Delaktighet och tydliggörande av prioriteringar inom
psykiatrisk verksamhet i samband med
organisationsförändring
Börje Claesson
ISSN 1650-8475
PrioriteringsCentrum • Landstinget i Östergötland • 581 91 Linköping
Telefon: 013-22 20 00 (vxl) Telefax: 013-22 77 99
Hemsida: http://e.lio.se/prioriteringscentrum
E-post: [email protected]
_____________________________________________________________________
Börje Claesson är universitetsadjunkt på Högskolan i Borås på Institutionen. för
vårdvetenskap
INNEHÅLL
1. INLEDNING........................................................................................................................................................................1
2. BAKGRUND........................................................................................................................................................................2
2.1 KARAKTERISTISKA DRAG FÖR PSYKIATRIORGANISATIONEN................................................................................... 2
2.2 DEN GAMLA PSYKIATRIN .............................................................................................................................................. 3
2.3 SEKTORISERINGEN ......................................................................................................................................................... 3
2.4 P SYKIATRIN I SÖDRA ÄLVSBORG ................................................................................................................................ 4
2.5 FÖRÄNDRAD PRIORITERING INOM SÖDRA Ä LVSBORGSPSYKIATRIN ...................................................................... 6
2.6 TEORI OM ORGANISATIONSFÖRÄNDRINGAR............................................................................................................... 6
3. SYFTE....................................................................................................................................................................................7
4. METOD.................................................................................................................................................................................8
4.1 DOKUMENTSTUDIE......................................................................................................................................................... 8
4.2 LITTERATURSTUDIE ....................................................................................................................................................... 8
4.3 INTERVJUER .................................................................................................................................................................... 9
5. RESULTAT........................................................................................................................................................................10
5.1 FÖRÄNDRINGSPROCESSEN .......................................................................................................................................... 10
5.1.1 Arbetsgrupperna.................................................................................................................................................12
5.1.2 Samordningsgruppen.........................................................................................................................................12
5.1.3 Förändringskansliet (KVÖ-kansliet)...............................................................................................................12
5.2 INNEHÅLLSSTUDIE AV ARBETSGRUPPERNAS ARBETE UR ETT PRIORITERINGSPERSPEKTIV............................... 13
5.2.1 Psykiatrins roll i samhället...............................................................................................................................13
5.2.2 Informationskampanjer för att ändra attityder till psykiskt handikappade..............................................13
5.2.3 Samverkan för att skapa beredskap för att tidigt fånga upp psykisk sjukdom.........................................14
5.2.4 Psykiatrin som remissinstans och allmän samhällspåverkare....................................................................14
5.2.5 LEON -principen (Lägsta effektiva omhändertagande nivå) som prioriteringsinstrument....................15
5.2.6 Empowerment......................................................................................................................................................15
5.2.7 Det salutogena perspektivet..............................................................................................................................16
5.2.8 Diagnostik och klassificering som prioriteringshjälpmedel (rätt patient på rätt nivå och med rätt
behandling) ....................................................................................................................................................................16
5.2.9 Psykiatrisk diagnostik ........................................................................................................................................18
5.2.10 Klassificering....................................................................................................................................................19
5.2.11 GAF-skalan........................................................................................................................................................20
5.2.12 Kvalitetsstjärnan...............................................................................................................................................20
5.2.13 Hur ska vi organisera oss för att möta de nya prioriteringarna?............................................................21
5.2.14 Vilket perspektiv ska vi ha inom psykiatrin (biologiskt eller psykodynamiskt)?....................................24
5.2.15 Vilken etik ska vi ha? (Vem ska få vård?) (Vem ska inte få vård?) .........................................................24
5.2.16 Hur ska vi samverka för att få den bästa prioriteringen? .........................................................................25
5.2.17 Vilka psykiatriska vårdbehov finns inom upptagningsområdet?..............................................................28
5.2.18 Hur kom brukarna till tals i det inledande förändringsarbetet?..............................................................29
5.3 INNEHÅLLSTUDIE AV VERKSTÄLLIGHETSFASEN UR ETT PRIORITERINGSPERSPEKTIV........................................ 30
5.3.1 Den nya organisatoriska strukturen för att stödja öppna prioriteringar..................................................31
5.3.2 Avgränsning av ansvar och samverkan med andra vårdgivare..................................................................31
5.3.3 Lokala handlingsplaner som stöd för öppna prioriteringar........................................................................32
5.3.4 Effektivisering av verksamheten.......................................................................................................................33
5.3.5 Tydligare gränsdragning mellan olika sjukdomsgrupper............................................................................34
5.3.6 GAF-skalan som prioriteringshjälpmedel......................................................................................................34
5.3.7 Utvecklat engagemang från brukarnas sida..................................................................................................35
6. DISKUSSION ....................................................................................................................................................................36
6.1 KLINIKLEDNINGENS GRUNDLÄGGANDE INTENTIONER........................................................................................... 36
6.2 VILKA TYPER AV PRIORITERINGAR GÅR ATT SPÅRA I FÖRÄNDRINGSARBETET ?................................................. 38
6.3 HUR UTTRYCKS PRIORITERINGSDISKUSSIONERNA I DE FÖRDA ANTECKNINGARNA?......................................... 40
6.4 VILKA BESLUT FATTADES PÅ OLIKA NIVÅER I ORGANISATIONEN ?....................................................................... 42
6.5 HUR ENGAGERADES BESTÄLLARE , BRUKARE OCH PERSONAL I FÖRÄNDRINGSARBETET?................................ 43
7. S LUTORD ..............................................................................................................................................................................45
1
1. INLEDNING
Verklig delaktighet leder till att de organisatoriska målen också kan bli individens
mål
Ahrenfeldt 2001
Denna rapport beskriver och analyserar prioriteringsprocessen i det
förändringsarbete som bedrevs vid psykiatriska kliniken på Södra Älvsborgs
Sjukhus (SÄS) under intensiva veckor och månader från hösten 1999 fram till
våren 2000 och i det efterföljande genomförandet fram till hösten 2004. Det som
studeras är hur de anställdas och brukarnas synpunkter framträdde och
förhoppningsvis senare togs tillvara i förändrings- och prioriteringsprocessen.
Rapporten beskriver och analyserar de vertikala prioriteringar (SOU 2001:8)
som planerades inom de 13 arbetsgrupper som fanns i gång under
inledningsfasen av förändringsarbetet och beskriver hur dessas intentioner
fullföljdes.
Rapporten har tillkommit med stöd från PrioriteringsCentrum i Linköping. I
uppdraget finns angivet: studiens syfte är att beskriva hur prioriteringar i en
psykiatrisk verksamhet i samband med en organisationsförändring görs synliga
och medvetna för beställare, brukare och personal samt att beskriva hur dessa
grupper engageras i förändringsarbetet och arbetet med prioriteringar.
Begreppet prioritering har i den här rapporten getts en bredare betydelse än den
som är gängse: att ge företräde eller förtur till något (Nationalencyklopedin
2005). Begreppet används, förutom i den ursprungliga definitionen, här för att
beskriva vad arbetsgrupperna anser vara viktigt att sätta framför någon annan
åtgärd för att få en optimal fördelning av de begränsade resurser som finns
tillgängliga för psykiatrin i södra Älvsborg. Begreppet används också i
rapporten för att försöka tydliggöra landstingspsykiatrins innehåll och funktion
gentemot och i samverkan med andra vårdgivare.
2
2. BAKGRUND
2.1 Karakteristiska drag för psykiatriorganisationen
Institutioner som verkar inom vårdsektorn uppvisar gemensamma drag som kan
beskrivas med olika kännetecken (Hasenfelt 1983). Detta gäller även psykiatrin
och det speglas också i de dokument som har studerats och de intervjuer som
genomförts för att ge underlag till denna rapport. Arbetet inom psykiatrin sker
med ”mänskligt råmaterial”. Patienternas samtycke och självbestämmande får
en stor betydelse. Psykiatrin har både frivillig vård och tvångsvård inom sitt
område. Detta ställer speciella krav på organisationen. Psykiatrisk tvångsvård
torde vara den kraftigaste integritetsingripande åtgärden som förekommer inom
hälso- och sjukvårdsområdet.
Psykiatrin har, liksom övrig vårdande verksamhet, komplexa mål. Den har som
övergripande mål att ge den enskilde patienten en god vård. Till det kommer att
en prioritering måste ske så att de patienter som har det största behovet ska få
vård i första hand. Det finns också ett antal operativa mål inom verksamheten
som ska uppfyllas: Ekonomiska mål som att budgetramarna ska hållas och
kvalitetsmål som att patienter/anhöriga ska vara nöjda med vården och att goda
behandlingsresultat ska uppnås.
Många intressenter finns involverade i psykiatrins aktiviteter: patienter,
anhöriga, politiker, brukarorganisationer, rättsvårdande myndigheter och
personal m fl. Det kan finnas motstridiga viljor och uppfattningar inom och
mellan dessa grupper. Behandlingsresultaten inom psykiatrin är inte alltid
entydiga och är, trots att många försök har gjorts, ofta svåra att mäta på ett
objektivt sätt.
Relationer mellan personal och patienter/klienter har i psykiatrin stor betydelse
när det gäller att nå framgångsrika resultat. Maktförhållandena mellan de båda
grupperna upplevs som ojämn då det råder ett tydligt kunskapsövertag från
personalens sida. Det är svårt att mäta effektivitet då det inte finns några
utvecklade mätmetoder för att uppskatta resursinsatser och mäta utfall av
vårdinsatser. Intressanta utvecklingsförsök pågår på flera håll i landet, bl a i
KPP-projektet (Landstingsförbundet 2002), och utveckling av kvalitetsstjärnan
(se kommande avsnitt) för att mäta den psykiatriska vårdens effektivitet.
3
2.2 Den gamla psykiatrin
Den psykiatriska vården i Sverige har genomgått stora förändringar under de
senaste 50 åren. År 1967 lades ansvaret för den då statliga psykiatriska vården ut
till landstingen. De institutioner som då fanns var huvudsakligen stora
sinnessjukhus (döptes sedermera om till mentalsjukhus) med i många fall över 1
000 patienter. Under 1970 talet pågick en rörelse bort från mentalsjukhusen till
mindre psykiatriska kliniker. De mindre psykiatriska klinikerna hade börjat
etableras i slutet av 1920-talet. Klinikerna tog oftast ”lättare” fall” och i en högre
socialgrupp. Alltså förekom det en prioritering av patienter efter status och
inkomst (Ottosson 2003).
På mentalsjukhusen fanns många personalvakanser och små utredningsresurser.
De mest resurssvaga grupperna i samhället fick den sämsta vården (Ottosson
2003). En stor fördel med de nya mindre psykiatriska klinikerna var att de låg
både geografiskt och organisatoriskt i närheten av somatiska kliniker och som
ett led i detta öppnades organisationen upp för utbyte av information etc.
Omstruktureringen av den psykiatriska vården försvårades av olika anledningar.
En av de främsta var att mentalsjukhusen ofta var belägna på små orter såsom
Vadstena, Säter, Vänersborg m m. På dessa orter var en stor andel av invånarna
anställda på det stora mentalsjukhuset. Det bildades som en följd därav allianser
mellan lokala politiker och mentalsjukhusets personal i syfte att bevara det
rådande systemet.
2.3 Sektoriseringen
På 1960-talet skedde en stor omvandling av den psykiatriska vården i USA.
Community Mental Health Centers tillkom, vilka skulle ersätta de stora
mentalsjukhusen och överföra vården till mindre psykiatriska mottagningar med
totalansvar för den psykiatriska vården i ett geografiskt område. Motsvarande
organisationsform kom i Sverige att benämnas sektorisering eller sektoriserad
psykiatri. Psykiatrikern Bengt Berggren (1921 –1997) blev ”sektoriseringens
fader” i Sverige . Han lyckades övertala politikerna i Stockholms läns landsting
att 1974 starta det så kallade Nackaprojektet (Ottosson 2003).
Berggren blev dess första chef och knöt till sig ett 40-tal medarbetare som
bedrev sektoriserad öppenvård i Nacka kommun. Nackaprojektet
dokumenterades i ett antal SPRI-rapporter (Sprirapport 1977:12 och 1978:7) .
Dessa rapporter kom att utgöra en mall för all psykiatri i Sverige under 1980talet. En av kärnpunkterna i rapporterna var Berggrens bild av den ”psykiatriska
korven”, vilken innebar att det rådande systemet med mentalsjukhus var ett
slutet system, tjockt på mitten men tillslutet i de båda ändarna.
4
Berggren initierade istället uppfattningen att psykiatrin skulle vara ett öppet
system mot samhället och genom att flytta ut den öppna vården från sjukhusen
till små mottagningsenheter ute i bostadsområdena skulle psykiatrisk behandling
avdramatiseras och göras mer lättillgänglig. Berggren skapade en vision av att
en tredjedel av det psykiatriska arbetet skulle utgöras av preventivt
förebyggande arbete, en tredjedel av vård och behandling och en tredjedel av
forskning och utvärdering.
Behandlingsinriktningen var i första hand psykodynamisk och socialpsykiatrisk.
Ambitionen var att komma in i tidiga skeden av psykisk ohälsa och att
därigenom förebygga långvariga vårdbehov och framför allt att minimera
behoven av sluten vård. Betydelsen av kontinuitet i vårdkontakterna betonades
starkt. Stor vikt fästes också vid det sociala nätverket. Konsekvensen av detta
var att man i stor utsträckning arbetade familjeorienterat och att
samverkanskontakterna med andra vårdgivare, såsom socialtjänsten,
Försäkringskassan, distriktsläkarna, distriktssköterskorna m fl prioriterades.
Vidareutbildning av all personal i vårdteamet sågs som viktigt.
Den sektoriserade psykiatrin har varit föremål för flera studier. Claes-Göran
Stefansson fann i en av dessa studier att en omfattande och väl fungerande
öppenvård byggdes upp men att vården av svårt psykossjuka och missbrukare i
regel misslyckades (Stefansson 1985). Tydligen hade de med de största
problemen svårt att få tillgång till den mer samtalspräglade sektoriserade
psykiatrin. Liknande iakttagelser gjorde Halvar Lindholm i en annan studie
(Lindholm 1983).
2.4 Psykiatrin i Södra Älvsborg
Psykiatriska kliniken i Borås startades i mitten av 1950-talet som ett
komplement till de stora mentalsjukhusen i Vänersborg; Restads sjukhus och
Källshagens sjukhus, med över 2 000 patienter. Boråskliniken kom de första
årtiondena att präglas av stor resursbrist såväl kunskapsmässigt som personellt.
Psykiaterbristen var konstant och även annan psykiatriutbildad personal
saknades. På kliniken vårdades framförallt ”lättpsykiatri” - för övrigt utgjorde
kliniken en mellananhalt för patienter som senare blev intagna på ett
mentalsjukhus. Det gick upp till fem transporter per dag till Vänersborg från
psykiatriska kliniken i Borås. Arbetsmiljön på avdelningarna som dels skulle ta
hand om ”lättpsykiatri” och dels patienter som väntade på transport till
mentalsjukhusen blev med tiden ohållbar.
5
År 1978 tillkallades en skyddsrond som tog upp problemen. De beskrevs dels
som samarbetsproblem men även som resursproblem. Dåvarande
sjukhusdirektören kallade in Bengt Berggren och SPRI som konsulter för att få
rätsida på den psykiatriska klinikens svårigheter. Utredningen ledde fram till att
en plan som syftade till att sektorisera psykiatrin i Södra Älvsborg presenterades
och godkändes. Planen innebar att en sektoriserad modell infördes med tre
sektorer som skulle få totalansvar för psykiatrin inom var sitt geografiskt
område. Resurser tillfördes genom att omstrukturering och nedskärning gjordes
på de stora mentalsjukhusen i Vänersborg. Vårdutbildningar startade i
närområdet med syfte att tillgodose behovet av att specialutbilda personal.
Rekrytering av psykiater intensifierades och var till vissa delar framgångsrik.
Kliniken hade i slutet av 1970 talet ca 100 anställda som ökat till cirka 600 i
början av 1990-talet. Den socialpsykiatriska inriktningen betonades och
manifesterades genom deltagande i bl a både det s k Svegotprojektet och
fallskärmsprojektet.
