KOL och nutrition

Nationellt vårdprogram för KOL
Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom
http://slmf.se/kol
KOL och nutrition
6.1 Malnutrition
Viktförlust och malnutrition är vanligt vid KOL. Risken att drabbas ökar med sjukdomens svårighetsgrad och blir
större med lungfunktion under 50 % av förväntat värde. Tjugo % av patienter med KOL i medelsvårt skede (medel
FEV1 53 % pred , SD 15 % pred ) hade nedsatt vikt eller nedsatt muskelmassa. Graden av malnutrition och
därmed behov av nutritionsbehandling kan mätas genom att man kontrollerar storleken på patientens fettfria massa
(FFM). Referensvärden för fettfri-masse-index (FFMI) är ?15 för kvinnor och ?16 för män. Värden som understiger
dessa visar på behov av nutritionsbehandling. FFMI beräknas som FFM i kg/längd² och FFM kan i kliniken enkelt
mätas med bioelektrisk impedansspektroskopi (BIS).
Mätning av FFM bör göras rutinmässigt på patienter med KOL, eftersom det ger mer information om patientens
nutritionsstatus än enbart BMI.
6.1.1 Effekter av malnutrition
1. Minskad överlevnad.
Malnutrition är en oberoende riskfaktor för kort överlevnad vid KOL.
2. Nedsatt muskelstyrka och minskad muskelmassa.
3. Nedsatt infektionsförsvar.
4. Osteoporos är relaterat till låg kroppsvikt och malnutrition.
5. Intensivvårdsbehovet är ökat vid malnutrition.
6. Ökad vårdtid vid inläggning på sjukhus.
7. Tidig återinläggning efter utskrivning från sjukhus.
8. Depression och sänkt livskvalitet.
6.1.2 Orsaker till malnutrition vid KOL
Ökad basalmetabolism har påvisats i ett flertal undersökningar. Den ökade basalmetabolismen tycks bero på flera
faktorer
1. Ökat andningsarbete.
2. Inflammation; Relation framför allt till TNF-a har setts i flera undersökningar.
3. Ökad DIT ( Dietary Induced Thermogenesis).
4. Ökad energiåtgång vid fysisk aktivitet har påvisats och kan bero på det ökade andningsarbetet.
Förutom ökade energiutgifter kopplade till sjukdomen förekommer ofta
lågt och otillräckligt energi- och näringsintag och en rad måltidsrelaterade problem
Vid exacerbation av sjukdomen är medelviktförlusten ca 2 kg per skov.
6.1.3 Sammanfattning
Malnutrition vid KOL är en oberoende ogynnsam prognosfaktor som påverkar sjukdomens förlopp och bör
diagnostiseras tidigt. KOL-sjukdomen kan medföra ökat energibehov både i vila och vid fysisk aktivitet. Det är visat
att nutritionsbehandling av KOL patienter kan leda till viktuppgång. Nio av 14 studier visar viktuppgång eller
förbättring av funktionella mått som t. ex. muskelstyrka. Åtta av de 14 studierna var randomiserade kontrollerade
studier. Om sjukdomens prognos därmed kan förbättras är oklart men troligt. Nyttan av nutritionsbehandling får
därmed betraktas ha dokumentationssäkerhet 2-3.
Nutritionsbehandlingens huvudsyfte vid KOL och malnutrition är att bidra till:
Gott resultat av övrig behandling
Ökad livskvalitet
Förbättrad nutritionsstatus och fysisk prestationsförmåga
Stoppa ofrivillig viktförlust
6.2 Nutritionsbehandling vid KOL
1/7
Nationellt vårdprogram för KOL
Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom
http://slmf.se/kol
6.2.1 Faktorer som påverkar nutritionsbehandling vid KOL
Gastrointestinala problem
Många patienter uppger ”mag-tarm-symptom” ss diarré,
förstoppning, uppblåsthet. Det kan trots utredningar vara
svårt att fastställa orsaken. Behandlas symptomatiskt i
samråd med patientens läkare.
Aptitlöshet
Ökar ofta i samband med infektioner och kan vara tillfällig
eller av mer kronisk art.
Tidig mättnad
Kan ibland möjligen bero på att magsäcken pressas ihop
av ett lågtstående diafragmavalv. Även förknippad med
aptitlöshet.
Trötthet
Patienten kan bli så trött av att göra i ordning sin måltid
att han/hon sedan inte orkar äta. Tröttheten kan även
vara en mer allmän ”orkeslöshet”, fatigue.
Dyspné
Kan öka i samband med måltid och omöjliggöra fortsatt
ätande.
