Forskning i praxis
sida I
Under vinjetten ”Forskning i praxis” presenterar tidskriften Arbetsterapeuten artiklar som
sammanfattar viktiga forskningsresultat inom arbetsterapeutisk utredning och intervention
för personer med funktionsnedsättningar. Syftet är att yrkesverksamma arbetsterapeuter
lättare ska få tillgång till forskningsresultat för att kunna omsätta dem i sitt arbete.
Fullständiga referenser hittar du på FSAs webbplats, www.fsa.se.
Förenkla vardagen för personer
med hand-arm vibrationsskada,
handskada och diabetes
Författare: Ragnhild Cederlund, docent, leg arbetsterapeut, universitetslektor,
Arbetsterapi och aktivitetsvetenskap, Lunds Universitet
Sammanfattning
Handen är ett av människans viktigaste organ. Med den utförs
dagligen otaliga aktiviteter i hemmet, på arbetet och fritiden.
Personer som drabbas av vibrationsskada, handskada och
handproblem på grund av diabetes upplever ofta problem i
vardagen, men grupperna är mindre kända för majoriteten
arbetsterapeuter.
Prevention och intervention är viktig vid hand-arm vibrationsexponering då det fortfarande inte finns något botemedel.
Specialiserad intervention under lång tid är nödvändig vid
omfattande handskador där konsekvenser i vardagen är
betydande. Personer med diabetes kan drabbas av neuropati
och karpaltunnelsyndrom som behandlas konservativt och
genom operation.
Arbetsterapeuter kan genom prevention och intervention
göra det möjligt för människor att vara aktiva i sin vardag och
känna tillfredsställelse i sina dagliga aktiviteter. Det finns en
mängd åtgärder som i stor utsträckning kan förenkla vardagen
och höja livskvaliteten för dessa personer i form av kompensatoriska och pedagogiska åtgärder, träning i aktivitet och träning
av handfunktion.
Handskador, handåkommor
och konsekvenser i vardagen
Med handen utförs dagligen en mängd aktiviteter. Det kan
vara allt från enkla sysslor som går på automatik utan att man
ens behöver tänka, till komplicerade aktiviteter som kräver
utmärkt handfunktion och hjärnans kontroll. Nedsatt handfunktion kan påverka människors liv mer eller mindre och
till synes enkla vardagsaktiviteter kan bli svåra eller
omöjliga att utföra.
Varje dag exponeras hundratusentals personer för vibrationer
i sitt arbete genom handhållna vibrerande verktyg. Alla
drabbas inte av vibrationsskada, men det finns en ökad risk
vid långvarig exponering och individuell känslighet för
vibrationer. En person som drabbas av en hand-arm vibrationsskada (HAVS) upplever ofta nedsatt handfunktion som
köldkänslighet, vita fingrar, nedsatt känsel och fumlighet (1, 2).
Muskelsvaghet och kraftigt nedsatt gripkraft förekommer men
ofta i ett senare stadium efter längre tids vibrationsexponering.
Värk och smärta i hand och arm kan också uppträda. HAVS är
en kronisk åkomma och det finns i dag inget effektivt botemedel då symtom har uppstått. Exempel på arbetsområden där
många personer exponeras för handvibrationer och där risk för
vibrationsskada är stor är fordonsverkstäder, byggarbete, verkstadsindustri, tand- och fotvård. HAVS inverkar på aktiviteter i
vardagen genom att smärta, nedsatt känsel och gripkraft medför svårigheter att utföra dessa (2, 3). Exempelvis kan arbete i
kalla miljöer, hantering av vibrerande arbetsverktyg exempelvis
borr- och slipmaskiner men även hushållsmaskiner ge obehag.
Att plocka upp små föremål och hantera dessa liksom att få
tillräckligt med kraft att öppna lock och förpackningar kan
också vara svårt. Likaså kan det vara svårt att hålla i en penna,
skriva för hand, lyfta olika föremål, bära hem matvaror och
utföra underhåll med olika handverktyg.
HAVS är en allvarlig yrkesmedicinsk åkomma som kan ge
kroniska, oåterkalleliga skador på nerver, muskler och kärl. För
en person kan det innebära allvarliga konsekvenser och
svårigheter att fungera på arbetet, i hemmet och på fritiden.
