Tyreoideasjukdom och graviditet

Rutin
Tyreoideasjukdom och graviditet
Dokument-id i Barium
23153
Dokumentserie
skas/med
Giltigt t.o.m.
2019-05-15
Version
5
Innehållsansvarig: Anna Trollstad ( anntr1 ) (Läkare Kvinnosjukvård/Övergripande/K3/Skaraborgs Sjukhus); Emelie Ottosson ( emery1 ) (Läkare
Kvinnosjukvård/Övergripande/K3/Skaraborgs Sjukhus)
Granskad av: Gerald Wallstersson ( gerwa2 ) (Läkare Kvinnosjukvård/Övergripande/K3/Skaraborgs Sjukhus)
Godkänd av: Maria Söderberg ( marso7 ) (Ledningsgrupp K3/Övergripande/K3/Skaraborgs Sjukhus)
verksamhetschef
Publicerad för: K3
Gäller även för område M5, Närhälsan MHV Skaraborg.
Godkänd av Gro Ims Johansson och Agneta Olsson, områdeschefer
barnmorskemottagningarna i östra VGR.
Detta styrdokument är tidigare ett samarbete mellan Erik Almqvist (medicinkliniken), Carl-Johan
Törnhage (barn- och ungdomsmedicin), Hanne Ringhöj och Anna Trollstad (kvinnokliniken), alla
Skaraborgs Sjukhus Skövde.
Reviderat 2017-03-01 av Anna Trollstad, MÖL och Anna-Carin Forsman, verksamhetsutvecklare
Samba, MHV Skaraborg.
Revideringar i denna version
Mindre ändringar i stycket Förlossning - BB.
Bakgrund, syfte och mål



Tyreoideasjukdom hos gravida kvinnor kan påverka fostret negativt:
Hypotyreos ökar risken för subfertilitet, missfall i första trimestern, preeklampsi, låg
födelsevikt, ablatio placenta, neonatal mortalitet samt försämrad mental och somatisk
utveckling.
Tyreotoxikos (Graves sjukdom, hypertyreos, ”giftstruma”) ökar risken för missfall,
missbildningar, prematur förlossning, intrauterin fosterdöd, låg födelsevikt samt fetal- och
neonatal tyreotoxikos.
Arbetsbeskrivning
Referensramar för TSH under graviditet:
TSH 0,5–2,5 mlE/l för icke behandlade
TSH 0,5–2,0 mlE/l för behandlade med Levaxin
Förebyggande
Under graviditet behöver produktionen av sköldkörtelhormon öka med 25–50%. I första trimestern
är fostret helt beroende av mammans tyreoideahormoner, i andra trimestern föreligger ett partiellt
beroende. Efter graviditetesvecka 28 klarar ett friskt foster helt sin egen hormonproduktion, emedan
ett foster med medfödd hypotyreos klarar sig om mammans serumkoncentration är normal.
Giltig version är publicerad via http://hittadokument.vgregion.se/skas
En utskrift är alltid en kopia!
Sida 1 (av 5)
Rutin
Tyreoideasjukdom och graviditet
Dokument-id i Barium
23153
Dokumentserie
skas/med
Giltigt t.o.m.
2019-05-15
Version
5
Uppmärksamhet bör inom primärvården/mödrahälsovården riktas mot:



Gravida kvinnor med hereditet för (se nedan under riskgrupper) – eller med känd – tyreoideasjukdom.
Kvinnor (som planerar graviditet) med hereditet för (se nedan under riskgrupper) – eller
med känd – tyreoideasjukdom.
Kvinnor med fertilitetsproblematik.
Tidig diagnostik av även mild underfunktion hos ovannämnda kvinnor tillsträvas så att substitution
kan initieras eller dosjustering ske. TSH inför graviditet bör ligga inom samma referensramar som
för gravida, se ovan. Behandlingsrekommendation för icke gravida ligger utöver detta styrdokument.
Jodbrist som orsak till hypotyreos är ovanlig i Sverige. Alla gravida bör dock rekommenderas användning av joderat salt. Dagsbehov 150–200 mikrogram/dag.
På MVC
Tyreoideasjukdomar kan oftast handläggas inom primärvården/mödrahälsovården med hjälp av
obstetriker eller allmänläkare. Kvinnor med aktuell/nyupptäckt Graves sjukdom ska handläggas vid
specialistmödravården i samråd med endokrinologimottagningen SkaS.
Riskgrupper som bör screenas med TSH