Sviktande minne
Kan innebära att man glömmer bort att äta vissa måltider,
speciellt om man är ensamboende.
Depressionstendens
Många patienter har en pågående depression, eller
tendens till depression, som även kan påverka
matvanorna.
Sociala faktorer
Enpersonshushåll är vanligt i gruppen. Många är
isolerade, åldriga och har dålig ekonomi, vilket kan
drabbar kosthållningen.
Avvikande kroppsuppfattning
Kraftigt malnutrierade patienter kan ha förlorat normal
kroppsuppfattning och kan ha svårt att inse sitt behov av
energi och näring. Dessutom förekommer idéer om att
”lungpatienter mår bäst om de är smala”.
Individuellt ökat energibehov
Energibehovet kan variera starkt under dygnet pga.
sysselsättning och även med sjukdomens intensitet,
infektioner mm och kan därför vara svårt att fastställa
exakt. Energiförbrukningen kan mätas med olika
metoder, men i kliniken används lämpligen en
energiberäkningsformel som baseras på aktuell vikt och
övrigt status hos patienten. Se vidare under Energinivå
6.2.4
Rökvanor
Patienten är eller har varit rökare och matvanorna är
influerade av det och patientens nikotinberoendet.
6.2.2 Nutritionsbehandlingens omfattning och uppläggning i öppen vård
Nybesök
Tidsåtgång ca 45 min
Återbesök inom 1 månad, tidsåtgång ca 30 min.
eller
Telefonuppföljning
veckovis eller enligt överenskommelse pga. individuella
behov, tidsåtgång ca 15 min.
Återbesök i samband med läkarbesök
Ca 1-2 ggr / år
Uppföljning av långtidseffekter av nutritionsbehandling.
Tidsåtgång 20-30 min.
Viktanamnes: längd, vikt BMI, % viktförändring/tid, aptit
Se bilaga1!
Kostanamnes: Individuellt anpassad nutritionsbehandling
utifrån kostanamnes. V.b . förskrivning av kosttillägg
och/eller berikningspulver enligt gällande riktlinjer för
livsmedel för särskilda näringsändamål (SÄRNÄR).
Viktutveckling, aptit- och kostanamnes
Uppföljning och vid behov justering/komplettering av
givna råd.
Viktutveckling, aptit- och kostanamnes
Uppföljning och vid behov justering/komplettering av
givna råd.
V.b förnyad förskrivning av kosttillägg och/ eller
2/7
Nationellt vårdprogram för KOL
Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom
http://slmf.se/kol
berikningspulver.
6.2.3 Nutritionsbehandling vid malnutrition/ofrivillig viktförlust
Nutritionsbehandling av patienter med KOL bör ges av dietist, gärna med erfarenhet av patientgruppen.
Nutritionsbehandling utgår alltid från en kostanamnes. Det är viktigt att ta reda på mat- och måltidsrelaterade
problem, andra sjukdomar, social situation etc, som kan ställa speciella krav på nutritionsbehandlingen och vara
avgörande för dess utformning. Många KOL-patienter är ensamstående äldre med låga inkomster!
Nutritionsbehandlingen utgår från Energi- och proteinrik kost (E-kost, Näring för god vård och omsorg. En
vägledning att förebygga och behandla undernäring. Socialstyrelsen 2011), som individanpassas och kan delas
upp i följande punkter:
Anpassad måltidsfrekvens
Många små måltider spridda över vakna delen av dygnet. Frukost, lunch, middag samt 3-4 mellanmål. Ett sent
kvällsmål för att minska nattfastan och nattmål vid vakenhetsperioder under natten är värdefulla för
energibalansen.
Anpassad konsistens
Hänsyn tas till patientens tandstatus och eventuella tugg- och sväljsvårigheter samt ”dagsformen”. Det är inte
ovanligt att patienterna blir uttröttade i samband med måltid om maten bjuder motstånd vid sönderdelning på
tallriken och vid tuggningen, detta gäller även om tandstatus är normalt.
Energi och proteinrika mellanmål
Det är nödvändigt att komplettera huvudmåltiderna med energi- och proteinrika mellanmål för att täcka energi- och
näringsbehovet. Mellanmålen anpassas till det individuella behovet och möjligheterna och de bör vara lättlagade,
lättillgängliga samt anpassade till patientens smak. Indikationer för energi- och näringstillägg (livsmedel för
särskilda näringsändamål, SÄRNÄR) anges under flik Nivå 2 kap 7.8.
