Peter Odenhov och Jessica Strömberg, Röda

FYSIOTERAPI I
TRAUMABEHANDLING
Peter Odenhov och Jessica Strömberg, Röda Korsets
behandlingscenter för krigsskadade och torterade Göteborg
Tylösand 16 maj, 2017
Röda korset i världen
•
Röda korset är världens största katastroforganisation och har som
uppdrag att lindra och förhindra mänskligt lidande
•
Driver olika verksamheter, tex krisstöd, flyktingmottagande,
familjeåterförening och finns på plats i 189 länder,
•
Arbetet baseras på sju grundprinciper: humanitet, opartiskhet,
neutralitet, självständighet, frivillighet, enhet och universalitet
Röda Korset i Sverige
Röda Korset i Sverige har över 30 000 volontärer och ca 300 anställda
som är verksamma inom en rad olika områden, exempelvis:
•
Secondhandbutiker, läxhjälp, sjukhusvärdar.
•
Egen högskola med sjuksköterskeprogram samt forskning
•
Vårdenhet – 6 behandlingscenter där det första startade för 30 år
sedan och RKC Göteborg är det senast startade
Uppdrag RKC Göteborg
Att utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet erbjuda vård och stöd till
personer från 14 år som lider av psykisk ohälsa till följd av upplevelser från
krig, tortyr eller svår migrationsrelaterad stress.
Vi ger vård efter behov, oavsett personens juridiska status.
Röda korsets behandlingscenter Göteborg
•
Skapades utifrån behov av ytterligare behandlingsinsatser för
målgruppen.
•
Idéburet offentligt partnerskap med VG-regionen.
•
1 kurator, 2 fysioterapeuter, 2 psykoterapeuter 3 psykologer, 1
verksamhetschef/psykolog, 1 administratör.
•
I Uppdraget ingår att behandla 300 patienter/år.
•
Utreda och dokumentera tortyrskador enligt Istanbulprotokollet.
•
Samverkan med övriga Röda korset och andra aktörer.
Patientgruppen
•
För närvarande 157 patienter i behandling
–
–
–
–
–
•
Asylsökande (39%)
Permanent uppehållstillstånd, PUT(28%)
Tillfälligt uppehållstillstånd, TUT (9%)
Papperslösa (8%)
Övrigt (16%)
Vi får ca 5 nya remisser varje vecka
–
–
–
–
–
–
Kommun / socialtjänst, AF 24%
Primärvård 20%
Familjehem, god man, advokat, Rosengrenska 16%
SFI, ABF, Privata vårdgivare, andra RKC 15%
Egenremiss/ närstående 14%
Psykiatri, Bup 11%
Psykisk ohälsa hos flyktingar, asylsökande
och papperslösa
•
Rapporter från så väl socialstyrelsen som Röda Korset uppskattar att 20-30% av
asylsökande flyktingar som kommer till Sverige lider av psykisk ohälsa.
(Socialstyrelsen, 2015, Röda Korset 2016)
•
Sammanställning av befintlig forskning visar på hög grad av psykisk ohälsa hos
flyktingar och asylsökande
–
–
–
Posttraumatiskt stressyndrom 20-74%
Depression 39-64%
Hög grad av ytterligare svårigheter så som brist på socialt stöd, fattigdom,
diskriminering, förändringar i identitetsuppfattning
(Solobodin & de Jong, 2015)
•
Hög grad av psykisk ohälsa hos asylsökande.
–
–
40% led av någon form av psykiatrisk diagnos,
• Depression 31,4%
• PTSD 23,3%
Ingen skillnad mellan en grupp nyligen anlända i jämförelse med grupp som varit
asylsökande under längre tid.
(Hereen et al., 2012)
Psykisk ohälsa hos flyktingar, asylsökande
och papperslösa
•
Sammanställning av studier av psykisk hälsa hos papperslösa
migranter visar på hög grad av psykiska besvär
(Teunissen et al, 2014)
– En tredjedel beskriver sin hälsa som dålig eller mycket dålig
(Chauvin, &Simonnot, 2012)
– Studie av 100 kvinnor beskriver två tredjedelar hälsan som dålig, >70%
rapporterade problem med ångest, sömn och irritabilitet.
(Shoevers, van den Mauijsenbergh, Largo-Janssen, 2009)
– Studie av 20 män, >80% talade om sömnproblem och ångest.
(Yosofi & van den Muijensbergh, 2009)
PTSD
Symptomen delas in i 4 kategorier:
•
ÅTERUPPLEVANDE av trauman
•
UNDVIKANDE av sådant som kan påminna om händelse,
•
NEGATIVA FÖRÄNDRINGAR i kognitioner och sinnesstämning
•
ÖVERSPÄNDHET, en kroppsligt och själsligt förhöjd
Symtomen ska ha funnits kvar i mer än en månad efter traumatisk
händelse för att kunna ställa diagnos PTSD.