Det är mycket viktigt att nå ut till personer i riskzonen
genom att förebygga, genom tidig upptäckt (4) och genom att
beskriva vanliga symtom och möjliga konsekvenser av vibrationsexponering på handfunktion, aktivitet och livskvalitet för
exponerade personer (1, 2, 3, 5). Vibrationsexponerade
personer med många aktivitetsbegränsningar och låg livs-
sida II
Forskning i praxis
kvalitet bör uppmärksammas extra noga (5).
Varje år drabbas några tusen personer i Sverige av en
omfattande traumatisk handskada. Ungefär lika många skadas
i hemmet och på fritiden som på arbetet vilket troligen beror
på den stränga arbetsmiljölagstiftning som har funnits på
företagen de senaste decennierna och som därigenom kraftigt
reducerat antal arbetsskador (6). De omfattande handskadorna
påverkar i hög grad personens arbetsförmåga, vardagliga
aktiviteter och fritidsintressen (6, 7). Personer med omfattande
handskada behöver specialiserad kirurgisk behandling och
rehabilitering under en mycket lång period, ofta upp till ett år
eller längre. Samarbete med arbetsterapeuter inom länssjukvård, primärvård och företagshälsovård är väsentligt för den
fortsatta rehabiliteringen. Den skadade handen kan omfatta
allt från skadade anatomiska strukturer, funktionsnedsättning,
aktivitetsbegränsningar och delaktighetsinskränkningar.
I en studie på 45 personer som utfördes ett år efter en
omfattande handskada hade 27 återgått i arbete och 13 var
fortsatt sjukskrivna (8). Gruppen som inte återgick i arbete
efter ett år upplevde sämre handfunktion, sämre tillfredsställelse i dagliga aktiviteter och livskvalitet. De hade dessutom
fler vårddagar och en lägre känsla av sammanhang (KASAM).
I Sverige har cirka 350 000 personer diagnostiserats med
diabetes mellitus. Diabetes typ I fås i unga år och Diabetes typ
II kallas för åldersdiabetes (9). Vanliga handproblem är ledstelhet, trigger finger, Dupuytrens kontraktur och neuropati med
nervkompression som karpaltunnelsyndrom. Vanliga besvär
är nattliga domningar, smärta, känselbortfall, fumlighet och
nedsatt gripkraft (10).
I en studie av 64 personer med karpaltunnelsyndrom där alla
opererats med karpaltunnelklyvning (33 med och 31 utan
diabetes) visade resultaten att det inte var diabetes i sig som
gav aktivitetsbegräsningar utan att kvinnorna beskrev fler
aktivitetsbegränsningar (11). Svårast var att öppna tajta
burklock, skruvlock till flaskor, arbeta i trädgården, bära hem
matkassar, lyfta och bära, skriva för hand och hålla i en bok.
Det fanns starka samband mellan nedsatt gripkraft och
aktivitetsbegränsningar i gruppen kvinnor, men inte hos
männen. Efter operationen med klyvning av karpalligamentet reducerades aktivitetsbegränsningarna betydligt och var
i princip helt borta efter 12 månader (11, 12). En förklaring
till att just kvinnor upplevde fler problem i vardagen är att de
har mindre gripkraft och muskelmassa än männen och att de
kanske är mer benägna att be om hjälp.
Personer med diabetes upplever lägre livskvalitet än personer utan diabetes och i jämförelse med normalpopulationen,
men det är inte nödvändigtvis handproblem som ställer till det
i vardagen då diabetes för med sig andra typer av allvarliga
följdsjukdomar (12). Ju längre tid med diabetes, speciellt vid
typ I, desto större risk för svårare neuropati och fler svårigheter
i dagliga aktiviteter (11).
Hinder och möjligheter i
vardagen
I rehabiliteringssammanhang är det inte alltid den som har den
största skadan som behöver mest stöd, utan en viktig faktor
kan vara personens känsla av sammanhang (KASAM). Har man
en hög upplevd känsla av meningsfullhet, begriplighet och
hanterbarhet i sin vardag har man troligen fler och bättre
strategier för att klara sina dagliga aktiviteter. Man har alltså
ett bättre utgångsläge för sin rehabilitering och troligen
tillräckligt många copingstrategier för att tackla vardagen (13).