Prefabricerade kosttillägg fungerar ofta bra, speciellt för dem som inte kan eller orkar lägga ner arbete i köket. Så
kallade kompletta kosttillägg är ett förstahandsval.
Matknep
Det finns många olika praktiska råd för att ge lindring vid aptitlöshet, snabb mättnad, dyspné och trötthet i samband
med måltid. Dessa får anpassas efter det individuella behovet och den aktuella situationen. Att samarbeta med
arbetsterapeut är här av stort värde.
6.2.4 Energi och proteinrik kost, E-kost
Näringsinnehåll
Fettinnehållet bör utgöra ca 45 % av energiinnehållet för att ge högre energitäthet och att minimera matens
volym.
Fettkvalitén bör uppmärksammas, eftersom patienterna ofta behöver äta den fettrika kosten under flera år
och det dessutom är vanligt med hjärtsvikt eller annan hjärt-kärl sjukdom i patientgruppen.
Proteininnehållet bör vara 18-20 energi %. För bästa utnyttjande av kostens protein är det viktigt att
energibehovet täcks.
Kalcium- och D-vitaminintaget bör kontrolleras. Osteoporos är vanligt i patientgruppen och hör bl.a.
samman med ålder, rökvanor, bristande fysisk aktivitet och dåligt kostintag. (Näring för god vård och
omsorg. En vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Socialstyrelsen, 2011).
I övrigt bör näringsinnehållet följa Svenska Näringsrekommendationer (SNR) Livsmedelsverket 2005.
Energinivå
Den malnutrierade KOL-patienten kan ha en ökad energiförbrukning, som kan variera vid olika aktiviteter och i
samband med infektioner och försämringsperioder. Därför är det exakta energibehovet svårt att fastställa. Ett
utgångsvärde för planering av patientens kost och energibehov kan vara 35-40 kcal/ kg kroppsvikt och dygn.
För patienter med akut respiratorisk insufficiens kan det vara nödvändigt att utgå från en lägre nivå vid beräkning
av energibehov, t.ex. 25 kcal/kg kroppsvikt och dygn, för att inte överbelasta metabolismen, t.ex. vid uppstart av
3/7
Nationellt vårdprogram för KOL
Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom
http://slmf.se/kol
enteral nutrition.
6.3 Samarbete
För optimalt resultat vid nutritionsbehandling av patienter med KOL bör dietist ingå i KOL-teamet och med
utgångspunkt från patientens behov samarbeta med andra personalkategorier runt patienten;
Sjukgymnast
Arbetsterapeut
Kurator
Psykolog
Rökavvänjningsklinik eller motsvarande
Hemtjänst
KOL-skola eller liknande organisation
Patienten behöver träning, individuell eller i grupp, för att
vid viktuppgång kunna öka och bevara muskelmassan i
stället för att enbart öka fettdepåerna. Patienten kan
behöv hjälp med slemmobilisering. Tjockt slem i
luftvägarna kan påverka aptit och födointag negativt.
Kan underlätta vardagssysslorna för patienten genom
ergonomisk rådgivning, lära ut energibesparande
arbetsmetoder samt hjälpa till med bostadsanpassning.
Patienten kan t.ex. få en arbetsstol till köket för att
underlätta vid matlagning och övriga kökssysslor.
Kan hjälpa patienter som har dålig ekonomi, t.ex. genom
att söka fondmedel för inköp av näringsdrinkar. Kan vid
behov hjälpa till med bostadsbyte.
Depressioner och isolering är vanligt hos patienter med
KOL. Stödsamtal kan underlätta för patienten.
Kan ge hjälp till att bryta nikotinberoende.
Kan avlasta patienten tunga sysslor som inköp och
städning varvid energiförbrukningen kan minska och ork
kan finnas till andra sysslor.
Kan ge information om sjukdomen, ge information om
egenvård.
6.4 Bedömning av viktförlust (%)
Tid
Normalt
Måttlig
Kraftig
Under 1 mån
0
2-4
5Under 3 mån
0
5-6
7Under 6 mån
0
8-9
10Gränserna är arbiträra och härstammar ursprungligen från en indelning av B. Schildt. De ansluter relativt väl till
SGA ( Subjective Global Assessment , Detsky et al, JPEN 1987. 11:8-13). Pågående, progressiv ofrivillig
viktminskning skall alltid bedömas allvarligare än viktminskning följt av utplaning eller återhämtning.
