Kost, blodfetter och typ 2-diabetes
FaRs dag, 130424
David Iggman
ST-läkare i allmänmedicin och doktorand
Enheten för Klinisk nutrition och metabolism,
Institutionen för Folkhälso- och Vårdvetenskap, Uppsala universitet
Centrum för Klinisk Forskning Dalarna
Vårdcentral Norslund-Svärdsjö, Falun
Dagens föreläsning
• Vägledningar från Socialstyrelsen och SBU
2010-11: vilka kostråd ska vi ge vid typ 2diabetes?
• Vad är Medelhavskost, Glykemiskt index?
• Hur påverkar kosten blodfetterna?
• Nya rön senaste åren angående kost och
diabetes (även lite om CVD och övervikt)
Är det farligt att äta ohälsosamt?
Från FaR-boken s.65
Nationella riktlinjer, Socialstyrelsen 2011
• Matvanor är den levnadsvana hälso- och sjukvården
lägger minst resurser på idag.
• Ohälsosamma matvanor är förenat med kraftigt förhöjd
risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död.
(Samma svårighetsgrad som otillräcklig fysisk aktivitet
och riskbruk av alkohol.)
• Förhöjd svårighetsgrad vid sjukdom eller biomedicinska
förändringar exempelvis diabetes, övervikt, bukfetma,
hypertoni, dyslipidemi, depression, ångest och efter
hjärtinfarkt.
Nationella riktlinjer, Socialstyrelsen 2011
•
”… Bör erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till
patienter med ohälsosamma matvanor.” Prioritet 3.
–
–
Ohälsosamma matvanor allvarligt tillstånd
Effekten av åtgärden är måttlig
•
Samma rekommendation gäller gravida samt
högriskgrupper som hyperlipidemi, hypertoni,
hjärtkärlsjukdom, övervikt/fetma, schizofreni,
depression, ångest, diabetes. Prioritet 2.
•
Rådgivande samtal har prioritet 9(8) då effekten är
liten. Enkla råd har prioritet 10(9).
Kostindex
Kostindex
SBU-rapporten Mat vid diabetes 2010
• Senaste kostråd vid diabetes från socialstyrelsen
var gamla (1999)
• Europeiska kostråden EASD/DNSG 2004
• Omdebatterat ämne
• Inför Socialstyrelsens nya
riktlinjer på området dec 2011
SBU-rapporten Mat vid diabetes 2010
Metodik
• Tre frågeställningar: kostens effekter på
patientviktiga faktorer, riskfaktorer samt risk att
utveckla diabetes
• Två grupper: vuxna med diabetes samt vuxna
med förstadium till diabetes (IFG/IGT/tid. GDM)
• Endast sekundärprevention
SBU-rapporten Mat vid diabetes 2010
Metodik
• Studietyper: RCT, kohortstudier, prospektiva fallkontrollstudier
• Storlek minst n = 50+50 i RCT, 100 i kohortstudier.
Mindre endast om redovisat poweranalys.
• Tid minst 1 år (24 v för sekundära mått). Från 1980
och framåt.
• Strukturerad granskningsprocess med bedömning av
relevans, studiekvalitet, evidensgrad enligt GRADE
(+ till ++++ dvs otillräcklig, begränsad, måttlig, stark).
SBU-rapporten Mat vid diabetes 2010
Resultat
Grupp
Intervention
Utfall
Evidensgrad
(IFG)/IGT
Lågfettkost (LF) + motion
Risk T2DM 3 år
T2DM
Kortvarig LF vs standard
0 vikt, 0 HbA1c, 0
lipid
6-12 mån
T2DM
Strikt LF vs måttlig LF
vikt, HbA1c 1 år
T2DM
Strikt LF vs måttlig LF
0 TG, 0 HDL-C
T2DM
Måttlig lågkolhydrat (LC) 0 vikt, 0 HbA1c,
vs högkolhydratkost (HC) 0 LDL-C, 0 TG 1 år
T2DM
Måttlig LC vs HC
( ) HDL-C
T2DM
Alkohol
CVD, CVDmortalitet
T2DM
Kaffe
1 år
CHD-mortalitet
SBU-rapporten Mat vid diabetes 2010
Resultat
Grupp
Intervention
Utfall
T2DM
Medelhavskost vs LF
T2DM
Glykemiskt index
(GI -14 enheter)
T2DM
Alkohol
Mortalitet
T2DM
Kaffe
Mortalitet
T2DM
Grönsaker, baljväxter
CVD-mortalitet
T2DM ♀
Fleromättade fetter n-3
Mortalitet
T2DM ♀
Fisk
Mortalitet, CVD
Evidensgrad
Tabl, HbA1c,
HDL-C, TG
Glykemisk
kontroll, HDL-C
I övrigt otillräcklig evidens – studier saknas oftast
SBU-rapporten Mat vid diabetes 2010
Sammanfattning
• Få koststudier av bra kvalitet vid diabetes
• Bräckligt vetenskapligt underlag
• Mer individanpassade råd kan behövas
• Huvudspåret fortsatt liknande Medelhavskost,
EASD/DNSG 2004
• Extrem lågkolhydratkost betraktas som ”off-label”
förskriving och bör följas aktivt för riskfaktorer
Kostråd: diabetes
Europa 2004
The Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the
European Association for the Study of Diabetes (EASD)
Mann, J.I., et al., Evidence-based nutritional approaches to the treatment
and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2004.
