Diabetes

2013-03-12
TYPER AV BARNDIABETES
Diabetes
Helena Larsson
Annelie Carlsson
SUS
TYPER AV BARNDIABETES
TYP 1 DIABETES
Typ 1
Autoimmun
Insulinbrist
Alltid insulin
Sekundär: CF, steroidbehanding
MODY: Maturity Onset Diabetes in the Young; Aut dominant
Typ 2
Övervikt
Insulinresistens
Metformin, insulin
Neonatal: Mutationer
50 % övergående
INCIDENS TYP 1 DIABETES HOS BARN I SVERIGE
‐ ÖKAR MED 3‐6 % PER ÅR
50
INCIDENS ‐ ÅLDER
Incidens/100.000
Incidens/100.000
60
40
Incidens/100.000
5-9 år
50
10-14 år
30
40
30
20
0-4 år
20
(Skat tad e värd en för län 5, 6 och
12 åren 1999 och 2000)
10
10
Totalt
Pojkar
Flickor
0
78
80
82
84
86
88
90
År
92
94
96
98
00
02
0
78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04
År
04
Källa: Svenska Barndiabetesregistret
1
2013-03-12
Incidensen av Typ 1 diabetes i Europa
•
•
•
•
•
TYP 1 Diabetes
> 60
>45
> 30
> 20
> 10
• Under en 25 års period har antalet personer som insjuknar fördubblats. • Risken för ett barn att insjukna i diabetes före vuxen ålder är 0,3‐0,5%. • Typ 1 diabetes är den vanligaste svåra kroniska sjukdomen hos barn och ungdomar • Ca 800 barn i Sverige insjuknar varje år i diabetes. • Ca 8000 barn och ungdomar har diabetes i Sverige.
Typ 1 diabetes –
en T‐cellsmedierad autoimmun sjukdom
VARFÖR FÅR VISSA TYP 1 DIABETES ?
Frisk pankreas
GENER ‐
ÄRVER EN KÄNSLIGHET
Insulit FAKTORER I OMGIVNINGEN
TYP 1 DIABETES
GENER
GENER
C h ro m o so m e 6
H L A re g io n 6 p 2 1.1-2 1.3
•Typ 1 diabetes hos mamma: ca 3%
•Typ 1 diabetes hos pappa: ca 6%
H L A c la ss I I
DP
α β
DQ
α β
DR
α β
H L A c la ss I I I
H L A c la s s I
B C
A
HLA‐DQ8 eller DQ2: 90 % hos barn med diabetes, 30 % av befolkningen
HLA‐DQ8 och DQ2: 30 % hos diabetesbarn, 3 % av befolkningen
Typ 1 diabetes hos pappa: ca 6%
Individer med DQ2/8 ändå bara 6 % livslång risk för diabetes.
•Typ 1 diabetes hos syskon: ca 7%
•85‐90 % av barn som insjuknar har ingen nära släkting med Typ1 diabetes men betydligt fler har släkting med Typ 2 diabetes !
B
i
l
2
2013-03-12
VILKA FAKTORER UTLÖSER BARNDIABETES?
Vikt och längd?
Infektioner?
Vad händer i kroppen?
Dietfaktorer?
Stress?
Miljöfaktorer?
• Antikroppar mot b‐cellerna pankreas och mot insulin (GAD, IA2, IAA och Zink) hos 95% av de som insjuknar (ses ofta flera år före debut)
• Inflammation i beta‐cellerna → insulinbrist Pediatric Diabetes in 21st Century
HYPOTESER TILL ÖKAD INCIDENS
Hygienhypotesen
Type 2
Virus ‐ ökad virulens när ”bakgrundsbrus” minskar
“hybrid”
Childhood obesity
MODY
Acceleratorhypotesen
Betacellstress
pga ökad tillväxt/BMI
Type 1
Diabetes +
Syndromes
Neonatal diabetes
Insulin resistance
Insulin secretion
Insulinproducerande
betaceller
AUTOANTIKROPPAR
Något sätter igång immunförsvaret
Faktorer som kan påverka förloppet
100 %
95 % en eller flera autoantikroppar
Autoantikroppar:
GAD, IA-2, insulin, ZnT8
Symptom på diabetes
Nedsatt first phase insulin response på IvGTT
10-20 %
GAD: 55‐60 % IA‐2: 70 % ‐ mest specifik
IAA: 35‐40 % ‐ yngre barn
ZnT8: 65 %
Tid
3
2013-03-12
DIAGNOS 1. Klassisk diagnos med symptom och ev ketoacidos
2. Vaga eller inga symptom och ökat P‐glukos ‐
OGTT
3. Autoantikroppar i studier, lätt förhöjt ffa postprandiellt P‐glukos ‐ ibland upprepade OGTT
DIABETES DIAGNOSKRITERIER
1. ”Random”  11.1 mmol/l + symptom (polyuri, polydipsi, viktnedgång) eller
2. Fastesocker 7 eller
3. 120 min värde vid OGTT på  11.1 Nr 1 + 2 skall kollas med minst 2 mätvärden 2 dagar efter varandra om tveksamhet.
Vid diagnos
2 serum + 2 plasma + 1 helblod
Skickas till Malmö Klin.kem.lab
HANDLÄGGNING
Informerat samtycke om BDD
 Akut in till barnklinik
 IV eller subcutant insulin
 Inläggning + dagvård ca 2 veckor  Utbildning teoretisk + praktisk
 Team: Sköterska, Läkare, Dietist, Kurator, Psykolog BEHANDLING
GADA + IA2 BDD
Sparar prov
Ansvarar för databas