6.5 Utvärdering av nutritionsstatus
Verktyg för bedömning av risk för undernäring
1. Hur har Din viktutveckling sett ut de senaste månaderna?
Jag har gått upp i vikt (0p)
Oförändrad (0p)
Jag har gått ned i vikt (1p)
2. Hur är Din aptit?
God (0p)
Varken god eller dålig (0p)
Dålig (1p)
3. BMI¹
Vikt och längd bör mätas i samband med riskbedömningen.
BMI > 25 kg/m² = 0p
BMI 22-25 kg/m² = 1p
BMI
4/7
Nationellt vårdprogram för KOL
Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom
http://slmf.se/kol
Totalpoäng: ______ p
Värdering:
0-1p Ej risk för undernäring
2-4p Risk för undernäring. Patienten är i behov av kvalificerad nutritionsutredning.
¹Body Mass Index; Kroppsvikt genom längden i kvadrat (kg/m²).
Johanna Nordén, AnneMarie Grönberg & Frode Slinde.
Avd för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, 2013.
6.6 Nutritionsbehandling av patienter med KOL – slutenvård
6.6.1 Negativ energibalans
Negativ energibalans är vanlig under de första dagarna på sjukhus vid en akut exacerbation, vilket kan bero på
både en förhöjd energiförbrukning och ett minskat energiintag.
En negativ energibalans är också relaterad till ökade symptom och ökad halt av markörer för systemisk
inflammation. Förutom negativ energibalans har även negativ kvävebalans observerats, beroende på ökad
systemisk inflammation, höga doser av glucocortikoider, immoblilitet och ett lågt proteinintag. Ett proteintillskott kan
inte påverka nedbrytningen, men kan öka proteinsyntesen och kan på så sätt till viss del minska det katabola
tillståndet. Negativ energi- och kvävebalans kan medföra och påskynda malnutritionsutveckling.
Malnutrition medför:
ökat behov av intensivvård
negativ påverkan på immunförsvaret
muskelsvaghet och minskad muskelmassa
ökat energibehov både i vila och under aktivitet
depression och sänkt livskvalitet
ökad osteoporosrisk
ökad vårdtid vid inläggning på sjukhus
ökad risk för tidig återinläggning på sjukhus
ökad morbiditet och mortalitet
Nutritionsbehandlingens huvudsyfte vid KOL och malnutrition är att bidra till:
Gott resultat av övrig behandling
Ökad livskvalitet
Förbättra nutritionsstatus och fysisk prestationsförmåga
Stoppa ofrivillig viktförlust
6.6.2 Utredningsgång
För samtliga patienter med KOL, som skrivs in på vårdavdelning, bedöms nutritionsstatus med hjälp av
nutritionsscreeningformulär (Se Nivå 3.6.5 Utvärdering av nutritionsstatus) av sjuksköterska/undersköterska,
enligt avdelningens rutiner. Nutritionsscreeningformuläret kan användas som remiss till dietist. Patientens behov
av nutritionsbehandling kan även bedömas av lungläkare, eller av lungläkare i samråd med dietist vid medicinsk
rond.
6.6.3 Behandlingens omfattning – sluten vård
Nutritionsbehandling av KOL-patienter i sluten vård bör genomföras av dietist, gärna med erfarenhet av
patientgruppen.
Nybesök
Tidsåtgång ca 20 – 45 minuter
Längd, vikt, BMI, viktanamnes; viktförändring/tid samt
aptitanamnes
Kostanamnes, individuellt anpassad nutritionsbehandling,
anpassad kost; E-kost, ev. konsistensanpassning,
5/7
Nationellt vårdprogram för KOL
Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom
http://slmf.se/kol
”avvikelse-/önskekost” och mellanmål/kosttillägg efter
behov.
Artificiell nutrition initieras vid behov.
Enteral nutrition via nasogastrisk sond, eller perkutan
endoscopisk gastrostomi (PEG) är förstahandsalternativ.
Viktutveckling, bedömning av energi-, protein- och
Uppföljning
vätskeintag, samt aptit
1 – 5 ggr/vecka
Vid behov justering och komplettering av ordinerad
Tidsåtgång, 10 – 30 minuter
nutritionsbehandling/kost.
Alternativt telefonuppföljning via patientansvarig
Före utskrivning från vårdavdelningen planeras fortsatt
sjuksköterska (PAS);
nutritionsbehandling av dietist i samråd med patienten.
tidsåtgång ca 5 – 10 minuter
Personligt anpassat kostråd samt v.b. förskrivning av
livsmedel för särskilda näringsändamål (SÄRNÄR) för
användning i hemmet.
