Arbetsmetoder och program för bemötandet av

ÖREBRO UNIVERSITET
Akademin för juridik, psykologi, och socialt arbete
Socionomprogrammet
Socialt arbete 61-90 poäng
C-uppsats, 15 poäng
Höstterminen 2009
Hur ser skolkuratorer och skolsköterskor på
självskadebeteende hos högstadieelever?
En kvalitativ studie om bemötande och förståelse
utifrån riktlinjer och policys
Författare:
Annika Dellevåg
Lindha Dåverud
Handledare:
Degner Jürgen
Ahonen Lia
Hur ser skolkuratorer och skolsköterskor på självskadebeteende hos högstadieelever?
Dellevåg Annika & Dåverud Lindha
Örebro universitet
Akademin för juridik, psykologi, och socialt arbete
Socionomprogrammet
Socialt arbete 61-90 poäng
C-uppsats, 15 poäng
Höstterminen 2009
Hur ser skolkuratorer och skolsköterskor på
självskadebeteende hos högstadieelever?
En kvalitativ studie om bemötande och förståelse
utifrån riktlinjer och policys
Annika Dellevåg & Lindha Dåverud
Sammanfattning
Elever med psykisk ohälsa är ett växande problem i samhället och inom skolan finns det stora
möjligheter att förebygga och tidigt upptäcka elever med självskadebeteende. För att kunna
erbjuda elever med ett självskadebeteende rätt hjälp, bör personalen veta hur de ska hantera
dessa elever på bästa sätt. Med tydliga riktlinjer och med utbildning i ämnet kan
skolsköterskor och skolkuratorer på ett bättre sätt bemöta dessa elever. Syftet med
föreliggande studie är att undersöka vad det finns för riktlinjer och policydokument som
reglerar skolsköterskor och skolkuratorers arbete med självskadande elever. Likaså att se om
de riktlinjer och policydokument som finns, efterföljs av personalen. Studien syfte tar också
upp vilka arbetsmetoder och rutiner de professionella använder sig av för att bemöta och
identifiera elever med självskadebeteende. Slutligen syftar studien till att undersöka vilket
samarbete skolpersonalens har samt vilka orsaker skolpersonalen anser kan ligga bakom
ungdomars utvecklande av ett självskadebeteende. Syftet besvaras utifrån fem olika
frågeställningar som har utgjort basen för intervjuguiden. För att besvara studiens syfte så
valdes en kvalitativ metod. Den teoretiska ramen består av systemteori och socialekologiska
systemteorin, samt den tidigare forskning som finns inom ämnet. Urvalet som gjordes i
föreliggande studie bestod av sex respondenter på tre olika skolor, en skolkurator och en
skolsköterska på vardera skola. Sammanfattningsvis visar resultatet att skriftliga riktlinjer och
policydokument om hur personalen ska hantera elever med självskadebeteende saknas på de
undersökta skolorna. Trots avsaknad av skriftliga riktlinjer så anser de professionella sig veta
hur de ska hantera dessa elever, detta genom att ha egna utformade arbetsmetoder och rutiner.
Ett samarbete kring en elev med självskadebeteende anses viktigt och det förekommer på alla
skolor, dock med viss restriktion av sekretesslagen. Orsakerna som framgick är många men
samstämmigt handlar det om psykiskt dåligt mående och ett rop på hjälp från eleven.
Nyckelord: Självskadebeteende, riktlinjer, elever, skolsköterskor, skolkuratorer, bemötande
6
How do school counselors and school nurses look at self-injury behaviour in secondary school
students?
Dellevåg Annika & Dåverud Lindha
Örebro university
Department for Behavioural, Social and Legal Sciences
Social worker program Social Work Program
Social Work Social Work Program, 61-90 points
C-essay, 15 points
Autumn 2009
How do school counselors and school nurses look at
self-injury behaviour in secondary school students?
A qualitative study on the treatment and understanding
within guidelines and policies
Annika Dellevåg & Lindha Dåverud
Abstract
Students with psychosocial ill- health is a growing problem in society and in school so therefore the school has great potential for prevention and early detection of students engaging in
self-injury behaviours. In order to provide help for students with a behaviour of self- injury,
the counsellors and nurses need to know how to deal with these students in the best possible
way. With clear guidelines and education in the subject school nurses and counselors can respond in a better way to these students. The purpose of this study is to investigate the existence of guidelines and policy concerning how school nurses and school counselors work whit
students that self-harm. Also to see if the guidelines and policy documents are followed by the
professionals. The study also discusses the methods and practices the professional uses to
respond and identify pupils with self injury behaviour. Finally, the study aims to investigate
what kind of cooperation the school staff have with each other and what causes they believe
may be behind why young people develop a self-injury behaviour. The purpose of this study
is answered by five different issues that have formed the base of the interview guide. To answer the study’s purpose the authors choose a qualitative method. The theoretical framework
consists of systems theory and social ecological systems theory and the previous research
found within the subject. The selection made in the present study consisted of six respondents
in three different schools, a school counseler and a school nurse at each school. In summary,
the results of written guidelines and policy on how staff should deal with students with selfinjury behaviour are lacking in schools. Despite the absence of written guidelines the professional feels that they know how to deal with these students, this by having their own working
methods and procedures. Collaboration with a student with self-injury behaviour is considered
important and exists in all schools, however, with some restriction of Secrecy. The reasons
that emerged are many but the consensus is about the psychosocial ill- health and a cry for
help by the student.
Keywords: Self-injury, guidelines, students, school nurses, school counselors, treatment
7
Förord
Till att börja med vill författarna tacka respondenterna som ställt upp och gett oss möjligheten
att genomföra denna studie.
Vidare vill vi tacka våra handledare, Jürgen Degner och Lia Ahonen för värdefulla synpunkter
och feedback under vår arbetsprocess.
Vi vill också tacka våra nära och kära som har hjälpt oss igenom uppsatsskrivandet på olika
sätt.
Annika Dellevåg och Lindha Dåverud
8
Innehållsförteckning
Inledning ........................................................................................................................... 10
Problembeskrivning ........................................................................................................ 11
Syfte ................................................................................................................................ 12
Frågeställningar ............................................................................................................... 12
Definition av begreppet självskadebeteende ................................................................... 12
Metod .................................................................................................................................. 12
Val av metod ................................................................................................................... 12
Urval ................................................................................................................................ 13
Bortfall ............................................................................................................................ 13
Konstruktion av intervjuguide och pilotintervju ............................................................. 13
Databearbetning och analysförfarande ............................................................................ 14
Validitet, reliabilitet och generaliserbarhet ..................................................................... 14
Etiska reflektioner ........................................................................................................... 15
Metodologiska reflektioner ............................................................................................. 16
Teori och tidigare forskning .............................................................................. 17
Systemteori och den socialekologiska systemteorin ....................................................... 17
Allmänt om självskadebeteende ...................................................................................... 18
Lagar, riktlinjer och policys ............................................................................................ 19
Arbetsmetoder och program för bemötandet av självskadebeteende ........... 21
Riskfaktorer och bakomliggande orsaker ........................................................................ 22
Resultat och analys ................................................................................................... 25
Riktlinjer, policys, arbetsmetoder och rutiner ................................................................. 25
Kuratorer ......................................................................................................................... 25
Skolsköterskor ................................................................................................................. 26
Bemötande ....................................................................................................................... 28
Kuratorer ......................................................................................................................... 28
Skolsköterskor ................................................................................................................. 29
Samarbete ........................................................................................................................ 30
Kuratorer ......................................................................................................................... 30
Skolsköterskor ................................................................................................................. 31
Orsaker ............................................................................................................................ 32
Kuratorer ......................................................................................................................... 32
Skolsköterskor ................................................................................................................. 33
Diskussion ....................................................................................................................... 34
Förslag på vidare forskning ............................................................................................. 36
Referenser ........................................................................................................................ 37
9
Inledning
Skolverksamheten har en varaktig och lång kontakt med barn och unga, på det sättet kan
skolans arbete ha stor betydelse för elevernas personliga utveckling och även påverkar deras
psykiska hälsa (Nationellt centrum för främjande av god hälsa hos barn och ungdom 2009).
Skolan är därför en miljö där stora möjligheter finns att tidigt upptäcka och ge rätt stöd till
unga med psykisk ohälsa. I början av år 2008 genomfördes, av utvecklingscentrum för barns
psykiska hälsa, en enkätundersökning bland grund- och gymnasieskolor, för att som en del av
ett större uppdrag av regeringen, kontrollera vilka arbetssätt som används i skolan för att
förebygga psykisk ohälsa hos elever (Socialstyrelsen, 2009). En stor majoritet av skolorna
menade att de har handlingsplaner angående personalens tillvägagångssätt vid tidig upptäckt
av tecken på psykisk ohälsa hos elever. Det visade sig också att skolorna uttrycker ett behov
av allmänna råd och rekommendationer för att välja lämpliga arbetssätt när det gäller att
förebygga psykisk ohälsa, framför allt inom områdena depressioner, mobbning, föräldrastöd
och föräldrasamverkan, samt självskadebeteende (Socialstyrelsen, 2009).
När det gäller utvärderingar av insatser för att förebygga självskadebeteende hos ungdomar
finns det få studier och de studier som finns har ofta brister och ger ingen säker kunskap om
vad som är effektivt. Detta visas i exempelvis UPP-centrums (Utvecklingscentrum för barns
psykiska hälsa) undersökning på uppdrag från regeringen (Socialstyrelsen, 2009). Resultat
som utvärderingarna har visat är att majoriteten av skolorna använder sig av till exempel
nerskrivna rutiner för hur personalen ska gå till väga för att hjälpa elever med
självskadebeteende. Det förekommer även samarbete med andra instanser utanför skolorna för
att hantera problemen. Svarsfrekvensen totalt på dessa utvärderingar uppgick endast till 58 %
vilket innebär att svaren måste tolkas med försiktighet (Socialstyrelsen, 2009). De flesta
studier som har gjorts är internationellt producerade vilket skapar svårigheter att avgöra om
resultaten är relevanta för svenska förhållanden (Edvardsson, 2003). Däremot innehåller dessa
studier vissa metoder som skolpersonalen kan använda sig av och som verkar lovande till
exempel att ge ungdomar strategier för problemlösning samt att göra ungdomarna medvetna
om hur de tänker om sig själva och hur de hanterar olika svårigheter (Stiftelsen allmänna
barnhuset, 2004). Inom skolan förekommer det program där personalen strävar efter att öka
ungas medvetenhet om självskadebeteende, så att kamraterna till självskadande ungdomar
lättare ska kunna känna igen signaler hos ungdomarna och stötta dem att söka hjälp (Stiftelsen
allmänna barnhuset, 2004). Därför är det viktigt att skolkuratorer och skolsköterskor använder
sig av beprövade arbetsmetoder när de hanterar elever med självskadebeteende i skolan, och
med hjälp av dessa metoder försöka nå ut till eleverna och erbjuda den hjälp de behöver och
oftast söker.
Majoriteten av ungdomarna i Sverige är nöjda med sin skola och känner sig trygga i sin
skolsituation, det visar en studie som kan betecknas som representativ för Sverige. Studien
som genomfördes 2006 bland elever i årskurs 7, 9 och årskurs 2 på gymnasiet (Marklund,
2006, ref. i Stiftelsen allmänna barnhuset, 2008) visar dock att många ungdomar upplever
problem under sin skoltid. Exempel på dessa problem kan vara stress, att krav ställs på dem
som leder till negativa känslor, hög ljudnivå och dåliga relationer till skolkamrater och lärare
(Stiftelsen allmänna barnhuset, 2004). BRIS (Barnens rätt i samhället) har gjort en
kartläggning om unga med självskadebeteende som ringer eller skriver till BRIS angående
elevvården i skolan (Stiftelsen allmänna barnhuset, 2008). BRIS (2007) menar att eleverna
ofta beskriver att de får bra stöd och att de för det mesta har haft en längre kontakt med sin
kurator. Men det finns också unga som beskriver hur de har hänvisats runt bland olika
professionella och inte fått möjlighet att etablera en stadig kontakt någonstans. Andra
uttrycker besvikelse över det bemötandet och känner en fortsatt oro över att bli oprofessionellt
bemötta. Särskilt rör det sig om kuratorer som de unga anförtrott sig till, som sedan ringt till
10
elevens föräldrar utan att samråda med eleven först. Vanligt är också att eleven får höra saker
de anförtrott till kuratorn hos skolsköterskan eller läraren. Detta leder till att de unga känner
sig svikna (Stiftelsen allmänna barnhuset, 2004). Under maj 2002 genomfördes en
enkätundersökning som syftade till att bland annat samla kunskap om skolsköterskors,
skolpsykologers och skolkuratorers arbetsförhållanden och deras uppfattning om barns och
ungdomars situation gällande olika hälsoaspekter (Elevhälsa, 2004). De som arbetar med
elevhälsa har ett påtagligt ensamarbete och många önskar arbeta mer i team med olika
yrkesgrupper inom skolan. De som arbetar i team trivdes mer med arbetet än de som arbetade
ensamma. Man kan dra slutsatsen att ett samarbete gynnar det pedagogiska arbetet.
Skolsköterskor, skolpsykologer och skolkuratorer ger en samstämmig bild om att den
psykiska ohälsan bland flickor och pojkar dramatiskt har ökat. När barns problem förändras
och förvärras måste även insatserna förändras för att kunna ge stöd och hjälp. Som det ser ut
idag har de professionella inte ändrat insatserna för att möta problemen som finns bland
eleverna (Barnombudsmannen, 2006b). Tydligt är att skolkuratorer och skolsköterskor vill
samarbeta med varandra och att ett samarbete är gynnsamt. Däremot verkar det saknas tydliga
rutiner för hur detta ska gå till (Elevhälsa, 2004), vilket i vissa fall kan få som konsekvens att
eleverna känner sig svikna och mår dåligt. Summan av deras tidigare dåliga mående och
känslan av att bli sviken av en professionell skulle, i ett längre perspektiv, kunna orsaka att
eleverna får ett sämre mående vilket skulle kunna leda till ett fortsatt självskadebeteende.
Det finns enligt forskning många olika orsaker till varför ett självskadebeteende uppstår bland
ungdomar (se tex Gratz, 2003 för en översikt samt Wallroth & Åkerlund, 2002). Oftast är
beteendet en reaktion på psykosocial ohälsa som till exempel kan handla om att ungdomen
har blivit utsatt för övergrepp, både fysiska och sexuella (Zetterqvist, 2008). Dåliga
hemförhållanden med bland annat bråk i familjen kan vara en orsak liksom skolproblem, att
vara mobbad, att de unga har blivit svikna av vuxna samt att de blivit psykiskt försummade
eller misshandlade. En orsak till att ungdomarna hanterar dessa svårigheter med att skada sig
själva är för att de anser att ångestkänslorna försvinner i samband med handlingen, men att de
efter ett tag kommer tillbaka och ångesten blir då större (Straarup Sondergaard, 2008). Många
människor ställer sig frågan varför dessa ungdomar väljer att orsaka sig mer smärta (Rubeak
ref. i Straarup Sondergaard, 2008). Det handlar om att ungdomarna har svårt att hantera
känslor av alla dess slag och att de saknar sätt att beskriva, uttrycka och reglera dessa känslor.
Att skada sig själva är alltså ett sätt för dessa ungdomar att ge utlopp för de känslor som de
känner och för stunden må bättre (Rubeak ref. i Straarup Sondergaard, 2008). Följden för
personer med ett långvarigt självskadebeteende blir att de oftast får sociala problem, en känsla
av hopplöshet och att de känner en ständig ångest (Self harm and eating disorders
organization 2009).
Problembeskrivning
Fenomenet självskadebeteende har förekommit sedan länge. Självskadebeteendet kan ha sin
grund både i det sociala, det biologiska, det psykologiska eller i en kombination av dessa.
Eftersom självskadebeteende är ett tabubelagt ämne innebär det i realiteten att ingen vet exakt
hur vanligt förekommande denna problematik är. Forskning visar dock på en ökning av
psykisk ohälsa på senare år bland ungdomar (Elevhälsa, 2004). Det har även visat sig att både
internationell och nationell forskning om orsaker, förekomst och behandling av
självskadebeteende saknar säker kunskap och få relevanta studier finns i ämnet (Allmänna
barnhuset, 2004). Då självskadebeteende oftast börjar i ungdomen framstår det som mycket
problematiskt att det inte finns tillämpliga tillvägagångssätt att möta dessa unga på. Därför är
det av yttersta vikt att ny forskning utförs på området för att de som kommer i kontakt med
dessa unga, till exempel de professionella i skolan, på ett mer säkert sätt kan upptäcka,
bemöta och hjälpa unga med självskadebeteende. Föreliggande studie undersöker därför vad
skolkuratorer och skolsköterskor har för riktlinjer och dokument som reglerar deras arbete när
de möter elever med självskadebeteende. Studien undersöker även hur dessa riktlinjer
11
efterföljs, och granskar skolkuratorer och skolsköterskors bemötande av, och kunskaper om,
självskadebeteende.
