Ellegård: Sjukdomsrelaterad malnutrition FoU regional 2010
Sjukdomsrelaterad malnutrition:
Bedömning av nutritionsstatus och muskelmassa med bioelektrisk
impedansspektroskopi vid sviktande organfunktion
Projektet i tre meningar:
Malnutrition är vanligt i samband med sjukdom.
Diagnostiken av malnutrition försvåras av att stabil kroppsvikt kan
maskera malnutrition om förlorad muskelmassa ersätts av extra
vätska.
Projektet syftar till att använda och validera bioelektrisk
impedansspektroskopi för bedömning av nutritionsstatus, speciellt
muskelmassan, hos patienter med akut eller kronisk sviktande
organfunktion
Bakgrund
Nutritionsproblem är vanligt förekommande vid sjukdom och sjukdomsrelaterad malnutrition
är ett kvantitativt stort kliniskt problem (1). I 25 svenska studier omfattande 5120 patienter
identifierades 28 procent som undernärda. Förutom de livskvalitetsförluster och det lidande
tillståndet medför, kräver det också stora resurser, framför allt i den äldre befolkningen, en
uppskattning från Socialstyrelsen pekade på en besparingspotential i sjukvården på ca 1
miljard/år (2). Trots detta uppmärksammas ofta inte problemet (3).
Sjukdomsrelaterad malnutrition går hand i hand med ökad sjuklighet, nedsatt funktion,
livskvalitet, förlängda vårdtider och dödlighet(4). Kausaliteten i dessa samband är dock inte
självklar. Utvecklingen av tillståndet påverkas starkt av om sjukdomen medför akut eller
kronisk inflammation, vilket inte beaktats tillräckligt i tidigare studier.
Malnutrition vid sjukdom kan vara gradvis minskande fettdepåer med minskande kroppsvikt,
minskande kroppsvikt till följd av både minskande muskelmassa och fettdepåer, men också
minskande muskelmassa trots bibehållen vikt, genom omfördelning från muskelmassa i armar
och ben (skelettmuskelmassa) till inre ökad vätskemängd i och kring inre organ.
Evidensen för att nutritionsbehandling minskar sjuklighet och dödlighet har ökat under senare
år, men är fortfarande bristfällig vid många vanliga sjukdomstillstånd (5). Forskningen inom
området har främst värderat dels hur framför allt peroral nutritionsbehandling med anpassad
kost och perorala näringspreparat praktiskt kan genomföras och tolereras. Möjligheterna att
värdera dessa är starkt beroende av god metodik för att mäta förändringar i kroppens förråd av
energi och näringsämnen.
Vår grupp och andra har nu utvecklat metoder som möjliggör kliniska mätningar av kroppens
totala energiinnehåll och muskelmassa (6-15). Sjukdomar påverkar näringstillståndet på flera
olika sätt. Dålig aptit på grund av sjukdom eller läkemedel kan leda till nedsatt energiintag.
Sjukdomen i sig kan öka energiomsättningen och på så vis försämra energibalansen. Numera
vet vi bland annat genom våra studier att muskelmassan speciellt i armar och ben kan
reduceras betydligt mer än motsvarande fettfria vävnad på bålen, varför enbart kontroll av
kroppsvikt inte är tillräckligt för att diagnostisera malnutrition vid sjukdom.
1
Ellegård: Sjukdomsrelaterad malnutrition FoU regional 2010
Vi vet idag att nutritionsbehandling kan vara effektivt vid många sjukdomstillstånd, men
kunskapen bakom en vetenskapligt grundad, rationell användning av olika former av
nutritionsbehandling är fortfarande bristfällig. Detta gäller speciellt om man ska värdera något
mer än enbart kroppsvikten, där muskelmassan är den funktionellt viktigaste komponenten.
Projektet baseras på att i patientnära forskning tillämpa och utveckla klinisk metodik för
kroppssammansättning med tonvikt på mätning av muskelmassan. Vår grupp har lång
erfarenhet av metoder för bedömning av kostintag i kliniska studier, och totalt näringsintag
kommer att värderas fortlöpande under projektet.
Frågeställningar
Projektets hypotes är att sjukdomsrelaterad malnutrition medför förändringar i muskelmassan
och fettdepåerna. Om nutritionsbehandlingen dokumenteras i detalj tillsammans med såväl
klinisk metodik som patientnära undersökningsmetoder kan förloppet kvantifieras och
faktorer av betydelse för prognosen identifieras.
Primär frågeställning:
Hur påverkar sjukdomsrelaterad malnutrition kroppens maskineri i form av muskler och
kroppens energidepåer i form av fett?