Överrapportering
Patient, som är i behov av fortsatt nutritionsbehandling
efter förflyttning till annan klinik eller vårdform
överrapporteras till PAS, eller motsvarande. Detta sker
muntligt, samt via skriftlig nutritionsepikris, som bifogas
patientens medicinska epikris.
Uppföljande besök bokas på öppenvårdsmottagning i
Uppföljning i öppen vård efter utskrivning från
samband med annat återbesök, eller separat till dietist.
vårdavdelning
Tidsåtgång återbesök, ca 30 minuter
Som alternativ kan telefonuppföljning tillämpas mellan
Tidsåtgång telefonuppföljning, ca 15 minuter
personliga besök.
Vid återbesök/telefonuppföljning kontrolleras
viktutveckling, aptit och kostintag.
Vid behov justeras/kompletteras nutritionsbehandlingen.
Vid behov förnyas förskrivning av livsmedel för särskilda
näringsändamål (SÄRNÄR).
För fortsatt uppföljning Se Nutritionsbehandlingens omfattning i öppen vård! KOL och nutrition, Nivå 3.6.2.2
6.6.4 Nutritionsbehandling i slutenvård
Nutritionsbehandlingen utgår alltid från en aktuell kost- och aptitanamnes, som eventuellt kompletteras med Matoch vätskeregistrering. Mat- och vätskeregistreringen utförs av personal på vårdavdelningen och kan vara ett viktigt
hjälpmedel i utformningen av patientens individuella nutritionsbehandling under vårdtillfället.
I nutritionsbehandlingen behöver man dessutom väga in:
Mat- och måltidsrelaterade problem
Annan sjukdom
Social situation
Övrig planerad behandling
Mål för behandlingen
Nutritionsbehandlingen utgår från E-kost (Energi- och proteinrik kost). Se beskrivning av E-kost i KOL och nutrition,
Nivå 3.6.2.4!
Artificiell nutrition läggs till om behov föreligger. Behandlingen individanpassas och kan delas upp i följande
punkter;
Anpassad måltidsfrekvens dvs. många små mål spridda över vakna delen av dygnet. Frukost, lunch,
middag samt två-fyra mellanmål inklusive kosttillägg x 1-3/dygn.
OBS! Servera sent kvällsmål för att korta nattfastan och nattmål – om patienten är vaken på natten.
Anpassad konsistens dvs. med hänsyn tagen till patientens tandstatus och ev. tugg- och sväljsvårigheter,
samt vad patienten orkar den aktuella dagen. Det är inte ovanligt att patienten blir uttröttad i samband med
måltid om maten bjuder motstånd vid sönderdelning på tallriken och vid tuggning, även om tandstatus är
u.a.
6/7
Nationellt vårdprogram för KOL
Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom
http://slmf.se/kol
Energi- och proteinrika mellanmål är nödvändiga som komplement till huvudmåltiderna för att energi- och
proteinbehovet ska tillgodoses. Anpassning till individuellt behov. Prefabricerade kosttillägg fungerar oftast
bra och så kallade ”kompletta kosttillägg” är förstahandsalternativ.
Artificiell nutrition bör övervägas om inte adekvat energi- och proteinintag kan ges via huvudmåltider och
mellanmål i enlighet med E-kost. Komplettering till E-kost med enteral stödnutrition via nasogastrisk sond är
i så fall ett förstahandsalternativ.
6.6.5 Energi och proteinrik kost, E-kost – näringsinnehåll
Se KOL och nutrition, Nivå 3.6.2.4
6.6.6 Energinivå
Den malnutrierade patienten med KOL kan ha en ökad energiförbrukning. Energiförbrukningen kan vara förhöjd i
varierande grad vid olika aktiviteter och i samband med infektioner samt försämringsskov. Som ett utgångsvärde
för beräkning av energibehov kan 35-40 kcal/kg kroppsvikt och dygn användas. För att undvika under- eller
överskattning måste patientens kostintag, vikt, aptit samt övrigt status noga följas upp.
Akut respiratorisk insufficiens;
Vid detta tillstånd är det extra viktigt att följa energitillförsel och respiratoriskt status, för att undvika att metabola
komplikationer uppstår, som kan vara fallet vid för stor energitillförsel. Ett utgångsvärde för beräkning av
energibehov kan här vara 25 kcal/kg kroppsvikt och dygn. Energi- och proteintillförseln får inte heller vara för liten,
eftersom då effekt av nutritionsbehandlingen uteblir.
6.6.7 Samarbete
För största möjliga effekt av nutritionsbehandling vid KOL bör dietist ingå i KOL-teamet, samt delta i ronder
tillsammans med övriga yrkeskategorier.
7/7
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)