Känsla av sammanhang (KASAM) introducerades av
Antonovsky 1979 och ett frågeformulär utvecklades med
26 frågor (kortversion 13 frågor). Frågeformuläret finns på
svenska längst bak i boken Hälsans mysterium (14). Höga
KASAM-värden innebär att personen har en stark känsla av
sammanhang och anses därmed ha en högre förmåga att
hantera livets utmaningar.
En studie av 45 personer som drabbats av en omfattande
handskada visade att personer med låg KASAM upplevde en
lägre tillfredsställelse i dagliga aktiviteter, hade fler funktionshinder, lägre mental hälsa, fler sömnproblem och mer smärta
än personer med hög KASAM (15). Dessutom hade 13
personer som inte återgått i arbete efter ett år en signifikant
lägre KASAM (8). Nyare studier har visat att en persons
KASAM är påverkbar genom intervention (16). Antonovsky
(14) ansåg att en persons KASAM är oföränderlig i vuxen ålder.
Ett förslag är att använda KASAM i arbetsterapeutisk behandling för att få en förståelse för en persons kapacitet just nu och
om extra stöd behövs under en period.
Efter en svår handskada påverkas inte bara en persons fysiska
funktionstillstånd i handen utan i allra högsta grad även
personens totala psykiska tillstånd (15). Här finns mycket kvar
att göra inom arbetsterapi och handrehabilitering för att hitta
strategier för att förbättra och stödja den drabbade personers
psykiska förmåga.
Arbetsterapeutiska strategier
att förenkla vardagen
Gemensamt för personer med hand-arm vibrationskada,
traumatisk handskada och diabetes som ingått i mina
forskningsstudier är att det långsiktiga målet var att återgå i
vardagen och fungera maximalt. Det handlade om att kunna
utföra alla vardagliga göromål från morgon till kväll (3, 7, 11).
Deltagarna talade om att kunna klä sig på morgonen, gå på
toaletten, sköta sin hygien, laga frukost, lunch och middag,
arbeta i hemmet och på jobbet, köra bil, sköta familj, barn och
åldrande föräldrar, städa, handla mat, diska, tvätta, stryka,
motionera, läsa, skriva, jobba med dator, nätverka, träffa
vänner och bekanta, ha sex, sova och mycket annat.
Likheterna mellan grupperna i studierna hade ofta att göra
med de handsymtom som beskrevs och att många aktiviteter i
vardagen är lika för alla. Skillnaderna var framför allt
individuella och kunde bland annat bero på personlighet, olika
prioriteringar och önskemål, men också om personen hade
hög eller låg KASAM eller för få copingstrategier (7, 15).
Följande förslag till intervention utgår från Occupational
Therapy Intervention Process Modell (OTIPM) (17) med
kompensatoriska åtgärder, pedagogiska åtgärder, träning i
aktivitet och träning av handfunktion.
Kompensatoriska åtgärder
Sex strategier identifierades i intervjuer med 13 svårt
handskadade personer tre månader efter skadan som var
jämförbara med Lazarus & Folkmans copingstrategier (18),
det vill säga problemlösningsstrategier, emotionella strategier
Forskning i praxis
och socialt stöd. Strategierna var att förändra utförandet av
de dagliga aktiviteterna, förändra invanda aktivitetsmönster,
använda emotionella strategier, bearbeta traumat, be om hjälp
och upprätthålla ett socialt nätverk (7). Många strategier kan
användas i andra sammanhang för personer med andra
handproblem. Här nedan beskrivs ett urval av personernas
egna strategier och lösningar.
t Kompenserar med synen vid nedsatt känsel och
kompenserar med olika föremål, verktyg, redskap i
miljön. Exempelvis används elektriska verktyg i stället för
handverktyg, anpassade bestick med förstorade grepp,
ergonomisk sax och kniv, gummiplattor och antihalk för
att underlätta, fixera och öppna burkar och skärbräda
(Fixbräda) för enhandsgrepp.