PTSD
Att återuppleva
-
Mardrömmar
Minnesbilder
Flashbacks
Stark plåga när något
påminner om det en har varit
med om
Kognitiva och
sinnesstämningsförändringar
-
Att undvika det som
påminner
-
Vanliga
reaktioner vid
trauma
Svårigheter att minnas
Förändrad syn på sig själv, andra och världen i
stort
Självanklagelser
Ihållande känslor av rädsla, skräck, ilska, skuld
skam
Minskat intresse
Känsla av likgiltighet eller främlingskap inför
andra
Oförmåga att uppleva positiva känslor
platser, situationer, personer
Att tänka, känna, prata om
minnas
Förändringar i reaktioner
-
-
Lättirritabilitet, aggressivitet
Hänsynslöst eller självdestruktivt
beteende
Överdrivet vaksam
Lättskrämd
Koncentrationssvårigheter
Sömnstörning
(APA, 2015)
Komplex PTSD
•
Efter upprepad, långvarig och omfattande traumatisering, ofta i tidig
ålder, exempelvis systematisk fysisk misshandel, sexuella övergrepp,
anknytningstrauman eller betydande omsorgssvikt. Även krigs- och
tortyrtrauman ger ofta denna mer komplexa symtombild.
•
Förutom kardinalsymtomen ovan tillkommer associerade symtom
såsom nedsatt förmåga till affekt- och impulsreglering, allvarlig
dissociation, relationella svårigheter, somatisering och förlust av
mening i tillvaron.
•
Samsjukligheten med andra psykiatriska diagnoser är också hög.
Hur ser processen för tillfrisknande ut?
•
Trygghet - bearbetning – att återskapa samband
(Lewis Herman, 1992)
•
Traumafokuserade behandlingsmetoder exempelvis KBT och EMDR,
har gott stöd i forskning och rekommenderas som första intervention
vid PTSD
(NICE, 2005; SBU 2005)
•
Vid komplexa posttraumatiska tillstånd är det ingen större skillnad
mellan specifika interventioner och ospecifika interventioner.
(Gerger, Munder & Barth, 2014)
Att behandla psykisk ohälsa under pågående
asylprocess eller när en lever som papperslös
–
går det?
Behandling vid komplex PTSD
•
Den begränsade forskning som finns beträffande behandling vid
komplex PTSD visar på behovet av längre behandlingstider och
multidisciplinära insatser med så väl psykologisk, fysioterapeutisk
som farmakologisk behandling.
•
Fasindelad traumafokuserad behandling med stabilisering,
traumabearbetning och integration/nyorientering.
•
I gruppen asylsökande och flyktningar är det särskilt viktigt att främja
stabiliserande och stödjande faktorer i patientens vardag och
etablering.
Vid komplex PTSD finns ingen ”rätt” behandlingsmetod.
Psykiatrisk Fysioterapi/ Kroppsorienterad
Terapi
•
Krigs och tortyrskador ( tex skottskador, splitter, tortyrmetoder) Viktigt
med samverkan med andra vårdgivare.
•
Man kan ibland ha svårt att identifiera eller verbalisera känslor. Kan
vara svårt att utrycka psykisk smärta eller ångest i ord. Kan även bero
på skuld och skam.
•
Att närma sig svårt traumatiserande patienten med utgångspunkt från
hens kroppsliga symtom kan ibland var det mest ändamålsenliga.
•
Vid behandling av PTSD patienter med uttalad autonom dysfunktion,
somatisering kan fysioterapi vara en förutsättning för fortsatt
bearbetande samtalsbehandling.
Autonom dysfunktion
•
Ett nervsystem ur balans
•
Människan har två olika nervsystem.
-
Ett viljestyrt som vi använder i olika rörelser ( somatiska nervsystemet)
-
Ett som vi inte kan påverka med vilja som styr organen
(autonoma nervsystemet) Fight, flight, freeze, immobilization
Polyvagala teorin
Sympatiska nervsystemet
Fight/ flight
Parasympatiska nervsystemet
Rest, digest, social engagement
Porges
2004,2009,20011,
Ogden et al 2006
Försvarstillstånd
Somatiska och viscerala
symtom
Autonom aktivitet
Upplevelser/
emotioner
Trygghet
(Safety, contrast)
Avspänd, livligt och
öppet ansiktsuttryck,
Puls 60-80
Ventrala parasympaticus
(vagal broms)
sympaticus varierar
Socialt engagerad,
pendlar från lugn till
aktiv, kan lugna sig själv
och söka stöd
Frys/vaken/stillhet
(Freeze-alert, stillness)
Spända muskler, fixerad Ventrala parasympaticus Alarmberedskap, på sin
blick, återhållen andning, minskar, sympaticus ökar vakt, uppmärksam på
ökad puls
omgivningen, beredd att
fly
Flykt (aktiv)
Benen rör sig, vänder,
backar. Minskad
matsmältning, snabb
andning, puls >100
Starkt sympaticus påslag
Rädsla/panik, orolig.
