Antibiotikaallergi

Antibiotikaallergi
Sebastian Jansson
ST-läkare infektionskliniken Växjö
2016-03-02
CAVE PC
Fall 1
• Lasse, 24 år, har sökt VC pga hosta, feber och trötthet. Han
har fått en Kåvepeninkur (PcV) 1 g x 3, 7 dagar på misstanke
om pneumoni. Efter 4 dagars behandling är han feberfri och
har bättre ork MEN nu har han fått lös avföring och ett
finprickigt, ej upphöjt utslag på delar av bröstkorgen som
kliar lite.
1. Hur gör du med antibiotikabehandlingen?
2. Varningsmärker du journalen?
3. Kan Lasse ta penicillin igen i framtiden?
Penicillinallergi
• Det finns en rädsla att sätta in betalaktamantibiotika om
patienten reagerat på penicillin.
• Många patienter som rapporterar att de inte tål
penicillin har haft lös avföring, magont, huvudvärk,
hudutslag utan klåda
• Risk för suboptimal behandling och ökad användning av
ex) klindamycin, makrolid, vancomycin, kinolonpreparat, cefalosporin-preparat
• Titta i läkemedelslista: tidigare ordinationer
- botar flera ”penicillinallergiska”
Penicillinallergi
• Av läkemedel är Pc vanligaste rapporterade
anafylaxiorsak, därefter NSAID, därefter
lokalanestetika och övriga antibiotika
• Ca 6-10 % uppger att de inte tål penicillin vid fråga
• Endast ca 10 % visar sig verkligen ha allergi om de
utreds närmare. Allergiutredning mynnar oftast ut i
att patienten frias från misstanken om allergi.
Viktigt att både utesluta och att identifiera Pc-allergi!
Anamnes / symptom
• När i kuren kom symptomen?
• Vilka symptom?
• Om hudutslag – utseende? Nässelutslag? Klåda?
Utbredning? Fjällning? Blåsor/Sår?
Slemhinneengagemang?
• Tidigare allergiska reaktioner mot läkemedel eller
annat?
Exantem
• Makulopapulösa och morbilliforma utslag är inte IgE
medierade.
- Virus? Annat läkemedel? Idiopatiskt?
Antibiotikaallergi
• Penicilliner med utvidgat spektrum
• 5 – 13 % av alla som får ampicillin och amoxicillin får
utslag ( ofta morbilliforma). Dessa personer riskerar inte
att få livshotande reaktion av pc och behöver därför inget
hudtest. ( ex) EBV 2 mån)
• Däremot ställningstagande till utredning om utslaget är
urtikariellt särskilt vid urtikaria tidigt under kuren.
Fall 2
• Mattias, 37 år har haft få vårdkontakter i vuxen ålder men fått
antibiotikabehandling cirka 4 gånger på grund av luftvägsinfektioner varav
minst en gång med ”vanligt penicillin” och det har gått bra. Nu har han fått
Kåvepenin (PcV) via sin vårdcentral pga misstänkt sinuit.
• Redan samma kväll inkommer Mattias till akutmottagningen med ambulans
• Anamnes: En kvart efter att han tagit den första Pc-tabletten kände Mattias ”
krypningar i hela kroppen, ffa i händerna” därefter hade läpparna och svalget
svullnat, han blev rejält yr och illamående och började få svårt att andas.
Hans fru ringde då 112.
• I ambulansen har han kräkts och varit orolig. På akutrummet har han BT
85/50, är allmänpåverkad och rejält obstruktiv.
• Diagnos?
• Handläggning?
Fall 2
• Mattias hade fått en anafylaktisk chock, han
förbättrades snabbt efter behandlingen och kunde
skrivas ut från sjukhuset redan nästa dag. Vad gör
du därefter avseende:
• Varningsmärkning i journalen?
• Utredning?
• Vilka antibiotika kan Mattias ta i framtiden?
Varningsmärkning
• Skriv alltid kommentar!
• Preparat, reaktionstyp, årtal och tidsförlopp bör
framgå, hänvisa till anteckning i cc
• Ex) PcG. Mars 2014. Strax efter 2:a dosen kraftig
generell urtikaria och svalgsvullnad
Gell och Coombs klassifikation
Klassifikation
Tid till
Mekanism Klinisk bild
reaktion
Typ 1
<1h
IgE
Urtikaria, Angioödem/Quinckeödem,
Bronkokonstriktion, Anafylaxi
Typ 2
> 72 h
IgG
Cytolys, ex) hemolytisk anemi av PC, Sulfa,
neutropeni
Typ 3
> 72 h
IgG, IgM,
immunkomplex
Alveolit ex) Furadantinlunga, Serumsjuka:
feber, ledvärk, illamående, utslag ex)
Cefalosporiner
Typ 4
> 72 h
T-cell
Kontaktallergiskt eksem, erytema multiforme
Blåsdermatoser ex) Steven-Johnsons /Lyell
ex) Sulfa, Cefalosporin
Fall 3
• 40-årig kvinna med tidigare Thyroideacancer 1997
som strålbehandlats. Douglasabscess och divertikulit
2008.
• För 3 veckor sedan bytt spiral och inkommer nu till
akuten med buksmärtor, kräkningar, diarre, CRP 67.
• Öm vid bukpalp, tilltagande septisk, temp 40,5
grader. Kirurgjouren misstänker bukfokus. RLS 1.
