för att en i paret skulle vara hiv-positiv
och den andre hiv-negativ. Männen antog att ett sådant resultat skulle leda till
bråk i familjen, och i värsta fall orsaka
skilsmässa. Om männen faktiskt skulle
hiv-testa sig så ville de allra flesta testas
ensamma, utan sin partner.
Låg tilltro till hälsosystemet
Låg tilltro till hälsosystemet bidrog också
till att så få män ville hiv-testas och i synnerhet genomgå par-testning. Avståndet
till hälsocentralen där hiv-test erbjuds var
en anledning, låg tillit till personalen en
annan. Personalen på mödravårdsklinikerna beskrevs i många fall som otrevliga
och arroganta, inte alls välkomnande vare
sig mot männen eller mot deras gravida
fruar. Därtill framställdes sättet som partestningen organiserats på som ytterligare ett problem. De få män som någon
gång varit i kontakt med mödravården
beskrev hur de, utan information om vad
som skulle hända, fick vänta utanför
medan kvinnorna undersöktes. Det bör
tilläggas att män historiskt sett överhuvudtaget inte alls varit välkomna på mödravårdskliniker i Uganda, klinikerna har
varit endast för kvinnor. Att i denna kontext införa en policy som går helt emot
detta utan att genomföra förändringar på
klinikerna som får män att känna sig välkomna, gjorde att männen ifrågasatte
varför de överhuvudtaget skulle närvara.
För övrigt erbjuds hiv-vård i Uganda ofta
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.04.01
”Couple testing” – en bra idé?
från speciella kliniker eller på specifika
dagar och tider som de flesta känner till.
Om en man skulle besöka de speciella
hivklinikerna eller uppsöka sjukvård under någon av dessa dagar, trodde de att
deg enast skulle de pekas ut som hiv-infekterade. Detta upplevdes som stigmatiserande och något som ytterligare bidrog
till att så få män hiv-testar sig.
Vad kan få män att hiv-testas?
Det finns många möjliga vägar!
Är allt bara negativt vad gäller män och
hiv-testning i Uganda? Nej, vår studie visar att männen känner till hiv-testningvilket är positivt – men att de saknar djupare kunskap om vad som händer efter
ett positivt hiv-testresultat. För att öka antalet män som hiv-testar sig bör man därför lyssna till männens egna rekommendationer när framtida informationskampanjer utformas. Informationen som ges
måste innehålla budskap som ”talar till
männen” och motiverar dem att testa sig.
Männen föreslog att informationskampanjer ska utföras av män som själva testats och som därmed kan fungera som
föredömen. Om informationskampanjerna genomfördes av riktiga levande människor så skulle män dessutom ha möjlighet att ställa frågor kring hiv-testning.
För att öka antalet män som genomgår
hiv-testning behöver mödravårdsklinikerna förändras och bli mer välkomnande, t.ex. genom specifika för hiv-testningskliniker för män. Slutligen behöver
hiv-testning erbjudas närmare männen
för att minska de externa barriärerna till
hiv-testning såsom avstånd, förslagsvis
genom att erbjuda testning i byarna på
platser där män brukar samlas.
Referenser
Farquhar, C., Kiarie, J. N., Richardson, B. A., et al. 2004
Antenatal couple counseling increases uptake of interventions to prevent HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic
Syndr, 37, 1620–6.
Hendriksen, E. S., Hlubinka, D., Chariyalertsak, S., et al.
2009 Keep Talking About It: HIV/AIDS-Related Communication and Prior HIV Testing in Tanzania, Zimbabwe,
South Africa, and Thailand. AIDS Behav.
Bild. Kommer fler män hivtestas med den här typen av
information? Broschyr från
Uganda med information
om par-testning (Foto: Elin
Larsson)
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
PPHIV 21 1349
1349
10-06-16 15.04.01
”Couple testing” – en bra idé?
Hirsch, J. S., Wardlow, H., Smith, D. J., et al. (2009) Going
Public. Modern Wives, Men’s Infidelity, and Marriage in
East-Central Uganda. The Secret. Love, Marriage, and HIV.
Nashville, Vanderbilt University Press.
Homsy, J., King, R., Malamba, S. S., et al. 2007 The need
for partner consent is a main reason for opting out of routine HIV testing for prevention of mother-to-child transmission in a rural Ugandan hospital. J Acquir Immune Defic
Syndr, 44, 366–9.