En särskild utvärderingsenhet tillkom för att följa upp psykiatrins utveckling i
området. År 1991 anordnades i Borås en rikstäckande konferens för
utvärderingsfrågor inom psykiatrin tillsammans med SPRI och Socialstyrelsen.
Utbildning och handledning betonades, på berggrenskt manér, för att all
personal skulle bli skickade att bemöta och behandla patienter enligt ett
socialpsykiatriskt perspektiv. Psykiatrin i Södra Älvsborg råkade dock i samma
knipa (om än något senare än andra kliniker i Sverige), som Stefansson beskrivit
enligt ovan. Man hade en stor verksamhet för allmän psykiatri men de svårast
sjuka hade svårt att få tillgång till adekvat vård. Den sektoriserade modellen
visade sig ha stora nackdelar. Dels innebar den ofta en splittrad och betungande
arbetssituation för den personal som skulle träffa patienter både på
vårdavdelning och mottagning, men framför allt innebar blandningen av
patienter med mycket skiftande sjukdomstillstånd och vårdbehov på samma
vårdavdelning svårigheter att kvalitetsmässigt utveckla vården för de
inneliggande patienterna.
Den genomförda psykiatriädelreformen innebar att personella och ekonomiska
resurser flyttades över till den kommunala sidan. Det vård- och omsorgsbehov
som tillgodosetts av psykiatripersonal utfördes nu av kommunalt anställd
vårdpersonal. Det krävdes andra insatser av psykiatripersonal åt det mer
behandlande hållet. En omprioritering av arbetsuppgifterna inom kliniken
bedömdes vara nödvändig av klinikledningen.
Verksamhetschefsbyte ägde rum 1998. Erik Bartholdson som varit den person
som haft ansvaret för uppbyggnaden av den sektoriserade psykiatrin i Södra
Älvsborg ersattes med Lise-Lotte Risö Bergerlind. Båda dessa chefer får anses
företräda en socialpsykiatrisk inriktning.
6
2.5 Förändrad prioritering inom Södra Älvsborgspsykiatrin
När den nye verksamhetschefen hade tillträtt igångsattes ett arbete för att
förändra och göra en annan prioriteringsordning inom psykiatrin i Södra
Älvsborg. Det är det arbetet som ska beskrivas i denna rapport.
2.6 Teori om organisationsförändringar
Kurt Lewin, amerikansk-tysk socialpsykolog , preciserade
organisationsförändringar som en trestegsprocess, (Unfreezing - Moving Freezing)( Lewin 1952). Första steget är att befästa idén i organisationen att det
behövs en förändring och att förbereda människorna i organisationen på den
förestående förändringen. När motståndet är övervunnet och man är redo att
börja då sätter steg två in; att göra själva förändringen. Människorna i
organisationen är väl förberedda på det stundande och förändringen handlar om
att införa de nya begrepp och rutiner som de gemensamt arbetat fram. Det sista
stegets, freezing, huvudsyfte är att befästa de förändringar som har genomförts
och har till uppgift att stabilisera organisationen igen.
Förändringsarbete kan också beskrivas från en systemteoretisk horisont. En
organisation kan liknas vid ett levande system som har sin egen livsvärld
(kontext) (Ahrenfeldt 2001). För att ett förändringsarbete ska vara framgångsrikt
krävs ett deltagande i förändringsprocessen från dem som är berörda av
förändringen. Detsamma gäller för prioriteringar - om de ska få genomslag krävs
diskussion och engagemang från många: brukare, medarbetare politiker m fl.
7
3. SYFTE
Rapportens syfte är dels att beskriva hur prioriteringar inom psykiatrisk vård
görs synliga för personal, brukare och beställare av psykiatrisk vård i Södra
Älvsborg och dels att beskriva hur dessa grupper engageras i förändringsarbetet.
De frågor som ska besvaras i rapporten är:
• Vilka grundläggande intentioner hade klinikledningen med
organisationsförändringen?
• Går öppna prioriteringar att spåra i den föreliggande dokumentationen?
• Vilka former av prioriteringar är det frågan om?
• Hur uttrycks prioriteringsdiskussionerna i de förda anteckningarna?
• Vilka beslut fattades på olika nivåer i organisationen?
• Hur engagerades beställare, brukare och personal i förändringsarbetet?
• Hur tacklades svårigheter som uppkom i förändringsarbetet?
8
4. METOD
För att få fram underlag till rapporten används tre olika metoder:
dokumentstudie, litteraturstudie och intervjuer. Metoden dokumentstudie har
valts för att försöka få svar på frågor om förändringen och den
prioriteringsprocess som ägde rum i inledningsfasen. Litteraturstudien är ett
teoretiskt komplement till dokumentstudien där ett vidare perspektiv och en
teoretisk förankring ges till de kategorier som framkommit i studiet av
arbetsgruppernas arbeten. Intervjuernas syfte är att få kunskap om vad som hänt
med den igångsatta prioriteringsprocessen från det förändringsarbetet kom in i
genomförandefasen fram t o m hösten 2004.
4.1 Dokumentstudie
Jag utgår i min rapport från Lennart Hellspongs bok Metoder för
brukstextanalys där han beskriver metoden textanalys (Hellspong 2001).
Textanalysen har gått så till att jag gått igenom de elektroniska dokument i form
av mötesanteckningar och slutrapporter som finns från de 13 arbetsgrupper som
har arbetat med förändring och ändrade prioriteringar inom psykiatrin. Jag har
först sökt på om 25 olika ord om prioritering och förändring finns med. Jag har
noterat dessa, därefter har jag läst igenom anteckningarna och slutrapporterna
för att finna några gemensamma kategorier och antecknat dessa. Jag har sedan
ställt frågor utifrån de framtagna kategorierna och sett hur dokumenten matchar
frågeställningarna. Klinikrådsprotokoll och anteckningar från ledningsgrupp har
inte funnits tillgängliga elektroniskt utan har lästs igenom i pappersformat och
utifrån frågeställningarna kompletterat tidigare kategorier.
4.2 Litteraturstudie
Dokumentstudien av de olika gruppernas arbeten har kompletterats med adekvat
litteratur inom ämnet för att skapa en teoretisk plattform. Huvudsakligen svensk
facklitteratur inom psykiatri har använts. Den svenska databasen mediearkivet.se
har sökts igenom för perioden 98-0101 t o m 2004-12-31 efter artiklar som berör
psykiatrins omorganisation i södra Älvsborg. Åtta artiklar ansågs vara relevanta
och har därefter studerats grundligt.
9
4.3 Intervjuer
För att skapa en bild av vad förändringen och de nya prioriteringarna inneburit
för organisationen har intervjuerna utförts semistrukturerade vilket innebär att
de sker mer i diskussionsform och inte är formellt styrda med detaljerade
frågeställningar. Nya frågor och följdfrågor har lagts till under diskussionens
gång. Fem respondenter från psykiatriska kliniken har valts ut på grundval av att
de deltagit i hela förändringsprocessen från starten. Dessutom har en anställd vid
hälso- och sjukvårdskansliet i Borås och en brukarrepresentant intervjuats.
Resultatet av intervjuerna finns presenterade under avsnittet innehållstudie av
verkställighetsfasen ur ett prioriteringsperspektiv.
.
10
5. RESULTAT
I denna del av rapporten redovisas dels förändringsprocessen, dels innehållet i
arbetsgruppernas arbete utifrån ett prioriteringsperspektiv och dels hur
prioriteringarna genomfördes i den förändrade organisationen. Redogörelsen
utgår från den dokumentstudie som gjorts av de anteckningar och slutrapporter
som förts av de olika grupperingarna i den inledande förändringsprocessen.
Beskrivningen av genomförandefasen utgår från de intervjuer som genomförts .
5.1 Förändringsprocessen
Den förändringsprocess som inleddes inom psykiatrin i Södra Älvsborg var
initierad internt inom psykiatrin och var inte beordrad från sjukhusledningen
eller från politiskt håll. Kravet på förändringar växte fram efter att den nya
verksamhetschefen tillträtt. Förändringen kom i dagligt tal att kallas den
”Kvalitativa verksamhetsöversynen”, KVÖ. Förändringsprocesser som startar
inifrån en verksamhet finns beskrivna av Olsson (1985). Sådana processer har
ofta sitt ursprung i en konflikt mellan behov och önskningar och de möjligheter
att tillfredställa dessa som arbetsformerna ger.
Upptakten till förändringsprocessen var ett förstärkt ledningsgruppsmöte där
chefer på olika nivåer, fackliga representanter och yrkesrepresentanter var
kallade. På detta möte presenterades att arbetet skulle ske i olika arbetsgrupper
utifrån ett diagnosperspektiv och att gruppernas arbete skulle vara grunden för
en ny organisation och ett nytt arbetssätt inom förändrad psykiatri i Södra
Älvsborg.
De presenterade KVÖ-grupperna var:
1)
Psykiskt störda missbrukare
2)
Särskilt omvårdnadskrävande
3)
Akutverksamheten
4)
Psykoser
5)
Affektiva störningar
6)
Ångestsjukdomar
7)
Personlighetstörningar
8)
Neuropsykiatri
9)
Äldrepsykiatri
10) Ätstörningar
11) Flyktingpsykiatri
12) Ungdomspsykiatri
13) Sektorisering kontra specialisering
11
I varje grupp fanns två av ledningen utsedda gruppledare varav en var utsedd
som administrativ gruppledare och den andra som klinisk gruppledare.
Skillnaden mellan de båda funktionerna var inte riktigt klart uttalade. Men det
förutsattes att den administrative gruppledaren skulle ha ett större ansvar för att
grupprocessen fungerade, att dokumentation av möten skedde, att rent praktiska
arrangemang som bokning av lokaler m m. fungerade. Den kliniske
gruppledaren skulle bevaka det teoretiska innehållet i arbetet. Inom gruppen de
administrativa gruppledarna var yrkesfördelningen: 9 sjuksköterskor, 1
läkarsekreterare, 2 socionomer, 1 utbildningsledare. Inom de kliniska
gruppledarna var yrkesfördelningen 9 läkare, 1 socionom, 1 psykolog, 2
sjuksköterskor. Till varje grupp fick sedan all fast anställd personal från
psykiatrin välja fritt.
Fördelningen av sökande till de olika grupperna var ojämnt fördelad. Till
vardera psykosgruppen och akutverksamheten sökte 30 personer medan de flesta
övriga grupper hade cirka 10 sökande per grupp. Detta innebar att i de större
grupperna fick man göra interna gruppindelningar där det fanns en inre
arbetsgrupp och en yttre referensgrupp. Direktiven från klinikledningen till de
olika arbetsgrupperna utgjordes av följande punkter:
- Utgå från HSL, verksamhetsidéer för såväl SÄS (Södra Älvsborgs Sjukhus)
som för psykiatriska verksamheten, d v s värdegrund, verksamhetsidé och vision
- Tillämpa Leon-principen (förklaring nedan)
- Utgå från nuvarande ekonomiska ramar
- Engagera brukarorganisationerna och diskutera gränssnitt mellan
samverkanspartners
- Titta på tillgänglighetsaspekter, öppethållandetider, jourtillhörighet
Se på fördelar respektive nackdelar med olika förslag
Direktiven var som synes ganska kortfattade och övergripande. Ett av direktiven
ska särskilt kommenteras här, nämligen det första, kallat ”de tre v: na”. Dessa är
hämtade från SÄS dåvarande ledningspolicy och fick i viss omfattning utrymme
i det kommande arbetet.
Värdegrunden utgjordes av prioriteringsutredningens etiska plattform:
Människovärdesprincipen
Behov/solidaritetsprincipen
Kostnadseffektivitetsprincipen
Värdegrunden diskuterades utförligt, enligt dokumentationen, i en av
arbetsgrupperna (se avsnittet om etiska principer för prioritering) och
översiktligt dessutom i ytterligare ett par andra arbetsgrupper. Verksamhetsidé
och vision nämndes inte i något av arbetsgruppernas arbeten.
12
Akutarbetsgruppen dryftade även de begränsningar som finns i de ekonomiska
ramarna. Ytterligare grupper som skapades för förändringsarbetet var
samordningsgruppen och förändringskansliet.
5.1.1 Arbetsgrupperna
De 13 arbetsgruppernas arbetsprocesser finns dokumenterade genom
anteckningar från arbetsmöten och i gruppernas slutrapporter. Totalt är det långt
över 100 personer som var engagerade i arbetsgruppernas aktiviteter. Räknar
man med att psykiatrin vid SÄS vid denna tidpunkt hade cirka 500 fast anställda
betyder det att cirka 20 procent av de anställda var representerade.
Arbetsgrupperna arbetade relativt olika men man kan säga att de flesta började
med att göra en bred faktainsamling, kombinerat med något studiebesök på en
liknande verksamhet i Sverige. Faktainsamlingen innebar studie av relevant
litteratur inom området, studie av psykiatriska föreningens skriftserie (Kliniska
riktlinjer för utredning och behandling 1 - 7. 1998) och genomgång av SBUrapporter (Neuroleptika SBU-rapport 1998).
5.1.2 Samordningsgruppen
I samordningsgruppen deltog verksamhetschefen för psykiatrin, samtliga
gruppledare, fackliga representanter och stabspersonal från klinikledningen för
psykiatri. Under perioden maj 1999 till september 2000 hade
samordningsgruppen fem protokollförda möten. Vid en efterhandsstudie av
KVÖ synes samordningsgruppen ha haft en viktig betydelse i
förändringsarbetet. Det var i denna grupp som gruppledarna fick respons från
psykiatriledningen på de olika förslagen och det utförda arbetet.
Verksamhetschefen framförde synpunkter och förtydligade de kortfattade
punkterna i direktiven.
Företrädare för ekonomi- och personalavdelning redogjorde för olika
ekonomiska och personaladministrativa synpunkter på förändringen. Fackliga
representanterna fanns med som kunde tillföra fackliga aspekter förslagen.
5.1.3 Förändringskansliet (KVÖ-kansliet)
Förändringskansliet företrädde den praktiska delen av förändringen. I denna
gruppering fanns representanter från psykiatrins stab, liksom ombud för
ekonomi, personal och vårdadministrativa funktioner. Eftersom dokumentation
från förändringskansliet saknas är det svårt att få någon entydig bild av dess
funktion, men som gruppering verkar de ha fört en undanskymd tillvaro.
Däremot upptog personalfrågorna en stor del av förändringen, vilket handlades
av psykiatrins personalsekreterare.
13
5.2 Innehållsstudie av arbetsgruppernas arbete ur ett
prioriteringsperspektiv
I de följande avsnitten har ett antal kategorier (områden) lyfts fram som
arbetsgrupperna tagit fram som viktiga att prioritera vid en omorganisation av
psykiatrin i Södra Älvsborg. De områden som arbetsgrupperna ansåg viktiga att
få med i ett prioriteringsarbete var följande (utan inbördes rangordning):
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Psykiatrins roll i samhället
Leon-Principen vid prioritering (förklaras längre fram)
Diagnostik och klassificering för att ge underlag för prioritering
Psykiatrins organisation anpassas till en annan prioriteringsordning
Olika synsätt inom psykiatrin som påverkar prioritering
Etiska värderingar vid prioriteringar inom psykiatrin
Samverkan med andra vårdgivare för att fördela ansvar vid prioritering
Vilka vårdbehov ska vi prioritera utifrån?
Brukarnas medverkan i prioriteringsarbetet
Varje område presenteras i de följande avsnitten, diskuteras och förankras i
litteratur.
5.2.1 Psykiatrins roll i samhället
Enligt det socialpsykiatriska synsättet ska psykiatrin spela en aktiv roll i
samhället, vilket kommer till uttryck i anteckningarna från arbetsgrupperna. Det
talas t ex om informationsmöten för allmänheten; att undervisa om olika
sjukdomstillstånd så att förståelsen i samhället för de psykiskt sjuka ökar.
Samarbete och information till olika samhällsinstitutioner som kommer i kontakt
med psykiatriska patienter och psykiatriska problemställningar, t ex skola, polis
och socialtjänst är viktigt.