Analyserar HLA + AK neg: IAA + ZnT8
Forskningsanslag
C‐peptid
Svar till kliniken
Blod
Faktura till klinik 1356 kronor
HLA
Ev. IAA + ZnT8
Sammanfattande svar till kliniken
LÅNGVERKANDE INSULIN
 Pennor:
 Långverkande – Lantus/Levemir
 Direktverkande – till varje måltid
 Pumpar ‐ ca 30 %  Basaldos
 Måltidsdoser
• Lantus • Levemir
Basinsulin. Effekt upp till 24 timmar.
Tas 1‐2 gånger per dygn
Motsvarar den kontinuerliga insulinmängd som
utsöndras från betacellerna i bukspottkörteln.
4
2013-03-12
DIREKTVERKANDE INSULIN
Pennor
• Novo rapid
• Apidra
• Humalog
Ger en mycket snabb effekt.
Tas i direkt anslutning till måltid
Insulineffekten avtar efter 2‐3 timmar.
Pumpar
VARFÖR BÖRJA MED PUMP?
• Högt HbA1c
• Högt blodsocker under natt eller morgon (gryningsfenomen)
• Injektiossmärta/rädsla
• Behov av flexibla/storlek på måltider
• Livskvalitet
• Småbarn
HUR FUNGERAR EN INSULINPUMP?
Mätare‐CGMS
• Basal dos
• Temporär basal dos
• Måltidsdos/bolus ‐ Direkt
‐ Förlängd
• Bolusguide ‐ Kolhydratkvot 5
2013-03-12
CGM‐kontinuerlig glucosmätning
Pump‐CGMS
BEHANDLINGSMÅL
Väg till lyckad metabol kontroll
 HbA1c < 52 (57) mmol/mol
 Minimera risk för komplikationer
 Leva ett så normalt liv som möjligt – god livskvalitet
 Goda kost och motionsvanor
 Nolltolerans rökning
VAD HÄNDER SEDAN?
• Alltid ta basinsulin och alltid ta måltidsinsulin när man äter samma för pump
• Fundera över insulin mängd, mat och motion
• Inte röka
Typ 1 diabetes och andra sjukdomar
 Informationsbesök förskola eller skola
 10% Celiaki
 Diabetesmottagning ca var 3:e månad ‐ oftare i början eller vid problem
 10 Tyroidea sjukdom framförallt hypotyreos
 Addison (ovanligt)
6
2013-03-12
Celiaki
• HLA DQ 2 och eller DQ 8
• 10% av alla med IDDM har CD
• Cirka 2% har CD innan IDDM% diagnos, 3 vid debut, 3% efter 1 år och 2% därefter
Riskfaktorer‐Senkomplikationer
•
•
•
•
Rökning
HbA1c
Duration
Pubertet
Swediabkids, Barnddiabetesregister,
Incidens
Senkomplikationer
•
•
•
•
Nefropathi
Retinopathi
Cardiovaskulära
Neuropathi
• Psykosocial
Senkomplikationer
• HbA1c mindre än 6.5 mindre risk
• Dålig metabol kontroll under puberteten ökar risken för senkomplikationer
Swediabkids, Barnddiabetesregister,
- och uppföljning
7
2013-03-12
SWEDIABKIDS 2000-2009
Incidens av typ 1
diabetes (0-15 år) i
Sverige
100 % av alla kliniker
Prevalens (SWEDIABKIDS MAY
2010): 7505
Besök/år
97% Typ 1
0.8% Typ 2 (n=64)
Patienter/år
0.5% MODY
0.2% sekundär diabetes
1.3% ”okänd”
Svenska Barndiabetesstudien
Ökat HbA1c för åldern?
Flickor har högre HbA1c än pojkar
högstadiet!
skolan
förskolan
Patienter with insulin dose > 0,5 E/kg, SWEDIABKIDS, 2010
Få kliniker når målet för HbA1c (median HbA1c) Riskfaktorer i SWEDIABKIDS
University Clinics
6,5%
8
2013-03-12
Ovanligt med högt bloodtryck (T1DM)
SWEDIABKIDS 2010
Retinopathy vs diabetes duration
• 5717 patienter (10‐18 år) hade ett blodtryck uppmätt minst en gång 2009
• < 2% systolic BP/diastolic BP över 2 SDS (ingen fick någon behandling
• 20 /5717 hade blodtrycksmedicinering och hade normalt BP
– 7 albuminuri
– 2 albuminuri + hypertension Vad är viktigt i längden?
Minskad diabetes nefropati vs. Duration av diabetes
NDR National Diabetes Register Långtids uppföljning
Behandling framtiden
• Nya pumpar, Patch Pumps
Diabetesdebut:
1961–1965
1966–1970
(p=0.005)
1971–1975
(p=0.02)
1976–1980
(p<0.001)
1981–1985
(p=0.02)
p<0.001 för alla grupper
• Closed Loop
• Snabba insuliner
• Smarta insuliner
• Stamceller
* Persistent proteinuria
Nordwall M et al, Diabetologia 2004
Bojestig et al, N Eng J Med 1994
9
2013-03-12
BALANS
Akuta komplikationer
Insulin
Kolhydrater
Fysisk aktivitet
Blodsocker
Blodsocker 4‐6‐8
HbA1c<52
Mål: inga långtidskomplikationer
Ketoacidos
Hypoglykemi
Hypoglykemi
P‐glukos regleras normalt snävt: 3.5‐7.8 mmol/l
Motreglerande hormoner