Tidigare eller aktuell tyreoideasjukdom med eller utan Levaxinbehandling.
Symtom som vid tyreoideasjukdom (t ex struma, onormal trötthet eller frusenhet, takykardi,
viktminskning, darrningar, muskelsvaghet).
Hereditet för tyreoideasjukdom (hos föräldrar eller syskon).
Autoimmuna sjukdomar i anamnesen (till exempel diabetes typ 1, celiaki), se tabell nedan.
Kvinnor med BMI > 30 vid inskrivning.
Lista på autoimmuna sjukdomar där TSH-screening rekommenderas
Addisons sjukdom
Anemi (perniciös, aplastisk, hemolytisk)
Antifosfolipidsyndrom
Atrofisk gastrit
Autoimmun leversjukdom
B12-brist (pernisciös anemi)
Bindvävssjukdomar
Celiaki (glutenintolerans)
Crohns sjukdom
Cystisk fibros
Diabetes mellitus typ 1
Endometrios
Erytema nodosum (knölros)
Familjär medelhavsfeber
Glomerulonefrit (inflammation i njuren – icke
infektiös)
Goodpasteur syndrom (kominerad lungblödning
och glomerulonefrit)
Granulomatos med polyangit (tidigare Wegener)
Lichen sklerosus
MS (multipel skleros)
Myastenia gravis
Neuropati (oklar)
Plöstslig hörselnedsättning
Polymyosit/Dermatomyosit (muskelsjukdom)
Polykondrit (brosksjukdom)
Pemfigus/Pemfigoid (blåsdermatos)
Psoriasis
Raynauds sjukdom (kalla och vita fingrar)
Reiters sjukdom (variant av reumatisk sjukdom)
Reumatoid artrit
Sjögrens syndrom
Sklerodermi/systemisk skleros (hudsjukdom)
SLE (systemis lupus erytematosus)
Trombocytopeni/ITP (idiopatisk trombocytopen
purpura)
Ulcerös colit
Giltig version är publicerad via http://hittadokument.vgregion.se/skas
En utskrift är alltid en kopia!
Sida 2 (av 5)
Rutin
Tyreoideasjukdom och graviditet
Dokument-id i Barium
23153
Dokumentserie
skas/med
Guillain-Barrés syndrom (nervsjukdom)
Hereditärt angioödem
komplementbristsjukdom
Giltigt t.o.m.
2019-05-15
Version
5
Vitiligo (vita fläckar på huden)
Vaskulit sjukdom (inflammation i blodkärl)
Ögoninflammation (kronisk, icke infektiös)
Riskgrupper som bör screenas med TRAK + TSH



Nydiagnostiserad tyreotoxikos (Graves sjukdom, hypertyreos, ”giftstruma”).
Tidigare eller nuvarande tyreotoxikos (Graves sjukdom, hypertyreos, ”giftstruma”).
Dessa patienter är ofta tidigare behandlade med radiojodbehandling, operation eller farmaka. Kan ha hög, låg eller normal tyreoideafunktion. (Ofta finns dessa prover redan i medicinjournal!)
Om positiv TRAK – skriv i Obstetrix Notatruta!
Hypotyreos
Behandling/handläggning
Hypotyreos
Behandlingskrävande underfunktion under graviditet: P-TSH > 2,5 mIE/l.
Terapimål: 0,5–2,0 mIE för Levaxinsubstitution
Behandling och uppföljning av nydiagnostiserad eller tidigare behandlad underfunktion = hypotyreos