t Ändrar på arbetstekniken genom att skjuta smörgåsen
mot en skärbräda för att bre med en hand. Tar på tröja
med skadad (svag) hand först, väljer skjortor/blusar med
vida ärmar för att slippa öppna manschettknappen som är
knäppt innan den tas på.
t Ändrar klädsel genom att tillfälligt använda mer praktiska
kläder. Väljer jacka med tryckknappar och stövlar och skor
lätta att dra på i stället för skor med skosnören. Ändrar
mathållningen genom att tillfälligt förenkla maten. Äter
frukost som är enklare att tillaga, köper färdigskuret bröd
eller mjukost på tub och köper färdigrätter.
t Prioriterar mellan olika aktiviteter. Några beskrev att med
nedsatt handfunktion och begränsad tid på dygnet var det
inte alltid självständighet i personlig vård som hade högst
prioritet. Några prioriterade förvärvsarbete och funktionsträning av handen.
t Väljer alternativa aktiviteter och promenerar när det inte
går att jogga och ser vidareutbildning som alternativ
till arbete.
t Använder emotionella strategier genom att tillfälligt
undvika frågor och exponering av handen och har
stor optimism.
t Bearbetar traumat genom att titta på handen och följer
läkningsprocessen och noterar framsteg. Berättar om
skadan, söker stöd hos andra personer i omgivningen,
pratar med kompisar och arbetskamrater, får stöd i
rehabiliteringsgrupp och söker professionellt stöd hos
psykolog eller kurator.
t Ber om hjälp. Vissa skadade personer upplevde att det var
okej att be om hjälp, men inte alla. Några upplevde det
som förnedrande att behöva be om hjälp.
t Upprätthåller ett socialt nätverk genom nära kontakt med
familjen och barnens skola. Besöker arbetsplatsen genom
kontakt via mejl, internet och telefon. Tar kontakt med
nära vänner exempelvis fikar och går på bio.
Pedagogiska åtgärder
Arbetsterapeuter arbetar som pedagoger med patientutbildning och patientinformation. Det kan vara en dialog mellan
arbetsterapeut och patient, en gruppdiskussion, en kurs/
skola exempelvis artrosskola eller skriftlig information som en
broschyr eller cd med film och bilder. För att kunna informera
på bästa sätt måste arbetsterapeuten förstå vanliga hinder i
kommunikationen exempelvis att personer kan ha bristande
kunskap om hälsa/ohälsa, att det finns språksvårigheter och
kulturella skillnader. Det är viktigt att förstå att det finns olika
sida III
lärostilar som kan användas pedagogiskt för att öka inlärningen. Den visuella personen lär sig bäst genom att läsa själv och
skapa sig en bild av det som lästs. Den auditiva lär sig genom
att lyssna och diskutera. Den kinestetiska personen lär sig bäst
genom egna praktiska erfarenheter. Det finns också olika
undervisningsmetoder att ta till som föreläsningar, demonstrationer och skriftligt material (19). Olika personlighetstyper
uppfattar patientinformation olika och den behöver därför
individanpassas (20). De flesta personer lär sig bäst genom
att variera de tre lärostilarna. Informationsmaterial utvecklas
inom arbetsterapi, men hur gör vi för att ta reda på om
patientinformationen är meningsfull, viktig och till nytta
för patienten?
En patientinformation utvecklades till en studie med titeln
”Förenkla vardagen – tips och råd till dig med handen i
bandage eller med nedsatt handfunktion” (21). Broschyren
består av ett antal allmänna råd och copingstrategier baserat
på de kliniska erfarenheter och en tidigare studie (7), med 30
foton på vardagliga aktiviteter som upplevts som svåra och
med förslag på lösningar och inköpsställen.
För att ta reda på om patientinformation var bra genomfördes
en randomiserad kontrollerad interventionsstudie
(RCT) på 84 opererade patienter med handskada och
tumbasartros (22). Resultatet visade att en patientinformation
ska vara relevant och specifik för målgruppen som har liknande
handproblem och diagnos. Innehållet upplevdes som positivt
och resultatet av broschyren visade svag evidens att minska
funktionshinder efter tre månader för handskadade personer,
men inte för hela gruppen. Slutsatsen är att en mix av skriftlig
information med bilder (visuell), som informeras direkt av arbetsterapeut till patient under minst 15 minuter (auditiv) som ger
enkla tips för egenvård och baserad på evidens rekommenderas.