glukagon

adrenalin

kortison

tillväxthormon
Hypoglykemi: Obalans i insulin, motion, matintag
Hypoglykemi
Diabetesketoacidos
P‐glukos < 3,5
Skakig, kallsvettig, arg, hungrig, blek
1) Druvsocker – snabba kolhydrater!!
2) Glukagonspruta – 10‐15 min för effekt
3) Iv glukos
Ta reda på varför barnet fick hypoglykemi!
10
2013-03-12
Case
 Albin 13 månader. Storasyster glutenintolerans
Definition
 Tunga blöjor, törstig i knappt 1 vecka.

Brist på insulin i förhållande till kroppens behov
 Sämre – in på barn akut

pH < 7.3 och P‐glukos > 11
 pH 7.05, p‐glukos 28

Allvarlig ketoacidos: pH<7.1
 Andningsbesvär – sökte VC 2 gånger och fick inhalera
Vem får ketoacidos?

Nyinsjuknande – särskilt små barn (< 4 år)

Stresstillstånd med ökat insulinbehov – infektion, stress, trauma

Hoppat över / glömt dos – ungdomar

Pumpstopp
Symptom
Ont i magen – ”pseudoapp”
Illamående, kräkningar‐ ”härma”gastroenterit
Kaussmalandning
Törst – dricka ohejdat
Luktar aceton
Kolhydrater
Vad händer i kroppen?
Insulinbrist
Glukos
11
2013-03-12
Adrenalin
GH
Kortisol
Glukagon
Glukoneogenes
Glykogen
Kolhydrater
Vad händer i kroppen
Glukos
Insulinbrist medför:
Fria fettsyror
Ketonkroppar
Katabolism


Glukos
Minskat upptag av glukos av kroppens celler
Glukos mobiliseras från lever och muskler
Högt p‐glukos
Osmotisk diures
Törst och elektolytrubbningar
Laktat ökar, pH⇓
Minskad hämning av lipolys
Ökad mängd fria fettsyror i blodet och ketonkroppsbildning
pH ⇓
Urea
TG + Glycerol
Osmotisk diures
Förlust av Na, K
Mg, Cl, Fosfat

Behandling
Behandlingsmål ketoacidos:
PM – i enlighet med nationella vårdprogrammet för barn och ungdomsdiabetes
http://www.blf.net/endodiab/vprogram/Vardprog
r_2008_Andra_tryckningen.pdf
Korrigera dehydrering
Ringer/NaCl
Häva acidos, stoppa katabolism
och ketonkroppsbildning
Iv Insulin
0,05‐0,1 E/kg/tim
Långsamt normalisera glukos
och hyperosmolalitet
Startas efter
1‐2tim
Förebygga hjärnödem!
och internationella rekommendationer (ESPE, LWPES, ISPAD Consensus rapport Pediatrics 2004; 113; 113‐140 Dunger et al)
Vätskebehandling
Insulinbehandling