Syfte
Syftet med föreliggande studie är att undersöka skolsköterskors och skolkuratorers
bemötande, förståelse och hanterande av självskadande högstadieelever utifrån eventuella
befintliga riktlinjer och policydokument?
Frågeställningar
-
Vilka befintliga riktlinjer och policys finns inom de olika skolorna och hur efterföljs
dessa?
-
Vilka arbetsmetoder och rutiner använder kuratorerna och skolsköterskorna sig av för
att identifiera och bemöta självskadebeteende hos elever?
-
Skiljer sig dessa metoder och rutiner mellan yrkesgrupperna, dvs. har skolkuratorer
och skolsköterskor olika sätt att bemöta elever med självskadebeteenden?
-
Finns det ett samarbete mellan kuratorer och skolsköterskor vid upptäckt av
självskadeproblematik och i så fall hur ser samarbetet ut?
-
Vad har skolkuratorerna och skolsköterskorna för syn på vad de bakomliggande
orsakerna till ett självskadebeteende hos eleverna kan vara?
Definition av begreppet självskadebeteende
Självskadebeteende förklaras som ett komplext beteende där människor förändrar eller skadar
sin kropp på ett medvetet sätt (Straarup Sondergaard, 2008). Beteendet är ett socialt
oaccepterat beteende som kan förekomma i enstaka eller som flertal händelser. Följden av ett
självskadebeteende kan vara exempelvis vävnadsskador och sjukdomar av varierade grader
och som i vissa fall kan leda till döden även om intentionen inte varit att ta sitt liv. Personen
som utför ett självskadande beteende befinner sig i ett tillstånd där han eller hon ska med
hjälp av beteendet uppnå en förändring för att må bättre, medvetet eller omedvetet (Rubeak
ref. i Straarup Sondergaard, 2008). I föreliggande studie definieras självskadebeteende som,
enligt Favazza (1996), att bland annat skära, rispa eller bränna sig i huden och att öppna redan
befintliga sår. En avsiktlig, upprepad yttre skada av den egna kroppen, utan avsikt att ta sitt liv
(a.a). I studien utelämnas självskadebeteenden som att bryta ben i kroppen, penetrera föremål
i kroppsöppningar, överdoser av kemiska substanser och förgiftning, prostitution, missbruk av
alkohol och/eller andra droger.
Självmord är en flykt bort från livet, medan självskadande beteende är en överlevnadsstrategi (Straarup
Sondergaard, 2008 s. 28).
Metod
Val av metod
För att i möjligaste mån besvara studiens syfte och frågeställningar valdes att göra kvalitativa
intervjuer vilket är ett samspel mellan människor med syfte att kunna utveckla kunskap
genom dialog (Kvale, 2007). Syfte med den kvalitativa forskningsintervjun är vidare att få
tillgång till olika nyanserade beskrivningar av den som blir intervjuad (Kvale, 2007). Mer
specifikt valdes en semistrukturerad intervju som innefattar olika förslag och teman till
relevanta frågor. Samt att den också ger möjlighet till att kunna förändra frågornas form och
ordningsföljd för att kunna få möjlighet till att följa upp de svar som ges av den person som
12
blir intervjuad. Samspelet mellan parterna sker utifrån ett tema av ömsesidigt intresse (Kvale,
2007).
Urval
Studien omfattar sex intervjuer med tre kuratorer och tre skolsköterskor på tre skolor i två
kommuner som tillhör olika län. Valet av respondenter har gjorts utifrån
tillgänglighetsprincipen (Marlow, 2000). Detta innebär att författarna väljer respondenter
utifrån tillgängligheten och resultatet kan inte generaliseras till andra i befolkningen (Marlow,
2000). Respondenterna valdes utifrån en önskan att se om riktlinjer och policydokument
skiljer sig mellan olika skolor, men även för att se om riktlinjerna följs av de professionella
när det gäller ett bemötande av elever med ett självskadande beteende. Önskan var att
intervjua tre kuratorer respektive tre skolsköterskor då antalet verkade rimligt för att ha
möjlighet att skapa en uppfattning av självskadebeteendets problematik och hur bemötandet
och förståelsen av denna kan se ut i de olika skolorna. Kvale (1997) skriver att i kvalitativa
undersökningar är det viktigt att forskarna inte intervjuar för många eller för få respondenter.
Med för få respondenter är det omöjligt att göra statistiska generaliseringar eller att testa
hypoteser i form av jämförelser mellan olika grupper. Om antalet respondenter istället är för
många går det inte att göra mer ingående tolkningar av intervjuresultatet (a.a.). I föreliggande
studie var inte syftet att resultatet skulle kunna generaliseras till andra skolor och professioner
men att göra en jämförelse mellan professionerna var en del av syftet.
Bortfall
Det ursprungliga syftet med föreliggande studie var att undersöka skillnaden av bemötandet
av självskadande beteende mellan tre kommuner av olika storlekar. På grund av den rådande
H1N1 influensan i skrivande stund var en skolsköterska tvungen att tacka nej till en intervju,
vilket innebar att ingen intervju kunde genomföras på den skolan. Eftersom studiens syfte
innebär en jämförelse mellan kuratorn och skolsköterskan på skolan innebar detta att
författarna var tvungna att finna två nya respondenter som skulle kunna ställa upp att bli
intervjuade med kort varsel.
Konstruktion av intervjuguide och pilotintervju
Vid planeringen av konstruktionen av intervjuguiden tog författarna hänsyn till
nyckelfrågorna vad, hur och varför. Frågan vad handlar om att skaffa sig förkunskap innan
intervjun sker om det ämne som ska undersökas. Det är viktigt att med hjälp av frågan varför
klargöra syftet med intervjun och med hjälp av frågan hur avgöra vilken intervju – och eller
analysteknik som är lämpligast i föreliggande sammanhang (Kvale, 1997). En stor del av
intervjuprojektet ska, enligt Kvale, ha ägt rum innan de första intervjuerna startar. Detta
innebär att en viss förförståelse och kunskap om ämnet ska inhämtas innan intervjuerna startar
(Kvale, 1997). Författarna inhämtade information och kunskap om självskadebeteende främst
från olika undersökningar som gjorts tidigare (exempelvis: Klonsky, 2006; Klonsky &
Muehlenkamp, 2007, Jennifer, 2007, Gratz, 2003), samt även böcker relevanta för ämnet
(Favazza, 1996, Straarup Sondergaard, 2008). När genomgången av det material som
inhämtats var klart påbörjades utformningen av intervjuguiden. Intervjuguiden delades in i
olika teman för att säkerställa att intervjun ger svar på syftet och frågeställningarna samt för
att underlätta för författarna inför bearbetningen av resultatet. Dessa teman var följande:
allmänna frågor, riktlinjer, policy, arbetsmetoder och rutiner, bemötanden, samarbete samt
orsaker. Under varje tema fanns mer övergripande frågor samt mer specifika frågor utformade
för att kunna besvara föreliggande studies syfte. Under de flesta frågorna fanns även
följdfrågor som kompletterade frågorna för att få mer utförliga och preciserade svar. Som
redan nämnts tidigare valdes en semistrukturerad intervju vilket innebar att författarna hade
möjlighet att ändra ordningsföljd på frågorna samt att förändra frågorna till viss del för att den
som intervjuade kunde anpassa frågeformuläret utifrån respondentens svar (Kvale, 2007).
13
Innan intervjutillfällena utfördes en pilotintervju för att öka förmågan att på ett så bra sätt som
möjligt utföra en intervju och för att skapa ett stimulerande och tryggt samspel med
respondenterna (Kvale, 2007). Pilotintervjun genomfördes även för att ge författarna en
möjlighet att testa intervjuguiden för att se om det skulle behövas göra några ändringar inför
kommande intervjuer. Vissa ändringar gjordes i intervjuguiden för att få den så övergripande
och förstålig som möjligt utifrån vad som framgick från pilotintervjun. Pilotintervjun testades
på en socionomexaminerad man som arbetar på ett behandlingshem för kvinnor med
missbruksproblem. Självskadebeteende är ett förekommande fenomen bland de intagna på
hans arbetsplats, men intervjuresultatet är således inte relevant för denna studie då studiens
syfte handlar om skolkuratorers och skolsköterskors bemötande av elever med
självskadebeteende på högstadiet.
Intervjuerna som genomfördes för studiens syfte genomfördes på tre olika skolor i två
kommuner som tillhör olika län. Under alla intervjuer fördes anteckningar, och intervjuerna
spelades in med hjälp av en diktafon för att säkerställa att all data fanns tillgänglig inför
analysen. Samtliga intervjuer varade cirka en timme. Vid alla intervjutillfällena eftersträvas
öppenhet och ett försök att lägga författarnas förförståelse åt sidan. För att undvika egna
tolkningar och för att få respondenten att utveckla sina svar och förklara närmare. Målet var
att få fram ett material som speglar respondentens erfarenheter så mycket som möjligt.
Databearbetning och analysförfarande
Författarna i föreliggande studie har valt att transkribera hälften av intervjuerna var. Detta
trots vetskapen om att minst två personer bör skriva ut varje intervju för att sedan jämföra
med varandra eftersom detta ökar reliabiliteten i utskriften (Kvale, 1997). Material som
ansågs orelevant för studien sorterades bort av författarna under pågående transkribering samt
att även avvikelser och upprepningar togs bort (Kvale, 1997). Redan vid transkriberingen har
intervjupersonerna avidentifierats (Kvale, 1997). Det utskrivna materialet från intervjuerna
har följt samma ordningsfölj och teman som intevjuguiden för att underlätta för författarna
inför analysen. I föreliggande studie har författarna använt sig av meningskoncentrering som
innebär att det respondenterna uttrycker formuleras mer koncist av författarna. Det som anses
väsentligast ur resultatet tas ut och bildar kortare meningar, för att större intervjutexter blir
kortare och mer koncisare formuleringarna (Kvale, 1997). Efter det att en
meningskoncentrering skett så jämfördes respondenternas svar med föreliggande studies
teoriavsnitt och tidigare forskning rörande teman som: riktlinjer, policy, arbetsmetoder och
rutiner, bemötande, samarbete samt orsaker. Författarna delade in resultatet från intervjuerna i
dessa olika teman som varit genomgripande i hela studien för att så övergripligt som möjligt
kunna tydliggöra och koppla resultatet till tidigare forskning för en analys. Författarna utgick
från dessa teman i analysförfarandet för att sedan i diskussionen ha med egna tolkningar och
funderingar som dykt upp under arbetets gång.
Validitet, reliabilitet och generaliserbarhet
Validiteten i en forskningsstudie förutsätter att de uppgifter och den analys som finns är
tillförlitliga och att arbetet har relevans för vad saken gäller (Edvardsson, 2003). Validitet
innebär i vilken grad forskaren granskar det fenomen som det var avsett att granska och om
detta görs med en metod som avser syftet med undersökningen (Marlow, 2000). Finns det inte
tillförlitlighet finns det ingen validitet i arbetet (Edvardsson, 2003). Ett exempel är att i en
kvalitativ intervju kan validiteten hotas om intervjuaren ställer ledande frågor, det innebär att
resultatet av forskningen inte blir tillförlitlig (Kvale, 2007). För att få en hög validitet i ett
arbete som möjligt kan författarna använda sig av en så kallad triangulering. Detta innebär att
författarna använder sig av flera datainsamligsmetoder för att se om alla metoder ger samma
resultat, vilket tyder på en hög validitet (Marlow, 2000). I föreliggande studie har detta inte
gjorts utan författarna ansåg att syftet och frågeställningarna kunde besvaras utifrån ett flertal
kvalitativa intervjuer med respondenterna.
14
Reliabiliteten beskriver i vilken grad resultaten från en mätmetod påverkas av tillfälligheter,
eller hur exakt vi mäter det vi mäter, oberoende av vad det är vi mäter. Det är alltså viktigt att
så långt som det är möjligt, se till att mätningarna inte innehåller otillförlitliga förhållanden,
som exempelvis att data har registrerats på ett felaktigt sätt (Andersen, 1998). Det är viktigt
att vara uppmärksam på mätinstrumentets pålitlighet, som i detta var kvalitativa intervjuer,
genom att uppmärksamma om det finns fel och i så fall minimera dessa (Marlow, 2000). I
föreliggande studie har detta gjorts genom att utföra en pilotintervju. Ändringar gjordes i
intervjuguiden för att säkra att respondenternas svar skulle ge den information som behövdes
för att uppfylla studiens syfte, vilket i sin tur höjer föreliggande studies reliabilitet. Vid
transkribering av intervjusvaren är det bra om två personer skriver ut samma avsnitt av den
bandade intervjun för att sedan gå igenom texten för att upptäcka skillnader, eftersom det gör
att reliabiliteten ökar. Det görs eftersom det alltid sker en tolkning av den som skriver ut
intervjun och att det finns en risk för att vissa delar utelämnas (Kvale, 1997). I brist på tid
genomfördes inte detta i denna studie, vilket innebär att reliabiliteten i viss mån blir lägre.
Om resultatet kan generaliseras till andra personer och grupper säger man att resultatet är
generaliserbart (Kvale, 2007). I en kvalitativ intervju bör man göra en noggrann övervägning
om resultatet från studien går att generalisera till andra situationer, vilket kallas för en
analytisk generalisering (Kvale, 2007). I föreliggande studie är generaliserbarheten väldigt
knapp på grund av ett för litet antal respondenter, samt att kvalitativa intervjuer gör det
svårare att kunna generalisera resultatet. Det är även svårt att generalisera resultatet från
studien eftersom en del av studiens syfte är att undersöka respondenternas egen uppfattning
om bland annat orsaker. Eftersom respondenterna inte valts ut slumpartat utan är valda utifrån
vissa kriterier, kan resultatet inte heller generaliseras i statistisk mening (Marlow, 2000).
Detta var inte heller avsikten i föreliggande studie, då syftet var att jämföra respondenternas
svar med varandra. I den moderna forskningen är inte målet längre att finna en allmängiltig
generaliserbarhet, utan att tyngden istället läggs på kunskapens sammanhang och
heterogenitet (Kvale, 1997).
Etiska reflektioner
För att både individen och samhället ska utvecklas behövs forskning. Men något som är
väldigt viktigt att ta hänsyn till när forskning bedrivs är de etiska aspekterna. Forskningen ska
hålla hög kvalitet och inriktas på väsentliga frågor (Humanistisk-samhällsvetenskapliga
forskningsrådet, 1990). Information som framgår av forskning som kan skada enskilda
individer, familjer eller grupper på något sätt ska hanteras väldigt noggrant. Negativa
uppgifter och en negativ människosyn ska undvikas och förkastas (Edvardsson, 2003). I
början av en undersökning är det viktigt att överväga vissa etiska frågor såsom vilka fördelar
som finns i samband med undersökningen samt vilka konsekvenser forskningsresultatet kan få
för dem som deltar i den. Forskaren ställer sig frågorna hur undersökningen kan bidra till att
förbättra människans situation, om den är till fördel för den som blir intervjuad och om den
kommer att bidra till en allmän kunskap om människans situation (Kvale, 2007). En annan
viktig fråga att tänka på innan undersökningen börjar är att man erhåller informerat samtycke
från respondenterna. Det är också viktigt hur man erhåller detta samtycke, till exempel om det
ska bekräftas muntligt eller skriftligt och ska det ske från respondenterna eller från deras
överordnare? En annan etisk aspekt att ta hänsyn till är hur forskaren kan skydda de
intervjuades konfidentialitet. Beroende på vem det är som tar del av forskningsresultatet är det
viktigt att respondenterna förblir anonyma (Kvale, 2007). Det finns fyra olika huvudkrav på
forskning när det gäller det grundläggande individskyddet. Dessa krav är informationskravet,
samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. I informationskravet är det
viktigt att forskarna informerar de som medverkar vilket syfte forskningen har samt vilka
villkor som gäller för deras medverkan. Forskaren ska tydliggöra att medverkan är frivillig
och att de när som helst kan avbryta sin medverkan (Humanistisk-samhällsvetenskapliga
15
forskningsrådet, 1990). Samtyckeskravet handlar om att respondenterna ska ge sitt samtycke
till undersökningen samt att det är upp till respondenterna att bestämma om och hur länge de
vill medverka i undersökningen samt på vilka villkor de ska delta. Om de vill avbryta sin
medverkan ska de kunna göra detta utan att det medför negativa konsekvenser för dem.