Arbetsgrupperna tror att psykiatrin kan fånga upp psykiskt sjuka på ett tidigare
stadium med ett mera samhällstillvänt arbetssätt och därigenom förbättra
livskvalitén för de psykiskt handikappade och deras anhöriga samt nedbringa
vårdinsatserna på längre sikt och därmed reducera de samhällsekonomiska
kostnaderna.
5.2.2 Informationskampanjer för att ändra attityder till psykiskt
handikappade
Ett exempel som ges i anteckningarna på stora samhällsinriktade kampanjer är
den stora psykekampanjen som drevs av de psykiatriska brukarorganisationerna
i hela landet under ett år kring sekelskiftet år 2000 och som skedde med visst
deltagande från psykiatrin (Handikappombudsmannen 2001). Kampanjen hade
som målsättning att påverka attityderna till psykiskt handikapp hos allmänheten.
14
Psykekampanjen drevs av en central kampanjledare med ett kulturelltvetenskapligt råd vid sin sida. Lokalt ute i landet fanns olika aktiviteter, både
kulturella och rent informativa. Kampanjen har varit föremål för utvärdering och
flera delar har ifrågasatts, bl a att kampanjen saknade en riktigt klar målsättning
och egentligen inte nådde fram till den stora allmänheten. Kampanjen ansågs
dock framgångsrik för att skapa samarbete och engagemang hos
brukarorganisationerna.
5.2.3 Samverkan för att skapa beredskap för att tidigt fånga upp psykisk
sjukdom
Information ska ges till skolsköterskor som i sin verksamhet träffar ungdomar
med psykiska problem och avvikande beteenden. I ett särskilt dokument som
tagits fram av riksföreningen för skolsköterskor och skolläkarföreningen, det s k
SOTA-dokumentet, beskrivs en ökande frekvens av psykiska störningar bland
barn och ungdomar (Skolhälsovårdens Generella Insatser 2001). Drogproblem
av olika slag är ökande vilket på sikt ökar efterfrågan på psykiatrisk vård. De
båda föreningarna uttalar att de är positiva till samverkan med psykiatrin. Man
betonar dock att skolhälsovården arbetar enligt ett folkhälsoperspektiv och inte
kan delta i ett regelrätt behandlingsarbete. Ett magisterarbete om psykiska
problem hos skolbarn finns gjort vid Nordiska Hälsovårdshögskolan (Ahlnäs
MPH 1999:24 Nordiska Hälsovårdshögskolan).
Andra samhällsinstanser som psykiatrin enligt anteckningarna ska samverka
med är socialtjänsten, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och
primärvården. I Södra Älvsborg pågick under ett par år ett vårdkedjeprojekt
inom områdena psykossjukdom och psykiskt störda missbrukare mellan de tio
kommunerna, psykiatrin, primärvården, arbetsförmedlingen, försäkringskassan
och brukarorganisationerna. Projektets syfte var att få igång fungerande
samverkansrutiner mellan de berörda myndigheterna och klargöra vilka som är
de olika aktörernas ansvarsområden. I de olika arbetsgrupperna och
styrgrupperna diskuterades avgränsningar och samverkansformer mellan de
olika myndigheterna. Det byggdes även upp en kunskapsbas i form av en
hemsida på Internet, där enskilda behandlare, vårdpersonal, patienter, anhöriga
m fl kunde gå in och hämta information om respektive sjukdomsgrupp och även
ta upp aktuella samverkansproblem.
5.2.4 Psykiatrin som remissinstans och allmän samhällspåverkare
Ska psykiatrin vara en självklar remissinstans när ett bostadsområde ska byggas
och lägga sina synpunkter vad som är en bra psykiatrisk miljö? Är det lämpligt
att en psykiater gör analyser av kända författares själsliv (Cullberg 1992), för att
tillföra litteraturvetenskapen kunskap? Eller är det ett olyckligt sätt att
psykiatrisera hela vårt samhälle? Finns det risk för psykiatrisering av det som
egentligen är allmänmäskliga problem?
15
I Socialstyrelsens rapport Somatisk sjukdom och tandvårdsbehov hos personer
med psykiska funktionshinder beskrivs problemet med att psykiatrisk personal
psykiatriserar egentligen kroppsliga symptom som lätt kunde bli åtgärdade;
exempelvis tandsmärtor som tolkas som psykiatriska symptom (Socialstyrelsen
2001).
I ett öppet system sker det ständigt kommunikation mellan organisationen och
yttervärlden, vilket inte påverkar strukturen på ett negativt sätt (Ahrenfeldt
2001). Det är viktigt att utbytet är ömsesidigt mellan psykiatrin och det
omgivande samhället. Båda parter har förtjänster, utifrån ett systemteoretiskt
synssätt, att göra av öppenhet och en ömsesidig dialog.
5.2.5 LEON-principen (Lägsta effektiva omhändertagande nivå) som
prioriteringsinstrument
I det uppdrag som gavs av psykiatriledningen till arbetsgrupperna står att
psykiatrin ska arbeta enligt LEON-principen. LEON står för lägsta effektiva
omhändertagandenivå.
LEON-principen är en gammal princip och kan i vårdlitteratur spåras åtminstone
tillbaka till 1960-talet. Clarence Blomquist (1969) skriver: ”Principen om lägsta
effektiva omhändertagandenivå (LEON-principen) är viktig inom psykiatrin inte
bara ur nationalekonomisk synpunkt utan även terapeutisk. Den innebär att de
som kan skötas effektivt på mottagning inte bör läggas in på klinik, de som kan
klara sig lika bra på konvalescenthem inte ska vårdas på sjukhus, de som har
fullt utbyte av dagsjukvård ej ska vårdas dygnet runt.”. Susanne Waldau
framhåller, att användandet av LEON-principen ger stora effekter, inte bara på
organisationen utan även för patienten (Waldau 2002). Patientens
självständighet stärks och organisationen ges möjlighet att prioritera. I
anteckningarna från arbetsgrupperna har två strategier beskrivits för att gynna
självständighet hos patienten, nämligen ”empowerment” och ”det salutogena
perspektivet”.
5.2.6 Empowerment
Begreppet empowerment används i en rad sammanhang. Gör man sökningar på
Internet får man över 860 000 träffar. De områden som empowerment används
inom är bl a motverkandet av statens inflytande på Internet, Women's
Empowerment (kvinnors frigörelse), projekt empowerment inom Autism och
rent kommersiella aktiviteter, som exempelvis större kundinflytande. I hälsooch sjukvård definieras ofta empowerment som patientmakt.
I boken Patientmakt över vården har Saltman gjort en genomgång av vilka
möjligheter patienten har att påverka sin vård (Saltman 1992). På svenska har
empowerment i psykiatriskt sammanhang kommit att betyda ”vardagsmakt”.
16
Inom psykiatrin avses med detta att patienten ska ta kontroll över sin egen
vardag. Riksförbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH) har i samverkan
med psykiatrin i södra Stockholm gett ut ett material som heter ”Utveckla dina
egna självhjälpsstrategier och öka ditt inflytande över medicinering” (RSMH
2004). Patricia Deegan har skrivit om hur man kan få mer gehör för sina egna
åsikter i mötet med psykiater. Med ett systemteoretiskt synsätt kommer, under
en övergångsfas, en förskjutning av makten till patientens förmån att stöta på
patrull eftersom gamla maktstrukturer är hotade. Den balans som finns idag
kommer att rubbas. Förmodligen kommer försök att göras att återställa den
gamla balansen.
5.2.7 Det salutogena perspektivet
Salutogenes kommer från latinets ”salus”, som betyder hälsa och från det
grekiska ordet genesis som betyder ursprung eller uppkomst. Salutogenes står i
motsatsförhållande till patogenes vilket betyder de faktorer som ger upphov till
sjukdom.
Begreppet salutogenes har getts innebörd av den israeliske sociologen Aaron
Antonovsky, som frågade sig om det också fanns faktorer som gav hälsa,
salutogener. En sådan faktor som han fann var KASAM (känslan av
meningsfullhet och sammanhang i livet). KASAM rymmer tre olika delar:
begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet (Antonovsky 1999).
Om man översätter KASAM-begreppet till psykiatrisk vård innebär det att
understödja de friska och hälsobefrämjande resurserna hos patienten. Många av
de psykiatriska patienterna har en låg KASAM på grund av sina
uppväxtförhållanden och erfarenheter. Inställningen från behandlaren kräver
också en mera jämlik inställning till att patienten är en person som har förmåga
att välja och har förmåga att göra egna val. Det som gör det bekymmersamt att
öka KASAM för enskilda patienter är att det krävs en samordning av
psykiatriska insatser så att behandling, stöd, ekonomiskt stöd och sysselsättning
samordnas och inte ses som separata insatser med täta skott emellan.
5.2.8 Diagnostik och klassificering som prioriteringshjälpmedel (rätt
patient på rätt nivå och med rätt behandling)
Ur prioriteringssynpunkt har de kriterier som finns för att få tillgång till vård och
behandling, att få rätt behandling och få rätt vårdnivå i sjukvårdssystemet stor
betydelse. Inom psykiatrin används diagnostik och klassificering för att sortera
in patienter på ”rätt” nivå (Ottosson 1995).
I denna framställning skiljs på diagnos och klassificering. I verkligheten, på en
psykiatrisk klinik, så hänger de två delarna väldigt mycket samman.
17
När man ställer diagnosen klassificerar man enligt ett diagnossystem, oftast
DSM IV eller ICD 10. Med diagnos menas sjukdomars rätta bestämmande och
för att få fram diagnosen ska olika hjälpmedel användas; samtal, observation,
kroppsliga undersökningar, psykologiska test, olika frågeformulär m m (Renader
1971). Klassificering innebär att man placerar patienterna i olika grupper som
upplevs som ändamålsenliga. Fördelar med att klassificera är att man får en
överblickbarhet och även möjlighet att göra olika statistiska beräkningar samt att
placera in patienter i olika prioriteringsgrupper. Inom den sektoriserade
psykiatrin i Södra Älvsborg saknade över 30 procent av patienterna varje år
psykiatriska diagnoser eller hade oklara diagnoser. Arbetsgrupperna har i stor
omfattning i sina anteckningar tagit upp olika sätt att diagnosticera och
klassificera patienter inom sitt speciella område.
Affektiva arbetsgruppen konstaterar:
Diagnostik ses som det största förbättringsområdet där ett antal samverkande
insatser verkar ha betydelse för en ökad kvalitet. Det finns exempel där manier
misstolkas som schizofrena tillstånd och där bipolära tillstånd uppfattas som
unipolära. Vi konstaterar att samtliga patienter som söker till oss har rätt till en
bedömning av något slag och på visst sätt.
Arbetsgruppen för programmet för personlighetsstörningar redogör för den
mängd av klassificeringssystem som finns inom området: SCID II – intervju,
Diagnos enligt ICD-10, DIP-Q (Diagnostic Inventory Personality Questionnaire) med kompletterande intervjuer. Gruppen konstaterar dock att
grunden till all diagnostik är den kliniska intervjun.
I psykosprogrammet talas om att en grundlig utredning måste göras innan
psykosdiagnos sätts på patienten. Utredningen innehåller en mängd olika
moment: medicinsk, psykologisk, ADL-funktion, social. Det finns en stark tro
på att det genom olika mätskalor går att fånga in typ av psykos och
sjukdomsgrad.
Arbetsgruppen för det neuropsykiatriska programmet redogör för det batteri av
utredningsresurser som finns för detta program.
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
Samtal med patient och anhörig görs av läkare och sjuksköterska
Allmän somatisk och neurologisk undersökning
Neuropsykologisk utredning görs vid behov
Neuropsykiatrisk undersökning görs vid behov
Mätning av hjärnans regionala blodflöde, rCBF, SPECT
Röntgen; hjärta - lungor
Datortomografi av skallen/hjärnan (CT),
MRT (magnetkameraundersökning)
18
ü Laboratorieanalyser; blodstatus, elektrolyter, vitaminer, metabolism,
syfilisprov, övrig infektionsserologi
ü EEG
ü Analys av cerebrospinalvätska
ü Aktivitetsbedömning, AMPS görs vid behov av arbetsterapeut för
vårdplanering och diagnostisering
Vi ska nu fortsätta med att mer noggrant gå igenom och diskutera några av de
viktigaste diagnos- och klassificeringssystem som arbetsgrupperna tagit upp och
som används inom psykiatrin
5.2.9 Psykiatrisk diagnostik
Att sätta diagnos inom psykiatrin är förbehållet läkarna. En psykiatrisk diagnos
bygger på att minst två personer möts, läkare och patient (eller en eventuell
patient). Läkaren gör bedömning av patienten och kommer fram till om
patienten är psykiskt sjuk eller inte och prioriterar behandling. Detta ställer på
sin spets om läkarens bedömning är giltig och tillförlitlig. Inom psykiatrin är
detta problematiskt eftersom det inte finns klara objektiva metoder, som inom
den somatiska vården, för att fånga psykiatriska symptom. Samspelet mellan
läkare och patient har därför stor betydelse (Sjödahl 2001). Läkarens kompetens
sätts på prov. Vilken människouppfattning, vilken erfarenhet, vilken
vårdideologi, vilken handledning finns för ovana läkare? Vilka instruktioner
finns på kliniken? En stor betydelse har också vilka traditioner det finns av att
sätta diagnos på just denna klinik Vid en jämförande studie mellan psykiatrin i
norra Halland och Södra Älvsborg i början av 1990-talet visades att nästan alla
psykiatriska patienter hade en diagnos i Halland, medan det i Södra Älvsborg
saknades diagnos i över 30 procent av fallen.
Diagnostik inom psykiatrin har varit omdiskuterad under sektoriseringens era.
Johan Cullberg, professor och chef under en period för öppenvårdspsykiatrin i
Nacka, skriver (1993):
Det finns idag hos många vårdarbetare, speciellt icke-läkare, ett utbrett motstånd
mot diagnostik. Man upplever det som ett sätt att ”objektivera” patienten, att sätta
upp honom som en insekt på nål varvid diagnosen blir ett tecken på utanförskap som
patienten bara med sitt fruktlösa försök kan bekräfta.
Cullberg fortsätter att argumentera för och emot diagnostik. Diagnostik finns för
att bekräfta maktförhållande mellan läkare och patient. Att den ene är frisk och
den andre är sjuk. Diagnos kan också användas i ideologiskt syfte, för att få bort
obehagliga politiska motståndare. Diagnos kan också legitimera ett beteende om
patienten t ex är alkoholist eller narkoman. Cullberg kommer dock fram till
följande fördelar med diagnostik:
19
ü Diagnosen är uttryck för en modell för psykisk ohälsa som gör att de
enskilda symptomen och upplevelserna/beteendena blir mera förståeliga
(respektive förklarliga) för betraktaren
ü Man kan lättare se samband och skillnader mellan olika psykiska
störningar
ü Rationellare behandlingsmetoder kan användas
ü Förebyggande åtgärder kan föreslås
Arbetsgrupperna har beskrivit behovet av att en noggrann utredning ska finnas
innan diagnos sätts. Denna utredning ska innehålla noggrant kartlagd psykiskt
status. Den amerikanske psykiatriprofessorn James Morrison har beskrivit vad
en psykisk status ska innehålla för olika moment (Morrison 2001). För att fånga
en psykisk status bör man hålla en inledande intervju med cirka 50
huvudpunkter med syfte att försöka kartlägga patientens psykiska symptom.
Utseende och beteende kontrolleras, innefattande vakenhet, attityd, ålder,
hållning, gång, mimik m m. Affekt och grundstämning blir föremål för
observation. Patientens tal observeras ifråga om hastighet och rytm. Kognitiva
störningar iakttas och olika personlighetsförändringar är viktiga att få med.
Självmord är vanligt hos psykiskt sjuka och behöver tas upp i samband med den
psykiska statusen. Numera finns också möjlighet att strukturera frågeområden
via datorprogram.
5.2.10 Klassificering
De i Sverige två använda systemen att klassificera i olika psykiatriska diagnoser
är ICD-10 (International Classifikation of Diaseses) och DSM IV (Diagnostic
and Stastical Manual of Mental Disorders). Sifferbeteckningarna säger att man
kommit upp i ett antal uppgraderingar från tidigare versioner.