14(6): p. 373-94.
Kostråd: diabetes
Europa 2004
• Minska kaloriintag och vikt, bibehåll normal vikt
• Mättat och transfett <10 E%
• Kolhydrater totalt 45-65 E%, naturligt fiberrika
livsmedel uppmuntras
• Totalt 40 g kostfiber per dag varav 20 g lösliga
(frukt, bär, rotfrukter, baljväxter, havre, råg)
• Kolhydratrika livsmedel med lågt GI lämpliga,
förutsatt att övriga krav är uppfyllda
Socialstyrelsen vägledning
Kost vid diabetes 2011
Socialstyrelsen vägledning
Kost vid diabetes 2011
•
Fyra alternativ har stöd vid diabetes:
1. Traditionell diabeteskost
2. Måttlig lågkolhydratkost
3. Medelhavskost
4. Traditionell diabeteskost med lågt GI
•
Extrem lågkolhydratkost saknar stöd
Socialstyrelsen vägledning
Kost vid diabetes 2011
Medelhavskost
• Hög andel olivolja, frukt, grönsaker,
baljväxter, nötter, bröd och spannmål
• Lite-måttligt med fisk, fågel och
mejeriprodukter (ost och yoghurt, mindre
smör)
• Mindre av rött kött och socker
Willett et al. AJCN 1995;61(suppl):1402S-6S
Medelhavskost
Glykemiskt index
Arean under kurvan (AUC) två
timmar efter intag av bestämd
mängd kolhydrat, vanligtvis 50 g.
Jämförs med glukos (vanligast) eller
vitt bröd, GI 100.
GI har begränsningar. Vissa
livsmedel har högt GI men lågt
kolhydratinnehåll – låg glykemisk
belastning (GL). Använd GI för
jämförelser inom livsmedelsgrupper.
Livsmedel
Glykemiskt index
Långfranska
100
Glukos
140
Potatis
33-144
Kikärtor
39
Vita bönor
40-70
Ris
68-156
Banan
43-74
Äpple
52
Cornflakes
116
Frost flakes
79
Fredrik Paulúns GI-tabell (utgår från vitt bröd)
GI-dieten
Ät gärna: Bönor, linser, kikärter,
fullkornsprodukter, grönsaker och frukt
Ät inte: Socker, godis, vitt bröd, potatismos,
vitt ris, juice
OBS! Förväxla ej med lågkolhydratkost
Fett och kranskärlssjukdom
• Byte av mättat mot fleromättat fett är
skyddande (övertygande evidens)
• Transfett skadligt (trolig/övertygande
evidens)
• Långa omega-3 skyddande
(trolig/övertygande evidens)
• Mängden fett ej viktig (övertygande
evidens)
• Saknas bra studier för enkelomättat
fett i sig
WHO/FAO 2010: Fats and fatty acids in human nutrition
Fett och kranskärlssjukdom
Kostråd: hjärtkärlsjukdomar
Starka bevis för skyddseffekter:
• Grönsaker, nötter, medelhavskost, high-quality diet,
(enkelomättat fett, ”prudent diet”)
Starka bevis för skadeeffekter:
• Transfetter
• Högt GI/GL
• (”Western diet”)
Mente et al. Arch Intern Med 2009
Fett och hjärt-kärlsjukdom
Kontroversiella data 2010
• Omdebatterad artikel i AJCN 2010 visade avsaknad av
samband mellan intag av SFA och hjärtkärlsjukdom i
kohortstudier (Siri-Tarino, AJCN, 2010)
• ”Consensus statement” i AJCN 2011: PUFA att föredra
framför SFA enligt observationsstudier, kliniska och
mekanistiska studier. Viktigt att specificera vad man
byter SFA mot, ingen poäng att äta snabba kolhydrater
istället (Astrup, AJCN 2011)
• Cochrane-review av RCTs 2011: Byte av mättat fett
mot omättat minskar risken för CVD (Hooper et al. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2011)
Fett och kranskärlssjukdom
Fetter och blodfetter
• Mättade fetter höjer LDL-kolesterol, men även
HDL-kolesterol, jämfört med kolhydrat
• Enkelomättade fetter är neutrala/sänker LDLkolesterol och höjer HDL-kolesterolet
• Fleromättade fetter sänker LDL-kolesterol och
höjer HDL-kolesterol
• Transfetter höjer LDL-kolesterol och sänker HDLkolesterol
• Kolesterol höjer LDL-kolesterol (men ganska lite)
• Långa fiskfetter (omega-3) sänker triglycerider
Kost och viktminskning
Viktminskningsstudier
Shai et al.