Därför är det viktigt att inte forskaren är beroende av respondenten och att denne utsätts för
påverkan eller otillbehörlig påtryckning (Humanistisk-samhällsvetenskapliga forskningsrådet,
1990). Konfidentialitetskravet handlar om att alla uppgifter om de medverkande, så som till
exempel personuppgifter, ska förvaras för att inte utomstående kan ta del av dessa. Detta krav
har ett nära samband till både sekretess och frågan om offentlighet. Därför borde en
förbindelse upprättas angående tystnadsplikt av känslig information mellan de involverade i
undersökningen. Alla uppgifter som framkommer i undersökningen som kan identifiera
människor ska antecknas, lagras samt avrapporteras för att det ska bli omöjligt för
utomstående att kunna komma åt de uppgifter som framkommer i forskningsresultatet
(Humanistisk-samhällsvetenskapliga forskningsrådet, 1990). Nyttjandekravet innebär att
informationen som framkommit i undersökningen om enskilda människor endast får användas
för forskningsändamål. Det innebär också att denna information inte får lämnas ut eller
användas i kommersiellt bruk eller andra syften som inte är vetenskapliga (Humanistisksamhällsvetenskapliga forskningsrådet, 1990).
I föreliggande studie har de etiska aspekterna varit centrala i mötet med respondenterna. Det
har tydligt framkommit att informationen som kommit fram i intervjuerna inte ska kunna
härledas tillbaka till respondenterna och att de förblir anonyma. För att säkerställa detta har
respondenterna kallats för A, B och C. Allt som framkommit har avidentifierats genom att
författarna valt bort delar av resultatet som skulle kunna leda läsaren till en specifik
respondent och skola. Vilka tre skolor som respondenterna arbetar på är även det
avidentifierat eftersom det skulle vara möjligt för läsaren att koppla vissa svar till en specifik
respondent. Inget av det som framkommer i resultatet ska således kunna kopplas till de elever
som berörs av informationen, samt att inget av det som kan vara känslig information får
användas i analysmaterialet. I föreliggande studie har känslig information framkommit efter
intervjun med en respondent. Detta lämpade sig inte att vara med i studien då detta
utmärkande fall skulle kunna kopplas till den specifika eleven. Ett samtycke till att författarna
skulle få spela in intervjuerna på diktafon erhölls alltid. Intervjuguiden var utformad så att
intervjun inleddes med allmänna frågor men eftersom författarna ansåg att vissa frågor skulle
kunna härledas tillbaka till specifika personer valdes dessa svar bort i resultatet.
Metodologiska reflektioner
I föreliggande studie fanns det inte möjlighet att uppnå studiens syfte och frågeställningar på
annat sätt än att göra kvalitativa intervjuer. Eftersom respondenterna valdes ut med hjälp av
tillgänglighetsprincipen är respondenterna inte representativa för de övriga professionella
inom vårt forskningsområde. För att göra resultatet mer generaliserbart skulle studien syfte
och frågeställningar behöva ändras till mer generella frågor och inte utgå från personliga
erfarenheter eller värderingar, vilket innebär att författarna skulle behöva utföra en kvantitativ
studie istället. Eftersom detta inte var syftet valde författarna att bortse från att studien inte
kommer att kunna generaliseras till andra professioner, och författarna valde att formulera
studiens syfte efter vad som ansågs relevant att undersöka.
I fråga om reliabilitet, tillförlitligheten i data, kan den med tvekan betraktas som god. Det
insamlade materialet som används i studien härstammar i huvudsak från tillförlitliga källor.
När det gäller det empiriskt insamlade materialet kan även detta betraktas som tillförlitligt.
Dock upplevde somliga av respondenterna sig inte ha en tillräcklig kunskap i ämnet för att
intervjuas. På grund av detta frågar sig författarna om denna studie är tillräckligt konsekvent i
sitt utförande för att den ska kunna upprepas vid ett senare tillfälle och fortfarande generera
samma resultat. Både ljudupptagning på diktafon och stödanteckningar gjordes under samtliga
16
intervjuer. Dessutom var båda författarna närvarande vid alla intervjutillfällen.
Transkriberingen av intervjumaterialet genomfördes med aktsamhet. Något som skulle kunna
ha påverkat tillförlitligheten, förutom att författarna valde att transkribera hälften av
intervjuerna var, kan vara att insamlandet av informationen i ämnet kan ha färgats av
författarnas personliga uppfattningar, som förutfattade meningar i ämnet eller författarnas
behandlande av respondenterna vid intervjuerna. Det är angeläget att komma nära
respondentens ”sanna berättelse” utan att försöka påverka genom instämmande nickningar
som exempel.
Validiteten har säkerställts genom att frågorna som ställts under intervjuerna har utgått från
studiens syfte och frågeställningar vilket har gjort att det varit relevanta frågor som präglat
intervjuerna. Avsikten var att undersöka riktlinjer och dokument som reglerar skolsköterskor
och kuratorers arbete med självskadande elever och hur dessa följs. Dessutom ämnades
undersöka skolpersonalens inställning till självskadebeteende och vilka faktorer
skolsköterskorna och kuratorerna anser kan bidra till att ungdomar utvecklar detta beteende.
För att skapa ett hållbart intervjumaterial genomfördes en pilotintervju som fungerade som ett
stöd för att analysera vilka frågor som gav relevanta svar och vilka som kunde utvecklas,
vilket författarna är ense om att detta har stärkt föreliggande studies validitet. För att
ytterligare grunda för god validitet i arbetet skulle författarna kunnat ha utformat
intervjufrågorna efter tidigare forskning, detta är dock inte gjort vilket minskar validiteten i
arbetet.
Teori och tidigare forskning
Systemteori och den socialekologiska systemteorin
Utifrån ett systemteoretiskt perspektiv påverkar olika delar ömsesidigt varandra. Det finns en
hierarkisk struktur i systemteorin som kan skildras som ett oändligt antal kinesiska askar
(Lundsbye, 2007). Eller som att en skolelev står i jämviktsförhållande till andra elever på
skolan, och på så sätt bildar ett system. Lärare på skolan bildar ett system. Eleverna
tillsammans med lärarna och övrig personal utgör tillsammans ett system, vilken utgör en
skola och så vidare. Högre system påverkar de lägre systemen mer än vad de lägre påverkar
de högre (Lundsbye, 2007). Som exempel påverkar skolan sina elever mer än vad en elev
påverkar sin skola. Systemteorin handlar om att förstå hur människor beter sig utifrån deras
hela sociala sammanhang (Öquist, 1992). Systemteorin lägger fokus på att arbeta med andra
nivåer än bara den individuella nivån. Systemteorin rör helheter istället för att endast fokusera
på delar eller detaljer av individuellt eller socialt beteende som är vanligt bland andra teorier
(Payne, 2004). Det handlar om att alla delar av ett system påverkas av en förändring i ett av
systemen (Forsberg & Wallmark, 2008). Urie Bronfenbrenner (1979) har utvecklat den
socialekologiska systemteorin för att beskriva hur de sociala nätverken samspelar med
varandra. Han menar att människan interagerar med sin omgivning och att den miljö som en
individ lever i påverkar hur han eller hon agerar och på vilket sätt omgivningen ser på
individen (a.a.). Bronfenbrenners definition av den socialekologiska systemteorin lyder:
The ecology of human development involves the scientific study of the progressive, mutual accommodation between an active, growing human being and the changing properties of the immediate settings in which the developing person lives, as this process is affected by relations between these settings, and by the larger contexts in
which the settings are embedded (Bronfenbrenner, 1979).
Han har utvecklat en modell av den ekologiska strukturen i miljön som är indelad i fyra olika
system som ryms inuti den andra. Dessa fyra system är mikro-, mezzo-, exo- och
makrosystem (Bronfenbrenner, 1979). Mikrosystemet är individens närmiljö och handlar om
de system som individen själv ingår i som till exempel familjen, kamratgruppen och skolan
(Bronfenbrenner, 1979). Han gör följande definition av mikrosystemet: A microsystem is a
pattern of activities, roles, and interpersonal relations experienced by the developing person
17
in a given setting with particular physical and material characteristics (Bronfenbrenner,
1979). Mesosystemet är en kontaktväg mellan individens olika mikrosystem som exempelvis
samtal mellan ett barns föräldrar och skolan. Det handlar om en interaktion mellan två eller
fler personer där den egna personen är en aktiv deltagare (Bronfenbrenner, 1979).
Definitionen av mesosystemet lyder:
A mesosystem comprises the interrelations among two or more settings in which the developing person actively
participates (such as, for a child, the relations among home, school, and neighborhood peer group; for an adult,
among family, work and social life) (Bronfenbrenner, 1979).
Hur ett barn uppträder och vad barnet presterar i skolan handlar inte bara om vad som sker i
skolan utan andra faktorer spelar in som till exempel vad som sker i hemmet i form av
uppmuntran och stöd eller också en avsaknad av detta. Något annat som också spelar roll är i
vilken utsträckning skolan och hemmet har kontakt med varandra (Andersson, 1986).
Mesosystemets utvecklande potential förhöjs när det finns förbindelser mellan de olika
närmiljöerna som bidrar till att utveckla individens personliga intresse genom bland annat att
ömsesidigt förtroende och en positiv inställning (Andersson, 1986). Bronfenbrenner skriver
om vikten av att ha fungerande kontakter mellan ett barns olika närmiljöer. Han har sett
genom egna erfarenheter, både från forskning och kliniskt arbetet, att barn och ungdomar som
mår psykiskt dåligt har fler avbrutna eller konfliktladdade kontaktlänkar mellan viktiga vuxna
personer i dens liv i sina mesosystem, jämfört med andra barn (Bronfenbrenner ref. i
Svedhem, 1991; Klefbeck & Ogden, 1996 ref. i Forsberg & Wallmark, 2008). Exosystemet
handlar om de system som individen kan påverkas av men ändå inte medverkar i som aktiv
deltagare, som till exempel föräldrarnas arbeten (Bronfenbrenner, 1979). Eller kommunernas
utbud av familjestöd som riktar sig mer till föräldrar men ger konsekvenser för barnet
(Andersson, 1986).
An exosystem refers to one or more settings that do not involve the developing person as an active participant,
but in which event occur that effect, or are affected by, what happens in the setting containing the developing
person (Bronfenbrenner, 1979).
Makrosystemet är den övergripande nivån som handlar om det omgivande samhället kring
individen. Detta system innefattar våra kulturella betingade värderingar som vi uttrycker
ibland annat religion (Forsberg & Wallmark, 2008) men också alla de politiska beslut som
tagits som lett fram till utformningen av exempelvis skolan. Detta system verkar mer på
underliggande system och får indirekta eller direkta konsekvenser för individen i sina
närmiljöer (Andersson, 1986).
The macrosystem refers to consistencies, in the form and content of lower-order systems (micro-, meso-, and
exo-) that exist, or could exist, at the level of the subculture or the culture as a whole, along with any belief systems or ideology underlying such consistencies (Bronfenbrenner, 1979).
Allmänt om självskadebeteende
I en internationell undersökning ville forskare undersöka bland annat vilka som uttrycker ett
självskadebeteende i form av ålder, kön, vilka former av självskadebeteende som finns, hur
vanligt förekommande det är samt olika psykologiska aspekter (Klonsky & Muehlenkamp,
2007). Tidigare forskning visar att det är vanligast att flickor mellan 13-14 år använder sig av
ett självskadebeteende (Klonsky & Muehlenkamp, 2007) men aktuella studier visar att det
idag är ungefär lika vanligt mellan könen, men att det finns en skillnad i hur dessa skadar sig
själva (se t.ex. Klonsky & Muehlenkamp, 2007, för en översikt). Tjejer använder sig
mestadels av att skära sig själv medan killarna bränner eller slå sig själva. Den allra vanligaste
formen av självskadebeteende är att skära sig själv, vilket 70% av dem som har ett
självskadebeteende använder sig av. Andra vanligt förekommande sätt är att riva sig, slå sig,
dunka kroppen i väggen och bränna sig. I den internationella undersökningen framkom det att
det är vanligast att de som använder sig av ett självskadebete skadar sig i armen, det näst
18
vanligast är handen sen följer vristen och magen, men det är oftast så att de som skadar sig
själva använder sig av ett flertal metoder (se t.ex. Klonsky & Muehlenkamp, 2007, för en
översikt). De flesta av dem som skadar sig själva gör detta endast ett fåtal gånger och det är
endast en minoritet som har ett kroniskt självskadebeteende. I USA och Kanada har högre
siffror framkommit i undersökningar när det gäller ungdomsåren och tidiga vuxen åldern.
Ungefär 14-15 % av ungdomarna har åtminstone en gång under sin uppväxt använt sig utav
ett självskadebeteende. I en undersökning bland årskurs nio och tio hade 46 % av eleverna
någon gång under det senaste året skadat sig själva och 14 % av dessa hade skurit sig i huden
och 12 % hade bränt sig (se t.ex. Klonsky & Muehlenkamp, 2007, för en översikt). Bland
college studenter framkom en liknande siffra, vilket tydligt visar att ungdomarna eller de unga
vuxna är de som löper störst risk för att utveckla ett självskadebeteende (Klonsky &
Muehlenkamp, 2007). Självskadebeteende är vanligt i samband med en psykiatrisk diagnos,
där ca 20 % av de psykiatriska patienterna använder sig av ett självskadebeteende och 40-80
% av de patienterna befinner sig i tonåren (se t.ex. Klonsky & Muehlenkamp, 2007, för en
översikt).
Något som anses vara alarmerande är att beteendet skulle kunna vara smittsamt i
ungdomsgrupperna på skolan, vilket kan leda till att det blir svårt att hitta lösningar på
problemet. Rektorn på skolan kan tillge elever möjlighet till psykisk och fysisk hälsa genom
att skapa insikt i beteendet och upptäckta signalerna hos eleverna och utifrån det bemöta
eleverna med ett självskadebeteende på bästa sätt. Men trots detta är det viktigt att inse att
skolan inte är en speciellt bra plats att behandla en elev med ett självskadebeteende utan det
bästa man kan göra är att hänvisa eleverna vidare till en instans som är mer utformad för att
hantera dessa problem. Detta gör att skolan har ett ansvar att hänvisa eleven till rätt ställe där
det finns professionella som är utbildade i att arbeta med personer med ett självskadebeteende
(Lieberman, 2004).
För elever med ett självskadebeteende är det viktigt att de kan gå till exempelvis kuratorn
eftersom det kan vara en säker plats när eleven har svårt att hantera känslor som dyker upp.
Det är då viktigt för eleverna att de har någon att prata med, som bryr sig om dem och förstår
dem utan att kritisera dem. Då får kuratorn hjälpa eleven att hitta andra lösningar på beteendet
och det finns vissa rekommendationer som skolan följer för att göra det. Exempel på det kan
vara; att ha ett kristeam som agerar på en gång när ett sådant beteende dyker upp. Kristeamet
har som uppgift att tillhandhålla medicinsk hjälp, göra en suicid bedömning, bedöma om
eleven har några i sin närhet som skulle kunna fungera som ett stöd, kontakta föräldrar samt
eventuellt ta en kontakt med samhälleliga instanser. En annan rekommendation är att alla
vuxna, både professionella och föräldrar, ska få information om hur man upptäcker signalerna
om att eleven använder sig av ett självskadebeteende. Det kan handla om att en elev använder
långa ärmar trots att det är väldigt varm ute och så vidare (Lieberman, 2004).
Lagar, riktlinjer och policys
I Sverige trivs majoriteten av alla elever i skolan men samtidigt har den psykiska ohälsan ökat
under en längre tidsperiod (Skolverket, 2009a). För att ha möjlighet till att förebygga den
psykiska ohälsan och att motverka den på ett tidigare stadium krävs det att resurser från
samhället måste öka till skolan, socialtjänst och primärvård (Barnombudsmannen, 2005).