Sekundära frågeställningar:
Vilken roll spelar underliggande inflammation för utvecklingen av sjukdomsrelaterad
malnutrition?
Är denna malnutrition av olika art beroende på grunddiagnos?
Är denna malnutrition av olika art beroende på hur snabbt den utvecklas (akut jämfört med
kronisk svikt)?
Metoder
Projektet omfattar en deskriptiv undersökning vid minst 2 tillfällen av patienter/vårdtagare
med sviktande organfunktion till följd av olika diagnoser. Deltagarna utväljs via enkel klinisk
nutritionsbedömning (ofrivillig viktförlust, lågt BMI, ätproblem). Samtidigt registreras
kostintag, övrig nutritionsbehandling, aptit samt eventuell inflammation.
Rekrytering & omfattning
Patienterna rekryteras konsekutivt vid polikliniska mottagningar för kirurgi vid Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, vid äldreboenden i Göteborg, samt från intensivvårdsavdelningen vid
NÄL, där anestesiolog utväljer patienter som bedöms kräva vårdtider över 5 dygn, och som
beräknas få nutritionsbehandling under denna tid.
Målet är att inkludera 50 patienter av varje kategori: kronisk tarmsvikt, malign sjukdom samt
akut multipel organsvikt (IVA-patienter), kronisk multipel organsvikt (multisjuka äldre på
vårdhem).
För att kunna validera BIS med referensmetoder för värdering av nutritionsstatus och
kroppssammansättning kommer de patienter som rekryteras från Sahlgrenska
Universitetssjukhuset även att genomgå en DXA-undersökning samt bestämning av
kroppsvolym med pletysmografi (BOD-POD) för bestämning av fettmassa, fettfri massa samt
skelettmuskelmassa (16).
2
Ellegård: Sjukdomsrelaterad malnutrition FoU regional 2010
Datainsamling
Längd (m), vikt (kg), BMI, viktförlust, för klinisk bedömning av nutritionsstatus.
Bakgrundsdata: diagnoser, sjukdomsdebut, vårdtid, medicinering, pågående/planerad
behandling, ordinerad kost, eventuell supplementering med vitamin/mineral-preparat, energioch näringsberikning, flytande kosttillägg, eventuell artificiell nutrition.
Impedansspektroskopi (BIS) mäts bedside för bedömning av fettdepåer & muskelmassa samt
förhållandet mellan intra-och extracellulär vätskefördelning.
Kontroll av inflammation sker med klinisk-kemiska analyser inklusive CRP och albumin.
Kostintaget kvantifieras med fyra dagars kostregistering (4D-FR) (gäller ej IVA) för
bedömning av energi- och näringsintag, livsmedelsval och måltidordning.
Statistik: bearbetning
Vårdtid, längd, vikt, BMI, energi- och näringsintag, livsmedelsval, måltidsordning beskrivs
med medelvärde och standardavvikelse.
Diagnosgrupper uppdelat på män och kvinnor beskrivs separat.
Diagnosgrupperna jämförs med varandra med användning av variansanalys.
Sambanden mellan kroppssammansättning inklusive muskelmassa och energiintag undersöks
med univariat och multivariat linjär regression.
Statistik: styrkeberäkning
BIS har en metodvariation (imprecision) på ca 2%. Biologisk variation i muskelmassa mellan
upprepade undersökningar med BIS är knappt 4%, vilket ger total variation på ca 4,4%. Inom
varje grupp om 50 forskningspersoner kan vi då detektera förändringar på 2%, med 90 %
statistisk styrka och signifikansnivån 0,05, vilket används för att bedöma förlopp och effekt av
behandling.
För att även kunna detektera absoluta skillnader mellan sjukdomsgrupperna för diagnos/
klassificering av undernäring och låg muskelmassa, behöver vi veta variationen i
muskelmassa mellan olika individer inom varje grupp, vilken vi hos 75-åringar just visat
uppgår till cirka 15 %. Med samma antaganden som ovan kan vi med 50 personer i varje
grupp hitta skillnader i muskelmassa på cirka 14 % mellan grupperna.
Betydelse
Det finns starka samband mellan sjukdomsrelaterad malnutrition och ökad morbiditet,
mortalitet och förlängd vårdtid. Kausaliteten i dessa samband är dock inte kartlagd, varför
nutritionsbehandling inte automatiskt kan förväntas förbättra patientens hälsotillstånd eller
prognos. Kunskaperna om evidensbaserad, rationell användning av nutritionsbehandling är
begränsade.
Vårt projekt baseras på att utveckla metodik för att bättre kunna kartlägga faktorer av
betydelse vid sjukdomsrelaterad undernäring. Detta ger möjlighet att dels att förbättra
diagnostiken av nutritionstillstånd som undernäring, dels att värdera effekter av olika former
av nutritionsbehandling och förbättra denna.