Tablett Levaxin 25–50 mikrogram x 1 om TSH 2,5–10 mIE/l,
Tablett Levaxin 50–75 mikrogram x 1 om TSH > 10 mIE/l,
vid nyinsättning
Tablett Levaxin 100 mikrogram x 1 om TSH > 20 mIE/l.
Kontroll TSH efter 4 veckor vid dosändring, annars var 6:e vecka graviditeten ut.
Dosjustering vid behov med 25–50 mikrogram Levaxin.
Barnmorska eller eventuell MVC-ansvarig läkare träffar kvinnan vid nyinsättning av Levaxin.
Patientinformation, se 1177.se.
Läkare ordinerar och förskriver Levaxin.
Levaxindos skrivs in under Läkemedel i MHV2 av MVC-barnmorska.
Planera vid vilken vårdcentral/mottagning patienten ska följas upp efter förlossning.
Observera att Levaxin interagerar med peroralt järn, varför de båda medicinerna inte bör tas
vid samma doseringstillfälle (minst 4 timmars mellanrum).
Tyreotoxikos (Graves sjukdom, hypertyreos, ”giftstruma”)
Behandling/handläggning
Definition: Graves sjukdom (autoimmun) är en ovanlig sjukdom hos gravida. P-TSH < 0,4 mIE/l. Är
ofta TRAK-positiv.
Giltig version är publicerad via http://hittadokument.vgregion.se/skas
En utskrift är alltid en kopia!
Sida 3 (av 5)
Rutin
Tyreoideasjukdom och graviditet
Dokument-id i Barium
23153
Dokumentserie
skas/med
Giltigt t.o.m.
2019-05-15
Version
5
Antikroppen TRAK passerar placenta speciellt under senare delen av graviditeten och kan leda till
stimulering (intrauterin tyreotoxikos) eller mera sällsynt hämning (hypotyreos) av fostrets tyreoidea.
Patienten handläggs i samråd med endokrinologimottagningen SkaS:
Hos 2–3 % av gravida kvinnor förekommer gestationell tyreotoxikos som beror på höga S-hCGnivåer. S-hCG imiterar TSH och orsakar en tillfällig stiumulering av T3 och T4-produktionen och en
samtidig suppression av TSH. Tillståndet är oftast övergående före 20 graviditetsveckor i takt
med sjunkande S-hCG-värden. Hos 50 % förekommer det kliniska symtom, men det finns inga
belägg för autoimmunitet (TRAK neg). Om TSH < 0,4 mIE/l i första trimestern ska nytt prov tas
om 4 veckor.
Handläggning av gestationell tyreotoxikos (= hypertyreos)



Avvakta spontan förbättring. Vid svåra symtom kontakt med endokrinologimottagning SkaS.
Eventuellt symtomatisk behandling med betablockerare, till exempel tablett Inderal 20–40
mg x 3 (OBS! inte i tredje trimestern).
Kontroll TSH var 4:e till 6:e vecka till vecka 30.
Handläggning vid tidigare Graves sjukdom




Kontroll TSH och TRAK så snart som möjligt vid konstaterad graviditet och kontroll av TSH
var 6:e vecka under graviditeten. Handläggs i samråd med endokrinologimottagning SkaS.
Vid underfunktion - behandling med Levaxin enligt ovan (behandling och uppföljning av nydiagnostiserad underfunktion).
Vid förhöjt TRAK kontrolleras ny TRAK och TSH graviditetsvecka 36. Liberal kontakt med
endokrinologimottagning SkaS.
I tredje trimestern kontrolleras regelbundet för fostertakykardi, det vill säga hjärtfrekvens >
160 slag/minut. Vid ihållande fostertakykardi kontaktas specialistmödravården SkaS.
Handläggning vid nydiagnostiserad Graves sjukdom