Eftersom skolan är en viktig aktör för att kunna förebygga och minska psykisk ohälsa ska
skolan vara en plats som främjar barns utveckling. Det är därför viktigt att skolan tar ett större
samlat ansvar för detta än vad som sker i dag (Barnombudsmannen, 2005). Enligt artikel 24 i
FN:s konvention om barnets rättigheter har alla barn och unga rätt till bästa möjliga hälsa och
den innefattar även att alla barn har rätt till relevant sjukvård och rehabilitering (Unicef,
2009). Mellan 10-15 % av alla barn söker någon gång under sin uppväxt till barnpsykiatrin för
konsultation. Bland 15 åriga tjejer ses också en ökning i deras dåliga mående och att dessa
19
tjejer någon gång i veckan känner sig nere, försäljningen av antidepressiva medel har även
ökat (Barnombudsmannen, 2005).
I Sverige styrs skolorna av olika lagar och riktlinjer för att bidra till en god utveckling hos
eleverna. Skollagen är övergripande och innefattas av alla de svenska skolorna och anger
bland annat övergripande riktlinjer för hur skolans verksamhet skall utformas (Sveriges lagar,
1985:1100). Det finns även utformade riktlinjer som de professionella ska använda sig av i sitt
arbete med elever, det kan handla om en arbetsplan som är anpassad för varje specifik skola
och innefattar kursplanernas, läroplanens och skolplanens innehåll till skolans arbetssätt,
organisation och lokala förhållanden (Skolverket, 2008). Ytterligare en lag som följs bland de
professionella i svenska skolor är sekretesslagen som är en lag som förekommer inom alla
skolor i Sverige, denna lag handlar om att skydda elever mot att integritetskänsliga uppgifter
lämnas ut till allmänheten (Skolverket, 2009b). Till skillnad från svenska skolor där det inte
finns utformade skriftliga policy dokument för hur man bemöter en elev med ett
självskadebeteende så finns det skolor i bland annat Irland som har utformade skriftliga
policy dokument. Ett exempel på en skola är Newpark Conprehensive School (bilaga [2]) där
det finns utarbetade policy dokument för hur man ska gå till väga med en elev med ett
självskadebeteende. Policydokumentet är utformat på ett tydligt sätt och beskriver hur de
professionella på skolan ska hantera beteendet på bästa sätt, bland annat genom att informera
föräldrarna och att hitta lösningar på problemet tillsammans med eleven genom att vara
lyhörd och inte dömande (Newpark Comprehensive School, 2009).
De som arbetar inom skolan måste använda sig av lagar och etiska riktlinjer för att de ska
kunna avgöra när tystnadsplikten gäller fullt ut och också när de ska kunna använda sig av
olika strategier för att kunna hjälpa självskadande elever (Froesschle & Moyer, 2004). De
professionella har en laglig och etisk skyldighet att insamla kunskap om självskadebeteende
och implicera denna kunskap på hur ett positivt bemötande ska uppnås. När det gäller att
klargöra för eleven om tystnadsplikten bör kuratorer ta ansvar för det på första träffen med
eleven, att klargöra för eleven att det finns undantag. Detta eftersom det kan framkomma
något som gör att kuratorn anser att eleven kan komma till skada och behöver annan hjälp
(Froesschle & Moyer, 2004).
I bland annat Örebro kommun styrs barn- och elevhälsan av olika riktlinjer som framhåller att
en viktig uppgift som skolan har är att ge goda förutsättningar att nå en god fysisk och psykisk
hälsa, genom att barnen och eleverna bli mötta, sedda och bekräftade. När perspektiv som
jämställdhets-, lärande-, värdegrunds- och hälsofrågor möts, istället för att förmedlas var för
sig, utvecklas intressant och viktig kunskap som stödjer en hälsofrämjande skolutveckling
(Barn & utbildning Örebro, 2004). Det ansvar och den styrning som finns i verksamheten på
skolan angående barn- och elevhälsan på internationell nivå är dels FN:s barnkonvention men
även Salamancadeklarationen. Den sista nämnda har inte riktigt samma status som
barnkonventionen men menar att skolorna ska ge plats för alla barn oavsett deras språkliga,
intellektuella, fysiska, sociala, emotionella förmåga, eller vilka andra förutsättningar barnet
kan ha. På nationell nivå styrs verksamheten i skolan av skollagen, läroplaner, sekretesslagen
och förordningar (Barn & utbildning Örebro, 2004). På kommunal nivå styrs den av Örebro
kommuns skolplan ”Livslångt lärande”. Även av Folkhälsoprogrammet med särskilt fokus på
barn och ungdomar (Barn & utbildning Örebro, 2004) som handlar om EU:s insatser inom
folkhälsoområdet som riktar in sig på att förbättra folkhälsan, förebygga ohälsa och undanröja
faror för människors hälsa (Regeringskansliet, 2008). Andra riktlinjer och program som styr
skolorna i Örebro kommun är ett ”Drogpolitiskt handlingsprogram för Örebro kommun”
(Stadskansliet Örebro 2005) samt den av kommunfullmäktige antagna ”Visionen för barn i
Örebro ”och ”Trygghetsvisionen” (Barn & utbildning Örebro, 2004). Skolhälsovården styrs
också av olika riktlinjer och program och på nationell nivå handlar detta om Skollagen och
Hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Skolhälsovården tar även hänsyn till socialstyrelsens
20
allmänna råd och föreskrifter som anses relevanta för skolhälsovården. På kommunal nivå
styrs skolhälsovården av ”Målbeskrivning och kravspecifikation för skolhälsans arbete i
Örebro” samt även av en metod bok (Barn & utbildning Örebro, 2004) som är avsedd för
personal inom skolhälsovården i Örebro län (Örebro läns landsting, 2009). Samt även av en
verksamhetsplan för skolhälsovården i Örebro” (Barn & utbildning Örebro, 2004). I Örebro
kommun skiljer sig socionomernas och skolhälsovårdens uppdrag i skolan åt. Socionomernas
uppdrag handlar om ett främjande och ett förebyggande perspektiv som ska genomsyra deras
arbete med både elever, föräldrar och personal. De ska även ingå i barn och elevhälsan med
psykosocialkompetens (Barn & utbildning Örebro, 2004). Deras arbete innefattar bland annat
att arbeta kompetenshöjande med personalen i verksamheterna, detta genom fortbildning,
handledning och konsultation i de frågor som kommer upp. Socionomerna ska vara
rådgivande och professionell samtalspartner när det gäller psykosociala frågor för elever,
föräldrar, personal och skolledning och de ska även göra bedömningar samt att arbeta med
motivation och remittera till andra huvudmän (Barn & utbildning Örebro, 2004).
Skolsköterskans uppdrag i skolan är istället att ingå i barn och elevhälsan med omvårdnadsoch medicinsk kompetens. Skolsköterskan har som målsättning att främja elevernas hälsa och
utveckling. Detta gör de genom att erbjuda hälsoundersökningar, vaccinera eleverna och ha en
öppen mottagning. Skolsköterskan ska genom hälsosamtal stärka elevernas självkänsla samt
att stimulera dem till att göra egna medvetna val. Via denna hälsoundervisning ökas elevernas
kunskap och medvetenhet om de riskfaktorer och friskfaktorer som finns samt hur dessa
påverkar hälsan. Skolsköterskan ska tillsammans med skolans övriga personal arbeta för en
god fysisk och psykosocial arbetsmiljö för eleverna detta genom att ge särskilt stöd till, och
göra bedömningar och utredningar av elever med olika typer av skolrelaterade hälsoproblem
(Barn & utbildning Örebro, 2004).
Arbetsmetoder och program för bemötandet av självskadebeteende
Viss forskning har utförts i Sverige för att ta reda på vad det finns för strukturerade
arbetsmetoder och program i de svenska skolorna för att upptäcka och åtgärda tidig psykisk
ohälsa, och det mest förekommande arbetssätt som skolorna använder sig av var egna
utarbetade metoder (Socialstyrelsen, 2009). Fler rapporter på senare år har kommit in om att
allt fler barn och ungdomar mår psykisk dåligt. Professionella som arbetar med dessa
ungdomar är därför i ett behov av kunskapsstöd och metoder för insatser mot psykisk ohälsa
(Socialstyrelsen, 2009). Ett sätt för skolan att upptäcka elever med ett självskadebeteende
eller upptäcka de som befinner sig i en riskzon för att utveckla beteendet kan vara genom att
de professionella gör en bedömning av eleven med att hjälpa av en checklista och
bedömningsskalor. Men även genom intervjuer med eleverna och genom att göra direkta
observationer (Adams, Gail, Waas, March, Smith & Cecil, 1994).
Skolans professionella är de som först kommer i kontakt med elever med ett
självskadebeteende. Olika arbetsmetoder för att kunna hjälpa dessa elever kan ha långvariga
positiva eller negativa effekter beroende på hur eleverna reagerar på den hjälp de blir erbjudna
(Froesschle & Moyer, 2004). Skolor i Sverige har sedan länge tillbaka arbetat med olika
program och strukturerade arbetssätt för att motverka bland annat normbrytande beteende och
de flesta verksamma inom skolan anser att det fanns någon form av kunskapsbehov av dels
vilka metoder som ska användas och även generella kunskaper om barns psykiska hälsa
(Socialstyrelsen, 2009a). För de professionella inom skolan blir det en utmaning när de
kommer i kontakt med elever som använder sig av ett självskadebeteende. Detta är för att
självskadebeteende är ett beteende bland ungdomar som är väldigt svårt att förstå och är ett
ökande beteende bland ungdomar (Lieberman, 2004). Eftersom självskadebeteende anses ha
vara outforskat fram tills nu så har beteendet nästan bara varit känt av experter, vilket har
gjort att personen som utfört ett självskadebeteende har haft möjlighet att dölja detta för
omgivningen (Austin & Kortum, 2004). Att kunna dölja skadan av beteendet är ofta väldigt
viktigt för personen. Att som ungdom kunna dölja ett självskadebeteende för dem som finns
runt omkring elev innebära att beteendet ökar eftersom de kan utföra skadan på sig själva
21
oftare och utan att någon stör dem (Austin & Kortum, 2004). Beteendet förekommer i skolan i
hemlighet och utförs oftast av eleverna på skolans toaletter och i tomma rum som går att låsa.
Det kan också vara på det viset att eleverna kommer till skolan med sår eller skador och när
dessa sår upptäcks blir eleven hänvisad till skolsköterskan eller annan professionell. Eleven
löper stor risk för att fortsätta använda sig av ett självskadebeteende men anses inte vara i risk
för att begå självmord. För de professionella som möter eleven kan okunskapen skapa ett
dilemma när de försöker bemöta eleven på bästa sätt och göra ett ingripande (Lieberman,
2004).
Skolans uppdrag och roll behöver förtydligas när det gäller att förebygga psykisk ohälsa hos
barn och ungdomar (Socialstyrelsen, 2009). Det har framkommit att det finns ett flertal olika
problemområden med elevvården i Sverige i ett flertal olika kommuner saknas det tydliga och
generella riktlinjer i elevvården och resurserna varieras från kommun till kommun (Elevhälsa,
2004). Det behövs fler studier av de program och strukturerade arbetssätt som skolan
använder sig av. Inflytandet över elevhälsan och tillgång till professionellt nätverk anses vara
tämligen viktigt för alla, såväl stöd från närmaste chef och samarbete med andra professioner
inom skolan (Elevhälsa, 2004).
När det gäller utbildning för de professionella i skolorna har knappt hälften av de
professionella under det senaste året blivit erbjudna fortbildning i yrket. Forskning visar att de
som blivit erbjudna fortbildning i högre utsträckning är mer nöjda än de som inte erbjudits
fortbildning (Elevhälsa, 2004). Ett samarbete med andra professionella i form av till exempel
utbildning av övrig personal och föräldrar och handledning kan vara till hjälp när det gäller att
erbjuda elever med ett självskadebeteende hjälp (Froesschle & Moyer, 2004).
Omkring 90 % av de professionella inom skolan anser att det psykiska hälsotillståndet både
för flickor och pojkar har försämrats jämfört med för tio år sedan och något mindre än hälften
uppfattar det som att även den fysiska hälsan har försämrats (Elevhälsa, 2004). En stor
majoritet anser att andelen elever med påtaglig stress, koncentrationsproblematik,
problematiska familjesituationer och psykisk ohälsa i familjen har ökat. Många menar också
att även andelen elever med värk, aggressivitet, trötthet, problem med vuxenrelationer och
dålig självkänsla har ökat. Många anser även att andelen elever med problematiska
kamratrelationer blivit större (Elevhälsa, 2004).
Riskfaktorer och bakomliggande orsaker
Den första undersökningen som behandlade självskadebeteende var en fallstudie som
publicerades 1913 av psykoanalytikern L.E. Emerson (ref. i Wallroth & Åkerlund, 2002).
Hans undersökning gällde en kvinna som skar sig och han kunde urskilja fem viktiga orsaker
till kvinnans självskadande beteende. En av orsakerna var att hon i barndomen hade blivit
sexuellt utnyttjad. Skärandet fungerade som ett symboliskt substitut för onani, då hon
förknippade sexuell upphetsning med smärtan hon kände efter övergreppen. Vidare innehöll
det en aggressivitet med både masochistiska och sadistiska inslag. Kvinnans skärande fick
också sekundära vinster i form av omplåstring och omhändertagande och till sist visade
Emersons studie också att skärandet var kopplat till menstruationen då hon ville sätta igång
sina blödningar (ref. i Wallroth & Åkerlund, 2002). Det finns även andra forskare som menar
att skärandet är ett sätt att bearbeta omedvetna konflikter kring könsorgan och menstruation
eftersom blödningen som skärandet orsakar inte kommer från könsorganet utan blödandet kan
kontrolleras av skäraren själv (Wallroth & Åkerlund, 2002). Rosenthal och medarbetare har
publicerade en studie där man fann ett tydligt samband mellan menstruationsperioder och
perioder med ökad skärning. Av skärningsepisoderna ägde majoriteten rum under
menstruationen (ref. i Socialstyrelsen, 2004).
22
Forskare och kliniker försöker på olika sätt klargöra orsakerna till varför människor utvecklar
ett självskadebeteende. De använder sig av teorier om psykologiska, biologiska och sociala
faktorer och även en kombination av dessa (Stiftelsen allmänna barnhuset, 2004). Empiriska
och teoretiska material har även tagits fram för att undersöka potentiella riskfaktorer för att
utveckla ett självskadebeteende. Exempel på riskfaktorer som har framkommit genom
forskning är följande: att ha blivit utsatt för sexuella och fysiska övergrepp som barn,
försummelse samt separationer och förluster av vårdnadshavare som barn (se t.ex. Gratz, 2003
för en översikt). Upprepade trauman som krisupplevelser eller att ha bevittnat våld i familjen,
kränkningar och försummelse i unga år kan vara orsaker till att den unge senare börjar skada
sig själv. Vilken omsorg och uppskattning barnet får under sin uppväxt kan vara av betydelse.
En annan hypotes är den unges oförmåga och omognad när det gäller att sätt ord på eller
hantera känslor på ett bra sätt. Speciellt viktigt är detta i stressfyllda situationer då det annars
finns risk för att den unge helt överväldigas av känslorna (Stiftelsen allmänna barnhuset,
2004). Enligt bland annat Favazza (1988) och Conterio (1989) är de personer som är i risk för
att utveckla ett självskadebeteende personer som känner en kronisk känsla av tomhet,
utanförskap och de känner sig isolerade i en kombination av överväldigande intensiva
negativa känslor (a.a. ref. i Gratz, 2003). Det har tidigare saknats forskning på vad som kan
ligga bakom ett självskadebeteende men på senare tid har intresset ökat och viss forskning har
utförts och publicerats. Den vanligaste orsaken som framkommit är att det är ett sätt att
hantera överväldigande känslor generellt. Känslor som ångest, ilska och frustration är de
känslor som är vanligast innan ett självskadebeteende utförs och efter utförandet så är följden
oftast en känsla av lugn. Det är vanligt att de som skadar sig själva oftast känner att de gör
detta för att släppa ut känslor som byggs upp inom individen, eller för att få stopp på de
negativa känslorna eller för att kunna hantera stress (Klonsky & Muehlenkamp, 2007).
Psykologen Scott Lines förklarar hur personen beskriver känslorna som dyker upp:
"The skin becomes a battlefield as a demonstration of internal chaos. The place where the self
meets the world is a canvas or tabula rosa on which is displayed exactly how bad one feels
inside” (ref. i Austin & Kortum, 2004).