Innehållet i broschyren upplevdes vara användbart och relevant
för patienter med handskada. En liknande broschyr är nu under
utveckling Förenkla vardagen för personer med handartros.
Ergonomisk rådgivning är en annan interventionsform med
fokus på hand och arm som rekommenderas för ovanstående grupper av patienter. Gemensamt för personerna är att
känseln, finmotoriken samt gripkraften är nedsatt och påverkar
utförandet av arbete och andra dagliga aktiviteter. Ergonomi
innebär en anpassning av tekniken, miljön och arbetet till
människans biologiska, fysiologiska, psykologiska, sociala
förutsättningar (23). Arbetsterapeuter har grundläggande
kunskap om handen och armens funktionella anatomi,
människans psykologi och miljöanpassningar och kan därför ge
rådgivning på hur arbete, maskiner och redskap kan anpassas
till personen i förebyggande eller rehabiliterande syfte vid
nedsatt handfunktion. Att ha kunskap om olika grepptyper
(24) och ha förståelse för vilka krav som kan ställas på
handverktyg och handtag som är användbara, ger
tillfredsställelse och minskar hälsorisker är väsentligt vid
handergonomisk rådgivning för att förenkla vardagen.
Några exempel på handergonomiska råd är att:
1. Arbeta med rak handled som ger bättre gripkraft i handen
och minimerar belastningssjukdomar som karpaltunnelsyndrom och Morbus de Quervain (stenoserande
tendovaginit).
2. Använda förstorade grepp där studier visar att en diameter
på 3–4 cm för en normal stor hand ger bäst gripkraft.
3. Handtagen bör vara välformade för att ligga bättre i
handens skålformade valv.
sida IV
Forskning i praxis
4.
Verktyg och handtag kan ha ytor med ”antihalk” som ger
ett greppvänligare och stabilare grepp genom ökad friktion.
5. Arbeta med helhandsgreppet där störst gripkraft finns i
jämförelse med nypgreppet som kraftigt belastar
tumbasen.
6. Använda lång hävstång för att få bättre kraft i allt från
mjölköppnare, griptänger och spett.
7. Använda redskap med fjädrande handtag som ligger
i tumvecket för att undvika upprepade tum- och
handledsrörelser.
8. Undvika kalla verktyg och handtag som kan trigga i gång
köldsymtom och gärna använda tumvantar vid kyla då
fingrarna värmer varandra.
9. Föreslå redskap och verktyg som är enkla att använda och
prisvärda.
10. Föreslå snygga ergonomiska redskap som har en
tilltalande form, vilket är viktigt för vissa personer som inte
vill skylta med ett hjälpmedel.
t
t
t
t
t
t
t
Träning i aktivitet
Många personer med nedsatt handfunktion kommer på egna
lösningar på sina aktivitetsbegränsningar. Kvinnor beskriver
ofta fler aktivitetsbegränsningar än män och kan därför vara
mer öppna för tips och råd hur vardagen kan förenklas (11).
För personer med handskada är det ofta en process under
rehabiliteringsperioden upp till ett år eller längre. Träning i
aktivitet kan då innebära att personen först tar alla rörliga
kroppsdelar till hjälp när handen inte lyder men låter sedan
frisk hand överta successivt. En annan teknik är att växla
mellan bägge händerna. Det är ofta en långsam process att få
med den skadade handen i aktivitet eftersom den ofta
”kopplas bort” (7).
Vissa enkla vardagsaktiviteter kan visas, demonstreras och
tränas på arbetsterapin genom olika ”aktivitetsboxar” med
vardagligt material samlat i plastbackar exempelvis med
förpackningar av alla slag (mjölkförpackningar, PET-flaskor,
burkar med lock, tuber). Detta fungerar som en isbrytare och
underlättar i diskussionen kring olika vardagslösningar.
