ANSÖKAN ALWALLSFONDEN Njurförbundets Stipendiefond till Professor Nils Alwalls Minne Njurförbundet , Box 1386, 172 27 SUNDBYBERG Tel. 08-546 405 00, Fax 08-546 405 04, E-post: [email protected], Hemsida: www.njurforbundet.se Ansökan skall vara Njurförbundet tillhanda i 4 exemplar senast den 31 mars 2014 Besked om utbetalning ges tidigast 1 juli 2014 1. Personuppgifter: IFYLLES MED DATOR/MASKINUTSKRIFT Efternamn: Förnamn: Födelseår: Yrke/examen: Arbetsgivare: Adress och Ort: Nationalitet: Telefon (bost./arbete) E-post: 2 Nuvarande anställning och kortfattad meritförteckning: 3. Beskrivning av ändamål för stipendiet: 1 ANSÖKAN ALWALLSFONDEN 2 4. Beräknade kostnader (SEK): Reskostnader: Kongressavgift: Kursavgifter etc.: Övrigt (specificeras): TOTALT: Möjligheter att arbetsgivaren bestrider kostnaderna? Goda 5. Härmed försäkras riktigheten i lämnade uppgifter Ort och datum: ……………………………………………………………….. Underskrift Uppgifterna intygas av verksamhetschef el. motsvarande: ………………………………………………………….. Underskrift ………………………………………………………….. Namnförtydligande, titel Mindre goda Inga möjligheter