1350
PPHIV 21 1350
Ministry of Health [Uganda], Orc Macro (2006) Uganda
HIV/AIDS Sero-behavioural Survey 2004–2005. Calverton, Maryland, USA, Ministry of Health and ORC Macro.
Uganda Aids Commission (Uac) (2009) Uganda HIV Prevention Response and Modes of Transmission analysis.
Kampala.
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.04.02
Följsamhet – Afrika i fokus
CHRISTIAN UNGE
Läkare, Specialist internmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.
Doktorand vid Enheten för Global Hälsa, IHCAR, vid Karolinska Institutet.
Vad händer när man inte tar
sina tabletter?
Följsamhet till bromsmediciner mot hiv
(ART) är avgörande för att stärka immunförsvaret och för att undvika resistensutveckling. I Afrika söder om Sahara diagnosticeras många med hiv sent i sjukdomsförloppet, först när de har aidssymtom, och tvingas därför inleda ART
behandling snabbt för att överleva, ofta
innan de hunnit acceptera sin sjukdom.
Den oregelbundna tillgången till läkemedel och bristen på mat är ytterligare utmaningar till god följsamhet som är speciella för Afrika.
Bromsmediciner förhindrar hiv från
att föröka sig och om man tar sina hiv-läkemedel på rätt sätt så sjunker virusnivåerna i blodet till omätbara nivåer redan
efter ett antal veckor och immunförsvaret
blir gradvis starkare. Men om man råkar
missa att ta medicinerna kan virusnivån i
blodet stiga snabbt. Om detta sker vid
upprepade tillfällen när man fortfarande
har en för låg dos läkemedel i kroppen,
har hiv en ovanligt snabb förmåga att lätt
ändra skepnad (genom olika mutationer i
virusets arvsmassa) och det lär sig att
föröka sig i kroppen trots dessa mediciner som inte längre har den effekt de ska
ha, dvs viruset har blivit resistent mot
medicinerna. Särskilt i länder där tillgången till alternativa bromsmediciner,
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1351
som fortfarande är effektiva, ofta saknas
eller är för dyra, leder detta i längden till
att immunförsvaret blir svagare igen och
patienten kan åter komma att drabbas av
hiv-relaterade symptom och i värsta fall
avlida om man inte tar sina mediciner
alls eller om de som finns till hands har
blivit verkningslösa genom resistensutveckling. Resistens mot ART kan också
överföras till andra människor, när de
blir smittade av hiv, vilket i sin tur leder
till svårigheter att behandla viruset hos
allt fler människor oavsett hur följsamma
de är.
Allt detta har alltså inte bara konsekvenser för patienten som drabbas av resistens, det får även ekonomiska konsekvenser för samhället. Hivbehandling
kostar redan från början mångdubbelt
mer än de flesta länder i Afrika har råd
med och de nyaste medicinerna är ännu
dyrare – de som framför allt behövs för
att behandla de patienter som har utvecklat resistens mot förstahandsalternativen.
Definitioner av följsamhet
Man brukar tala om tre olika typer av följsamhet; dosföljsamhet, tidsföljsamhet
samt födoföljsamhet (att följa eventuella
instruktioner om att medicinen ska tas
med eller utan mat). Dosföljsamhet inne1351
10-06-16 15.04.02
Följsamhet – Afrika i fokus
bär att patienten tar det antal tabletter
som läkaren har skrivit ut. Det råder
­oenighet kring hur stor andel av tabletterna som måste tas för att undvika resistensutveckling, men en nivå som ofta
nämns som rimlig är att man bör ta minst
95 procent av tabletterna. Tidsföljsamhet
betyder att patienten tar sina mediciner
på rätt tider på dygnet för att få en så
jämn koncentration som möjligt av medicinen i blodet under dygnet. Födoföljsamhet relaterar till att vissa hiv-läkemedel måste tas på fastande mage, andra
med mat, och vissa inte tillsammans med
en viss typ av mat, för att läkemedlet ska
kunna nå en så hög koncentration som
möjligt i kroppen.
Hur kan följsamhet mätas?
Det finns ingen koncensus om vilken
metod som är bäst för att mäta följsamhet. I många fall har det att göra med vilka ekonomiska resurser som finns tillgängliga. Man kan dela upp metoderna i
indirekta och direkta metoder.