Linehan (1993 ref. i Klonsky, 2006) menar att om personen har en problematisk omgivning
tidigt i livet kan detta medföra ineffektiva strategier för att individen sen ska klara emotionella
svårigheter på ett bra sätt. Personer som har haft en problematisk omgivning eller som har en
biologisk emotionell instabilitet är mindre kunnig att klara av påverkan av andra och är därför
mer benägen att använda sig av ett självskadande beteende som en strategi (a.a.). Ett
självskadebeteende är väldigt vanligt bland människor som har en depression, känner ångest,
de som har svårt att hantera känslor och bland dem som har ett negativt temperament (se t.ex.
Klonsky & Muehlenkamp, 2007, för en översikt). Dessa personer har också svårt för att
hantera de känslor som uppkommer på ett bra sätt. De har svårt att identifiera och förstå
känslor samt att de har svårt att ge yttryck för dessa känslor. Det är också vanligt att dessa
personer är väldigt självkritiska och känner en riktad ilska eller missnöje mot sig själv samt att
de även har en låg självkänsla. Att straffa sig själv eller rikta ilskan mot sig själv är allvarligt
och ofta handlar det om att personen som utför handlingen har en låg självkänsla. (se t.ex.
Klonsky & Muehlenkamp, 2007, för en översikt). Personer med ett självskadebeteende ger
uttryck för ilska och använder skadandet som ett sätt för att förnedra sig själva. Linehan (1993
ref. i Klonsky, 2006) anser att beteende är inlärt utifrån de levnadsförhållanden personen haft
och utförs för att straffa sig själv (a.a.). Ett flertal forskare hävdar att ett självskadebeteende
handlar om självriktad ilska och att detta är ett framträdande karaktärsdrag hos dem som
skadar sig själva. Det innebär att självskadandet kan kännas som lindrande när dessa personer
ställs inför emotionella svårigheter eftersom beteendet då upplevs som bekant (se t.ex.
Klonsky, 2006 för en översikt).
Självskadebeteende kan få negativa konsekvenser för utövaren eftersom det skapar negativa
känslor hos utomstående vilket innebär att personen som har skadat sig själv oftast isolerar sig
23
mer från omvärlden. Personer upplever oftast en större skuld och skam vilket bidrar till att
personen drar sig undan ännu mer från omvärlden (Gratz, 2003). Vissa som skadar sig själva
anser att de ibland har en overklig känsla eller att de inte känner något alls, vilket de anser
vara väldigt skrämmande. Då handlar självskadebeteendet om att hitta tillbaka till
verkligheten genom att känna smärtan, vilket de anser vara bättre eftersom de då känner något
verkligt och känner sig levande igen (Klonsky & Muehlenkamp, 2007). Denna förklaring
karakteriserar självskadebeteende som en respons på perioder av dissociation (Klonsky,
2006). Gunderson (1984 ref. i Klonsky, 2006) anser att de personer som har ett
självskadebeteende upplever långvariga perioder av dissociation när de känner att människor i
deras närhet inte finns tillgängliga och att dessa perioder även kan komma som en följd av de
intensiva känslor som en person med ett självskadebeteende inte kan hantera (a.a). En annan
förklaring till varför vissa skadar sig själva kan handla om att individen utför handlingen för
att knyta an med sig själv (Klonsky & Muehlenkamp, 2007). De finner självskadebeteendet
som ett sätt att förtydliga gränsen för sig själv. Genom att göra markeringar på sin hud
separerar personen sig från omgivningen och från andra människor vilket innebär att personen
känner sig mer självständig, oberoende och skild från andra. Vissa beskriver detta som ett sätt
att ha en kontroll som ingen annan kan ha (Klonsky & Muehlenkamp, 2007). Inom de sociala
faktorerna har ungdomskulturen, som handlar mycket om utseende, en viss betydelse
(Stiftelsen allmänna barnhuset, 2004). Självskadebeteende kan börja som en oskyldig
tonårsmanifestation i form av att testa tatuering eller piercing. Många unga beskriver att de
började skära sig sedan de av en olyckshändelse skurit sig och med förvåning upptäckt att de
översköljdes av lättnads- och befrielsekänslor (Socialstyrelsen, 2009). Beteendet kan
härstamma från att individen känner ett grupptryck, en önskan att passa in bland andra (Allen,
1995, ref. i Klonsky, 2006). Detta kan handla om att imponera på en speciell person eller vara
ett sätt att knyta kontakt med nya människor, att få vänner (Klonsky & Muehlenkamp, 2007).
Allen (1995 ref. i Klonsky, 2006) menar att självskadebeteendet bland annat kan vara ett rop
på hjälp, en utväg för att undvika övergivande, eller ett försök att bli tagen på allvar (a.a).
Andra forskare anser att ett självskadebeteende används för att påverka eller manipulera
personer i sin omgivning (se t.ex. Klonsky, 2006, s. 229 för en översikt). Det finns också de
som utför en självskadande handling för att de skulle vilja prova på det, för att det känns
spännande (Klonsky & Muehlenkamp, 2007). Denna förklaring har blivit mindre
uppmärksammad i den teoretiska litteraturen, möjligtvis för att den inte är märkbar i kliniska
populationer. Men denna förklaring har ändå blivit undersökt upprepade gånger i den
empiriska litteraturen (se t.ex. Klonsky, 2006för en översikt). När det handlar om denna orsak
sker oftast beteendet i grupp med till exempel vänner. När det gäller andra exempel på
orsaker, sker dessa oftast i hemlighet och det utförs av personen i ensamhet (Klonsky &
Muehlenkamp, 2007). Redogörelser av doktorer, terapeuter och skolpersonal, antyder att
självskadebeteende kan vara ”den kommande ungdomssjukdomen” (Welsh, 2004, ref. i
Whitlock, Powers, & Eckenrode).
Påverkan av ett stressigt liv kan utlösa självskadande händelser som för med sig skam
förknippad med självskadandet. Därför är det vanligt med hemlighetshållande kring beteendet
vilket skapar en fruktbar grund för utvecklandet av marginaliserade uppfattningar om sig
själv. Då kan Internet tillhandahålla självskadandet en anonym mötesplats för ungdomarna att
dela med sig av deras verkliga identitet i en samlingsplats bland likasinnade. Eftersom unga
med depressiva symtom, till synes, har lättare att prata med främlingar på Internet och avslöja
personlig information, (se t.ex. Whitlock, Powers, & Eckenrode, 2006, för en översikt), kan
ungdomar med ett självskadebeteende vara särskilt utsatta för att bli vilseledda på Internet i
deras försök att lokalisera en verklighet (Whitlock, Powers, & Eckenrode, 2006).
Simson och Potter (1981 ref. i Wallroth & Åkerlund, 2002) kan urskilja flera kopplingar
mellan självskadebeteende och övergrepp. De ungas enda erfarenhet av kroppskontakt med
föräldrarna kan ha varit fysiskt och/eller sexuellt våld. I dessa fall kan självskadebeteendet ha
en positiv innebörd av omhändertagande och kontakt. Övergreppen kan också skapa
24
aggressioner som den unge väljer att rikta mot sig själv, genom att skära sig, i stället för mot
personen som utfört övergreppet (Wallroth & Åkerlund, 2002). Det som har framkommit i
forskning är att det finns ett samband mellan sexuella övergrepp i barndomen och ett
självskadebeteende i vuxen ålder bland kvinnor, dock inte män. Detta på grund av att i de fall
män har blivit sexuellt utnyttjade har det för det mesta handlat om engångsföreteelser medan
kvinnorna har rapporterat ett flertal händelser. Denna forskning är baserad på ganska få män
och resultatet ska beaktas med försiktighet (Gratz, 2003). Det är också viktigt att ta hänsyn till
att alla konsekvenser av ett sexuellt utnyttjande inte ser likadana ut (Gratz, 2003). Det finns
annan forskning som istället visar att sambandet mellan sexuella övergrepp och ett
självskadebeteende är tveksam, men att det kunde ses som en riskfaktor istället för orsak för
att utveckla ett självskadebeteende om ett barn blivit utsatt för övergrepp ( Klonsky &
Muehlenkamp, 2007). Då kan självskadande vara en form av självbestraffning om den unge
tror att den själv är orsak till övergreppet. Självskadebeteende kan också vara ett uttryck för
att den unge vill ha hjälp (Wallroth & Åkerlund, 2002). Green (1978) menar på att barn som
varit med om fysiska övergrepp ägnade sig mycket mer åt ett självskadebeteende än vad andra
som inte varit med om övergreppen gjorde (se t.ex. Gratz, 2003 för en översikt). Andra
forskare som till exempel Zweig-Frank (1994 ref. i Gratz, 2003) fann inga direkta skillnader
mellan kvinnor som skadat sig själva och de som inte skadat sig själva, båda grupperna
härstammade från en barndom med misshandel.
Det finns få relevanta studier om ungdomar med självskadebeteende och de flesta studier som
finns i ämnet är kliniska studier som berör vuxna patienter inom sluten psykiatrisk vård
(Stiftelsen allmänna barnhuset, 2004). Det har också varit svårt att jämföra studier med
varandra då studierna haft olika definition på självskadebeteende. Vissa innefattar
självmordsförsök, medan andra inte gör det. Variationen av terminologin förekommer även
länder emellan (Zetterqvist, 2008).
Resultat och analys
Nedan presenteras resultaten av de sammanställda svaren som är insamlade från sammanlagt
sex intervjuer med tre skolkuratorer och tre skolsköterskor, i fråga om bemötande av
självskadande elever på respondenternas arbetsplatser. Bestämda frågeställningar har fått mer
utrymme än andra då svaren utgett mer relevans för studiens syfte. På samma sätt har
författarna valt ut en intervju från en skolkurator och en intervju från en skolsköterska som
fått utgöra en mall för övriga intervjuer. Intervjuguiden bifogas som bilaga [1]. Resultatet och
analysen är bearbetat under rubriker som är utformade efter studiens frågeställningar vilket är
samma teman som präglat hela studien.
Riktlinjer, policys, arbetsmetoder och rutiner
Kuratorer
I ett flertal olika kommuner saknas tydliga och generella riktlinjer i elevvården och resurserna
varierar från kommun till kommun (Elevhälsan, 2004). Dessutom visar den forskning som har
utförts för att utreda vilka strukturerade arbetsmetoder och program som förekommer i
svenska skolor när det gäller att upptäcka och åtgärda psykisk ohälsa att de mest
förekommande arbetssätt är egna utarbetade metoder (Socialstyrelsen, 2009). Detta bekräftas
av de resultat som framkommit i föreliggande studie. Den samlade bilden av intervjusvaren
visar att klara skriftliga riktlinjer och policys, angående bemötande av självskadande elever,
saknas på samtliga skolor, samtidigt som så gott som samtliga kuratorer och skolsköterskor
utformat egna arbetsmodeller och rutiner för dessa möten. Undantaget är kurator C som
illustreras i följande citat:
25
Aa det finns det /…/jag tror att de efterföljs eftersom det är så pass allvarligt…och det pratas väldigt mycket om
det och väcks så mycket oro bland personalen överhuvudtaget. (Kurator C)
Respondenten tillägger även att det inte är några skriftliga riktlinjer och policydokument som
man kan slå upp i en pärm. Vidare förklarar kuratorn sig uppleva att vissa lärare i somliga fall
kan ”leka kuratorer” med eleverna, men inte när det gäller elever med självskadebeteende
eftersom det är så allvarligt. Av studien framkom dock att alla respondenter ändå har
förhållandevis klara idéer om vad de ska göra vid ett möte med en självskadande elev. Frågor
som ”Hur gör vi, hur möter vi det här”? har nyligen tagits upp i elevhälsoteamet i frågan om
hur de ska hantera ett sådant fall på kurator A arbetsplats. Kurator B har utformat sina egna
riktlinjer. Samtliga kuratorer verkar vara medvetna om att skolan inte är en speciellt bra plats
att behandla en elev med ett självskadebeteende på, vilket bekräftas av forskning (Lieberman,
2004). Kuratorerna inser även att det bästa för eleven innebär att bli hänvisad till en instans
som är mer utformad för att hantera dessa problem, vilket också det styrks av forskning
(Lieberman, 2004), samtliga kuratorer nämner barn och ungdomspsykiatrin som en passande
instans för detta.
…vems ansvarsområde är det här, hur mår den här eleven. Alltså det måste ju vara barn och
ungdomspsykiatrin. Här har vi ju elever som mår väldigt psykiskt dåligt och dom självskadar sig. Jag har tyckt
att det varit enkelt för min del på det viset, det är deras ansvarsområde alltså tar man kontakt med dom…
(Kurator B)
Självskadebeteende kan innebära att eleven tar sitt liv, även om intentionen inte var den,
därför är det vårdens och Barn och ungdomspsykiatrins ansvarsområde. Utav den anledningen
ringer kurator B alltid upp elevens föräldrar och Barn och ungdomspsykiatrin, om inte
föräldrarna vill göra det.
Enligt forskning (Froesschle & Moyer, 2004) kan eleverna känna negativa effekter av den
hjälp som erbjuds utanför skolan ramar, eftersom eleven slussas vidare utan att få möjligheten
att bygga ett förtroende hos den vuxna som eleven faktiskt vände sig till i första läget för att
anförtro sig åt. Lieberman (2004) skriver att det är viktigt att elever med ett
självskadebeteende har någon den kan gå till, exempelvis kuratorn, som blir en säker plats när
eleven har svårt att hantera känslor som dyker upp. Därför är det viktigt för eleven att de har
någon att prata med, som bryr sig om dem och förstår dem utan att kritisera dem. Då får
kuratorn hjälpa eleven att hitta andra lösningar på beteendet och det finns vissa
rekommendationer som skolan följer för att göra det (a.a). Precis som med riktlinjer och
policys, saknas arbetsmetoder och rutiner runt självskadande elever på två av kuratorernas
arbetsplatser, medan kurator C anser att detta finns på sin arbetsplats. Alla tre poängterar
dessutom allvaret med självskadande elever. Kurator B har utformat egna riktlinjer och
kurator A beskriver egna arbetsmetoder i mötet med självskadande elever.
…Jag tycker att det är viktigt att informera föräldrar, för jag, det tyder på nånting. Vad det nu är och vad
grunden är så är det ju nåt som inte är riktigt ok om man väljer det här sättet… (Kurator A)
Kurator A undviker att titta på såren utan vill istället ta reda på grunden till dem. Kurator A
arbetar lösningsfokuserat och försöker därför tillsammans med eleven hitta andra strategier än
att skada sig. Detta arbetssätt liknar kurator Cs, men respondenten nämner vidare att det är
otroligt viktigt att ta det varsamt med att föreslå andra strategier eftersom eleven ofta upplever
skärandet som en problemlösningsmetod den inte vill bli av med.
Skolsköterskor
För att förebygga psykisk ohälsa, och ett eventuellt självskadebeteende, bör alla vara insatt i
de dokument som reglerar den psykiska hälsan hos eleverna. I Örebro kommun finns tydligt
utformade riktlinjer för hur skolan ska ge goda förutsättningar att nå en god fysisk och
psykisk hälsa, genom att barnen och eleverna bli mötta, sedda och bekräftade (Barn &
26
utbildning Örebro, 2004). Studiens resultat när det gäller policy och riktlinjer för
självskadande elever visar på samma frånvaro hos skolsköterskorna som författarna ser vid
intervjuerna av kuratorerna. Samtidigt upplever alla tre skolsköterskor att det finns oskrivna
regler som beskriver hur de ska hantera elever med ohälsa.
Alltså det finns ingen skriftlig policy eller riktlinjer, det finns det inte, utan vi har väl, vi resonerat som så att, att
vi tar ju väldigt seriöst på det om det kommer en elev hit till exempel med självskadebeteende och har skurit sig.
(Skolsköterska C)
Policy nämns flera gånger under intervjun med C angående sitt sätt att agera, men berättar att
detta inte är något skriftligt. Även beträffande arbetsmetoder och rutiner utformade för
skolsköterskor i mötet med självskadande elever, svarar samtliga att det inte finns några
sådana. Följande citat är en förklaring av skolsköterska B:
Det finns alltså inga riktlinjer och direktiv hur man ska göra eftersom problemet är så litet i förhållande till
andra problem om man säger så. Annars så finns det ju handlingsplaner och åtgärdsprogram när det gäller
mobbning och allt vad det är för någonting nu då.… Men det här är liksom så pass få då om man jämför
med det andra så att det finns inga direktiv så här, mer än att man ska göra som alltid när elever inte mår
bra, att samarbeta med hemmet. (Skolsköterska B)
Endast en av respondenterna tar upp att det finns direktiv/dokument som innebär att skolan
ska främja för en god psykisk hälsa hos eleverna. Hur skolsköterskorna agerar i sina
bemötande skiljer sig avsevärt åt. Skolsköterska A skiljer sig anmärkningsvärt från de andra i
sitt svar. A samtalar med eleven om orsaken bakom beteendet och lägger istället inte så stor
vikt vid omläggningen av såret. Skolsköterska A bokar även in en samtalstid med eleven för
vidare samtalsträff.