Träning av handfunktion
Flera genomförda studier visar ett starkt samband mellan
aktivitetsbegränsningar och nedsatt gripkraft (3, 11) och därför
känns det angeläget att kunna erbjuda en intervention som
har bevisad effekt. I dag finns preliminära resultat från
SARAH-projektet (Strengthening and stretching for rheumatoid
arthritis of the hand), en väl genomförd RCT studie i England,
där träning av gripkraft varje dag under 12 veckor gett goda
resultat hos reumatiker (RA) (25). En svensk studie med
träning under sex veckor vid RA visar också positivt resultat
(26). Studier pågår även för träning av handartros med goda
preliminära resultat (27). Dessa träningsresultat torde även
kunna appliceras på andra diagnosgrupper. Arbetsterapeuter
tränar även personers känsel, fin- och grovmotorik och
rörlighet och det finns gott om evidens för olika behandlingsmetoder i litteraturen.
Rekommendationer
t
Använd en bredd av bedömningsinstrument för funktion,
t
aktivitet, fysisk och psykisk hälsa, livskvalitet och känsla av
sammanhang.
Ge extra stöd åt personer med låg KASAM för att stärka
deras självkänsla, motivation i dagliga aktiviteter och lär ut
flera copingstrategier.
Erbjud en mix av arbetsterapeutisk intervention med
kompensatoriska och pedagogiska åtgärder samt träning i
aktivitet och handfunktion.
Öka vibrationsexponerades kunskap om tidiga tecken
och symtom och konsekvenser i de dagliga aktiviteterna
vid långvarig exponering eller vid personlig känslighet för
vibrationer.
Erbjud återkommande bedömning av handfunktion och
aktivitetsförmåga och lägg till livskvalitetsfrågor vid
vibrationsutredning.
Erbjud handergonomisk intervention och rådgivning.
Rekommendera lämpliga copingstrategier och hjälpmedel
om relevant.
Kvinnor uttalar ofta många aktivitetsbegränsningar vilket
inte betyder att män inte behöver råd hur vardagen kan
förenklas.
Riktlinjer för återgång i arbete bör ske i samverkan mellan
akutvård, primärvård, arbets- och miljömedicin, företagshälsovård och Försäkringskassan.
Referenser (övriga på fsa.se)
2. Cederlund R, Isacsson Å, Lundborg G. (1999). Hand function
in workers with hand-arm vibration syndrome. Journal of Hand
Therapy, 12:16–24.
3. Cederlund R, Nordenskiold U, Lundborg G. (2001).
Hand-arm vibration exposure influences performance of daily
activities. Disability & Rehabilitation, 23(13):570–7.
5. Cederlund R, Iwarsson S, Lundborg G. (2007) Quality of life
in Swedish workers exposed to hand-arm vibration. Occup
Ther Int, 14(3):156–69.
7. Cederlund, R., Thorén-Jönsson, A.L., Dahlin, LB. (2010).
Coping strategies in daily occupations 3 months after a severe
or major hand injury. Occup Ther Int, 17(1):1-9.
8. Ramel, E., Rosberg, H.E., Dahlin, L.B., Cederlund, R.I. (2011).
Return to work after a serious hand injury. Work, 44:459–69.
11. Cederlund, R.I., Dahlin, L.B, Thomsen, N.O. (2012). Activity
limitations before and after surgical release among diabetic
and non-diabetic patients. Journal of Rehabilitation Medicine,
3:261–7
15. Cederlund, R.I., Ramel, E., Rosberg, H.E., Dahlin, L.B.
(2010). Outcome and clinical changes in patients 3, 6, 12
months after a severe or major hand injury – can sense of
coherence be an indicator for rehabilitation focus? BMC
Musculoskelet Disord. 11:286.
21. Cederlund R, Neving M. (2009). Förenkla vardagen
– tips och råd till dig med handen i bandage eller med
försämrad handfunktion. Se pdf på
www.fsa.se/Om-forbundet/Utskott/Rorelseorgan.
22. Cederlund R, Neving M, Dahlin LB. (2013). Patient
information how to simplify daily occupations with one hand
immobilized after hand surgery – a randomized controlled trial.
Submitted.