Bland de indirekta metoderna kan
nämnas tabletträkning, det vill säga att
man på apoteket räknar hur många tabletter som finns kvar i burken vid nästa
uttag. Detta kan även mätas med hjälp av
ett datachip i locket på medicinburken
som mäter hur ofta burken har öppnats
(s.k. MEMS). Man kan då även se om tabletterna tas vid rätt tidpunkt. Vidare kan
man mäta antalet receptuttag eller påfyllningar av exempelvis en dosett. Ingen av
dessa metoder säger dock något om patienten verkligen har tagit sina mediciner
eller inte.
Den vanligaste indirekta metoden är
självrapportering, det vill säga att man till
exempel frågar patienten: ”Hur många
gånger de senaste fyra dagarna har du
missat att ta alla dina doser?” Man har i
flera studier visat på höga samband mellan självrapportering och virusnivåer i
blodet. Å andra sidan är självrapportering
1352
PPHIV 21 1352
behäftat med flera nackdelar som att patienten inte kommer ihåg exakt när och
vilket antal tabletter som missats. Patienten kanske även ger de svar som han/hon
tror att den som frågar vill höra.
Direkta metoder att mäta följsamhet
innefattar observationer; att någon de
facto observerar när patienten tar sina
mediciner. En annan direkt metod är att
mäta läkemedelsnivåer i blodet, en dyr
och högteknologisk metod som inte heller fungerar för alla typer av bromsmediciner. Vilken metod man väljer är som
sagt ofta kopplad till kostnad. Självrapportering är billig, enkel för patienten,
kan utföras snabbt och är flexibel. Självrapportering tenderar dock att överskatta
följsamheten något jämfört med andra
metoder.
Hiv-behandling i Afrika
I Afrika, söder om Sahara, lever 67 procent av alla hiv-infekterade eller mellan
21–24 miljoner människor med hiv. Här
inträffar även 75 procent av alla aidsrelaterade dödsfall eftersom bara cirka 3 miljoner människor har tillgång till behandling, vilket motsvarar ungefär en tredjedel av de som akut behöver medicin för
sin överlevnad. Variationerna är dock
stora mellan olika afrikanska länder och
även mellan olika landsregioner. Ett växande problem i och med att allt fler patienter behöver ART är bristen på utbildad hälsopersonal.
Följsamhetsstudier i Afrika
söder om Sahara
Studier från Afrika söder om Sahara har
visat att mellan 68–85 procent överlag av
patienterna är följsamma till ART vilket
är minst lika bra som i Europa eller USA.
Men vissa områden är hårdare drabbade
än andra av både hiv och problem med
följsamheten till ART, däribland städerna
och särskilt slumområdena. I vår forskPERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.04.02
Följsamhet – Afrika i fokus
ning har vi fokuserat på vad som händer
i ett av Afrikas största slumområden, Kibera i Nairobi, Kenya. Vi har samarbetat
med två stora organisationer, Läkare Utan
Gränser (MSF) och African Medical Research Foundation (AMREF). Deras hivkliniker ligger i slumområdet Kibera mitt
i Nairobi där mellan en 0.5–2 miljoner
människor trängs i plåtskjul utan tillgång
till rinnande vatten, toaletter eller sophantering på en yta stor som Central Park
i New York. Man tror att cirka 13 procent
av den vuxna befolkningen lever med hiv.
Studiens syfte var i huvudsak att försöka
få svar på följande tre frågor:
1.Varför tackar patienter, som behöver
hiv-mediciner, nej till behandling?
2.Varför har patienter, som påbörjat hivbehandling, låg följsamhet?
3.Varför avbryter hiv-patienter sin behandling?
Varför tackar patienter nej till
behandling?
När MSF 2003 gjorde rutinsammanställningar på sin hiv-klinik i Kibera såg de att
nästan hälften av de patienter som hade
testat sig på kliniken inte kom tillbaka för
att få hiv-behandling. Dessa patienter
hade lämnat blodprov där man sett att antalet hjälparceller (CD4-celler) var så låga
att de snart riskerade att dö i aids. MSF
var oroliga för sina patienter och behövde
förstå varför de uteblev trots att medicinerna var gratis för dem och trots att kliniken låg mitt i slummen varför det varken kunde vara en fråga om tillgång till
sjukvård eller brist på pengar till transport eller läkemedel.