…det här är ju en process som säkert har pågått en tid, att jag tar i med, och kör igång med något jätteaktivt
samma dag tror jag nästan kan stöta bort istället. Jag kan tänka mig att det kan ta lite tid men det gäller att inte
släppa taget, det är det. (Skolsköterska A)
Detta hanterande motsägs av forskningen som visar att skolan inte är en plats för att hantera
beteendet (Lieberman, 2004) samt att en skolsköterskas arbetsuppgifter inte innebär att vara
professionell samtalspartner, utan det är socionomerna som ska vara rådgivande psykosociala
frågor för elever (Barn & utbildning Örebro, 2004). Respondent A är tydlig med att berätta för
eleven att tystnadsplikten inte gäller när det handlar om sexuella övergrepp och misshandel av
barn och unga, och att A inte kastar sig på telefonen direkt efter deras samtal, utan att A
tillsammans med eleven vill bestämma hur de ska handskas med det berättade. Om
respondent A anser att föräldrar behöver kontaktas så görs detta. Skolsköterskor har som
arbetsuppgifter att vara mer inriktad på det medicinska med bland annat öppna mottagningar
dit eleven får komma (Barn & utbildning Örebro, 2004) vilket bekräftas av det de två övriga
skolsköterskorna. De koncentrerar sig på att ombesörja elevens sår, de frågar inte mycket om
vad som har hänt om inte eleven själv vill berätta, och hänvisar sedan eleven vidare till
kurator, psykolog eller barn och ungdomspsykiatrin. Respondent B ber även eleven
återkomma för att säkerställa att såret läker som det ska. Ingen av respondenterna har någon
utbildning när det gäller att bemöta en elev med självskadebeteende. En av skolsköterskorna
berättar att de inom skolhälsovården har en samordnare som ser till att de får kontinuerlig
utbildning som exempelvis föreläsningar. Bara några dagar före intervjun har skolhälsovården
på skolsköterskans arbetsplats varit på en föreläsning om suicid och självskador. En annan
skolsköterska har kollat upp innan intervjun när skolan senast var på en föreläsning i ämnet
självskadebeteende, detta var under 2005.
27
Bemötande
Kuratorer
Elever ska mötas med respekt och de professionella ska gå varsamt fram när det gäller att
bemöta en elev med självskadebeteende, det kan tyckas vara extra viktigt då skolans
professionella är de som först kommer i kontakt med elever med ett självskadebeteende
(Froesschle & Moyer, 2004). Något liknande beskriver kuratorerna A och B när de skildrar
vad de anser är det viktigaste att tänka på i bemötandet av självskadande elever. De menar
båda två att det är viktigt att hålla ett lugn och inte dras med i de känslor som kan väckas i ett
sådant möte. En av kuratorerna informerar elever vid första samtalet att de kan berätta saker
som stannar i rummet. Men framkommer det sådant som gör att kuratorn blir orolig har den
en skyldighet att tala om för föräldrar eller socialtjänst. Det är viktigt att i ett bemötande med
en elev klargöra vad det är som gäller om eleven anförtror sig och det framkommer
information som den professionella behöver gå vidare med. Det har visat sig vara av stor vikt
att klargöra för eleven att det finns undantag i lagen, då de professionella inte går under
tystnadsplikt eftersom det kan framkomma under samtalet att eleven kan komma till skada
och behöver annan hjälp (Froesschle & Moyer, 2004). Kurator C anser att en riskbedömning
är viktig att göra och att ta reda på hur mycket beteendet har förekommit. Vidare tycker
samma kurator att det även är viktigt att undersöka vilket stöd eleven har hemma hos till
exempel föräldrarna och informera dem, vilket illustreras av följande citat:
…så lite som möjligt ska ju vi gå in som professionella o ta över föräldrarnas ansvar också, för då kommer
ju dom att känna sig mindre misslyckade. Om vi går in och liksom flytta på dig nu kör vi...då kommer dom
att känna sig väldigt misslyckade. Dom, man känner sig väldigtmisslyckad när ens barn gör sig illa utan att
man märker det. (Kurator C)
Att skolkuratorn informerar elevens föräldrar utgör enligt den socialekologiska systemteorin
ett mesosystem eftersom en förbindelse skapas mellan olika mikrosystem (Bronfenbrenner
1979). Det framgår av intervjusvaren att samtliga kuratorer är överens om att bemötandet av
en självskadande elev inte behöver skilja sig mellan yrkesgrupperna kuratorer och
skolsköterskor. Deras sätt att se eleven är likadant, men de har olika områden runt
självskadebeteendet som de riktar in sig på. Att eleven får tillgång till båda områdena är
viktigt. Dels är det viktigt att elever med självskadeproblematik kan vända sig till någon på
skolan som de kan prata med, någon som förstår dem utan att kritisera och som kan hjälpa till
att hitta andra lösningar på beteendet (Lieberman, 2004). Det är också viktigt att skolan
tillhandahåller medicinsk hjälp, gör en självmordsbedömning, kontaktar föräldrar samt
eventuellt tar kontakt med samhälleliga insatser (Lieberman, 2004). Att olika teoretiska
grunder skulle orsaka skillnader i bemötandet av självskadande elever tror inte kurator A. I
dessa fall pratar man inte i perspektiv och teorier utan hur man ska göra. Däremot tror de
övriga två kuratorerna att det skiljer sig eftersom yrkeskategorierna skiljer sig åt.
Ja naturligtvis! Alltså vi gör olika bedömning utifrån vilken yrkeskategori man är. Det gör det ju. För de är
ju olika vilken kunskaper man har om människan och dess beteende. Helt klart! (Kurator B)
Vidare när det gäller bemötande menar kurator A att bemötandet av självskadande elever inte
behöver skilja sig mot bemötande av elever med annan problematik.
…Jag tycker att man ska bemöta alla människor med respekt o ta alla på allvar oavsett ålder o kön och etnisk
bakgrund….(Kurator A)
Olika problemområden har olika lösningar men mötet är det samma. De andra två kuratorerna
menar att självskadande elever är i behov av att bemötas annorlunda. Det är på grund av
allvaret i problematiken, det kan innebära risk för elevens liv och dessa elever har ofta en
diagnos och behöver bemötas på ett annat sätt för det. Detta bevisas av forskning som har
visat att ett självskadebeteende är vanligt bland människor som har en diagnos, ca 20 % av
28
psykiatriska patienter använder sig av ett självskadebeteende och ca 40-80 % är tonåringar
(Klonsky & Muehlenkamp, 2007). Kurator B beskriver att det var till en början svårt att förstå
dessa elever på grund av okunskapen av att det kunde handla om en diagnos i samband med
självskadebeteendet:
… så småningom lärde jag mig att förstå då att i vissa av de här fallen visade det sig att det fanns diagnoser så
idag när jag inte förstår då förstår jag att det är, kan vara nånting sånt…. på den vägen har jag lärt mig att
upptäcka lite om det här… (kurator B)
Skolsköterskor
Vid ett dåligt bemötande kan självskadebeteende få långvariga negativa effekter (Froesschle
& Moyer, 2004). Att avgöra vad som är ett dåligt bemötande respektive bra bemötande är inte
studiens syfte. Däremot kan det förstås att skolsköterskornas syn på vad som är det viktigaste
i bemötandet av självskadande elever skiljer sig tämligen markant åt. Skolsköterska A
beskriver ett bra bemötande på följande sätt:
Först handlar det om att skapa ett förtroende och det är inte säkert man gör som första gången…att närma sig
varsamt, att det sker mycket på elevens, vad den är villig att svara på, att jag inte, jag tror att man inte ska
schasa upp det. (Skolsköterska A)
Vidare anser A att det är viktigt att inte släppa taget om eleven, däremot om personkemin inte
stämmer menar A att man kan lämna vidare till kuratorn eller någon lärare eleven tycker om
att prata med. I detta fall är dock skolsköterskan noga med att följa upp med den läraren. A
beskriver också att A kan ringa till föräldrarna tillsammans med eleven då det kan upplevas
skönt för eleven att ”bomben släpps” när eleven inte är hemma. Skolsköterskan föreslår även
ibland att eleven skriver ett brev för att berätta för sina föräldrar. Respondent A är tydlig med
att berätta att tystnadsplikten inte gäller när det handlar om sexuella övergrepp och
misshandel av barn och unga. Detta informeras eleven om innan eleven hunnit berättat något.
Alla professionella inom skolan går under sekretesslagen (Skolverket, 2009b). Det är viktigt
att klargöra för eleven om tystnadsplikten redan på den första träffen med eleven och detta bör
den professionella ta ansvar för (Froesschle & Moyer, 2004), vilket inte bara A gör utan
samtliga respondenter i denna studie. Övriga skolsköterskors beskrivningar om vad de anser
är det viktigaste i bemötandet av en självskadande elev är att de ser till att Barn och
Ungdomspsykiatrin kopplas in och lägger sin koncentration på att få eleven att må fysiskt bra.
De tar endast upp elevens psykiska mående om eleven själv önskar det.
Om det gäller självskadebeteende och någon elev som skär sig så, så ska ju inte jag som skolsköterska gå in för
djupt på det utan det, det får man ta nere på BUP känner jag, men det är ju olika också, en del elever kanske
berättar om vad det handlar om… (Skolsköterska C)
Detta på grund av att de annars anser att de tar sig an någon annans arbetsuppgift och att de
inte har kunskap att utreda sårens bakgrund eftersom det oftast ligger mycket till grund för
såren som finns på armen. Lieberman (2004) beskriver ett kristeam som har till uppgift att
göra olika bedömningar som till exempel kontrollera om eleven har några i sin närhet som
skulle kunna fungera som ett stöd (a.a). Att söka stöd i elevens närmiljö innebär att elevens
mikrosystem undersöks (Bronfenbrenner, 1979). Samtliga skolsköterskor är överens om att
föräldrar bör kontaktas. De slussar inte bara iväg en elev utan att veta att föräldrar är
underrättade och att någon annan tar vid.
Så att jag gör inte så mycket mer än att hör mig för lite grann för jag tänker, jag vill inte hålla på nu och, jag
förvissar mig också om, förstås då, att de har någon som är inkopplad på fallet om man säger. Och det har de
faktiskt haft … då finner inte jag någon anledning till att hålla på att röra i det här heller … (Skolsköterska B)
Skolsköterska A tror inte att det skiljer sig i bemötande av självskadande elever mellan
skolans kurator och sig själv. De har mycket kontakt och pratar mycket om hur de bemöter
eleverna. Däremot önskar skolsköterska A att det fanns möjlighet för skolsköterskor att
29
disponera drop in tider så eleverna har möjlighet till samtal med skolsköterskorna.
Respondent A menar också att skolsköterskor ofta blir störda av elever som kommer utanför
de uppsatta tiderna, något som övriga skolsköterskor också nämner under sina intervjuer. De
andra två skolsköterskorna menar att deras och kuratorernas bemötande av självskadande
elever är olika på grund av deras olika kompetenser och yrkenas olika inriktningar. Detta
bekräftas av Elevhälsan i Örebro som menar att socionomernas och skolhälsovårdens uppdrag
i skolan skiljer sig åt (Barn & utbildning Örebro, 2004), vilket också ger spår i bemötandet.
Att olika teoretiska grunder skulle orsaka skillnader i bemötandet av självskadande elever, är
det ingen av skolsköterskorna som har något klart svar på. Vad gäller skillnader mellan
självskadande elever och elever med annan problematik menar samtliga att
självskadebeteende är ett bekymmer som inte kan mätas med mensvärk, huvudvärk eller en
stukning till exempel, men de är osäkra om bemötandet behöver vara annorlunda.
Samarbete
Kuratorer
Kuratorerna ger en samstämmig bild av deras samarbete med skolsköterskorna. Alla tre
samarbetar med respektive skolas skolsköterska, och samtliga upplever att samarbetet
fungerar väl och är av stor betydelse. Gemensamt för alla tre är också att de nämner deras
olika sekretess som en begränsning i samarbetet. Skolsköterskor har starkare sekretess än
kuratorer. Trots att skolsköterskors och kuratorers sekretess skiljer sig åt kan de finna vägar
till samarbete runt eleverna, bland annat genom att få ett samtycke av eleven.
…från 15 år får dom vara med o bestämma rätt så mycket själva… (Kurator B)
Sekretesslagen förekommer inom alla skolor i Sverige och handlar om att skydda elevers
uppgifter från att lämnas ut till allmänheten (Skolverket, 2009b). Men det framgår av
resultatet att sekretesslagen kan kringgås av de professionella om de anser att det är till
elevernas bästa eller om de får ett samtycke till samarbete av eleverna. Detta upplevs ha en
stor betydelse för möjligheterna att hjälpa eleven på bästa sätt. Kurator C nämner även
tacksamhet över det fungerande samarbetet och nämner att det tidigare har förekommit att en
skolsköterska har haft svårt att lämna ifrån sig elever som egentligen har behov av att tala
med kurator.
…. när bekymret inte är somatik eller medicinska problem då ska hon hänvisa till mig och så, likadant jag ska
hänvisa till henne när jag, eleverna som jag pratat med har medicinska problem…(kurator C)
Samtliga kuratorer anser att ansvaret för självskadande elever är lika stort, både moraliskt,
etiskt och juridiskt tillägger kurator A. Däremot, menar samtliga, ligger största ansvaret på
den som träffar eleven först att sörja för att eleven får vård och hänvisas rätt. I alla fall
samarbetar kuratorerna med andra instanser när det gäller att hänvisa elever vidare till mer
lämpade instanser. Exempel som nämns är Barn och ungdomspsykiatrin, socialtjänst, lärare
och skolpsykolog. Lieberman (2004) menar att det är väldigt viktigt att inse att skolan inte är
den bästa platsen för att hantera ett självskadebeteende utan skolan bör istället hänvisa vidare
eleven till en instans som är mer utformad för att hantera dessa problem (a.a.). Enligt
Bronfenbrenner (1979) kan eleven påverkas av dessa instanser utan att själv medverka som
aktiv deltagare då de utgör ett exosystem (a.a.). Beträffande om någon elev vid något tillfälle
hindrat ett samarbete, svarade samtliga att det förekommit att elever har försökt med detta,
dock uppfattades frågan lite olika. Vanligaste orsaken till att elever har försökt hindra ett
samarbete nämns vara att elever upplever det pinsamt att gå till kuratorn. Kurator C ger därför
eleverna möjligheten att träffas på skolan eller på ett annat kontor. De får också välja om de
vill träffas på, efter eller före skoltid, om de vill ha en förälder med eller inte. Kurator C kan
även hänvisa till andra om det är just C eleven inte vill prata med. Ibland kan det vara så att
vissa elever vill inte att skolpersonalen ska upprätta en kontakt med hemmet men detta bortser
30
man från när det handlar om att eleven far illa. Professionella, som kuratorer, bör klargöra för
eleven om tystnadspliktens undantag eftersom eleven kan berätta sådant som gör att kuratorn
anser att eleven behöver hjälp från en annan profession (Froesschle & Moyer, 2004).
Skolsköterskor
När det gäller skolsköterskornas samarbete med kuratorerna upplever skolsköterskorna A och
B att samarbetet fungerar mycket bra, men nämner även sekretesskillnaderna. Skolsköterska
C berättar att skolans kurator inte funnits stationär på skolan så länge så att ett tydligt
samarbete inte har hunnit etablerats. Deras samarbete har främst skett i elevhälsoteamet. De
skolsköterskor som erfar ett samarbete framhåller dess betydelse då de kan hänvisa elever till
varandra eftersom de har olika kompetens, vilket är ett tydligt tecken på de mesosystem och
kontaktvägar som förekommer hos skolsköterskorna (Bronfenbrenner, 1979).