Den ökade kunskap projektet förväntas ge, kan bidra till att utveckla förbättrade metoder och
rutiner för diagnostik av undernäring, och därmed möjligheterna att behandla
sjukdomsrelaterad undernäring i hälso- och sjukvården.
Eftersom sjukdomsrelaterad undernäring är så vanligt, men underdiagnostiserat, kommer
varje förenkling i diagnostiken att öka chanserna för att kunna genomföra en rationell
nutritionsbehandling i syfta att motverka och helst förebygga undernäring.
3
Ellegård: Sjukdomsrelaterad malnutrition FoU regional 2010
Referenser
1. Committee of Ministers. Resolution ResAP(2003)3 on Food and Nutritional Care in
Hospitals. Strasbourg: Council of Europe; 2003.
2. Socialstyrelsen. Näringsproblem i vård och omsorg. Prevention och behandling. SoSrapport 2000:11. ISBN 91 7201 480 6.
3. Johansson U, Larsson J, Rothenberg E, Stene C, Unosson M, Bosaeus I.
Nutritionsbehandling inom slutenvården. Svenska sjukhus klarar inte Europarådets
riktlinjer.(Nutritional care in hospitals. Swedish hospitals do not manage to follow the
European committee's guidelines). Läkartidningen 2006;103(21-22):1718-20 1723-4.
4. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Nutritional risk screening
(NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials.
Clin Nutr 2003;22(3):321-36.
5. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based
approach to treatment. CABI Publishing 2003. ISBN 0 85199 648 5.
6. Ehrnborg C, Ellegård L, Bosaeus I, Bengtsson BA, Rosén T. Supraphysiological
growth hormone: less fat, more extracellular fluid but uncertain effects on muscles in
healthy, active young adults. Clin Endocrinol (Oxf) 2005;62(4):449-57.
7. Fouladiun M, Körner U, Bosaeus I, Daneryd P, Hyltander A, Lundholm K. Body
composition and time course changes in regional distribution of fat and lean tissue in
unselected cancer patients on palliative care-Correlations with food intake,
metabolism, exercise capacity, and hormones. Cancer 2005;103:2189-98.
8. Hyltander A, Bosaeus I, Svedlund J, Liedman B, Hugosson I, Wallengren O et al.
Supportive nutrition on recovery of metabolism, nutritional state, health-related
quality of life, and exercise capacity after major surgery: a randomized study. Clin
Gastroenterol Hepatol 2005;3(5):466-74.
9. Wallengren O, Lundholm K, Bosaeus I. Diet energy density and energy intake in
palliative care cancer patients. Clin Nutr 2005;24(2):266-73.
10. Moissl UM, Wabel P, Chamney PW, Bosaeus I, Levin NW, Bosy-Westphal A et al.
Body fluid volume determination via body composition spectroscopy in health and
disease. Physiol Meas 2006;27(9):921-33.
11. Bosaeus I, Ellegård L, Malmros V, Carlsson E, Lissner L, Lundholm K. Body
composition, gender, and survival in advanced cancer (Abstr.). Clinical Nutrition
Supplements 2007; 2 (SUPPL. 2):111.
12.
Ellegård L, Åhlen M, Körner U, Lundholm K, Plank LD, Bosaeus I. BIS
underestimates FFM compared to DXA in incurable cancer patients. Eur J Clin
Nutrition 2009:63(6);794-801.
13.
Tengvall M, Ellegård L, Malmros V, Bosaeus I, Lissner L, Bosaeus I. Body
composition in the elderly: reference values and bioelectrical impedance spectroscopy
to predict total body skeletal muscle mass. Clinical Nutrition 2009:29;52-58.
14.
Tengvall M, Ellegård L, Bosaeus N, Isaksson M, Johannsson G, Bosaeus I.
Bioelectrical Impedance Spectroscopy in Growth Hormone Deficient Adults. Physiol
Meas 2010, 31, 59-75.
15.
Copland L, Rothenberg E, Ellegård L, Hyltander A, Bosaeus I. Body composition and
energy balance in cancer patients on oral nutritional support after major upper
gastrointestinal surgery. J Human Nutrition and Dietetics (inskickat manuskript)
16. Kim, J. Heshka, S. Gallagher, D. Kotler, D P. Mayer, L. Albu, J. Shen, W. Freda, P U.
Heymsfield, S B. Intermuscular adipose tissue-free skeletal muscle mass: estimation
by dual-energy X-ray absorptiometry in adults. J Appl Physiol 2004;97:655-66
4