I ICD 10-systemet utgör de psykiatriska diagnoserna en del av övriga
sjukdomsdiagnoser. ICD 10-systemet innefattar syndrom- och
personlighetsbeskrivning och ger en global beskrivning av varje syndrom.
DSM IV-systemet är specifikt psykiatriskt och har fem olika kategorier:
syndrom, personlighet, somatisk sjukdom, psykosociala stressorer och
funktionsnivå. DSM IV har strikta kriterier för varje diagnos (t ex att tre av åtta
kriterier ska vara uppfyllda), DSM IV är mer omfattande och noggrann och ger
stora fördelar forskningsmässigt. Nackdelen är att den kan upplevas som
svårhanterligt i praktiskt sjukvårdsarbete (Ottosson 1995). Utöver de två
ovanstående grundläggande systemen nämns ett antal ytterligare
klassificeringssystem i arbetsgruppernas rapporter som har betydelse för
prioriteringsarbetet. Jag ska närmare beröra två av dem.
20
5.2.11 GAF-skalan
Ett av de system som går att använda vid prioritering av psykiatriska patienter är
GAF-skalan (Global Assessment of Functioning scale) (Se Bilaga 1), vilket är
ett mätinstrument som mäter psykisk ohälsa och går att använda rutinmässigt vid
behandlingsstart, under pågående behandling och vid avslut. Den skillnad som
kan uppmätas kan vara ett mått på behandlingseffekt. GAF-skalan löper från 1
till 100, där 1 är det lägsta värdet (död) och 100 det högsta värdet (högsta
livskvalitet). Skalan innehåller en del som tar upp hur starka symptomen är och
en del som tar upp hur den sociala funktionen är.
Exempelvis kan symtomen på GAF-nivå 42 innehålla självmordstankar och
funktionen på GAF-nivå 42 svåra störningar i sociala kontakter. Bedömningen
av symtom och funktion sker separat och olika nivå på värden kan uppmätas. I
så fall tas medelvärdet eller ska eventuellt det högsta eller lägsta värdet väljas.
Viktigt är att personal tränas i att göra GAF-bedömningar genom att samskatta
med andra för att få gemensam bedömningsgrund.
GAF: s användbarhet som prioriteringsverktyg bygger på att bedömningar kan
kopplas till vårdnivå. Om patienten t ex har GAF över 50 kan han eller hon
skötas av primärvården och om patienten har GAF-nivå på under 30 ska han
eller hon erhålla slutenvård. GAF:s användbarhet är kopplat till vad som skrevs
under rubriken Diagnostik, beträffande huruvida bedömningen är giltig och
tillförlitlig. GAF-skalans reliabilitet i kliniskt arbete finns beskriven i en
forskningsrapport från Umeå universitet (Forskningsrapport Institutionen för
psykologi nr 6).
I undersökningen som ligger till grund för rapporten konstateras att GAF-skalan
ger säkert utfall på gruppnivå men för att komma i upp i en nivå som ger
säkerhet i bedömningar på individnivå måste motivation, utbildning och
erfarenhet hos personalen som ska utföra GAF-skattningarna förbättras. Detta
kan uppnås genom att kontinuerlig utbildning ges och resultaten återförs.
5.2.12 Kvalitetsstjärnan
Kvalitetsstjärnan är ett annat instrument som används för att följa upp de
psykiatriska patienternas förbättring under vårdperioden (Socialmedicinsk
tidskrift, 2002 79.4, 355 – 360). Kvalitetsstjärnan ger möjlighet för vårdare,
patient och anhöriga att beskriva den aktuella situationen. Den består av ett antal
frågeformulär där syftet är att en gång om året svara på olika frågor om vården
och behandlingen. Frågeformulären tar upp tillfredställelse med vården,
livskvalitet, social funktion, anhörigbörda, medicinbiverkan, symptom och
upplevda besvär. De frågeformulär som används i de olika områdena är väl
beprövade inom psykiatrin.
21
Svaren i frågorna omsätts datormässigt till en procentskala som sedan kan
presenteras i ett samlat spindeldiagram där samtliga delmoment i mätningen kan
avläsas och jämföras.
Eftersom mätningarna görs årsvis i efterskott kan negativa och positiva
förändringar lätt avläsas och diskuteras med patienter och kollegor.
Kvalitetsstjärnan kan sedan sammanställas per diagnosgrupp på klinik-, sjukhusoch landstingsnivå och resultatet kan användas i fördelnings- och
prioriteringsdiskussioner. Ett ytterligare sätt är att koppla kvalitetsstjärnan till
ekonomisk belöning. Inom de områden där förbättringar kan göras ger det
ekonomisk utdelning.
En fördel som anges med kvalitetsstjärnan är att metoden värderar vården inte
bara från vårdens perspektiv utan även från patientens och de anhörigas
perspektiv. Kvalitetsstjärnan blir då ett naturligt inslag i den årliga
uppföljningen av patienterna. En begränsning av kvalitetsstjärnan är att den
passar bäst för patientgrupper som har relativt långa vårdperioder.
5.2.13 Hur ska vi organisera oss för att möta de nya prioriteringarna?
Arbetsgrupperna har ägnat mycket utrymme åt att diskutera hur organisationen
ska anpassas till en annan prioriteringsordning inom den psykiatriska
verksamheten i Södra Älvsborg. Bör sektoriseringen helt försvinna eller ska den
finnas kvar i en annan skepnad? Ska vi arbeta mer processinriktat? Vad händer
med min avdelning? Vad händer med mig själv som person? Organisatoriska
förändringar är ofta svåra och tar stor kraft. Motstånd mot större förändringar
finns inom alla förändringsprocesser och fanns även i den
organisationsförändring som skulle genomföras inom Södra
Älvsborgspsykiatrin. Den förändringsprocess som beskrivs i denna del av
rapporten är i det första skedet av förändringen. Det grundläggande arbetet för
att planera för en förändrad organisation inom psykiatrin i Södra Älvsborg
inleddes. I den första moståndsfasen är skepticism vanlig (Ahrenfelt 2001). I
andra motståndsfasen är verbalt motstånd vanligt och i den tredje är ofta
sabotage mot förändringen synligt.
I slutanteckningarna från gruppen för akutverksamhet kan man avläsa följande
skepticism:
ü För stor grupp där inte alla medverkar vid alla möten (två steg fram och
ett tillbaks).
ü Olika motivation och benägenhet till förändring beroende på bakgrund.
ü Vi hamnar ständigt i att diskutera skärningspunkter mot andra
verksamheter som också förändras i KVÖ.
22
ü Vi hamnar i konflikt med ”det fjärde V: et” d v s verkligheten (ex
personalbrist).
ü Vi planerar för en enhet med ojämn belastning, där gammal statistik ger
en del vägledning men inte hela bilden då andra enheters arbetssätt också
står inför förändring.
ü Vi är osäkra om den grundläggande visionen. Gäller de gamla direktiven
om en förändring från sluten till öppen vård?
Motstånd till och diskussion om förändringar och ändrade prioriteringar är sunt
och bör inte negligeras. Motståndare och kritiker kan i en senare fas tillföra
utvecklingen väldig mycket (Ahrenfelt 2001).
Den förändring som diskuterades i arbetsgrupperna tog upp ett antal förslag om
organisatoriska förändringar. Bl a fanns det förslag på att kunskapscentra skulle
starta för olika sjukdomsgrupper.
Affektiva arbetsgruppen föreslog:
§ Kunskapscentrat utgör underlag för en satsning på utvecklande av ett
”Affektivt kunskapscentrum”. Detta skulle ha som huvudsakliga
arbetsuppgifter:
ü att aktivt följa metodutveckling och FoU inom området
ü att aktivt bedriva egen FoU-verksamhet bl a i samverkan med SU
ü att utgöra en gemensam resurs för övrig psykiatrisk verksamhet
ü att utgöra en gemensam resurs för olika vårdgrannar
ü att vara en resurs vid olika folkhälsoinitiativ
ü att ta initiativ till och arrangera utbildningsinsatser såväl internt som
externt
ü att vara den resurs som erfordras till ”affektiva vårdplatser”, bl a
medicinskt ansvar vilket kräver tydlig och optimal bemanning med
specialistpsykiater
ü att samverka med brukarrepresentanter och intresseorganisationer
ü att utveckla och i viss utsträckning formalisera samverkan med
vårdgrannar
ü FoU. Kunskapscentrat behöver bemannas med tvärprofessionella
förtecken, i den grad tid finns för aktiviteter utöver sedvanligt
avdelningsarbete då viss mobilitet krävs. Vi ser stora möjligheter till
arbetsrotation mellan öppen och sluten vård
Flera andra arbetsgrupper tar upp idén med kunskapscentra inom olika
specialområden, som t ex psykos, personlighetsstörning och äldrepsykiatri.
Förslaget betyder en specialisering av verksamheten i motsats till det som Bengt
Berggren skisserat med allmänna sektoriserade mottagningar, där alla typer av
patienter ska tas emot (En psykiatri till för alla).
23
Kunskapscentra ses som kraftgeneratorer som ska sprida kunskap till andra
psykiatriska verksamheter och som kan vara en tillgång för primärvården. Att
utveckla undersökningsmetodiker och forskning och utveckling betonas starkt.
En fara med specialisering är dock att den skapar splittring i organisationen och
därför förutsätter samordning av verksamheten (Bruzelius, Skärvad 2000).
Risken för revirstrider ökar och det finns även en risk att de specialiserade
enheterna går sina egna vägar skilt från de övriga. Specialiseringen innebär
också ett större krav på ”inträdesbiljetten” till den psykiatriska behandlingen.
Förfinade instrument för diagnostisering och klassificering gör att vissa patienter
som tidigare kom in i systemet kommer att exkluderas. De kommer inte att
uppfylla måtten för att få tillträde till verksamheten. Vart tar dessa patienter
vägen? En annan form av samarbete som föreslås av arbetsgrupperna är en
lösare typ av samverkan; en typ av nätverkssamarbete.
Från arbetsgruppen för psykossjukdomars anteckningar hämtas följande citat:
En löst sammanfogad paraplyorganisation som håller samman ifråga om riktlinjer,
vårdprogram etc. Paraplyorganisation kan innehålla representanter för brukare och
vårdgrannar m.fl.
Ett processtänkande ska införas inom psykosvården i Södra Älvsborg.
Detta förslag innebär att man fortfarande arbetar sektoriserat men att en
organisation skapas för att bevaka vissa intressefrågor inom den speciella
sjukdomsgruppen. För att arbeta nätverksinriktat krävs att organisationen har
starka visioner och arbetar mer processinriktat (Bruzelius, Skärvad. 2000).
Processinriktningen betyder att man fokuserar på patientens behov och
önskemål. Utifrån patientgruppen organiserar man sedan arbetet. Ett
processinriktat arbete underlättar möjligheten att utvärdera kvalitén (Egnell
1996) och även se på kostnadsfördelning(Claesson 2001) mellan de olika
patientgrupperna.
Kännetecken på en välskött process:
ü
ü
ü
ü
Någon är ansvarig för hur processen fungerar – en processägare
Gränssnitten till andra processer inom organisationen är klart definierade
Arbetsflöde och arbetsuppgifterna är dokumenterade
Regelbundna mätningar görs i syfte att styra processen
Införande av processtänkande inom traditionella organisationer, som en
psykiatrisk organisation är, skapar ofta oro. Tidigare hierarkier kan känna sig
hotade. Särskilt viktigt är det att få med linjechefer på mellannivån som annars
kan bli motståndare till processtänkandet.
24
5.2.14 Vilket perspektiv ska vi ha inom psykiatrin (biologiskt eller
psykodynamiskt)?
I och med den sektoriserade psykiatrins genombrott i Sverige förstärktes ett
psykodynamiskt och socialpsykiatriskt synsätt inom psykiatrin (Ottosson 2003).
Psykologer och socionomer tillfördes de sektoriserade mottagningarna och deras
inställning fick direkt genomslag på vårdverksamhetens inriktning.
Det psykodynamiska synsättet innebär att det är olika psykiska krafter som
samarbetar. Dessa är ofta av omedveten natur (Cullberg 1995). Biologiska
teorier om psykisk ohälsa innebär att psykiska störningar har en förklaring i
kroppsliga förändringar och även går att påverka genom att olika ämnen tillförs
kroppen. Det socialpsykiatriska perspektivet innebär att psykisk sjukdom kan
ses som en följd av negativ påverkan i omgivningen och i samspelet mellan
människor.
I de olika arbetsgruppernas arbeten är det svårt att utläsa ett entydigt synsätt på
psykiatrisk sjukdom. Vissa olika inställningar kan spåras. Det kan konstateras att
i ätstörningsgruppens arbete får det biologiska perspektivet stort utrymme. Det
beskrivs hur olika mediciner ska användas. I arbetsgruppen om flyktingpsykiatri
har det psykologiska perspektivet stort utrymme. I psykosarbetsgruppen
redovisas ett socialpsykiatriskt synsätt där samverkan mellan olika vårdgivare
betonas. Det som dock kan sägas vara ett tema som går igen i de olika
arbetsgruppernas arbete är en sorts ”kokbokspsykiatri”, vilket innebär att man
räknar upp olika åtgärder som ska förekomma med patienter. Inspirationskälla
tycks i de flesta fall ha varit psykiatriska föreningens skriftserie. I något fall har
det varit SBU: s rapporter. Psykosgruppen t ex hänvisar i bilagan ordagrant till
psykiatriska föreningens skrift om psykossjukdom. Den evidensbaserade
psykiatrin kan förklaras med att den vilar på vetenskaplig grund.
Att utöva evidensbaserad medicin är att noggrant, medvetet och genomtänkt använda
aktuell kunskap i beslutsfattandet kring hur omhändertagandet av individuell patient
ska ske (Malm 2002).
Det evidensbaserade tänkandet får effekter i prioriteringsarbetet. Eva Lindström
varnar för att använda evidensfakta som kokboksfakta. Evidensfakta måste alltid
anpassas till den lokala kliniska praktiken (Malm 2002). Den rådande
vårdkulturen har alltid ett stort inflytande och kan inte över en natt förändras. Ur
prioriteringssynpunkt har den evidensbaserade psykiatrin även betydelse då den
ger möjlighet till ett mer strikt urval av patienter. Det finns vissa allmänt
vedertagna normer för vilka patienter som ska tas in i systemet och erhålla vård.
5.2.15 Vilken etik ska vi ha? (Vem ska få vård?) (Vem ska inte få vård?)
De etiska frågeställningarna kring vem som ska få vård fanns med i
klinikledningens uppdrag till arbetsgrupperna.
25
Klinikledningen angav att prioriteringsutredningens tre grundläggande etiska
principer skulle vara grund för förändringsarbetet.I dokumenten från
psykosarbetsgruppen finns även en etisk diskussion.
Man menar från denna grupp att det är de ekonomiska resurserna som sätter
gränserna för möjligheterna att ge vård. Etiska dilemman ställs personalen också
inför när tvångsvård ska ges. Det är oftast patienter som inte är motiverade för
vård och som egentligen skulle behöva vård men där inte kraven på tvångsvård
enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) uppfylls. Sjukvårdspersonalen
måste invänta en ytterligare försämring. Arbetsgruppen tar också upp den
negativa klang som psykiatrin har på vissa håll i samhället. Personer som
egentligen behöver vård söker sig inte till psykiatrin på grund av psykiatrins
”dåliga” rykte.
Psykiatri är tillsammans med smittskyddsvården unika inom sjukvården när det
gäller att bereda tvångsvård. Det innebär att myndighetsutövning blandas med
frivillig vård på avdelningar och i öppenvård. Tvångsvården har alltid i
prioriteringssammanhang företräde framför frivilligvården. Tvångsvården har
också en inverkan på den person som utsätts för tvångsvården.
Att bli föremål för tvångsvård är alltid en genomgripande kränkning.
Cullberg J. 1993
Psykiatripersonalen ställs inför ett svårt dilemma och organisationen måste vara
förberedd och rustad för ett tvångsomhändertagande. I en rapport från
Socialstyrelsen pekas på brister i organisationen i samband med tvångsvård
(Socialstyrelsen 2001). Det visas bl a på att informationen var dålig om rätten att
få stödperson, tillgång till telefon och bevakning av tidsfrister.