Uppringd som infektionsjour.
• Läkemedelsvarning i journalen. Kommentar endast:
”Cave Pc”
Fall 3
• En timme senare
• Kontaktad eftersom patienten försämrats. Flyttas akut
till IVA. RLS 2. Septisk chock – syst BT 80 trots flera liter
Ringeracetat.
• Vid undersökning finner man endast små misstänkta
petechier på fötterna.
• LP – något grumlig likvor. Cyanos framförallt fingrar och
tår. Ej nackstel. Koagulationsstatus snabbt försämrat
sedan inkomsten.
• Ej fått fram mer information om hur patienten reagerat
på Pc.
Korsallergi mellan Pc och övriga
betalaktamantibiotika
• Vad vågar du ge?
Korsallergi mellan Pc och övriga
betalaktamantibiotika
Tängdén et al. Korsallergi mellan penicilliner och övriga betalaktamantibiotika. Läkartidningen. 2015;112:C9A4
Korsallergi mellan Pc och övriga
betalaktamantibiotika
• Studie på 70-talet visade på 10% korsallergi mellan
penicillin och cefalosporin
• Studie 1988 visade att 10 av 20 patienter med
positivt hudtest för pc också var positivt för
imipinem
• Slutsats: 50 % korsallergi pc – karbapenemer?
Korsallergi mellan Pc och övriga
betalaktamantibiotika
• Tidiga studier gjordes på första generationens
cefalosporiner
• Mer likhet i sidokedjor med pc
• Oklara allergireaktions definitioner
• ”orena” cefalosporiner – spår av pc
• Patienter med penicillinallergi är 3 gånger mer
benägen att utveckla allergi mot annat preparat
Korsallergi mellan Pc och övriga
betalaktamantibiotika
• Senare års studier har visat att risken för korsallergi
är mycket låg.
• Hos patienter med positivt hudtest mot pc är risken
5 – 10 % för cefalosporiner och 1 % för
karbapenemer.
• För patienter som inte genomgått allergiutredning
är risken för reaktion mot cefalosporiner 0,5 -1 %
och mot karbapenemer 0,1%.
Provdos
• Vid låg misstanke om IgE-medierad allergi kan man överväga att ge
antibiotika efter intravenös eller peroral provdos med beredskap att
hantera en eventuell akut allergisk reaktion
Intravenös provdos
• Ge 1/10 (eller först 1/100 och sedan 1/10) av ordinarie dos intravenöst
• Avvakta 15–30 minuter
• Om ingen reaktion, ge resterande dos och observera patienten under
minst 15–30 minuter
Peroral provdos
• Ge ordinarie dos (eller först 1/10 och sedan full dos) peroralt
• Observera patienten under minst 60 minuter
Kontraindikationer
Anafylaxi, serumsjuka, Stevens Johnsons syndrom, Lyells syndrom, TEN
Praktisk handläggning av
penicillinreaktioner
A. Utslag av exantemtyp utan klåda. Magbesvär.
Illamående/Diarre
• Fullfölj pågående behandling.
• Ny Pc-kur kan ges utan föregående utredning.
• Varningsmärk EJ!
Praktisk handläggning av
penicillinreaktioner
B. Utslag med kraftig klåda, urtikaria, angioödem,
anafylaxi
• Misstänkt Ig E medierad. Reaktion oftast inom 30
min - 1 h efter dos, ej efter 72 h.
•
•
•
•
Avbryt behandling
Ev. akutbehandling
Överväg specifikt IgE-prov, remiss för allergiutredning
Varningsmärk!
Praktisk handläggning av
penicillinreaktioner
B. Utslag med kraftig klåda, urtikaria, angioödem,
anafylaxi
• Vid endast urtikaria – Cefalosporin eller
karbapenem kan ges, eventuellt provdos
• Vid anafylaxi eller livshotande symptom är risken för
korsallergi något större. Betalaktamantibiotika bör
inte ges utan föregående allergiutredning
Praktisk handläggning av
penicillinreaktioner
C. Erytema multiforme, Mukokutant sydrom, Toxisk
epidermal nekrolys
• Avbryt behandling
• Vid allvarlig reaktion skall personen under resten av sitt
liv inte ta betalaktamantibiotika
• Varningsmärkning och biverkansanmälning
• Allergiutredning ej möjlig
Budskap 1
• Varningsmärk endast vid risk för allvarlig allergisk
reaktion
• Vid varningsmärkning – skriv alltid kort kommentar där
symptom och tidsförlopp framgår.
Budskap 2
• Patient med anafylaxi, mucokutant syndrom eller
annan livshotande reaktion bör inte ånyo behandlas
med betalaktampreparat
Budskap 3
• Till patient med lindriga symptom eller låg misstanke
om IgE-medierad pc-allergi överväg att ge penicillin
direkt eller efter provdos
Budskap 4
• Risk för korsallergi mellan Pc och 3:e generationens
cefalosporiner resp karbapenemer är mycket låg.
• Allergirisk måste vägas mot risken för suboptimal
behandling vid antibiotikaval utanför betalaktamgruppen.
Ex) Septisk chock och meningit men även ESBLproducerande bakterier där bra alternativ till
karbapenemer saknas.
• Kom ihåg möjlighet till provdos
Budskap 5
• Kom ihåg möjligheten att allergiutreda patienten