Handläggs på specialistmödravården i samråd med endokrinolog.
Behandling sker oftast med propyltiouracil (Tiotil) i lägsta möjliga dos utan Levaxin för att
minska risken för hypotyreos hos fostret. Dosen kan oftast reduceras eller helt utsättas mot
slutet av graviditeten. Thiamazol (Thacapzol) undviks på grund av större risk för fosterskador. Ordination sker via endokrinologimottagning SkaS.
Förlossning - BB
För kvinnor som testats postitivt för TRAK under graviditeten (hypertyreos/Graves sjukdom):
barnet ska provtas efter förlossning för TSH, fT4 och TRAK, i första hand navelsträngsblod.
1 gult rör och 1 grönt rör används. Akutmärks. Om detta missas eller misstas får prover på barnet
tas venöst – TSH, fT4, TRAK då 2 gula och 2 gröna ”barnrör”. Akutmärks. Barnläkare informeras att
kvinnan är TRAK-positiv och att barnet provtagits. Barnläkare ansvarar för vidare handläggning av
barnet och provsvaren. Om restriktioner i amning av dessa barn finns får barnläkare avgöra.

Medicinering bokförs i Läkemdelsmodulen i Melior till exempel aktuell Levaxin- eller
Tiotildos.
Kvinnor i behandling med Levaxin eller med propylthiouracil (Tiotil) efter partus kan amma sina
barn.
Giltig version är publicerad via http://hittadokument.vgregion.se/skas
En utskrift är alltid en kopia!
Sida 4 (av 5)
Rutin
Tyreoideasjukdom och graviditet
Dokument-id i Barium
23153
Dokumentserie
skas/med
Giltigt t.o.m.
2019-05-15
Version
5
Postpartumbehandling och uppföljning – ordineras av BB-läkare innan hemgång


Kvinnor med välreglerad Levaxinbehandling före graviditet kan omedelbart efter partus
återgå till sin pre-gravida dos.
Kvinnor med nyinsatt Levaxinbehandling under graviditeten, ges dosen:
Om TSH varit max 4,3 mIE/L och/eller Levaxindos max < 100 mikrogram/dag. Kan
Levaxin utsättas postpartum; nytt TSH på om 8–12 veckor på patientens vårdcentral.
Remissmall. Bifoga eventuell lab-lista.
Om TSH 4,4–19,9 och/eller Levaxindos > 100 mikrogram/dag; minska aktuell
Levaxindos med 50 mikrogram. Remiss till patientens vårdcentral.
-


Om TSH varit > 20 mIE/L; remis till endokrinologimottagning SkaS. Fortsätt med
senaste dos Levaxin tills annan ordination finns.
Patientinformation: 1177.se.
Kvinnor med nydiagnostiserad Graves sjukdom, hypertyreos handläggs även fortsättningsvis via endokrinologimottagning SkaS. Remiss + epikriskopia dit! Remissmall. Bifoga lablista.
Kontroll TSH 3 månader postpartum för alla tyreoideasjuka. Kvinnan ombeds att själv beställa tid hos distriktsläkare för bedömning, alternartivt remitteras/epikriskopia till patientens
vårdcentral. Remissmall. Bifoga lab-lista.
Referenser











Nyström E. Interkurrenta sjukdomar i samband med graviditet. SFOG-kurs. Göteborg.
2000.
Jansson A. Samarbete minskar riskerna vid sköldkörtelsjukdom och graviditet. Läkartidningen 2002;99:899--903.
Nyström E. Vanligt, kvinnligt och lättbehandlat: Om primär hypotyreos - en okänd folksjukdom. Läkartidningen 2003;100:610--617.
Stydokument SU: Thyreoideasjukdom under graviditet och postpartumperiod.
www.internetmedicin.se Tyreoidea och graviditet
SPESAK 2006
Obstetrikboken 2014
Ostetrisk öppenvård 2011
Unilabs. anvisningar.se
Läkartidningen, Otillräcklig kunskap om lindrig TSH-stegring under graviditet och
Hypotyreos under graviditet riskerar barnets neurokognitiva utveckling.
SFOGs riktlinje från Endokrin-ARG 2014-12-28: Tyreoideasjukdom i samband med
graviditet.
Giltig version är publicerad via http://hittadokument.vgregion.se/skas
En utskrift är alltid en kopia!
Sida 5 (av 5)