Tjugosex hiv-patienter intervjuades i
sina hem om deras skäl till varför de inte
hade påbörjat den behandling som de var
i allvarligt behov av. Skälen kan sammanfattas i 6 punkter:
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1353
1.Rädsla för att ta medicinerna på fastande mage. Patienterna i slumområdet är extremt fattiga och de flesta har
inte mat för dagen. Den information
som MSF då gav var att de måste ta
medicinerna med mat. Men eftersom
de ofta inte hade något att äta, vågade
de inte påbörja den livsviktiga behandlingen.
2.Rädsla för biverkningarna. Rykten florerar och sprids snabbt i Kibera och
många kände till vilka biverkningar
som ART kan ge. Dessa rykten avskräckte patienterna från att börja behandlingen.
3.Rädsla för att berätta om sin hiv-status
för människor i omgivningen. MSF
ställde krav på att man behövde en s.k.
”treatment buddy”, en person som
kunde stötta patienten i behandlingen.
Man var alltså tvungen att informera
åtminstone en person om sin sjukdom, något som många inte ansåg var
möjligt med tanke på hur extremt utsatta och stigmatiserade de skulle bli
om det kom ut i Kibera att de var hivsmittade.
4.Oro för att MSF en dag skulle besluta
sig för att lägga ner programmet med
hiv-behandling och lämna slummen,
så att man inte kunde fortsätta sin
medicinering.
5.Konflikt mellan det man hörde från
MSF och det man fick höra från religiösa ledare och traditionella medicinmän. Många religiösa ledare och medicinmän sprider fortfarande budskap
om att man kan bli botad från hiv genom böner eller örter och olika dekokter.
6.Analfabetism gjorde det också svårt
för patienterna att förstå all skriftlig information som lämnades ut av MSF.
Dessa forskningsresultat ledde till att
MSF ändrade på flera av sina rutiner.
Bland annat slopade man tvånget på en
”treatment buddy” men man fortsatte att
1353
10-06-16 15.04.02
Följsamhet – Afrika i fokus
uppmana patienterna om att berätta om
sin hiv-status eftersom många ändå behöver stöd av någon i omgivningen för att
klara av att vara följsam till behandlingen.
Man förenklade även den skriftliga informationen man gav till patienterna. Slutligen införde man mattillägg till mycket
fattiga patientgrupper.
de behandlingsstopp eller hade för låg
följsamhet till ART vilket utgjorde en risk
för att utveckla resistens mot medicinerna och att dö i aids-relaterade symptom.
Andelen icke följsamma patienter var i
den här studien högre än vad man tidigare hade sett i afrikanska följsamhetsstudier.
Varför har patienter låg
följsamhet?
Varför avbryter hiv-patienter
sin behandling?
För att ta reda på graden av följsamhet på
AMREF-kliniken gick vi igenom alla patientjournaler för att ta reda på följande
två saker: 1) Hur många dagars förråd av
hiv-mediciner hade patienterna fått med
sig vid varje besök? och 2) Hur många dagar hade det gått mellan varje besök med
uttag av tabletterna. Med dessa två mått
kunde vi sedan beräkna graden av följsamhet till ART. Om antalet dagar mellan uttagen översteg det antal dagar som
patienten hade fått läkemedel för var följsamheten inte optimal. Dessutom kunde
vi se om patienterna var utan medicin i
mer än 90 dagar, vilket vi då klassificerade som ett behandlingsavbrott (drop-out).
Det visades sig att 29 procent av patienterna hade behandlingsavbrott på över
90 dagar och att 27 procent hade en följsamhetsgrad under 95 procent.
Denna studie var dock behäftad med
många felkällor: Patienterna kunde ha
sparat tabletter hemma från tidigare tillfällen och därmed kanske inte hade så
dålig följsamhet som våra beräkningar
tydde på. De kunde också ha hämtat
dubbla mediciner på andra kliniker, något som inte är helt ovanligt i den här typen av område eftersom olika kliniker
erbjuder olika fördelar för patienterna
som t.ex. mjölkpulver eller direktremiss
till annat sjukhus vid behov, något som vi
inte hade möjlighet att kontrollera.
Grovt sett kunde vi i alla fall konstatera
att en stor andel av patienterna på
­AMREF-kliniken troligen hade oplanera-
För att förstå varför patienterna på
­AMREF kliniken avbröt sin hiv-behandling valde vi att intervjua såväl patienter
som personal på kliniken. I en första intervjuomgång visade det sig att skälen
som nämndes kändes igen från tidigare
studier: Patienterna led av matbrist och
kunde inte klara av att ta mediciner på
fastande mage. De upplevde stigma i
samhället och vågade inte vara öppna
med sin hiv-status vilket ledde till svårigheter att ta medicinerna eftersom trångboddheten i Kibera är extrem. Slutligen
nämndes traditionell medicin samt religion som viktiga ”konkurrenter” till hivmedicineringen så pass ofta att vi i en
andra omgång valde att intervjua ytterligare 20 patienter som avbrutit sin behandling just av dessa skäl.