5.2.16 Hur ska vi samverka för att få den bästa prioriteringen?
En av de starkaste faktorer som tagits fram av arbetsgrupperna för att få en
annan prioritering är att samverkan etableras med andra verksamheter utanför
psykiatrin. Inom FoU-verksamheten föreslås samverkan med Sahlgrenska
universitetssjukhuset, med vårdgrannar som BUP, BB m fl. Samverkan ska även
ske med kommunerna i området. Som exempel på bra kommunal samverkan tas
det s k mobila teamet fram. Det framhålls att kontakterna mellan kommunala
sektorn ska vara naturliga och ske i vardagen. Ett exempel på samverkan
beskrivs i Socialstyrelsens rapport om uppföljning av psykiatrin 1999:4. Under
rubriken ”Rutger Engström – psykisk sjuk eller missbrukare” skriver man att en
av grundförutsättningarna för att lyckas med samverkan är att ha gemensamma
mål. Samtidigt lyfts det fram en lista med olika faktorer som utgör hinder för att
nå detta mål. Slutligen poängteras att samverkan måste baseras på en vilja att
samverka och gemensamma synsätt och värderingar, samt att samverkan kräver
någon form av ledning (Bohman 1997).
26
Samverkan/samarbete kan delas in i fyra olika kategorier vad avser hur de är
organiserade (Westrin 1986). De fyra typerna är kollaboration eller samverkan
(de olika myndigheternas samverkan sker kring specifika frågor, som är klart
avgränsade), koordination eller samordning (olika myndigheters verksamhet
adderas till varandra för att uppnå bästa resultat), konsultation (en yrkesgrupp
från en organisation t ex läkare, gör tillfälliga insatser inom en annan
organisation t.ex. socialtjänst), samt integration eller sammansmältning (två
eller flera verksamheter slås samman och alla eller de flesta uppgifter blir
gemensamma). Utvärderingar från samverkansprojekt inom sjukvård och
socialtjänst har bara visat på begränsade framgångar. Orsaken till de begränsade
resultaten är att målsättningarna är otydliga (Westrin 1986). Denna otydlighet
gör att det är svårt att bryta ned samverkansprojekten till konkreta mål. Det är
också viktigt att deltagarna vid starten av projekten har gemensamma
referensramar och metoder för att utveckla samverkan. Andra viktiga faktorer
för samverkan är att deltagarna är trygga i sina yrkesroller och känner att de är
uppskattade.
Enligt Westrin (1986) krävs det för att samverkansprojekt ska bli
framgångsrika att deltagarna vid starten har gemensamma utgångspunkter och
gemensamma referensramar, att gemensamma metoder finns för att utveckla
verksamheten samt att mål finns framtagna gemensamt. Principer och etiskt
förhållningssätt diskuteras före starten av projektet. Andra erfarenheter är att
det är viktigt att verksamheterna är organiserade i gemensamma distrikt, att
huvudmannaskaps- och funktionsgränser har bestämts på ett lämpligt sätt, att
verksamheten samlokaliseras i gemensamma lokaler, att man åstadkommer ett
lagarbete. Jag skulle vilja tillägga att det även är väsentligt att de ekonomiska
förutsättningarna är klara.
Samverkan mellan psykiatrin och andra aktörer inom fältet har förekommit
åtminstone sedan 1970-talet. Sektoriseringen av psykiatrin innebar en öppenhet
mot övriga samhället och innebar även att kontakter togs med andra vårdgivare,
bl a primärvården. Samverkan är inte någon ny företeelse inom psykiatrin. Ett
antal olika samverkansprojekt har förekommit i Södra Älvsborg: inom
missbruksvården, i boende för psykiskt störda, arbetsrehabilitering för personer
med psykosocialt handikapp samt ett framtagande av lokalt vårdprogram. De
uppräknade samverkansprojekten har fungerat under en period men har av olika
anledningar tvingats lägga ned. Någon närmare analys av orsakerna till att
projekten lagts ned har dock inte skett.
Den stora reformen som radikalt påverkade samverkan mellan
landstingspsykiatrin och kommunens vårdverksamhet var psykiatriädelreformen.
27
Psykiatriädelreformen trädde i kraft 1 januari 1995 och innebar lagmässigt att en
förändring gjordes i socialtjänstlagen så att kommunerna fick ansvar för att
initiera, planera och samordna de sociala insatserna för de psykiskt störda.
Samtidigt ändrades också betalansvaret så att kommunerna fick betalningsansvar
för medicinskt färdigbehandlade psykiatriska patienter. Psykiatriädelreformen
tvingade fram ett antal samverkansformer för att man skulle kunna dra upp
ansvarsgränser, prioritera och starta olika former samverkansprojekt.
Psykiatriutredningen som föregick psykiatriädel beskrev en situation där ett
antal faktorer negativt påverkar möjligheterna att rehabilitera psykiatriska
patienter. Psykiatriutredningen konstaterade att samverkansformer mellan
psykiatri och andra myndigheter är dåligt utvecklade, dåligt samordnade och
vilar på en föråldrad ideologi och dålig kunskap (Danemark 1999).
Psykiatriutredningen föreslog ett antal mål och utgångspunkter för den framtida
psykiatrin (SOU 1992:73):
ü Psykiskt störda ska ha samma rättigheter och skyldigheter som andra
grupper
ü De psykiskt störda ska ha rätt till sådan service, råd och stöd som är
anpassat till deras individuella förutsättningar
ü De psykiskt stördas egna val ska vara grunden för de insatser som görs för
dem
ü Servicen, stödet och vården till psykiskt störda ska ges under så
normaliserade former som det är möjligt
ü De insatser som görs ska utformas för att understödja de psykiskt stördas
oberoende och integritet
ü Insatserna till de psykiskt störda ska främja de enskilda individernas
välfärd
Psykiatriutredningen fastslog också fyra principer som grundläggande för det
fortsatta arbetet:
ü Heltäckande behovsbedömningar som görs utifrån att individernas egna
val ska vara vägledande
ü Individuell planering ska eftersträvas så den visar vilka instanser som ska
ta ansvar för respektive insats
ü Ett organ ska ha det övergripande ansvaret för alla vårdinsatser
ü Den huvudansvariga myndigheten ska utse ett personligt ombud
Frågan är om psykiatriutredningens mål, utgångspunkter och principer har
kommit till uttryck i den vårdorganisation, i de samverkansformer och i de
prioriteringsordningar som planerats och införts inom SÄS psykiatrin. Vi
kommer att titta närmare på det under de kommande kapitlen.
28
5.2.17 Vilka psykiatriska vårdbehov finns inom upptagningsområdet?
Vid en förändrad vårdorganisation och där prioriteringarna ska bli tydligare bör
man rimligen ta hänsyn till vilka vårdbehov som finns i det geografiska området.
Vid den organisationsförändring som gjordes inom psykiatrin i Södra Älvsborg
kan viss vårdefterfrågestatistik spåras. Psykosarbetsgruppen har använts sig av
efterfrågan på vård för psykossjukdom de senaste tre åren och även på
fördelning mellan öppen och sluten vård samt hur många besök som görs hos
olika yrkesgrupper. Arbetsgruppen för personlighetsstörning har använt sig av
nationell prevalensstatistik. Från klinikledningen har presenterats statistik som
visar att det finns en obalans i resurstilldelning mellan de olika geografiska
områdena. Dock finns ingen koppling till sjukdomspanoramat i området.
Psykiatriska sjukdomspanoraman på lokal nivå finns lite beskrivet. I
Socialstyrelsens folkhälsorapport kan utläsas att sjukdomsbördan i psykisk
sjukdom utgör 25 procent uttryckt i DALY (En DALY motsvarar ett friskt
levnadsår som gått förlorat på grund av sjukdom). För åldersgruppen 15 – 24 år
är självmord den vanligaste enskilda dödsorsaken. I Västra Götaland utgör
psykisk sjukdom 38 procent av sjukskrivningarna år 2003. I Västra
Götalandregionen finns sedan slutet av 1990-talet inrättat s k beställarenämnder.
Hälso- och sjukvårdsstyrelsen var beställarenämnd i början men ansvaret har nu
övergått till de lokala Hälso- och sjukvårdsnämnderna. Dessa nämnders uppgift
beskrivs nedan på en numera nedlagd hemsida från Västra Götalandsregionen:
Hälso- och sjukvårdsnämnderna företräder medborgarperspektivet och har ett
samlat ansvar för att främja befolkningens hälsa och tillse att det finns tillgång till
primärvård, sjukhusvård, tandvård, folkhälsoinsatser samt insatser för
funktionshindrade/handikappade. Hälso- och sjukvårdsnämnderna gör därmed en
samlad beställning av insatser för befolkningen. I den nya politiska organisationen
har också hälso- och sjukvårdsnämnderna ett tydligt ansvar för kommunikation med
invånarna.
Beställarenämnden har till uppgift att företräda befolkningen och beställa den
vård som befolkningen har behov av och göra prioriteringar inom de resurser
som står till förfogande. Den beställning för psykiatri som Hälso- och
sjukvårdsnämnden i Södra Älvsborg hittills gjort grundar sig inte på lokalt
registrerade vårdbehov utan mer på rikstrender.
Hälso- och sjukvårdsnämnden i Södra Älvsborg har valt att arbeta efter en
behovsgruppsmodell. Nämnden valde ut fem behovsgrupper varav en hade
direkt psykiatrisk anknytning, nämligen schizofreni. Arbetet innefattar att
beskriva vårdkedjan och ansvarsfördelningen mellan olika vårdgivare. Genom
noggrann kartläggning hoppas man kunna få ett bättre underlag för sin
beställning. I arbetet med behovsgrupperna har deltagit, förutom tjänstemän från
beställarekansliet, företrädare för psykiatrin, primärvården, kommunerna och
brukarorganisationerna. Politiker har också engagerats i arbetet.
29
Modellen finns grundligt beskriven i särskild rapport från PrioriteringsCentrum
(Bäckman m fl 2003:8).
5.2.18 Hur kom brukarna till tals i det inledande förändringsarbetet?
Ett långsiktigt prioriteringsarbete förutsätter förankring hos och stöd från
patienter/brukare. Det förutsätter i sin tur delaktighet och ett bättre tillvaratagande
av erfarenheter från såväl enskilda patienter/anhöriga som olika patientföreningar i
uppföljnings- och utvärderingsarbetet
SOU 2001:8
Med brukare i vårdsammanhang menas en person som konsumerar vård eller är
närstående till en person som konsumerar vård. Dahlberg och Vedung (2001)
talar om slutmottagare av offentlig nyttighet (service eller tjänst). Inom
psykiatrin i landet finns minst ett 25-tal brukarorganisationer av vilka
Riksförbundet för Mental och social hälsa är den största. Dahlberg och Vedung
(2001) beskriver begreppet i tre dimensioner: brukarorientering,
brukarmedverkan och brukarinflytande. Dessa dimensioner kan i vissa
situationer vara överlappande och komplementära. Psykiatrin i Södra Älvsborg
har sedan mitten av 1990-talet regelbundna möten, s k dialogmöten, med
brukarorganisationerna. Mötena äger rum fyra gånger per år med deltagande av
cirka 15 patient- och anhörigföreningar, verksamhetschefen för psykiatrin samt
ytterligare 10 till 15 representanter från psykiatrin. På dialogmötena informeras
om och ventileras olika aktuella frågor av administrativ karaktär och olika
vårdfrågor behandlas. Från dialogmötet kan sedan olika arbetsgrupper tillsättas
med representanter från brukarna och psykiatrin för att penetrera olika frågor.
Dialogmötenas karaktär synes vara som en ventil för att testa nya idéer, vädra
missnöje och öka förståelsen mellan psykiatriska organisationen och dess
brukare. Enligt Dahlbergs och Vedungs språkbruk skulle psykiatrin i Södra
Älvsborg ha en brukarorientering.
Klinikledningens ambitioner vid starten av förändringsarbetet var att få med
minst en brukarrepresentant i varje arbetsgrupp. Från de genomgångna
dokumenten kan konstateras att denna ambition inte uppnåddes.
Brukarrepresentationen var låg i arbetsgrupperna och brukarperspektivet har fått
en ganska undanskymd plats i dokumentationen. I några av arbetsgrupperna har
det dock varit en frekvent medverkan av brukarrepresentanter och ett visst
brukarinflytande kan även spåras i dokumentationen.
Ordförandena i de båda brukareorganisationerna RSMH Västra Götaland och
IFS Sjuhärad har i ett särskilt brev till psykiatriska klinikledningen beskrivit och
analyserat effekterna av psykiatrins förändringsarbete. De beskriver en
förändring av attityder från medlemmarnas sida under förändringsprocessens
gång.
30
Från att i början ha varit skeptiska till att delta i förändringsarbetet har
medlemmarna under arbetets gång fått en ökad självtillit och även upplevt att de
fått gehör för sina åsikter i arbetsgrupperna. Ordförandena ser förändringsarbetet
som ett steg på vägen till att ändra attityderna från patienterna och anhöriga till
psykiatrin och som en start på ett reellt patientinflytande.
5.3 Innehållstudie av verkställighetsfasen ur ett
prioriteringsperspektiv
I maj år 2000 var arbetsgrupperna klara med sitt arbete och en fas av
verkställighet av förändringarna och införande av öppna prioriteringar
påbörjades. Innehållet och inriktningen på arbetsgruppernas arbete var skiftande;
en del hade en klar visionär karaktär och andra hade en mer praktisk
målsättning. Detta medförde att vissa av arbetsgruppernas intentioner inte kunde
verkställas fullt ut och att andra arbeten måste kompletteras för att kunna
omsättas i praktiken.
Huvuddragen i de förändringar som ägde rum var att verksamheten
specialiserades i ett antal huvudinriktningar:
•
•
•
•
•
•
•
Affektiv vård
Akutpsykiatri
Missbruksvård
Neuropsykiatri
Personlighetsstörning
Psykosvård
Äldrepsykiatri
Specialiseringen var planlagd som en kraftsamling som skulle ge möjlighet att
utveckla kunskapsmassa, organisation och tydligare prioriteringsinstrument för
varje specifikt område.
Den förstärkning av prioriteringsarbetet som introducerades var:
• Avgränsning av vårdansvar och samverkan med andra vårdgivare
• Start av lokalt handlingsplanearbete inom varje ovanstående område för
att ge personalen stöd för beslut om öppna prioriteringar inom
verksamheten i det direkta patientarbetet
• Effektivisering genom LEON-principen
• Tydligare gränsdragning mellan olika sjukdomsgrupper genom att
tydliggöra kriterier på vad som ingår i varje sjukdomsgrupp
31
• Införande av GAF som prioriteringsinstrument
• Ökat engagemang från brukarorganisationerna
5.3.1 Den nya organisatoriska strukturen för att stödja öppna
prioriteringar
Den organisation som fastställdes var en specialiserad verksamhet med
specialistmottagningar och specialistavdelningar för olika sjukdomsgrupper. Där
det utanför centralorten Borås hade funnits sektoriserade
öppenvårdsmottagningar behölls dessa men personalen delades upp i olika
specialistfunktioner. På direkt önskemål från primärvården tillkom en speciell
öppenvårdsmottagning dit primärvården kunde remittera patienter för att kunna
få en psykiatrisk specialistbedömning. Dessutom skapades en akutmottagning
med mobilt akutteam i Borås för att kunna besöka och behandla patienter i
hemmet i hela området dygnet runt. Denna verksamhet har utvecklats ytterligare
och upplevs idag, år 2004, som en viktig och välfungerande enhet. Separat
mottagning för psykoterapi organiserades för att kunna möta efterfrågan på
specifika psykoterapier.