Alltså jag kan tycka samtal som går ut på tiden, jag kan tänka mig, jag ser att det här kanske blir fem, sex
samtal, ja men det kan jag ta. Sträcker det sig längre och det är en större social problematik då kan jag nog
försöka lotsa i väg det till skolans kurator för det är ändå så att … har mer utbildning i det än vad jag har, så då
tycker jag det känns mer schyst mot eleven. ( Skolsköterska A)
A och B menar också att samarbetet är av stor betydelse då skolsköterskornas arbete är väldigt
ensamt, och samarbetet med kuratorn, men också andra på skolan, gör att de inte känner sig så
ensamma och har någon att ”bolla med”. Skolsköterska A har dessutom ytterligare en
skolsköterska på sin arbetsplats, vilket även det har stor betydelse när det gäller samarbete.
För mig är kuratorn väldigt viktig, … för ofta bottnar det ju i samma problem /…/ Samarbetet med teamet är ju
viktigt, för själv klarar man inte av såna här saker inte, utan man måste gå armkrok på nåt vis .(Skolsköterska
B)
Överensstämmande menar samtliga skolsköterskor att det inte går att säga vem som har det
största ansvaret för elever med självskadebeteende. De anser att den personen eleven först
kommer till, är den som ska ansvara för att eleven får den hjälp den behöver.
Jag tror inte att det finns nån som säger att nån har mer ansvar än nån annan, utan den elev, dit dom kommer,
den får ta ansvar för det. Så att jag tror inte vi kan skilja på mig och kuratorn med det, vem som har ansvar,
större eller mindre, nej. (Skolsköterska A)
Tillgång till professionellt nätverk och samarbete med andra professioner inom skolan anses
vara tämligen viktigt för alla (Elevhälsa, 2004). Detta bekräftas även av föreliggande studie då
majoriteten av respondenterna menar att självskadebeteende är en allvarlig problematik som
inte bara kan hanteras i skolan utan behöver ytterligare stöd. Skolsköterskorna nämner
samarbetspartners som Barn och ungdomspsykiatrin, socialtjänsten, ätstörningsenheten, lärare
och Elevhälsoteamet. Förutom lärare är detta samarbetspartners som ligger utanför elevens
egen närmiljö, men som ändå påverkar eleven. Det innebär att kontakter runt eleven även görs
på exonivå (Bronfenbrenner, 1979). Angående om någon elev vid något tillfälle hindrat ett
samarbete, svarade endast en av skolsköterskorna att detta upplevts vid ett tillfälle då eleven
inte ville träffa skolsköterskan. Vidare menar samtliga respondenter att en kontakt med
föräldrarna behöver upprättas och det är viktigt för föräldrarna att få vetskap om beteendet om
eleven har lyckas hålla det hemligt. Ett samarbete mellan skolan och föräldrar kan vara till
stöd när det gäller att erbjuda elever med ett självskadebeteende hjälp (Froesschle & Moyer,
2004). Eftersom eleven anser att det är viktigt att kunna hålla det hemligt från föräldrarna och
sin omgivning innebär det att beteendet kan fortgå som vanligt utan intervention och risken
finns att beteendet ökar (Austin & Kortum, 2004). Det är viktigt att de professionella gör en
bedömning om eleven med ett självskadebeteende har några i sin närhet som skulle kunna
fungera som ett stöd och sedan upprätta en kontakt med dessa (Lieberman, 2004).
31
Orsaker
Kuratorer
Kuratorerna är relativt eniga om att ett mörkertal av självskadande elever kan finnas på deras
arbetsplatser.
det tror jag, jag har inget bevis för det, men jag tror det. Det tror jag. Det finns ett mörkertal när det gäller allt,
när det gäller alla bekymmer. (Kurator B)
En av kuratorerna beskriver självskadandet som ett hemlighetsmakeri som inte är
kommunikativt. Samma kurator säger att för att identifiera dessa elever är elevernas
hälsosamtal med skolsköterskan ett förslag då det ingår mycket frågor om hur eleverna mår.
Dessa hälsosamtal är en del av skolsköterskans arbetsuppgifter (Barn & utbildning Örebro,
2004). Detta ger skolsköterskan en fantastisk möjlighet att hitta dessa elever eftersom
skolsköterskan har möjlighet att ställa frågor under hälsoundersökningarna, menar en av
kuratorerna.
… (namn) har ju väldigt mycket mer koll på elever än vad jag har. … träffar ju så oerhört många fler och väldigt
väldigt mycket tidigare, jag träffar liksom verkligen bara toppen på isberget o så då (Kurator C)
Samma kurator uttrycker också att skolsköterskan har bättre möjligheter än vad kuratorn har
att finna dessa elever på grund av att eleverna känner att kuratorn är mer hotfull medan
skolsköterskan är en mycket mer ofarlig person. Andra sätt som forskning visar är där man
genom intervjuer med eleverna och genom att göra direkta observationer kan identifiera ett
självskadebeteende (Adams m.fl., 1994). Samtliga kuratorer var eniga om att
självskadebeteende kan förekomma mer i vissa ungdomsgrupper. Grupper som tas upp är
Emokulturen, som beskrivs som en musikform som, av en av kuratorerna anser, inte upplevs
som lyftande. Inom Emokulturen, förklarar en av kuratorerna, finns ett sätt att förhålla sig i
umgänge med andra genom att skada sig själv. Det svarta folket, Goth nämns också, och
förklaras som svartklädda ungdomar med nitar och ”hår åt alla håll”, och de är dessutom
väldigt sminkade. Kurator B upplever att Goth-elever anser att det ligger status i att ha varit i
kontakt med psykiatrin. Det blir någon slags tävlan mellan dessa elever om vem som mår
sämst. Forskning visar att mellan 10- 15 % av alla barn söker någon gång under sin uppväxt
till barnpsykiatrin för konsultation (Barnombudsmannen, 2005), samt att antalet ungdomar i
psykiatrin har ökat under åren (a.a.). När kuratorerna nämner de orsaker de kan tänka sig
ligger till grund för ett självskadebeteende tas orsaker som att reducera dåligt mående eller
ångest, dålig självkänsla och övergrepp upp. Forskning visar att den vanligaste orsaken är att
självskadebeteendet fungerar som ett sätt för eleverna att hantera överväldigande känslor
(Klonsky & Muehlenkamp, 2007). Övergrepp i barndomen tas upp som en riskfaktor för att
utveckla ett självskadebeteende (se tex Gratz, 2003 för en översikt). Kuratorerna berör även
företeelser som att eleven kan känna sig udda, missförhållanden hemma, exempelvis
alkoholiserade föräldrar, eller att det handlar om att eleven ropar ”kolla på mig” genom att
skära sig. Detta styrks genom forskning som menar att självskadebeteendet bland annat kan
vara ett uttryck för att den unge vill ha hjälp (Wallroth & Åkerlund 2002) men även en utväg
för att undvika övergivande, eller ett försök att bli tagen på allvar (Allen, 1995, ref. i Klonsky,
2006). Två kuratorer berättar att beteendet kan vara sammankopplat med en diagnos. Det kan
handla om lättpåverkade ungdomar som söker sig till de tidigare nämnda grupperna.
Depressioner tas även upp, och att skärandet används som en problemlösningsmodell.
…Det är icke kommunikativt, alltså det är någonting man gör med sig själv i hemlighet. En
problemlösningsmodell som är helt isolerande…/… att man tidigt i skolan och kanske tidigare ändå måste
arbeta med att utveckla kommunikativa problemlösningsmodeller. Alltså lära barn att kommunicera sina
bekymmer eller känslor. Självskadebeteende är ju icke-kommunikativt till sin natur. (Kurator C)
32
En av kuratorerna tar även upp att självskadebeteende kan förekomma som en företeelse man
delar med andra på nätet, en slags gemenskap, denna förklaring styrks av forskning. Internet
kan bli en plats för eleven att vara anonym och prata med likasinnade (Ybarra, Alexander &
Mitchell, 2005, ref. i Whitlock, Powers & Eckenrode, 2006). En kurator tar även upp att
beteendet är smittsamt, att det efterhärmas. Lieberman (2004) skriver att det är väldigt
alarmerande att beteendet skulle kunna vara smittsamt i ungdomsgrupperna på skolan,
eftersom det kan leda till att det blir svårt att hitta lösningar på problemet (a.a). Angående en
generell kunskap om självskadebeteende är samtliga kuratorer näst intill eniga om att
kunskapen finns, dock tvekar en av kuratorerna något i frågan. Kurator A svarar på följande
sätt:
…jag tror att som socionom och i olika yrkeskategorier så har vi kunskap om väldigt mycket men om man inte
sätter sig in i nåt och fördjupar sig så är den bred och kanske inte alltid djup…. (Kurator A)
Samtliga kuratorer tycker att det behövs mer utbildning i ämnet självskadebeteende. Kurator
C anser att det går i vågor vilket problem det fokuseras på i samhället. Respondent C upplever
neuropsykiatrin som det ämnet fokus ligger på för tillfället, självskadebeteende o ätstörningar
är för tillfället inte intressant. För de professionella som möter eleven kan okunskapen skapa
ett dilemma när de försöker bemöta eleven på bästa sätt och göra ett ingripande (Lieberman,
2004). Därför anses det extra viktigt att få möjlighet att uppdatera sin kunskap kontinuerligt
om olika samhälleliga problem. På frågan om de anser att självskadebeteendet har ökat eller
minskat spretar svaren, de är dock överens om att det inte verkar vara vanligt förekommande
just nu.
Skolsköterskor
Samtliga respondenter tror att det förekommer ett mörkertal av självskadande elever på deras
arbetsplats, en av skolsköterskorna kan tänka sig att mörkertalet är stort. När det handlar om
att identifiera dessa elever tror en av skolsköterskorna att man kan göra det via livskunskapen,
som är ett ämne i skolan. Där förekommer de stora frågorna om bland annat sexuallitet och
existentialitet. Vidare nämns hälsobesöken med omfattande hälsofrågor, vilket är en del av
skolsköterskans arbetsuppgifter (Barn & utbildning Örebro, 2004), som en hjälp att identifiera
elever med självskadebeteende. Enligt forskning skulle ett sätt att identifiera dessa elever
kunna vara genom att personalen använder sig av en checklista för att göra en bedömning
samt använda sig av bedömningsskalor (Adams m.fl., 1994), detta är dock inget som tas upp
bland respondenterna som ett sätt att identifiera dessa elever. Två av skolsköterskorna tror att
självskadebeteende kan förekomma mer inom vissa ungdomsgrupper. Emokulturen omtalas
även bland skolsköterskorna men man tar även upp att det är möjligt att det även förekommer
mer hos personer som intresserar sig för vissa destruktiva tv-program eller de som söker
spänning och vill prova det förbjudna. Ur intervjun framkom det att en av skolsköterskorna
upplever att beteendet ”smittar av sig” och att flickor som först följt med sin kompis för
omläggning har veckan senare uppsökt skolsköterskan för sår på sin egen kropp. En
förklaring till det är att eleven vill prova på det, för att det känns spännande (Klonsky &
Muehlenkamp, 2007). Eller att det är så att beteendet härstammar från att individen känner ett
grupptryck, en önskan att passa in bland andra (Allen, 1995, ref. i ref. i Klonsky, 2006). Detta
kan handla om att imponera på en speciell person eller vara ett sätt att knyta kontakt med nya
människor, att få vänner (Klonsky & Muehlenkamp, 2007). När det gäller hur beteendet
”smittar av sig” säger skolsköterskan att det kan beror på att det blir en gemenskap att göra
något hemligt tillsammans. Men Klonsky och Muehlenkamp (2007) menar att när det handlar
om att utföra beteendet på grund av grupptrycket så görs oftast detta i grupp medan när det
handlar om andra orsaker till varför man skadar sig så sker det oftast i hemlighet och det
utförs av personen i ensamhet (a.a.). Skolsköterska C vill inte uttala sig eftersom hon anser sig
ha för lite kunskap, men nämner att självskadebeteende kan förekomma hos elever med ett
annat nationalitetsursprung likaväl som hos en vanlig, duktig elev. När respondenterna
33
beskriver sina egna uppfattningar om vad som kan ligga bakom ett självskadebeteende,
föreslås en mängd orsaker.
Man är påverkbar som ung människa … men jag kan tänka mig att man på något sätt, i någon sorts vilsenhet
innan man vet, vem är jag, och vem ska jag bli, och vem ska tycka om mig, och hur ska jag klara mig, och vad
ska jag jobba med, i den vilsenheten har lätt att bli påverkad till saker. (Skolsköterska A)
Skolproblem, föräldrars skilsmässa eller att en förälder gått bort kan vara andra orsaker. Det
kan vara trauman som misshandel, övergrepp eller att den unga känner sig övergiven. Andra
saker som nämns är ett försök att kanalisera psykisk smärtan genom fysisk smärta eller ett sätt
att bli sedd. Man tar också upp att det kan vara kulturellt betingat. En av skolsköterskorna
upplever att de flesta orsakerna har existentiellt ursprung, som exempelvis social oro.
Skolsköterskorna upplever att det är tufft att vara tonåring i dag, det finns en förväntan att
man som ung ska vara snygg, ha snygga kläder och ha en bra mobiltelefon bland annat. Detta
sätter press på eleven som då kan använda sig av att skära sig, som ett sätt att avlasta när det
blir för mycket krav.
Jag tror det är väldigt tufft alltså att vara tonåring, jag tror det är jättejobbigt att vara ung faktiskt, med alla
media och krav och man ska se ut så och så bland tjejer, man ser de vill gärna tillhöra en grupp såklart. Man
vill vara som andra .(Skolsköterska C)
Två av skolsköterskorna tror att det finns en generell kunskap hos skolsköterskor när det
gäller självskadebeteende, men menar samtidigt att det finns mycket att lära. Det är en
pågående process, varje ny elev har sin historia till varför de självskadar. Alla skolsköterskor
är överens om att det skulle behövas mer utbildning. Skolsköterskorna menar att kunskapen
förändras över tid, och man behöver därför kontinuerligt bygga på sin kunskap, och vara
vaken för nya saker. Forskning visar att knappt hälften av de professionella under det senaste
året har blivit erbjudna fortbildning i yrket. Men att de som har blivit erbjudna fortbildning i
högre utsträckning är mer nöjda än de som inte erbjudits fortbildning (Elevhälsa, 2004). Detta
kan anses vara väldigt viktigt eftersom självskadebeteende är ett komplext beteende, och att
det är det beteende bland ungdomar som är minst förstått, dessutom är det ett ökande beteende
bland ungdomar (Lieberman, 2004). Skolsköterskorna är blygsamma i sina spekulationer om
självskadebeteendets ökande eller minskande under deras tid på den nuvarande arbetsplatsen,
något klart svar ger ingen. Studier gjorda på andra skolor visar att det psykiska
hälsotillståndet, dock inte specifikt självskadebeteende, både för flickor och pojkar har
försämrats jämfört med för tio år sedan och något mindre än hälften uppfattar det som att även
den fysiska hälsan har försämrats (Elevhälsa, 2004).
Diskussion
Syftet med föreliggande studie var att undersöka hur skolsköterskor och skolkuratorer
bemöter och hanterar elever med självskadebeteende på högstadieskolor utifrån eventuella
riktlinjer och policydokument. Samt att undersöka yrkesgruppernas förståelse för dessa
elever.
Sammanfattningsvis visar studiens resultat att alla respondenter utom en svarade att det inte
fanns några som helst skriftliga riktlinjer och policydokument på deras skola angående hur
man bemöter elever som skadar sig själva. Olika arbetsmetoder och rutiner är dock utformade,
men dessa bygger mer på rutin och erfarenhet än på en utarbetad mall för hur bemötandet ska
gå till på bästa sätt. Dessa arbetssätt har utformats av de professionella själva och de finns inte
heller nedskrivna. Samtliga respondenter är dock medvetna om hur de själva agerar i ett möte
med en självskadad elev och har idéer om vad som är viktigt i mötet. Det finns ett samarbete
mellan de två professionerna och samarbetet anses vara vid stor vikt. Det finns ett flertal
orsaker till vad som kan ligga bakom ett självskadebeteende enligt respondenterna. Den
34
samstämmighet som finns handlar bland annat om att beteendet uttrycker någon form av rop
på hjälp på grund av en svårhanterlig situation. Exempel som ges på sådana svårigheter är
bland annat press från kamrater och media att vara som andra, familjeproblem som
exempelvis alkoholiserade föräldrar eller andra existentiella upplevda problem.