Det framkom att religion och traditionell medicin praktiseras i stor omfattning
i Kiberas slum. Många av de budskap
från religiösa ledare och medicinmän
stämde dåligt överens med den informationen om ART och hiv som kom från
klinikerna. Patienterna kände att de
tvingades välja mellan två motstridiga
budskap och två helt olika världar. Personalen på AMREF kliniken diskuterade
överhuvudtaget inte om varken religion
eller traditionell medicin med sina patienter på kliniken annat än att man aldrig skulle blanda traditionell medicin
med ART. Flera av patienterna valde därför att avbryta ART för att istället be till
gud eller att övergå till traditionell medi-
1354
PPHIV 21 1354
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.04.02
Följsamhet – Afrika i fokus
Foto från Kibera
cin som de kände sig trygga med. Många
patienter beskrev dessutom att en speciell händelse eller ett möte med en viss
person ofta hade haft en avgörande för
deras beslut att avbryta ART-behandlingen. Det kunde vara ett exempelvis väckelsemöte eller någon nära anhörig som
övertalade patienten att sluta ta sina
bromsmediciner.
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1355
Rekommendationen som baserade sig
på denna studie blev därför att det är
mycket viktigt är att på ett strukturerat
sätt diskutera både religion och traditionell medicin med alla patienter som ska
påbörja ART på Kibera-kliniken och att
vara lyhörd för de olika världar och de
svåra villkor som många patienter lever
med.
1355
10-06-16 15.04.05
Gapminders hiv-karta
The Gapminder HIV chart
HANS ROSLING
Gapminders hiv-karta kan printas ut. Storleken på varje lands bubbla motsvarar antalet
individer som lever med hiv i det landet. Y-axeln och x-axeln visar hiv-förekomsten i
procent (prevalensen) bland vuxna respektive Inkomst per capita. Den här hiv-kartan
kan också laddas ner helt gratis från
http://www.gapminder.org/downloads/gapminder-hiv-chart-2009/
The Gapminder HIV Chart 2009 is a map for print. The size of the country bubbles in
the chart represents the Number of people living with HIV. The y-axis and x-axis
shows Adult HIV prevalence rate and Income per person, respectively. This hiv chart can
also be downloaded free of charge at
http://www.gapminder.org/downloads/gapminder-hiv-chart-2009/
1356
PPHIV 21 1356
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.04.07
Gapminders hiv-karta The Gapminder hiv chart
Lär dig mer om den globala hivepidemin på ett ögonblick! Gapminder gör statistik roligt, lätttillgängligt, intressant och gratis…
Klicka på nedanstående länk (flash-presentation) och hör professor Hans Rosling tala
om den globala hiv-epidemin. Ett manuskript på engelska kan också laddas ner om du
själv skulle vilja använda den här presentationen i din egen undervisning.
http://www.gapminder.org/downloads/gapminder-hiv-presentation/
Läs mer om trender inom hiv på bloggen: “See new surprising trends in HIV”
På Gapminders hemsida hittar du också mer intressant och lätt-tillgänglig information: www.gapminder.org
Get instant insight into the global hiv epidemic! Gapminder makes statistics fun, easy,
interesting and free of charge…
This flashpresentation was used by Hans Rosling in his 2009 TEDTalk – “HIV – new
facts”.You can now use this presentation in your own lectures. Just download the Flash
file and follow the instructions. There is also a “generic manuscript” available.