Fas 1: Snabb rehydreringsfas 0‐2 timmar med NaCl:
pH<7.1 och/eller, måttlig‐svår dehydrering
Fas 2: Långsam rehydrering med med ringeracetat:
pH<7.3, p‐glukos >15
Fas 3: Långsam rehydrering med 5% glukos (10 %): pH<7.3, p‐glukos <15
Fas 4: IV + PO pH>7.3, p‐glukos <15



Start av insulinbehandling 1‐2 timmar efter behandlingsstart, Cave ej längre än 2 timmar
IV insulin 0.05‐0.1 E/kg/timme Långsam blodsockersänkning ca 4‐5 mmol/l/timme
Lipolysen bromsas snabbt när insulin ges – även vid liten eller utebliven blodsockersänkning
OBS pH kan sjunka under de första 1‐2 timmarna eftersom insulin ej ges – förändrar inte handläggningen
OBS Om sockret sjunker för snabbt halvera insulindosen, men inte lägre än till 0.025 E/kg/tim – byt då istället till 10 % glukos
12
2013-03-12
Provtagning
Övervakning
Debut:
1 gång/h:
1 gång/2h:
Hb, V, diff, CRP
Na, K, Krea, Urea, Ca, Alb, ev osmolalitet
Kapillär blodgas, p‐glukos
BDD‐prover
p‐glukos s‐Na om uppmätta värden ej ökar s‐K om <3 eller >6
Kapillär blodgas, Na, K
s‐Urea alt osmolalitet






Överväg inläggning på IVA
Fastande så länge pH<7.3
Medvetandegrad, puls, bltr, AT, andningsfrekvens
Vätskebalans
När pH>7.3 och ej illamående – PO intag. CAVE hypotona vätskor
Mannitolberedskap (150 mg/ml, 7ml/kg) s‐osm=2*(Na+K) + p‐glukos + s‐urea
Hyponatremi?? Korrigerat s‐Na= s‐Na + (p‐glukos‐5.6)/2
Hjärnödem




Incidens 0,5‐0,9% men majoriteten av dödsfall vid ketoacidos
Efter 4‐16 timmar, men kan komma när som helst –
upp till 48 timmar
Huvudvärk, förvirring, medvetandesänkning, oro, kräkning, puls ner, blodtryck upp, kramper
Obs CT utesluter ej intrakraniellt tryck
Case
Vad hände med Albin…
 Prover, vätska, perifer nål, IVA
 Sjönk snabbt i p‐glukos – 10 % glukos
 Trots detta för snabb sänkning av p‐glukos. Ytterligare sänkning av insulin (<0.025 E/kg/dygn), men då ingen stegring av pH, fortfarande grav acidos på morgonen.
 CVK i ljumske – 20 % glukos och ökad insulinmängd
 Stabil men utvecklade en trombos efter CVK, Fragminbehandlad.
 Efter 2 dygn på IVA över till vårdavdelning för fortsatt vård.
Riskfaktorer hjärnödem?







Gå in med insulin för snabbt ‐ bolus
Diabetesdebut hos små barn (< 5 år)
Blodsockerfall > 4‐5 mmol/l/h
Snabbt sjunkande serumosmolalitet (>5‐6 mOsm/h)
Utebliven stegring av S‐Na Allvarlig acidos och buffring med bikarbonat Förhöjt urea (> ca 10 mmol/l)
Icke ketotiskt hyperosmolärt tillstånd
 Serumosmolalitet >330 mOsm/l
 Påverkade barn
 Behandling som ketoacicos, långsam korrigering av p‐glukos och osmolalitet
13
2013-03-12
Subcutan insulinbehandling vid debut
av typ 1 diabetes?
 OBS!! Endast opåverkade barn utan acidos eller hyperosmolärt tillstånd
 Alla doser måste utvärderas direkt efteråt –
olika insulinkänslighet
 Tidig diagnos utan symptom – kan vara mkt insulinkänsliga
Subcutan insulinbehandling vid debut
av typ 1 diabetes?
 0,5‐1 E/kg/dygn – kan behöva mer eller mindre
 50 % basinsulin uppdelat på (1‐)2 doser
 50 % snabbinsulin uppdelat på samtliga måltider
 Första dosen som ges blir lite av en testdos.
Case
Klockan är 11 och du står på barnakuten
Maja, 9 år har sökt för ont i magen och trötthet
Visar sig ha 4 + på socker och 1 + på ketoner i urinen
Vid direkt fråga har hon kanske varit lite törstigare och druckit lite mer senaste veckorna, behövt kissa på natten
p‐glukos på 18 och pH 7.35
Vikt 40 kg
Case
Behandling?
Snabbinsulin?
Ca 20 E totalt uppdelat på måltider
Fösta dos 0.1 E/kg = 4 E
Utvärdera!!
Basinsulin? Ca 20 E totalt – 10+10
Börja med lite lägre dos första natten
14