All personal hade möjlighet att söka anställning på de nya mottagningarna och
de avdelningar som man var intresserad av. Efter att anmälan kommit in till
klinikledningen gjordes en fördelning av sökanden till de olika enheterna. Alla
kunde inte få sina önskemål tillgodosedda utan det hände att man placerades på
enheter som man inte anmält sig till. Anmälningarna var individuella men det
fanns en tendens att sökande skedde till avdelningar dit tidigare arbetskamrater
sökt sig eller till avdelning med en speciellt omtyckt avdelningschef. Som vid de
flesta omorganisationer fanns det sådana anställda som hade svårt att finna sin
plats i den nya organisationen. Därför bildades en kompetenspool för dessa.
De förändringar som vidtogs då de nya specialiserade avdelningarna och
mottagningarna startade och den gamla verksamheten försvann genomfördes
under en begränsad tidsperiod. Inskolningen till den nya verksamheten blev
därför kort, i regel bara cirka en vecka. Detta upplevdes i många fall vara för lite
tid och mer tid hade behövts för att komma in i verksamheten och kunna
avveckla den ”gamla” verksamheten.
5.3.2 Avgränsning av ansvar och samverkan med andra vårdgivare
I Västra Götalandsregionen pågår arbete för att ta fram en regional
utvecklingsplan för psykiatrin. Arbetet har bedrivits i ett antal arbetsgrupper,
likartat organiserade som de som fanns i Södra Älvsborg. Det man ser som en
ökande patientgrupp är depression och olika former av stressrelaterade
sjukdomar. Äldre med depressiva tillstånd är en annan grupp som också
uppmärksammas. Asylsökande med psykiatriska tillstånd är även det en ökande
grupp.
32
Gränssnittet mellan psykiatri och primärvård har tydligt påverkats av
organisationsförändringen och av de mer strikta prioriteringsregler som tagits
fram. Detta har lett till att diskussioner om gränssnitt har identifierats. Detta
tolkas från psykiatrins sida så att utan organisationsförändringen hade inte
avgränsningsprocessen kunnat sättas igång i förhållande till primärvården. Detta
har inneburit att primärvårdspsykiatri börjat etableras i Boråsområdet med
”egna” psykoterapeuter som behandlar mer okomplicerade fall. Ett incitament
till detta är den s k ”två-procentaren”, som innebär att två procent av psykiatrins
budget ska gå till psykiatrisk verksamhet i primärvården. De prioriteringslistor
som används sedan mitten av 1990-talet har blivit mer användbara både inom
psykiatrin och/eller primärvården. Ungdomar mellan 16 och 25 år är särskilt
högprioriterade både inom psykiatrin och/eller primärvården. Psykiatrin har
kontaktpersoner för olika vårdcentraler. Dessa kontakter bygger mycket på att
personkemin fungerar mellan de anställda i psykiatrin och samarbetsparterna.
Det centrala i samverkan med kommunerna, för den enskilde patienten, är
vårdplaneringen, vilken sker rutinmässigt enligt en särskild ordning gällande
patienter som behöver hjälp och stöd från mer än en vårdgivare. I
samplaneringen deltar de från de olika vårdgivarna som har direkt ansvar för
patienten. Vårdplaneringen dokumenteras noggrant. Den övergripande
kommunala samverkan på tjänstemannasidan sker i Borås via det s k
psykiatrirådet. I detta samverkansorgan ingår förutom företrädare för den
kommunala psykiatrin även patientombuden och företrädare för
brukarorganisationerna. Samverkansorganisationernas främsta uppgift är ta upp
aktuella samverkans- och vårdrutiner och se till att rutinerna för vårdplaneringen
löper friktionsfritt. Samverkan med kommunerna upplevs i Boråsområdet som
välfungerande (Borås Tidning 2002-06-03).
Från brukarföreträdarna framförs kritik mot den kommunala prioriteringen för
psykiatrin. De menar att psykiatrin får stå tillbaka för annan kommunal
verksamhet. Som exempel tas Marks kommun fram där Dagverksamheten
Kryddan minskats ned på bekostnad av annan kommunal verksamhet (Borås
Tidning 2004-12-15).
När det gäller samtliga kommuner inom regionen har från Västra
Götalandsregionen centralt initierats ett gemensamt arbete mellan region och
kommuner för att ta fram vårdprogram för vissa patientgrupper och även
gemensamt försöka förtydliga av konsekvenser av psykiatriädel.
5.3.3 Lokala handlingsplaner som stöd för öppna prioriteringar
Inom SÄS beslutades att program och rutiner gällande för en klinik ska
benämnas Lokala handlingsplaner.
33
För att benämnas Lokalt vårdprogram ska innehållet vara en överenskommelse
inom och mellan vårdgivare (kommun, primärvård och sjukhus) för ett
definierat sjukvårdsområde, t ex södra Älvsborg, om vårdstandard för en
sjukdoms-, diagnos- och/eller patientgrupp.
Inom varje av de olika psykiatriska sjukdomsdiagnoserna startades lokalt
handlingsplanearbete efter det att arbetsgrupperna lämnat sina rapporter. Olika
personalgrupper och brukare engagerades i framtagandet av de lokala
handlingsplanerna. Enligt en skriftlig beskrivning från klinikledningen hade det
lokala handlingsplanearbetet som syfte att vara en plan för vårdarbete för en
speciell patientgrupp inom psykiatrin i Södra Älvsborg. Informationen i
handlingsplanerna ska riktas till patienter, anhöriga, vårdgrannar anställda inom
psykiatrin, beställarnämnd m fl. Handlingsplanerna ska svara på frågorna: vad
ska göras? Varför ska det göras? Vem ska ansvara? Hur ska det göras? När ska
det göras? Hur ska måluppfyllelsen mätas? Med andra ord ska de lokala
handlingsplanerna ge underlag för öppna prioriteringar och kvalitetsuppföljning.
Färdiga förslag på lokala handlingsplaner har presenterats för grupperna psykos
och affektiva störningar och övriga områden är under framarbetade.
I inledningen av handlingsplanen för psykos kan man läsa: Den lokala
handlingsplanen för psykos har tagits fram i syfte att vara en vägledning för
framförallt vårdpersonal om hur psykosvården är planerad och utformad inom
psykiatrin i Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS). Arbets- och styrgrupp med bred
representation från olika yrkesgrupper inom psykiatrin och med representation
från brukarorganisationerna har framarbetat handlingsplanerna.
De lokala handlingsplanerna ska alltså ses som en sorts handböcker för att
underlätta för vårdpersonal att göra öppna prioriteringar i sitt dagliga arbete. I
den lokala handlingsplanen för psykos gjordes en processbeskrivning av
utredning av sjukdom, diagnossättande, behandling och fortsatta vårdinsatser.
Vårdplanen är det centrala i vården av den enskilde patienten.
Kvalitetsaspekterna har byggts in som ett viktigt moment i uppföljning av
resultatet och utveckling av nyckeltal kopplade till prioritering är här ett viktigt
moment. En annan fördel med de lokala handlingsplanerna är att utbildning kan
bli en grund. De lokala handlingsplanerna ska inte ses som färdiga redskap utan
ska förändras kontinuerligt.
5.3.4 Effektivisering av verksamheten
En av grunderna till förändringarna var att LEON-principen skulle vara
vägledande i den ”nya” psykiatrin. Arbete har påbörjats för att effektivisera
verksamheten där man försöker att använda resurserna mer optimalt.
Verksamheten har ambitionen att hitta rätt nivå för patienten.
34
Viktigt är att även kunna erbjuda sökande patienter, som inte har en psykiatrisk
diagnos, andra alternativ än psykiatrin, exempelvis sociala verksamheter av
olika slag bl a i samarbete med brukarorganisationerna. Patientens ställning har
stärkts efter omorganisationen – nu har hon börjat betraktas mer som en kund.
Dock tycker några av deltagarna i intervjuundersökningen att det finns en
tendens i dagens psykiatri att bara den som är stark och orkar kämpa når fram
till den psykiatriska vården. Anhörigutbildning har satts igång för att hjälpa
anhöriga att bättre kunna hantera anhörigsituation. Kurser i KASAM-begreppet
har startats där målet är att patienten ska hjälpas att bättre klara sin egen
situation.
5.3.5 Tydligare gränsdragning mellan olika sjukdomsgrupper
Journalerna för de patienter som funnits inskrivna i psykiatrin vid
omorganisationen gicks igenom av ansvariga läkare och en bedömning gjordes
av vilken specialistenhet som skulle handha patienten. Fanns det tveksamhet om
var patienten hörde eller om något var oklart kallades patienten till besök. Ett
antal patienter kunde avföras eller föras över till andra instanser utanför
psykiatrin (uppskattningsvis cirka 25 procent). Detta tydliggörande innebar att
resurser som tidigare satsats på patienter som inte hade psykiatriska vårdbehov
ska satsas på patienter med stora psykiatriska vårdbehov. Tydliggörandet
förutsatte också att diagnostiseringen blev mer frekvent än den varit tidigare då
cirka 30 procent av patienterna saknat psykiatrisk diagnos.
5.3.6 GAF-skalan som prioriteringshjälpmedel
Från sjukhusledningen för SÄS kom direktiv till samtliga kliniker om att
utforma en prioriteringslista som utgår från diagnos och symtom, samt
behandling/åtgärd. En prioriteringslista (se bilaga 2) som grundade sig på GAFskattning togs fram inom psykiatrin. Eftersom alla patienter på psykiatriska
kliniken, vid in- och utskrivning och ny- och återbesök, automatiskt skattas
enligt GAF var det det inga svårigheter att rent rutinmässigt införa GAF som
prioriteringsinstrument. Personalen har också träning och kunskap om GAFinstrumentet och därmed kan en hög giltighet och tillförlitlighet uppnås. GAFskalans reliabilitet har diskuterats under ett tidigare avsnitt men om GAF införs
som rutinmässigt prioriteringsinstrument torde reliabiliteten öka då även
motivation och krav på utbildning stiger. GAF-skalan har också kopplingar till
andra klassificeringssystem inom psykiatrin som DSM IV och kvalitetsstjärnan.
Det ger möjlighet att göra olika uppföljningar av patientgrupper ifråga om
resursförbrukning och kvalitetsindikatorer kopplat till prioriteringar. Den mest
adekvata prioriteringsgrunden torde vara att använda aktuell total-GAF
(symtom+funktion) kopplat till den psykiatriska diagnosen. Exempel: risk för
suicid (självmord) måste alltid ha högsta prioritet. Detta gäller oavsett diagnos
och funktionsförmåga i övrigt.
35
Om en människa tar sitt liv är det underordnat om hon gör det p g a depression,
psykos eller ett ångesttillstånd som hon inte längre orkar leva med. På samma
sätt är det med farlighetsindikationen, den måste också vara första prioritet i alla
diagnoserna. När suicid- och farlighetsbedömningen görs kan den kompletteras
med speciella riskbedömningsinstrument som finns tillgängliga. I de övriga
prioriteringsgraderna anpassas symtom/funktion till den aktuella diagnosen.
Sålunda klassas t ex kriser in i Prioritet 2 om det finns en bakomliggande
tidigare psykisk sjukdom med i bilden.
Av de intervjuer som utförts framgår att värde från GAF-skalan används som
underlag för prioritering. Dock visar det sig också att GAF-värde inte står
ensamt som grund utan att även andra parametrar vägs in i prioriteringen som
exempelvis diagnos och aktuell psykisk status. Den ursprungliga listan som togs
fram inom SÄS-psykiatrin har förändrats och utvecklats ytterligare av
sektorrådet för psykiatri i Västa Götalandsregionen (Se Bilaga 3). En lista med
angelägenhetsgrad i nio dimensioner har skapats och kan kombineras med GAFskalan. Från sektorådet påpekas att GAF-skalan och angelägenhetsgrad inte är
jämförbara. GAF-skalan beskriver en ögonblicksbild av symptom och funktion
och anger inget sjukdomsförlopp. Angelägenhetsskalan beskriver ett
sjukdomsförlopp eller tillstånd patienten befinner sig i om vårdinsatser ges. Det
är inte möjligt att jämföra dessa skalor. Tanken är att vid prioriteringar ska de
båda listorna vara komplementära. Den komplementära listan från sektorrådet
har dock ännu inte prövats i praktisk sjukvård.
5.3.7 Utvecklat engagemang från brukarnas sida
Efter att olika aktiviteter verkställts i slutet av 1990-talet, som att speciella
fokusgrupper genomfördes med företrädare för brukarorganisationerna, och att
en konsult från USA inkallades, har brukarsamverkan utvecklats mycket under
perioden år 2000 till 2004. I dag, hösten 2004, finns en speciell
brukarsamordnare knuten till psykiatriska kliniken. Denna person deltar vid
olika alla/flera arbetsgrupper, i klinikråd och vid anställningsintervjuer och har
dessutom kontakt med brukarorganisationerna. Inom brukarorganisationen
RSMH med lokalavdelning i Borås finns en inskolning av medlemmar som ska
kunna fungera som kontaktpersoner inom psykiatrin och kunna delta i olika
arbetsgrupper.
36
6. DISKUSSION
6.1 Klinikledningens grundläggande intentioner
Det som gör inledningsfasen av förändringsprocessen inom psykiatrin
intresseväckande är den breda delaktighet och den öppna ansats till utformning
av organisation och prioriteringar som gavs till brukare, personal och
samverkanspartners. Begreppet delaktighet i arbetsliv och samhällsfrågor har i
olika sammanhang lyfts fram som ett medel för att förbättra folkhälsan och ge
bättre arbetsmiljö (Regeringens proposition 2002/03:35). Eftersom psykiatrin i
stor omfattning bygger på kvalité i kontakter mellan människor både
professionellt och på ett personligt plan får människors känsla av delaktighet i
framtagandet av prioriteringar betydelse i vårdarbetet. Lyckas man uppnå god
arbetsmiljö inom psykiatrin får det positiv effekt även på vårdresultaten.
De riktlinjer som skisserades av klinikledningen vid upptakten av
förändringsarbetet var av ganska övergripande karaktär och föga detaljerade.
Dock fanns det en stark styrning i val av arbetsgrupper och i val av gruppledare.
Arbetsgrupperna hade en inriktning mot olika specialområden och hade en klar
profil åt den specialiserade psykiatrin. De kliniska gruppledarna valdes noggrant
ut efter sina meriter som specialister inom respektive område. Klinikledningens
avsikt var tydlig; att förändringen skulle leda till en större specialisering av
psykiatrin. Det fanns också ett antal andra faktorer som påverkade
klinikledningens beslut att förändra prioriteringarna.
Innehållet i landstingspsykiatrin förändrades i samband med psykiatriädels
genomförande och därför var det nödvändigt att genomföra en omorganisation.
De rent omvårdnadsmässiga inslagen överfördes till kommunen och kvar fanns
behandling och handledning från psykiatrins sida. Många av de patientkontakter
som tidigare funnits inom psykiatrin var av karaktären stödkontakter – viktiga
för patienten – men i den nya psykiatrin efter psykiatriädel kom det att bli en
angelägenhet för kommunen. Bildandet av region Västra Götaland
(sammanslagning av landstingen i Göteborgs och Bohus län, Älvsborg,
Skaraborg och Göteborgs stad) var en påskyndande faktor för en utveckling av
mer specialiserad psykiatri. Inom det medicinska sektorrådet för psykiatri
tillskapades olika arbetsgrupper för olika diagnosgrupper, vilket resulterade i ett
antal rapporter om behandling av psykisk sjukdom. Klinikledningen tog
(naturligtvis) intryck av detta.
Behandlingsformerna inom psykiatrin har utvecklats under det senaste årtiondet.
37
Nya effektivare mediciner har tillkommit inom psykosvården och inom det
affektiva området. Behandlingsstrategier för personer med
personlighetsstörningar har utvecklats och införts i praktisk psykiatri. De
kognitiva behandlingsformerna har tillförts psykiatrin. Allt detta sammantaget
har gjort att psykiatrin måste förändra verksamheten så att de förbättrade
behandlingsformerna får ett större utrymme och att möjlighet till utveckling
inom respektive specialområde sker.