Impuls att springa, varna
andra. Kalla händer
Kamp (aktiv)
Spända armar axlar,
Vasokonstriktion, snabb
andning, puls >100
Stark sympaticus påslag
Ilska, ångest, impuls att
sparka, slå, skrika, varma
händer
Frys/skräck
(Freeze-fright,
immobilering)
Stilla, immobiliserad,
fixerad blick, spänd
mage, snabb ytlig
andning bultande hjärta,
puls~100
Dorsala parasympaticus
och sympaticus
Rädsla/skräck,
uppmärksam, vaken men
känner sig paralyserad,
omöjligt att röra sig,
separerad från känslan
sig själv
Kollaps (immobilisering)
Slapp, immobiliserad,
glansartad blick, låg puls
<60 ytlig långsam
andning, svimning
Mycket minskad
sympaticus stark dorsal
parasympaticus
Uppgiven skamfylld,
frånkopplad, avdomnad
D. Baldwin 2013
Symtom autonomdysfunktion
•
Överaktiverad sympatikus
•
•
•
•
•
Hjärtklappning, högt blodtryck, hyperventilation, svettning, blekhet, kalla händer och fötter.
Högt blodsocker, lågt insulin, högt kolesterol, nedsatt immunförsvar.
Kroppen uppvarvad, spänd, smärta, skakningar, muskelryckningar,
koncentrationssvårigheter, irritation, nervositet, oro, ångest.
Svår att somna, uppvaknanden.
Hyperaktivitet, panikattacker.
•
Överaktiverad parasympatikus
•
Minskad metabolism, ökad/minskad tarmaktivitet, magkramp, matsmältningsbesvär,
illamående, allmän svaghet.
Långsam hjärtrytm, lågt blodtryck, yrsel, svimning, slapp muskulatur.
Onaturlig trötthet, stort sömnbehov- blir inte utvilad, nedstämd, deprimerad, kroppen
avstängd som ”död”
Energilagring, viktuppgång, lågt blodsocker, lågt kolesterol.
Dimmigt/ långsamt tänkande, förvirring, svårt att organisera tankar.
Hopplöshet, frystillstånd, dissociation, kollaps.
•
•
•
•
•
B. Bragée
Hjärnan
Den vertikala integreringen underlättar för att få tillgång till den horisontella integreringen.
Ju mer trauma, desto mer kroppsliga signaler, ”hjärnstamsminne”
Amygdala är hjärtat i hela traumaresponsen = Lugna Amygdala
Vänster hjärnhalva
Logik, verbalt utåtriktad
Höger hjärnhalva
Känslostyrd, Icke Verbalt
Limbiska systemet
Känslocentrum Thalamus, Amygdala,Hippocampus
Hjärnstammen, Reptilhjärnan
Icke viljestyrda funktioner, BT,
hjärtrytm, andning (Nerb korsas)
”Bottom to top”
B. Van Der Kolk, MD
Toleransfönster:
individens optimala
anspänningszon
Daniel Siegel, MD
Nivåer
•
•
•
•
Anatomisk nivå
Fysiologisk nivå
Psykologisk nivå
Existentiell nivå
•
Behandlingsfaser
•
•
•
Stabilisering
Traumafokuserad behandling
Nyorientering
•
Ej linjär
•
Hjälpa patienten att hitta sina egna resurser och ge verktyg att hantera
sin stress, ångest och oro.
Trygghet/ ordspråk
•
•
- I am nobody!
- I wan’t to be somebody!
•
Ofta kroppslig utgångspunkt i ordspråk
•
•
•
•
- Kändes som någon drog undan mattan under mig!
- Marken öppnade sig!
- Kändes som någon slog undan benen på mig!
- Jag tappade fotfästet (i tillvaron)!
No-Body
Some-Body
Jobba med den fysiska känslan av sammanhang.
Kroppsjagsfunktioner: Tyngd, koordination, balans, andning, flöde, harmoni
Vilka insatser behövs?
Specialist resurser
Bas resurser
Stödjande vardagsmiljöer
Vad tänka på
•
•
•
•
•
Trygghet
Gott bemötande
Tid
Rutiner (sömn, kost, motion, mm)
Lugn och ro träning!
Läs mer
•
http://www.redcross.se/behover-du-var-hjalp/vard-ochbehandling/utbildning-och-forskning/
•
https://www.uppdragpsykiskhalsa.se/asylsokande-och-nyanlanda/omvara-utbildningar/insatser-vid-trauma-hos-asylsokande-och-nyanlanda/
•
https://vimeo.com/album/4286562
TACK!
Peter Odenhov
Fysioterapeut
[email protected]
Jessica Strömberg
Fysioterapeut
[email protected]