Ansökningsblankett

NJURFÖRBUNDETS REKREATIONSFOND
Ansökningsblankett
(Samtliga uppgifter som går att besvara måste besvaras)
För att ansökan ska kunna behandlas krävs minst ett års
medlemskap för barn under 18 år och minst två års
medlemskap för vuxen.
V.g. texta!
Jag har tidigare fått bidrag ur
fonden:
Belopp: ………….. År: ……………
Belopp: ………….. År: ……………
Födelseår: …………………….. - ………………………….
Blev medlem i Njurförbundet : År ….
Namn …………….. ……………………….……………..…
Ange ålder på hemmavarande
barn utan egen inkomst:
……………………………………
Adress: ………………………………………………………
Postadress: ………………………..………………………….
Har bidrag till nedanstående
ändamål sökts från annat håll?
Telefon: ……….. - ………....………………………………
JA
NEJ
Postgiro/Bankgiro/Bankkonto ……………………………….
Om svaret är ja, har bidrag erhållits?
Civilstånd : ……………………………………………..…….
JA
NEJ
Årsinkomst efter skatt (sökande) : …………………………...
Ännu ej fått besked
Årsinkomst efter skatt (Make/maka/sambo)………………….
Banktillgodohavande (hela familjen) …………………………
Sjukdom/handikapp: ………………………………………….
____________________________________________________________________________________
Bidrag önskas till:
……………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………….
Önskat belopp: ………….. kronor
……………………………….
Ort
…….. / … 20…….
Datum
………………………………………………..
Underskrift
____________________________________________________________________________________
Intyg från kurator eller läkare (Obligatorisk uppgift)
Se bilaga
………………………………………………………………………………………………………………
Ansökan sändes till:
Njurförbundet
Box 1386 172 27 SUNDBYBERG
Tel. 08-546 405 00
www.njurforbundet.se