LDL/HDL
bäst i lowcarb
T2DM: bäst
FPG och
insulin i
Medelhavskost
Viktminskningsstudier
Shai et al., 6 års uppföljning 2012
• Efter 6 år störst viktminskning i Medelhavsgruppen
(3.1 vs 1.7 vs 0.6 kg, p<0.01)
• LDL/HDL-kvot lägst i
lågkolhydratgruppen
• TG och TC sjönk i Medelhavsoch lågkolhydratgruppen
Lågkolhydratgruppen fick råd att
välja vegetabiliskt fett och protein
Livsmedel och viktökning
Tre stora kohorter i USA
(120 000 män och kvinnor)
Dessa livsmedel är kopplade
till viktuppgång:
Pommes frites, chips, kött,
smör, sötsaker, raffinerade
spannmål, söta drycker
Mozaffarian D et al. N Engl J Med 2011;364:2392-2404.
Kött ökar risken för diabetes
• Samma tre kohorter
och en metaanalys:
Byt en portion/dag
processat och rött kött mot
nötter, mjölkprodukter
(lågfett) och fullkorn och
minska risken för T2DM
med 16-35% (Pan et al. AJCN 2011)
Köttintag även associerat
till ökad dödlighet, CVDdödlighet och cancerdödlighet (Pan et al. Arch
Intern Med 2012)
Kött ökar risken för diabetes
• Gäller även i europeiska kohorter (EPICInterAct-studien) Diabetologia 2012
Rött kött
Kött
Processat
kött
Omega-3 kapslar vid diabetes och
dysglykemi
Ingen minskad risk
för CVD-död i den
stora ORIGINstudien av 1g
fiskolja jämfört med
placebo
NEJM 2012
Fleromättat fett minskar
leversteatos hos bukfeta
• 10 veckors interventionsstudie i Uppsala på 67 bukfeta
män och kvinnor (15% hade typ 2-diabetes)
MRI: förändring i leverfett
p<0.001
Relative change in liver fat
from baseline (%)
40
20
0
-20
-40
PUFA-diet
Omega-6
SFA-diet
Mättat
- fett
fett
Mättat
The boxes represent 25th, 50th and 75th percentiles. The whiskers indicate 10th and 90th percentile.
Bjermo et al.
AJCN 2012
PREDIMED-studien Estruch et al. 2013
• Lyon Diet Heart Study visade på 90-talet imponerande effekter
på sekundärprevention av CVD med medelhavskost
• Nu visar den stora spanska PREDIMED-studien (n=7447)
minskade CVD-händelser (-30%) över 4.8 år vid
primärprevention av högriskindivider (50% T2DM) med
medelhavskost rik på olivolja eller nötter, även vin ingick
• Studien är inte fri från svagheter, bl a fick kontrollgruppen en
mindre intensiv intervention första halvan av studien
Andra nyare studier
•
The Diabetes Excess Weight Loss Trial. Krebs et al. Diabetologia (2012)
55:905-914. Högprotein- och högkolhydratdiet gav liknande resultat på
kroppsmått och blodsocker över 2 år.
•
Meat Consumption, Diabetes, and Its Complications. Feskens et al. Curr Diab
Rep (2013) 13:298-396. Reviewartikel, lågt-måttligt intag av kött
rekommenderas, helst oprocessat, magert, tillagat vid måttlig temperatur.
•
Is there a dose-response relation of dietary glycemic load to risk of type 2
diabetes? Meta-analysis of prospective cohort studies. Livesey et al. AJCN
(2013) 97:584-96. Lågt GL minskar risken för T2DM.
•
Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the
management of type 2 diabetes. Ajala et al. ACJN (2013) 97:505-16. LC, lågGI, medelhavskost och högproteinkost förbättrar riskmarkörer för CVD vid
diabetes, jämfört med resp kontrolldieter.
Sammanfattning
• Kanske finns inte en diabeteskost som passar
alla patienter
• Individuella råd och kvalificerade rådgivande
samtal en utmaning för sjukvården
• Om patienten vill följa en extrem
lågkolhydratkost:
troligen klokt att rekommendera hög andel
omättade fetter/vegetabiliska livsmedel och
noggrant följa riskfaktorer
Tack för uppmärksamheten!
[email protected]