http://www.gapminder.org/downloads/gapminder-hiv-presentation/
Read more about HIV Trends in the blog: “See new surprising trends in HIV”
Check out the Gapminder webpage for more information: www.gapminder.org
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1357
1357
10-06-16 15.04.07
Ord & begrepp
adiponektin är ett adipocytakin, dvs en signal­
substans som produceras av adipacyter=
fettceller och som har ett antal effekter som
framför allt tycks vara av kärlskyd­dande
karaktär
allel allél; gr. allélon=sammanhörande; de
enskilda samlokaliserade arvsanlagen eller
generna i ett anlagspar
antigen kroppsfrämmande ämnen som
­framkallar antikroppsproduktion
apoptos av gr. apo=från, av och ptosis=fall:
sammanfall av en cell, varvid innehållet i
cellen sönderdelas till membranbundna
partiklar, som sedan fagocyteras av andra
celler utan att någon inflammatorisk reak­
tion uppstår
avirulent gr. a-alfa privativum. negerande
a-icke + virulent; se också virulens; icke
sjukdomsframkallande
baspar dna består av två strängar, ”the double
helix”, som slingrar sig om varan­dra och
denna dubbelspiral byggs upp av komplementära par av nukleotidbaser
budbärar-RNA se translation
chemokin signalsubstans i immunförsvaret
cytokiner gr. kytos=hålighet, kärl,”cell” och
gr. kinein=röra, flytta på; ämnen som
celler utsöndrar och som fungerar som
kom­munikation mellan cellerna; allt fler
upp­täcks och ett antal nämns och en del av
deras funktioner finns förklarade i pphiv
cytoplasma den del av cellen som ligger utanför cellkärnan och mellan cellorganellerna
dyslipidemin eller blodfettsrubbningarna vid
metabolt syndrom, även i samband med
antiretroviral behandling, känne­tecknas
ofta av högt totalkolesterol, ökat LDLkolesterol (det s.k. ”dåliga” kolesterolet),
minskat HDL-kolesterol (det s.k. ”goda”
kolesterolet) samt förhöjda triglycerider.
endemi/sk se epidemi
endpoint en i förväg definierad slutpunkt i en
studie
epidemi smittsam sjukdom, som drabbar be-
1358
PPHIV 21 1358
folkningen i ett land eller område; endemi;
adj endemisk; smittsam sjukdom som
finns ständigt närvarande i en befolkning;
pandemi enepidemi som drabbar flera
eller många länder; jmf gr. epi=over; gr.
en=i, gr. pan=varje och gr. demos=folk
epitel den tunna cellbeklädnaden på hud och
slemhinnor samt i parenkymatosa organ
ex vivo se in vivo
fagocytos eller phagocytosis; av gr. fagein=ata
och kytos=cell: den process vid vilken celler
äter upp (och i regel bryter ner) fasta ämnen (i motsats till flytande) som t. ex. andra
celler, bakterier. främmande partiklar
fenotyp se genotyp
Framingham, en stad i Massachusetts, USA,
utvaldes på 1940.talet av U.S.Public Health
Service för en stor prospektiv studie med
hänsyn till hjärtkärlsjukdom. Studien gjordes i samarbete med forskare från Boston
University School of Medicine. Den ursprung1iga kohorten, som utvaldes 1948.
bestod av 5 209 friska män och kvinnor
som var invånare i staden Framingham. År
1971 byggdes studien på med en ”Offspring
Study” som följde 5 124 barn till deltagarna
i den ursprungliga kohorten samt dessas
makar. Dessa studier har varit centrala för
upptäckter av riskfaktorer för hjärtkärlsjukdomar, betydelsen av förhöjt blodtryck,
diabetes, rökning mm. En ”Framingham
ekvation eller kalkylator” för hjärtkärlrisk
bygger på fynd från Framingham-studien.
Mer information om studien och de mer
än 1000 vetenskapliga artiklar som den
genererat under årens lopp kan erhållas på
www.framingham.com
fylogenes gr. phyla’=ras och
genesis=uppkomst, alstring; släktets eller
artens utvecklingshistoria eller uppkomst
till skillnad från individens. som kallas
ontogenes; adj fylogenetisk el fylogenisk el
fylogen
genes uppkomst (ibland ung. orsak till uppPERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.04.08
Ord & begrepp
komsten); virusgenes virus som bakomliggande orsak
genom den specifika mängd DNA (eller RNA
hos t ex hiv) som bär summan av alla
individuella genbundna egenskaper, hela
arvsmassan hos en individ eller; virus etc;
tonvikten ligger på -0
genomsnitt(svärde) se medianvarde
genotyp en individs (eller ett virus etc) ärftliga
egenskaper oavsett påverkan av miljön; jmf
fenotyp summan av en individs egenskaper som formats eller betingats av både arv
och miljö
glukosintolerans som ibland kallas ”försämrad glukostolerans” skall definitionsmässigt konstateras genom glukostoleranstest, då blodsocker mäts i fasta och efter
tillförsel av en viss mängd socker. Vid ett
oralt glukostoleranstest mäts blodsockret
två timmar efter intag av en viss mängd
socker, ofta 75 mg. Graden av glukosintolerans framgår av blodsockernivån efter
två timmar. Motsvarande höjning av
blodsockret hos patienter med glukosintolerans sker givetvis efter varje måltid som
innehåller kolhydrater.