Författarna skulle vilja illustrera vikten av att arbeta med tydliga dokumentationer och
riktlinjer för alla professionella som kommer i kontakt med ungdomar som använder ett
självskadebeteende genom att ta upp en nyligen inträffad incident. En 22- årig kvinna
vårdades på rättspsykiatrin för självskadebeteenden när hon tog sitt liv. Det framkom att det
under kvinnans tio veckors tid som inlagd, saknades vårdplan, systematisk psykiatrisk
specialistbedömning och systematisk bedömning av självmordsrisk. Det saknades också
psykiatrisk bedömning vid beslut om tvångsåtgärder. Detta tyder på att det finns brister i fråga
om riktlinjer i hanterandet av självskadande personer även utanför skolan. Vad gäller denna
studies respondenters svar om att skriftliga riktlinjer och policys saknas på samtliga skolor så
ger detta en önskan om att skolan tar ett större ansvar än vad som sker i dag när det gäller
riktlinjer (Barnombudsmannen, 2005). Studiens respondenter har utifrån rådande
förutsättningar, rutin och erfarenhet skapat de bästa möjliga villkoren för att bemöta
självskadande elever. Men det krävs att samhällets resurser ökar till bland annat skolan för att
ha möjlighet att förebygga den psykiska ohälsan hos dagens elever (Barnombudsmannen,
2005). Detta för att respondenterna ska ha möjlighet att bemöta eleverna med ett
självskadande beteende utifrån annat än deras egna idéer om vad som är viktigt i mötet. De
övergripande riktlinjer som förekommer i skollagen (Sveriges lagar, 1985:1100) anser
författarna behövs kompletteras med mer utförliga riktlinjer och arbetssätt som är utformade
för hur ett bemötande med en självskadande elev skall se ut, men även andra problematiker
som kan finnas i skolan.
Eftersom en av skolsköterskornas beskrivning av sitt bemötande skiljde sig väsentligt mot de
övriga skolsköterskornas bemötande, blev detta en naturlig aspekt att ta upp. Det bör dock
understrykas att denna skillnad i bemötande mycket väl kan ha att göra med att det konstaterat
inte finns klara riktlinjer eller arbetssätt för ett sådant bemötande. Utan tydligt
rekommenderade metoder för att förhålla sig till ett så allvarligt problem, kan säkerligen
personalen i vissa fall utföra åtgärder som inte är menade för deras yrkesområde då de famlar
i mörkret efter hanterbara strategier. Avsaknaden av bestämda riktlinjer och arbetsmetoder
medför att uppgiften att bemöta en självskadande elev blir otydligt, då det kan vara svårt att
veta vad som förväntas. Detta är något som inte borde vara möjligt i samband med en så
allvarlig problematik. Tydlighet runt ärendet kan ge upphov till ett underlättat arbete för
kuratorer och skolsköterskor, främja trygghet och eventuellt också upplevas som stärkande för
deras profession. Dock har skolornas avsaknad av klara direktiv för bemötandet av ett
självskadebeteende gjort respondenternas stora kompetens, skicklighet och initiativförmåga
än mer synlig. Det är anmärkningsvärt att det saknas benämning för det kvalificerade arbete
som faktiskt utförs. Skolkuratorer och skolsköterskor borde kunna meddela och motivera vad
de gör, varför de gör det och hur de gör utifrån annat än endast sunt förnuft utan utifrån
tydliga riktlinjer för deras profession. Detta anser författarna skulle kunna göras genom att
revidera skolans handlingsplan så att den innehåller klara riktlinjer för skolans professionella i
ett möte med en självskadande elev.
Redan vid den första kontakten med respondenterna reagerade författarna på att flera av dem
inte upplevde sig själva som kvalificerad nog i ämnet för att bli intervjuade. Respondenterna
berättade att beteendet inte förekom mycket på deras arbetsplatser. Detta fick författarna att
bli än mer nyfikna på hur förekomsten upplevs och hur arbetet kring självskadebeteende ser ut
på skolorna och vilken inställning som finns kring ämnet då forskning visat på motsatsen.
Enligt en studie genomförd på högstadieelever i ett av de två län denna studie är genomförd i,
visar det sig att prevalensen på elever som skadat sig själva minst en gång under sista sex
månaderna är så mycket som 35 %. Dessutom visar samma studie att 14,5 % skadat sig så
35
allvarligt att de behövt uppsöka sjukhus eller liknande vård (Statin ref. i Ahonen, 2009).
Utifrån detta kan författarna befara att skolans personal inte har en aning om hur stor den
faktiska förekomsten av självskadebeteende är på deras arbetsplatser. Representerar denna
höga förekomst en ökning av självskadande elever eller kan det vara på det viset att
förekomsten är oförändrad, bara mer utforskad? Det anses häpnadsväckande att de
professionella som finns runt dessa elever inte är medvetna om denna höga prevalens.
Författarna är medvetna om att respondenternas frånvaro av kunskap kan ha bidragit till att
studiens resultat inte blivit så utförligt som det möjligen hade blivit om författarna valt att
intervjua skolkuratorer och skolsköterskor som ansett sig ha tillräckligt stor kunskap i ämnet
för att bli intervjuade. Författarna ställer sig dock frågan om det kan vara så att just denna
studies respondenter har förhållandevis liten kunskap och att självskadebeteende är tämligen
lite förekommande på de undersökta skolorna? Vad som kan utläsas av forskningen i ämnet
och det resultat som denna studie gett, är att forskningsresultaten och resultatet från
föreliggande studie skiljer sig markant åt. Denna studie har således tillfört aktuell, värdefull
och användbar kunskap. Denna studie kastar ljus på det som verkligen är angeläget att få en
ändring på. Forskningen visar att självskadebeteende förekommer i mycket större grad än vad
de professionella inom skolan är medvetna om. Detta kräver en förändring. Skolans personal
behöver få upp ögonen för den faktiska situationen när det gäller självskadande elever.
En avslutande tanke som författarna har är det borde vara lika självklart att gå till kuratorn
som till skolsköterskan. Ett förslag för att underlätta för eleverna vore att utforma någon slags
liknande rutin till att komma i kontakt med skolkuratorn, vilket man gör med skolsköterskan
genom de årliga hälsokontrollerna. Detta skulle kunna handla om att tid utsätts för att varje
elev någon gång skulle kunna gå till kuratorn och få information om vad kuratorn kan bistå
med. Eller att skolsköterskornas hälsokontroll utvecklades till att även innefattade ett
hälsosamtal hos kuratorn.
Förslag på vidare forskning
Studien har väckt ett intresse för hur man kan gå djupare i frågor kring självskadebeteendet.
För framtida forskning i ämnet hade det därför varit intressant att kunna se till fler aspekter av
självskadebeteende. Som exempelvis vad kan förebygga ett självskadebeteende, vilken
behandling hjälper bäst vid självskadebeteende hos unga, hur påverkas föräldrar till ett barn
med självskadebeteende, hur hanterar barn och ungdomspsykiatrin unga människor med ett
självskadande beteende? Föreliggande studie visar på några få skolkuratorers och
skolsköterskors uppfattningar av självskadebeteende, men det hade även varit intressant att se
hur specialpedagogerna på skolorna upplever problematiken. En elevs självskadeproblematik
är ofta mycket mer komplex än att en verksamhet själv kan hantera detta, och det krävs i
många fall att verksamheter samverkar. Denna studie har kommit fram till att en sådan
samverkan förekommer på samtliga skolor. Däremot hur eleverna faktiskt upplever detta
samarbete är ett outforskat område som skulle kunna vara en aspekt att titta närmare på.
Vidare skulle det också vara intressant att se hur personalen på ungdomsmottagningar
bemöter och hanterar självskadebeteende. Vilken förekomst upplever de att
självskadebeteendet har? Har de möjligtvis riktlinjer och arbetsmetoder utformade för dessa
möten? Intressant skulle också vara att utforska vad man politiskt anser vara viktigt för
professionella i bemötandet av självskadebeteende. Förhoppningen är att framtida vidare
forskning i ämnet kan ge möjlighet att se vilka resultat utarbetade arbetssätt och riktlinjer har,
samt att kunna integrera dessa resultat i svenska skolor för att få utarbetade riktlinjer och
policydokument specifikt för självskadebeteende.
36
Referenser
Adams, Gail B.; Waas, Gregory A.; March, John S.; Smith, M. Cecil (1994). Obsessive compulsive disorder in children and adolescents: The role of the school psychologist in identification, assessment, and treatment. School Psychology Quarterly. Vol 9(4), Win 1994, 274-294.
Hämtat den 15 december 2009 från
http://psycnet.apa.org/index.cfm?fa=buy.optionToBuy&id=1995-33363001&CFID=4778394&CFTOKEN=78922159
Ahonen,
Lia
(2009).
/Deliberate
constellations/.
D-uppsats
i
Universitetsbibliotek
self
harm
psykologi.
and
adolescent
Örebro:
group
Örebro
Allmänna Barnhuset (2008). Självskadebeteende– forskning, behandling och metoder för att
förebygga psykisk ohälsa hos unga. (nr.1) Stockholm: Stiftelsen Allmänna Barnhuset.
Andersen, Ib (1998). Den uppenbara verkligheten. Val av samhällsvetenskaplig metod.
Studentlitteratur, Lund
Andersson, Bengt-Erik (1986). Utvecklingsekologi. Lund: Studentlitteratur
Austin Len & Kortum Julie (2004). Self-Injury: The Secret Language of Pain for Teenagers.
Vol. 124. Hämtat den 7 december 2009 från
http://www.questia.com/googleScholar.qst?docId=5006657916
Barnombudsmannen (2006). "Psykiska ohälsan ökar kraftigt." Hämtat den 10 november 2009
från http://www.barnombudsmannen.se/Adfinity.aspx?pageid=3448
Barnombudsmannen (2005). Satsa tidigt- en undersökning av ungdomspsykiatrin.
Hämtat den 7 december 2009 från [Elektronisk resurs]
http://www.bo.se/files/publikationer,%20pdf/br%202005-04%20satsa%20tidigt.pdf
Barn & Utbildning Örebro (2004). Barn och elevhälsa Örebro kommun
Hämtat den 10 december 2009 från
http://www.orebro.se/download/18.67cc35991219a8dfa6280002522/Barn+och+elevh%C3%
A4lsa+-+riktlinjer.pdf
Bronfenbrenner, Urie (1979). The ecology of human development – Experiments by nature
and design. Cambridge: Harvard University Press
Edvardsson, Bo (2003). Kritisk utredningsmetodik- begrepp, principer och felkällor.
Stockholm: Liber
Favazza, Armando R (1996). Bodies under siege. Baltimore: The John Hopkins University
Press
Forsberg, Gunnar & Wallmark, Johan (2002) Nätverksboken - om mötets möjligheter.
Stockholm: Liber.
Gratz, L Kim (2003). Risk Factors for and Functions of Deliberate Self- Harm: An Empirical
Conceptual Review. Clinical psykology: science and practice, 10, 192-205.
37
Janet Froeschle, Mike Moyer (2004). Just Cut It Out: Legal and Ethical Challenges in Counseling Students Who Self-Mutilate. Hämtat den 7 december 2009 från [Elektronisk resurs]
http://www.schoolcounselor.org/files/7-4-231%20Froeschle.pdf
Kielo Unho Saers (2004). Elevhälsa- Rapport från enkätundersökning bland skolsköterskor,
skolpsykologer och skolkuratorer. Hämtat den 8 november 2009 från [Elektronisk resurs]
http://www.bo.se/Files/publikationer,%20pdf/elevhalsa.pdf
Klonsky, E. David (2006). The functions of deliberate self-injury: A review of the evidence.
Clinical psychology review 27: 226-239
Klonsky, E David & Muehlenkamp, J Jennifer (2007). Self- injury: A research Review for the
Pratitioner. Journal of clinical psychology, 63, 1045-1056
Kvale, Steinar (2007). Den kvalitativa forskningsintervjun. Danmark: Narayana Press
Lundsbye Maths, Sandell Göran, Ferm Roland, Währborg Peter, Pettitt Bill, Tommie Fälth
och Holmberg Björn (2007) Familjeterapins grunder. Stockholm: Natur och kultur
Marlow, Christine (2000). Research methods for generalist social work. (third edition)
Belmont: Thomson Learning
Nationellt centrum för främjande av god hälsa hos barn och ungdom (2009). Den nya
skollagen – för kunskap, valfrihet och trygghet (Ds 2009:25) Hämtat den 12 januari 2010 från
http://www.regeringen.se/content/1/c6/12/82/38/37619ac3.pdf
Newpark Comprehensive School, Scoil Chuimsitheach Na Páirce Nua (2009). SELF HARM
POLICY. Hämtat den 7 december 2009 från http://www.newparkschool.ie/np-policies/np-selfharm-policy.pdf
Payne, Malcolm (2004). Modern teoribildning i socialt arbete. Stockholm: Natur och Kultur.
Regeringskansliet (2008). EU:s hälsostrategi och folkhälsoprogram
Hämtat den 7 december 2009 från http://www.sweden.gov.se/sb/d/1888/a/13804
Lieberman Richard (2004). Understanding and Responding to Students Who Self-Mutilate
Hämtat den 7 december 2009 från http://www.nasponline.org/resources/principals/SelfMutilation%20March%2004.pdf
S.A.F.E Alternatives (2007). Self abuse finally ends. Hämtat den 5 december från
http://store.selfinjury.com/PhotoGallery.asp?ProductCode=121
SHEDO- self harm and eating disorders organization (2008) Självskadebeteende.
Hämtat den 10 november 2009 från http://www.shedo.org/?v=page&pkey=selfharm
Skolverket (2009a). Elevhälsa och psykisk ohälsa. Hämtat den 7 december 2009 från
http://www.skolverket.se/sb/d/2695
Skolverket (2009b). Offentlighets- och sekretesslagen. Hämtat den 8 december 2009 från
http://www.skolverket.se/sb/d/2497/a/15284
Skolverket (2008). Vad styr verksamheten? Hämtat den 8 december 2009 från
http://www.skolverket.se/sb/d/782/a/3440;jsessionid=1FB500EDBD838D294ACA8F83BC45
95AF
38
Socialstyrelsen (2009a). Skolans metoder för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. En
nationell inventering i grundskolor och gymnasieskolor. Hämtat den 6 oktober 2009 från
[Elektronisk resurs]
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8395/2009-126174_2009126174.pdf
Socialstyrelsen (2004). Vad vet vi om flickor som skär sig? Hämtat den 14 november 2009
från [Elektronisk resurs]
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/10427/2004-12341_200412342.pdf
Stadskansliet Örebro (2005). Drogpolitisk handlingsplan för Örebro kommun
Hämtat den 7 december 2009 från
http://www.orebro.se/download/18.122c442311cd2c59fd180001763/Drogpolitisk+handlingsp
lan.pdf
Stiftelsen Allmänna Barnhuset (2004). Unga som skadar sig själva. En belysning av
forskningsläget. Skriftserie nr 2004:1 Stockholm: Stiftelsen Allmänna Barnhuset.
Straarup Sondergaard, Per (2008). När livet gör ont- om självskadande beteende hos unga.
Stockholm: Gothia Förlag
Sveriges lagar (2005). Nionde upplagan. Göteborg: Thomsons fakta AB
Unicef (2009). Barnkonventionen i korthet. Hämtat den 7 december 2009 från
http://www.unicef.fi/kortbarnkonventionen
Vetenskapliga rådet (1990). Forskningetiska principer- inom humanistisksamhällsvetenskaplig forskning. ISBN: 91-7307-008-4
Hämtat den 20 november 2009 från http://www.tenk.fi/hymy/files/Ruotsin_ohje_1990.pdf
Wallroth, P., Åkerlund S (2002). Hål i huden- flickor som skär sig. SFPH:s monografiserie nr
46 Stockholm: Norstedts.
Whitlock, Janis L. Powers, Jane L. & Eckenrode, John (2006). The Virtual Cutting Edge: The
Internet and Adolescent Self-Injury. Developmental psychology 42, 407-417
Zetterqvist, Maria (2008). Avsiktlig självskada hos svenska ungdomar. Samband med
ogynnsamma livserfarenheter och psykisk hälsa. Hämtat den 12 november 2009 från
[Elektronisk resurs] http://www.fou.nu/is/sverige/document/3711
Örebro kommun (2004).Barn och elevhälsa Örebro kommun. Hämtat den 10 december 2009
från
http://www.orebro.se/download/18.67cc35991219a8dfa6280002522/Barn+och+elevh%C3%
A4lsa+-+riktlinjer.pdf
Örebro läns landsting (2009). Metodbok. Hämtat den 10 december 2009 från
http://www.orebroll.se/uso/page____26218.aspx
Öquist, Oscar (1992). Systemteori i praktiken- systemteorins tillämpning inom skola, vård och
socialt arbete. Göteborg: Gothia Förlag
39