Som tidigare nämnts tillträdde en ny verksamhetschef i juni 1998. Den nya
verksamhetschefen tog kraftfullt tag i det erforderliga förändringsarbetet av
psykiatrin i Södra Älvsborg. Förändring av verksamheten hade varit nödvändig
även utan chefsbytet, eftersom den organisation som fanns var anpassad efter en
tidigare psykiatrisk modell. Den tidigare sektoriserade psykiatrin som skulle
vara till för alla med psykiatriska behov och den nya specialiserade psykiatri
som är till för de patienter som uppfyller kriterierna för psykiatrisk vård. Har då
klinikledningens grundläggande intentioner fått genomslag i det psykiatriska
vardagsarbetet? Klinikledningens intentioner var i inledningsfasen, som vi
tidigare konstaterat, ganska övergripande men blev i genomförandefasen
tydligare. Det som klinikledningen såg som viktigt i ett prioriteringsarbete var
avgränsning av vårdansvar och samverkan med andra vårdgivare samt tydligare
gränsdragning mellan olika sjukdomsgrupper genom tydliggörande kriterier på
vad som ingår i varje sjukdomsgrupp. För att se om dessa ambitioner uppnåtts
kan vi undersöka befintlig statistik.
Tabell 1 Antal unika patienter som varit i kontakt med SÄS
psykiatrin
Diagnosgrupp
Affektiva (F300-399 + F23)
Psykos (F200-299)
Ångest (F400-439)
Personlighetsstörning (F600-699)
Missbruk (F100-199)
Ätstörning (F500-509)
F-diagnos men ej KVÖ
Övriga diagnoser
Ej diagnos
Totalt
År 1999
1543
492
1572
372
640
53
497
219
921
6 309
År 2003
1666
492
1025
330
485
37
421
224
955
5 635
Förändring Procent
123
0
-547
-42
-155
-16
-76
5
34
-674
7%
0%
-53 %
-13 %
-32 %
-43 %
-18 %
2%
4%
-12 %
Ovanstående tabell visar antalet unika patienter som har kontakt med psykiatrin
i södra Älvsborg under två skilda år. År 1999 då organisationsförändringen ännu
inte var genomförd och år 2003 som var det tredje året efter
organisationsförändringen.
38
År 1999 var det 6 309 unika patienter som sökte psykiatrisk vård på SÄS. År
2003 var det 5 635. Totalt har antalet patienter minskat med 12 procent.
Tabellen visar att affektiva sjukdomsgruppen ökat med 7 procent, ångestgruppen
har minskat med 53 procent, personlighetsstörda har minskat med 13 procent,
missbruk minskat med 32 procent och ätstörning minskat med 43 procent.
Psykosgruppen ligger kvar på samma nivå som tidigare.
Ambitionen att tydliggöra gränsdragningen till andra vårdgivare har varit
framgångsrik. Antalet ångestpatienter har minskat och man kan förmoda att
dessa har sökt sig till eller överförts till primärvården. Minskningen av
missbrukspatienterna kan förklaras med att kriterierna för att specialistvård har
blivit strängare. Psykiatrins specialresurser ska användas för de patienter som
har psykisk sjukdom med i missbruksbilden. Ätstörningarnas minskning är
svårare att förklara – det kan vara en årsfluktuation eftersom det rör sig om
väldigt små tal. Kommunala verksamheter finns för denna grupp och det kan
vara sådant som fått återverkningar.
Ambitionen att minska antalet odiagnostiserade har dock inte varit framgångsrik
enligt ovanstående statistik. Ökningen av antalet odiagnostiserade kan kanske i
viss mån förklaras av att ett större antal asylsökande sökt psykiatrisk vård med
diffusa psykiatriska symptom. Finns fortfarande strävan kvar att minska antalet
odiagnostiserade bör man se över sådana faktorer som handledning av nya
läkare, utbildning i psykiatrisk diagnostisering och diskussioner om
diagnostiseringens betydelse för prioriteringsarbetet.
Från brukarna framhålls att de nya prioriteringarnas avigsidor framförallt är den
förlorade läkar- och personalkontinuiteten som fanns under sektoriseringen.
Samma läkare hade ansvar för både öppen- och slutenvård. Idag finns det
särskilda läkare för öppen- respektive slutenvård. Framgångsrik psykiatrisk
behandling bygger på relationer mellan människor och svårigheter finns från de
psykiskt handikappade att bygga upp relationer med många nya människor.
En annan svårighet idag är den platsbrist som finns inom slutenvården för vissa
specialområden som exempelvis affektiva sjukdomar.
6.2 Vilka typer av prioriteringar går att spåra i förändringsarbetet?
Med öppna prioriteringar menas att inriktning och insatser av verksamheten är
välkända och grundas på offentlig insyn och offentlig debatt. Prioriteringarna
ska vara transparenta (genomskinliga)(SOU 2001:8).
39
Om man med öppna prioriteringar menar offentlig insyn och debatt där alla
medborgare har möjlighet att komma till tals i prioriteringsprocessen stämmer
det inte med förändringen av södra Älvsborgspsykiatrin. Visserligen förekom
det under perioden en del artiklar (Borås Tidning 2001-01-20) (varav flera var
kritiska till förändringen) och lokalradioprogram om den förändrade psykiatrin.
Men någon mer allmän debatt ägde inte rum. Däremot deltog
brukarorganisationerna före och under förändringsarbetet med synpunkter och
de var även aktiva i arbetsgrupperna. Primärvårdsläkare deltog i hearings där
deras synpunkter framfördes. Primärvårdsläkare deltog även i den allmänna
debatten genom inlägg i dagspressen.
Psykiatriska kliniken värjer sig mot att ta hand om patienter med psykiska besvär,
säger Sören Hellervik Distriktsläkare
Borås Tidning 2001-06-14
Kommunrepresentanter var kallade till arbetsgruppsmöten. Som tidigare nämnts
kom initiativet till förändringen från psykiatriska kliniken internt men den
politiska sidan hölls kontinuerligt informerad om förändringen.
Något som tål att funderas över är om man skulle ha haft ett bredare
angreppssätt vid inledningsfasen av förändringsarbetet Ett sätt skulle t ex ha
kunnat vara att bjuda in olika medborgargrupper med företrädare för politiska
partier, olika intresseorganisationer och vanliga samhällsmedborgare för att
informera om psykiatrins utveckling och om vilka resurser som står till
förfogande samt tagit in synpunkter på hur man skulle lösa de olika frågorna.
Något som talar emot ett sådant arbetssätt är den rollfördelning som införts i
Västra Götalandsregionen där beställaresidan ska stå för vad som är
medborgarnas behov och efter det beställa vård, varefter utföraresidan, dit
psykiatriska kliniken hör, ska utföra beställningarna. Ett annat sätt hade varit att
som Landstinget i Östergötland mer systematiskt arbeta med programarbete som
varit brett förankrat hos medborgarna (SOU 2001:8). Nu valde klinikledningen
att först göra de organisatoriska förändringarna och sedan sätta igång det lokala
handlingsplanearbetet.
Liss (2002) har förslag på definition av öppna prioriteringar:
ü En prioritering är öppen i den utsträckning prioriteringsbesluten,
grunderna och resonemangen (inklusive förväntade konsekvenser) är
tillgängliga för alla som önskar ta del av dem.
ü En prioritering är öppen i den utsträckning prioriteringsbeslutet är fattat
på ett medvetet sätt utifrån givna riktlinjer. Grunderna och resonemanget
(inklusive förväntade konsekvenser) är tillgängliga för alla som vill ta del
av dem.
40
Enligt ovanstående räcker det att grunderna för prioriteringsbesluten är
tillgängliga för att de ska kunna kallas för öppna prioriteringar. De diskussioner
som skett i arbetsgrupperna har ägt rum mellan i första hand professionella
grupper och i viss mån också med brukarföreträdare. Deras resultat har
dokumenterats och har ytterligare bearbetats till lokala handlingsplaner som ska
finnas tillgängliga på Internet eller i skriven form. Detta skulle enligt Liss
förslag vara helt tillfyllest för att kunna kallas för öppna prioriteringar.
De prioriteringar som uttrycks i anteckningarna är vertikala prioriteringar inom
en verksamhet. Stor hänsyn har även tagits till den nya ansvarsfördelningen
mellan landsting och kommun. Förarbetena till psykiatriädel har varit styrande
dokument och även psykiatriska föreningens skrifter har haft stort inflytande på
de olika rapporterna från arbetsgrupperna. Det förslag som tagits fram har stämts
av med styrelsen för Södra Älvsborgs sjukhus.
6.3 Hur uttrycks prioriteringsdiskussionerna i de förda
anteckningarna?
Arbetsgrupperna lägger stor vikt vid diagnostisering och klassificering av
psykiatriska patienter för att få underlag till prioriteringar. Man söker efter
hårddata i form av mätskalor för att kunna klassificera och fålla in patienter i rätt
diagnosområde. Den tidigare mer öppna ansatsen (Berggrens psykiatriska korv)
har ersatts med mätinstrument som GAF-skalan och kvalitetsstjärnan. Det finns
en tro på att det går att definiera in psykiskt sjuka i en speciell grupp med hjälp
av metoder som presenterar nyckeltal på en ordinalskala.
Vinsten med att använda tal på en ordinalskala som prioriteringsgrund är att det:
ü Ger möjlighet att gradera de olika behoven
ü Kan användas för styrning/uppföljning av resurstilldelning
ü Är kommunicerbart internt och externt
ü Ger datatillgänglighet
ü Innebär att andra indikatorer som finns i psykiatrin kan jämföras med
prioritering
ü Ger en nationell presentation av lokala data
ü Möjliggör en användning av statistiska spridningsmått
(Catasús m fl 2001)
De uppgifter som kan finnas att lösa vid användandet av GAF-skalan som
informationsgrund vid prioritering är framförallt fyra.
- Upprepande skattningar av olika bedömare ger inte samma resultat.
Detta är ett av kärnproblemen, vilket vi tidigare konstaterat, som finns vid
psykiatrisk diagnostisering och klassificering.
41
Det finns olika synsätt på vad som är psykiatrisk sjukdom, kulturella skillnader i
syn på psykiatrisk sjukdom, vilken erfarenhet som personen har som skattar,
vilken vårdkultur som finns på just denna klinik. Sådana skillnader kan
överbryggas genom motivation, utbildning, samskattningar och diskussioner
mellan olika yrkesgrupper och inriktningar.
- Ett annat problem är den fixering vid ett nyckeltal som lätt kan ske.
Nyckeltalet (i detta fall tal på GAF-skalan) blir lätt styrande och den
nyanserande helhetsbilden av patienten försvinner. Ett sätt är att kompensera
detta är att komplettera GAF-skalan med andra bedömningsinstrument.
- Ett tredje problem handlar om delar kontra helhet. Nyckeltal är ett koncentrat
av verkligheten. Eftersom genomsnittet härskar går nyanser förlorade. Detta gör
det viktigt att inte bara använda ett instrument vid prioriteringar.
Vad händer med patienter som inte kommer ”ner till” rätt GAF-poäng men ändå
mår psykisk dåligt? Vem tar hand om dem? Det gäller att komma till rätt
vårdinstans för att definieras som psykiskt sjuk. I undersökningar har det
påvisats att 20 till 50 procent av patienterna på en vårdcentral egentligen har
psykosociala problem (Hydén 1995). Vid en akutpsykiatrisk mottagning i
Stockholm avvisades eller remitterades närmare 45 procent bort från psykiatrin
eftersom de definierades ha missbruksproblem istället för psykiska problem. Det
måste finnas möjligheter att tillsammans med den sökande kunna finna andra
lösningar än att erhålla specialiserad psykiatrisk vård.
Förbättrad samverkan mellan olika myndigheter har en framträdande plats i
dokumentationen för att ge tydligare prioriteringar och som ett mål för att
förbättra vården för de psykiskt sjuka och även förstärka LEON-principen. Det
gränsöverskridande som utökade samverkansformer innebär utgör ett hot mot
den kontext som finns uppbyggd inom den egna organisationen. Traditionellt
har socialtjänsten haft en humanvetenskaplig syn på människan medan
psykiatrins dominerande kontext varit naturvetenskaplig (Cullberg J. 1993).
Detta är naturligtvis ett svårt hinder att överbrygga, där det gäller för chefer att
hos personalen övervinna rädslor för det okända och våga satsa på samverkan.
Ett annat problem är ekonomin. I ett trängt ekonomiskt läge är det lätt att bara se
till den egna budgeten och prioritera kärnverksamheten.
Samverkan är svårt och måste planeras mer grundläggande än vad som hittills
har varit fallet. Stiftelsen Trygghetsfonden för kommuner och landsting som
bildades 1984 har finansierat ett antal projekt som har anknytning till psykiatri.
42
Ett av dessa är ett projekt som kallas: ”Det goda mötet” och som bedrivits på
Vinnevisjukhuset i Norrköping (Trygghetsfonden 2002). I detta projekt har man
bl a utvecklat samverkan med primärvården. Ett annat projekt finansierat från
Trygghetsfonden är SIMBA-projektet (Trygghetsfonden 2004). Projektet har
som syfte att gå in i vardagen och förändra arbetet så att det blir mer
samverkansinriktat. Olika processinriktade metoder används för att öka
samverkan mellan sjukvården, primärvården och kommunen. Det är tydligt att
för att kunna få verklig samverkan, där resurserna gemensamt tas till vara, måste
man påverka vardagsarbetet och processerna.
Psykiatrin i Södra Älvsborg valde en annan väg där man tydliggjorde vad som
var deras uppdrag och det blev därmed i gränssnittet skarpare vad som var
psykiatrins respektive primärvårdens uppgift. Primärvården fick möjlighet att
utveckla en primärvårdspsykiatri och detta möjliggjordes genom att 2 procent av
psykiatrins budget avsattes till primärvårdspsykiatri. Denna utveckling skiljer
sig från en ren samverkansstrategi där gemensamma arbetsprocesser utvecklas
och man slipper samtidigt de svårigheter som finns då flera organisationer ska
samordnas. En fara på sikt, då nya personkonstellationer kommer med i bilden,
kan vara att organisationerna går skilda vägar och att man kommer att behandla
samma patientgrupp. Därför kommer det att krävas ett aktivt programarbete där
parterna deltar och att beställarnämnden har tillsyn på vad olika organisationerna
utför.
6.4 Vilka beslut fattades på olika nivåer i organisationen?
Vid genomgång av dokumentationen i den inledande fasen av förändringsarbetet
är det svårt att avläsa om det fanns någon annan beslutsgång än den som var
angiven officiellt. Alla slutgiltiga beslut i samband med förändringsarbetet
fattades av verksamhetschefen efter sedvanliga MBL-förhandlingar. För att mer
kritiskt kunna studera beslutsgången måste i så fall ett annat angreppssätt ha
använts. Ett sätt hade varit aktionsforskning. De mest inflytelserika grupperna i
verkställighetsfasen var, enligt deltagarna i intervjuundersökningen,
chefsgrupperna inom psykiatrin (verksamhetschef, avdelningschefer och
medicinska chefer). Ingen central MBL-förhandling behövde genomföras under
förändringsarbetet. Detta tyder på att det fanns en överensstämmelse mellan
anställda och ledning om förändringen och att det breda angreppssättet hade
varit lyckosamt.
43
6.5 Hur engagerades beställare, brukare och personal i
förändringsarbetet?
Systemet med beställarnämnder infördes i Västra Götalandsregionen i samband
med regionens bildande 1998. Upplägget var i början ganska trevande och
beställningarna gjordes på sjukhusnivå. Det tidigare nämnda
behovsgruppsarbetet hade inletts 1997 och hade engagerat psykiatrin. I
anteckningarna som finns från arbetsgrupperna går inte att spåra någon
inblandning från beställaresidan eller några förfrågningar från arbetsgruppernas
sida till beställarnämnden. De kontakter som skett har skett via
behovsgruppsarbetet.
Klinikledningen hade tydligt angivet att brukarna skulle engageras i
förändringsarbetet och att deras åsikter skulle komma fram. Särskilda
fokusgrupper anordnades för att brukarna skulle kunna framföra sina synpunkter
om hur en framtida psykiatri skulle se ut. Dessa synpunkter fördes sedan vidare
till klinikledning och arbetsgrupper. En synpunkt som anammades var att man
inte skulle ha några blandade avdelningar – det skulle vara specialiserade
avdelningar. Genom att dialogen mellan klinikledning och
brukarorganisationerna hölls levande under förändringsperioden kunde större
motsättningar motverkas i förändringsarbetet. I genomförandefasen har
brukarnas positioner tydligt flyttats fram. En särskild brukarerepresentant finns
tillsatt som deltar i klinikrådsmöten, vid anställningsintervjuer och som används
som rådgivare i olika prioriteringsfrågor. Brukarna är en av de stora ”vinnarna” i
förändringsarbetet.