glutathione tripeptid, dvs ämne uppbyggt av
tre aminosyror, som finns i de flesta celler,
från bakterier till däggdjur, och som spelar
en viktig roll i aminosyraomsättning och i
redoxprocesser
hydrofil gr. hydor=vatten och gr.
philein=älska; ”vattenälskande”, som suger
upp eller tar upp vatten, jmf hydrofob av
gr. phobein, frukta, som ”skyr” vatten
hyperplasi vävnadsökning på grund av
numerär celltillväxt; adj. hyperplastisk cell
eller vävnadsnybildande; det här avgörande
är att hyperplastiska celler är celler som
är stadda i förökning som svar på yttre
stimuli och utan att ha förlorat sin tillväxt
kontroll så som maligna celler gör
incidens se prevalens
insulinresistens kännetecknas av nedsatt
känsligheter hos de vävnader, främst
fettceller=adipocyter och muskelceller=
myocyter, som normalt reagerar på insulin
genom att transportera in socker=glukos
från blodcirkulationen in i cellerna.
intention to treat är en term som innebar att
man räknar resultatet för alla de patienter som slumpmässigt valts ut att få en
viss behandling, alldeles oavsett om eller
hur regelbundet de tagit medicinen. Vid
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1359
detta sätt att bedöma utfall av behandling
snedvrids ofta resultatet genom att patienter med en behandling som ger högre
frekvens av biverkningar eller är svårare att
ta underlåter att ta sin medicin. Ett annat
sätt att bedöma resultat är att se till vilka
patienter som under studiens gång står på
given behandling, ”On treatment”
in vitro lat. in=i + vitrum=glas; i reagensglas;
i provrör, i laboratoriesammanhang i motsats till in vivo
in vivo lat. in=i + vivus=levande; i den levande
kroppen; jmf ex in vivo och in vitro; taget
ut ur den levande kroppen
katalys gr. kata=ned + lysis=lösande, brytande; nedbrytning; reaktion som sker
genom närvaro av en katalysator, ett
enzym, ett ämne som genom sin närvaro
förmår åstadkomma en reaktion eller öka
hastigheten på den utan att själv förbrukas
eller förändras
klon gr. klon=ungskott, ympskott; celler
med genetiskt helt identiska egenskaper,
eftersom de uppkommit ur en enda cell
utan sexuell förökning, jmf monoklonala
antikroppar
kohort (av lat cohors=underavdelning av en
romersk legion) betecknar en avgränsad,
i regel i förväg bestämd grupp som följs
under viss tid. (eng. cohort)
median(värde) av lat. medianus=mellerst.
Statistisk term, som betecknar det centrala
värdet i en serie uppmätta värden, det
värde som har lika många värden över sig
som under sig, till exempel i talserien: 1, 2,
3, 4, 5 är 3 medianvärdet (på eng. median).
Jmf genomsnittsvärde (på eng. mean), som
fås fram genom att mätvärdena adderas för
att sedan divideras med antalet mätvärden:
1+2+3+4+5 dividerat med 5, vilket i just
detta exempel blir 3. Både median och
genomsnitt ger uttryck för central tendens
eller mitt-tendens
messenger-(m)RNA se translation
MHC (eng. major histocompatibility complex) molekyler i form av proteiner på ytan
av vävnadsceller och blodceller, där de är
särskilt viktiga för lymfocytfunktionen.
