ANSÖKAN ALWALLSFONDEN
Njurförbundets Stipendiefond till Professor Nils Alwalls Minne
Njurförbundet, Box 650, 101 32 Stockholm
Tel: 08-546 405 00 E-post: [email protected] Webb: www.njurforbundet.se/fonder
Ansökan skall vara Njurförbundet tillhanda i 4 exemplar senast den 15 september 2017.
Besked om utdelning ges tidigast den 23 oktober 2017.
1. Personuppgifter:
IFYLLES MED DATOR/MASKINUTSKRIFT
Efternamn:
Förnamn:
Födelseår:
Yrke/examen:
Arbetsgivare:
Adress och Ort:
Nationalitet:
Telefon (bost./arbete)
E-post:
2 Nuvarande anställning och kortfattad meritförteckning:
3. Beskrivning av ändamål för stipendiet:
1
ANSÖKAN ALWALLSFONDEN
2
4. Beräknade kostnader (SEK):
Reskostnader:
Kongressavgift:
Kursavgifter etc.:
Övrigt (specificeras):
TOTALT:
Möjligheter att arbetsgivaren står för kostnaderna? Goda
5. Härmed försäkras riktigheten i lämnade uppgifter
Ort och datum:
………………………………………………………………..
Underskrift
Uppgifterna intygas av verksamhetschef el. motsvarande:
…………………………………………………………..
Underskrift
…………………………………………………………..
Namnförtydligande, titel
Mindre goda
Inga möjligheter