Som tidigare nämnts var något fler än 20 procent av personalen engagerad i
någon av arbetsgrupperna. De cirka 600 sidor som anteckningarna omfattar
pekar på livliga diskussioner inom arbetsgrupperna. Det är svårt att veta hur de
övriga 80 procenten av personalen ställde sig till förändringarna. Från
klinikledningen uppmanades till att diskussioner skulle fortsätta ute på
arbetsplatserna. Oro inom personalgruppen framkom i pressen.
"Vi ska jobba med trygghet - och finns själva i en otrygghet. Vi på psyket jobbar
under psykisk press
Borås Tidning 2001-01-20
Klinikledningen försökte bemöta oron genom att ställa upp på hearings och att
under förändringsfasen genomföra regelbundna arbetsklimatundersökningar på
varje arbetsplats. Klinikledningen kunde snabbt sätta in åtgärder för att stödja
personalen vid eventuell oro. Förändringsarbetet speglades hela tiden på SÄS
intranät. Särskilda webbsidor fanns om förändringarna och arbetsmaterialet från
arbetsgrupperna fanns där lättillgängligt för kommentarer.
44
Även pappersversioner av anteckningarna skickades ut för att kunna läsas och
diskuteras på de olika arbetsplatserna. Verksamhetschefen hade speciella träffar
med olika yrkesgrupper och arbetsplatser där det var öppet för diskussion och
ställa frågor. Pressreleaser skickades ut från klinikledningen vid ett antal
tillfällen, vilket resulterade i artiklar i lokalpressen. Även fackliga representanter
inom psykiatrin skickade insändare och ställde upp på intervjuer med
massmedia (Borås Tidning 2001-01-20).
45
7. SLUTORD
Detta projekts hypotes var: det går att förändra en psykiatrisk organisation så
att prioriteringarna blir tydliga, medvetna och accepterade av olika
intressentgrupper som är berörda av psykiatrin.
Per Anders Hultén, t f chefsöverläkare psykiatriska kliniken:
Vi har verkligen satsat på att göra så många som möjligt delaktiga i denna
omfattande process.
Borås tidning 2001-01-20
Delaktighet från brukare, personal och samverkanspartners i förändringsarbetet
var en hörnsten i klinikledningens intentioner om att tydliggöra,
medvetandegöra och göra prioriteringarna accepterade. Har då de ändrade
prioriteringarna och de verktyg för prioriteringar som presenterades därmed
blivit bättre och mer hållbara över tid av den anledningen? Svaret på dessa
frågor är omöjligt att exakt besvara men man kan, i dokument och intervjuer,
konstatera att ett stort engagemang och medvetenhet finns hos psykiatriska
klinikens personal och inom brukarorganisationerna för vilka patientgrupper
som ska få vård och vilken vårdkvalitet som ska erbjudas. Det är i mötet mellan
den enskilde vårdaren och patienten som det avgörs om prioriteringarna och
kvalitén är hållbara över tid. Därför måste en stor delaktighet i
prioriteringsgrunderna ses som en väsentlig tillgång. Flera av deltagarna i
intervjuundersökningen uttryckte tveksamhet till om det var nödvändigt att
”vända på alla stenar” i organisationsförändringen. Blev priset för högt? Kunde
det ha gjorts på ett annat sätt? Dock har alla respondenter accepterat att det var
nödvändigt att förändra prioriteringarna inom psykiatrin i södra Älvsborg i det
läge som rådde år 1999.
Tydlighet och specialisering var de ledord som styrde genomförandefasen av
förändringen. Tydlighet och öppenhet ska finnas i gränsdragning mellan olika
sjukdomsgrupper. Tydlighet ska finnas i avgränsning mot andra vårdgivare.
Tydligheten ska finnas nedskriven i lokala handlingsplaner och i
prioriteringsordning. Går det att skapa fullständig tydlighet i en sådan komplex
organisation som en psykiatrisk verksamhet är? Det är också här i mötet mellan
vårdaren och patienten som det slutgiltiga avgörandet sker. Har alla vårdare på
alla nivåer förutsättningar för att ge klara besked, vet vad som är den bästa
vården, har möjlighet få stöd i sin yrkesroll, känner till olika vårdgivares
ansvarsförhållande - då blir tydligheten en tillgång i det direkta vårdarbetet.
46
I de intervjuer som genomförts är det tydligt att psykiatriska kliniken vid SÄS
har nått en bra bit väg men att de ännu har en bra bit kvar för att uppnå tydlighet
internt och externt. Vad som ytterligare återstår att utveckla ifråga om tydlighet
är de lokala handlingsplanerna, processutvecklingen och de skisserade
kunskapscentren. Ett annat utvecklingsområde för tydlighet är gemensamma
vårdprogram med den kommunala vården, där ansvarfördelningen klarläggs.
En av grundsatserna i klinikledningens intentioner var att specialisering av
organisationen skulle förbättra möjligheten att prioritera. Specialiseringen ger
möjlighet till lokala handlingsplaner med inbyggt förbättringsarbete och det är i
de lokala handlingsplanerna och vårdprogrammen som det kommer att finnas
gemensamt underlag och stöd för de prioriteringar som personalen ska göra i det
löpande vårdarbetet. GAF-skalor och andra prioriteringsinstrument kommer att
vara hjälpmedel och kommunikationsinstrument för prioriteringar.
REFERENSER
Ahrenfeldt B, 2001. Förändring som tillstånd. Lund: Studentlitteratur
Antonovsky A. 1999. Hälsans mysterium. Köping: Natur och kultur.
Blomquist C. 1974. Psykiatri. Nacka: Esselte Studium AB.
Bohman G, Westlund P. 1997. Svarte Petter. Om samverkan och rundgång i
socialt arbete med barn och ungdomar, Stockholm: Svenska Kommunförbundet
Bruzelius L H, Skärvad P-H. 2000. Integrerad organisationslära. Lund:
Studentlitteratur.
Catasús B, Gröjer J-E, Högberg O, Johrén A. 2001. Boken om nyckeltal.
Stockholm: Nyckeltalsinstitutet
Claesson B, Edgren L. 2001. Activity Based Costing in outpatient psychiatry.
Vård i Norden 4/2001. Publ. No 62 Vol. 21 42-45
Cullberg J. 1992. Skaparkriser Strindbergs inferno och Dagermans. Stockholm;
Natur och kultur.
Cullberg J. 1993. Dynamisk psykiatri. Stockholm: Natur och Kultur.
Dahlberg M och Vedung E. 2001. Demokrati och brukarutvärdering. Lund:
Studentlitteratur
Dahlin K. (2004, december 15) Kommunen säger nej till fler anställda på
Kryddan. Borås Tidning, s 9
Danemark B, Kullberg C, 1999. Samverkan – välfärdsstatens nya arbetsform.
Lund: Studentlitteratur.
Egnell P. O. 1996. Processledning. Luleå: Frontec
Engström A. (2002, juni, 3). Psykiatriråd har blivit förebild. Borås Tidning s 4.
Forskningsrapporter Institutionen för psykologi nr 6. Söderberg Per m.fl., GAFskalans reliabilitet i kliniskt arbete. Umeå Universitet
Fredriksson E. (2001, januari, 20). Arbetsgivaren ser inga brister i
informationen. Borås Tidning s 9.
Fredriksson E. (2001, juni, 14). "Psykvården värjer sig mot patienter.” Borås
Tidning s 12.
Handikappombudsmannen 2001. Psykekampanjen – En sammanfattande
utvärdering. (Sveriges inre)
Hasenfelt Y. 1983. Human service Organizations. Englewood: Prentice hall.
Hellspong L. 2001. Metoder för brukstextanalys. Lund: Studentlitteratur.
Hydén L-C. 1995. Psykiatri Samhälle Patient. Stockholm: Natur och Kultur
Ivarsson Torkel. (2003, oktober, 8) Psykvården är i djup kris. Borås Tidning S 4.
Kliniska riktlinjer för utredning och behandling 1 - 7. 1998. Psykiatriska
föreningens skriftserie. Stockholm: Förlagshuset Gothia
Landstingsförbundet 2002. Verksamhetsuppföljning inom psykiatri med hjälp av
Kostnad Per Patient (KPP) – Slutsatser från ett pilotprojekt
Larsson J. (1999 september 3). Yrkesinspektionen riktar hård kritik mot kliniker.
Borås Tidning s 1.
Lewin K.1952. Field Theroy in Social Science. London: Tavistock
Lindholm H. 1983. Sectorized psychiatry. A methodological study of the effects
of reorganisation on patients treated at a mental hospital. Akad. Avhandling.
Stockholm. Acta Psychiatr Scand. Suppl 304
Liss P-E.2002 Fördelning, prioritering och ransonering av hälso- och sjukvård.
Prioriteringscentrum rapport 2002:4.
Malm U (m.fl.). 2002. Case Management. Lund: Studentlitteratur.
MPH 1999:24. Ahlnäs A Skolsköterskans arbete för skolbarns psykiska hälsa
och välbefinnande Nordiska Hälsovårdshögskolan
Nationalencyklopedin 2005. Internetversion
Ohlsson C. (2000 september 8). Psykpatienter ska få bättre anpassad vård. Borås
Tidning s 6.
Olsson E. 1985. Förändring och konflikt. Lund: Studentlitteratur.
Ottosson J, 2003. Psykiatrin i Sverige. Stockholm: Natur och kultur.
Rapport 1/2004. Trygghetsfonden. SIMBA.
Rapport 7/2002. Trygghetsfonden. Det goda mötet.
Renader A. 1971. Medicinsk Terminologi. Stockholm: Nordiska
bokhandelsförlaget.
RSMH 2004. Vardagsmakt. http://www.rsmh.se/vardagsmakt/material.html
Saltman R B. 1992. Patientmakt över vården. Kristianstad: SNS Förlag
Sjödahl L. 2001. Bortom diagnosen – om giltighetsproblem inom psykiatri.
Visby: Books of Demand.
Skolhälsovårdens Generella Insatser 2001. Svenska Skolläkareföreningen och
Riksföreningen för Skolsköterskor. Slutförslag.
Socialstyrelsen 2001. Rapport psykiatrisk tvångsvård. RAPPORT 109.
Socialstyrelsen 2001. Somatisk sjukdom och tandvårdsbehov hos personer med
psykiska funktionshinder. Underlag från experter. Artikelnr: 2001-123-71
Socialmedicinsk tidskrift, 2002 79.4, 355 – 360. Ivarsson Bo, Sonesson Owe:
Kvalitetsstjärna – metod för regelbunden patientuppföljning
Socialmedicinsk tidskrift, 1986 7.8, 280 – 285. Westrin Claes-Göran. Social och
medicinsk samverkan – begrepp och betingelser.
SOU 1979:73 Välfärd och valfrihet – service, stöd och vård för psykiskt störda.
Slutbetänkande av psykiatriutredningen. Stockholm: Fritzes förlag
SOU 2001:8. Prioriteringar i vården, Stockholm: Fritzes förlag
Sprirapport 1977:12 och 1978:7 Psykiatri i omvandling. med bilagor.
Stefansson C-G. 1985. A case register as a tool for studies i sektorized
psychiatry. Akad. Avhandling. Stockholm
Trädgårdh L. Empowerment och egenmakt. 2000. Elanders GOTAB. Stockholm
Waldau S. 2002. Så arbetar vi med prioriteringar. Västerbottens landsting.
Bilaga 1
GAF-SKALA
Bilaga 2
PRIORITERINGSLISTA
Prioriteringslista GAF –skala från SÄS psykiatrin (ursprunglig version)
Affektiv sjukdom
Beroendesjukdom (Dubbeldiagnos)
Demenssjukdom
Ej fasställd diagnos
Kriser
Personlighetsstörning
Psykoser exkl. affektiv sjukdom
Somatoforma syndrom
Ångestsjukdomar
Ätstörningar Anorexi Bulimi
Prioritet 1 (Total-Gaf 1-20)
Prioritet 2 (Total-Gaf 21-40)
Prioritet 3 (Total-Gaf 41-50)
Prioritet 4 (Total-Gaf 51-60) Prioritet 5 (Total-Gaf 61-70)
Hög suicidrisk och/eller
farlig för sig själv eller andra
eller mycket låg autonomi
Psykotiska symptom eller låg autonomi
Svåra funktionsstörningar avseende det sociala
livet och/eller svåra symptom
Måttliga sociala funktionshinder
och/eller måttliga symptom
Lindriga funktionshinder samt klarar
arbete och sociala kontakter
Psykotiska symptom inkl delirium tremens
Svåra funktionsstörningar avseende det sociala
livet och/eller svåra symptom
Måttliga sociala funktionshinder
och/eller måttliga symptom
Lindriga funktionshinder samt klarar
arbete och sociala kontakter
Psykotiska symptom eller låg autonomi
Svåra funktionsstörningar avseende det sociala
livet och/eller svåra symptom
Måttliga sociala funktionshinder
och/eller måttliga symptom
Lindriga funktionshinder samt klarar
arbete och sociala kontakter
Psykotiska symptom eller låg autonomi
Svåra funktionsstörningar avseende det sociala
livet och/eller svåra symptom
Måttliga sociala funktionshinder
och/eller måttliga symptom
Lindriga funktionshinder samt klarar
arbete och sociala kontakter
Bakomliggande psykisk sjukdom
Svåra funktionsstörningar avseende det sociala
livet och/eller svåra symptom
Måttliga sociala funktionshinder
och/eller måttliga symptom
Lindriga funktionshinder samt klarar
arbete och sociala kontakter
Psykotiska symptom eller låg autonomi
Svåra funktionsstörningar avseende det sociala
livet och/eller svåra symptom
Måttliga sociala funktionshinder
och/eller måttliga symptom
Lindriga funktionshinder samt klarar
arbete och sociala kontakter
Psykotiska symptom eller låg autonomi
Svåra funktionsstörningar avseende det sociala
livet och/eller svåra symptom
Måttliga sociala funktionshinder
och/eller måttliga symptom
Lindriga funktionshinder samt klarar
arbete och sociala kontakter
Psykotiska symptom eller låg autonomi
Svåra funktionsstörningar avseende det sociala
livet och/eller svåra symptom
Måttliga sociala funktionshinder
och/eller måttliga symptom
Lindriga funktionshinder samt klarar
arbete och sociala kontakter
Psykotiska symptom eller låg autonomi
Svåra funktionsstörningar avseende det sociala
livet och/eller svåra symptom
Måttliga sociala funktionshinder
och/eller måttliga symptom
Lindriga funktionshinder samt klarar
arbete och sociala kontakter
Livshotande somatiskt tillstånd
Svåra funktionsstörningar avseende det sociala
livet och/eller svåra symptom
Måttliga sociala funktionshinder
och/eller måttliga symptom
Lindriga funktionshinder samt klarar
arbete och sociala kontakter
Hög suicidrisk och/eller
farlig för sig själv eller andra
eller mycket låg autonomi
Hög suicidrisk och/eller
farlig för sig själv eller andra
eller mycket låg autonomi
Hög suicidrisk och/eller
farlig för sig själv eller andra
eller mycket låg autonomi
Hög suicidrisk och/eller
farlig för sig själv eller andra
eller mycket låg autonomi
Hög suicidrisk och/eller
farlig för sig själv eller andra
eller mycket låg autonomi
Hög suicidrisk och/eller
farlig för sig själv eller andra
eller mycket låg autonomi
Hög suicidrisk och/eller
farlig för sig själv eller andra
eller mycket låg autonomi
Hög suicidrisk och/eller
farlig för sig själv eller andra
eller mycket låg autonomi
Hög suicidrisk och/eller
farlig för sig själv eller andra
eller mycket låg autonomi
Bilaga 3
KOMPLEMENT PRIORITERINGSLISTA
Tillägg från medicinska sektorrådet i psykiatri Västra Götaland