Dessa proteiner har betydelse för grad av
och typ av immunsvar och har förmodligen även andra biokemiska och immunologiska funktioner. Produktionen av
histokompatibilitetsantigen styrs av gener
på den sjätte kromosomen hos människan
1359
10-06-16 15.04.08
Ord & begrepp
mutation lat. mutare=förändra; förändring av
den genetiska information; verb mutera;
eller, mutant; muterad form
nukleotid lat. nucleo=kärn; kemisk förening
som består av en nukleotidbas, ett socker i
form av pentos och en forsforsyramolekyl;
följden eller sekvensen av nukleotider med
varierande nukleotidbaser formulerar arvsmassans information=den genetiska koden
oligonukleotid gr. oligos=fåtalig + nukleotid,
se ovan; korta nukleotidsekvenser
pandemi se epidemi
patogen sjukdomsframkallande, patogenes
uppkomstmekanismen för en sjukdom
PBMC perifera blodmonocyter, lymfocyter,
t.ex. CD4-celler= hjälparceller
PCR polymerase chain reaction, metod att
mångfaldiga mycket små mängder av
arvsmassa
plasma gr. plasma=formad substans underförstått; av blodet; den del av blodet som
återstår sedan de röda blodkropparna
centrifugerats bort
plasmid självständigt, ärftligt material som
är lagrat utanför cellkärnan, där ju annars
arvsmassan finns lagrad; plasmider kan
finnas fritt i cytoplasmat eller bundet till
cellkärnan
prevalens andelen smittade eller sjuka i en befolkning vid ett visst tillfälle; jmf incidens
andelen av en befolkning eller population
som insjuknar eller smittas under en given
tidsrymd, i regel ett år
regress återgång; jmf progress fortskridande
regulatorisk reglerande, i detta sammanhang
i regel om gensekvenser som kontrollerar
produktionen av regleringsproteiner, som
i sin tur kan skruva upp eller ner virusreplikationen
rekombinant genteknologiskt åstadkommen
replikation lat. replicatio=kretslopp; virusförökning
salvage har en betydelse förknippad med betydelsen av medeltidslatinets salvagium = att
1360
PPHIV 21 1360
rädda människor e1ler saker från ett skepp
som gått i kvav, att utvinna eller bevara något nyttigt i ogynnsamma omständigheter,
en term för behandling efter det att förstaoch andralinjens behandling mot t.ex. hiv
har misslyckats
sekvens lat. sequor=följa; följd, av t ex
nukleotider eller aminosyror; gensekvensering bestamning av följden. sekvensen
av nukleotidbaser. baspar i arvsmassan; se
ovan nukleotid
STD sexually transmitted disease/s. sexuellt
överförbar/a sjukdom/ar ibland ocksa STI
supematant lat. super=ovanpa +
natatio=simning; senlat. natare=simma;
”ovanvätska”, den vätska som efter centrifugering eller sedimentering finns ovanför
det nedcentrifugerade e1ler nedsedimenterade materialet
transduktion lat.trans=över + ducere=föra;
överföring av genetiskt material till celler
eller bakterier med hjälp av en vektor; att
överföra en eller flera gener kallas att transducera och celler som fått sådant material
överfört kallas for transducerade celler
translation en molekyl som innehåller
informationen för hur ett protein skall se
ut kallas för budbärar-MA. messenger-MA
eller mMA. Nukleotidsekvensen i DNA
skrivs om eller transkriberas i form av en
MA-molekyl och översatts eller translateras
enligt den genetiska koden till aminosyrasekvensen i ett protein
transkription se translation
vektor lat. vector=någon som bär eller forslar
något; inom medicin och epidemiologi
också på svenska vektor=överbringare av
ett smittämne
virion enskild viruspartikel, fri viruspartikel
utanför en infekterad cell
virulens senlat. virulentia av lat. virus=gift,
giftighet, i regel om smittämnen och då
i betydelsen: sjukdomsframkallande förmåga. adj virulent, sjukdomsframkallande
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.04.08
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010 PPHIV 21 1361
1361
10-06-16 15.04.08
INNEHÅLL
Perspektiv på hiv nr 21/2010
Ledare
lars moberg
1301
Lag & lag
lars moberg
1303
Hiv-forskning möter andra virus
klara hasselrot
1307
Döda celler och immunsvar mot hiv
anna-lena spetz
1311
Att identifiera komponenter till ett optimerat hivvaccin
carina l pérez och annika c karlsson
1317
Konferensrapport CROI 2010
magnus gisslén
1322
CROI 2010
leo flamholc
1327
Hivläkemedel i bokstavsordning efter substansnamn
1330
Women and the HIV epidemic – Time to be counted
lisa grafström
1336
Risktagande i kognitivt perspektiv
björn malmquist
1340
”Couple testing” – en bra idé?
elin larsson
1346
Följsamhet – Afrika i fokus
christian unge
1351
Gapminders hiv-karta The Gapminder HIV chart
hans rosling
1356
Ord & begrepp
1358
1362
PPHIV 21 1362
PERSPEKTIV PÅ HIV NR 21/2010
10-06-16 15.04.08