Sexuella övergrepp
Per Borgström
barnläkare, barnpsykiater
Barnskyddsteamet
Astrid Lindgrens barnsjukhus
2014-05-06
14 § Den som har begått en gärning enligt 5 § eller 6 § första stycket mot
ett barn under femton år eller enligt 8 § första stycket eller
10 § första stycket, skall inte dömas till ansvar om det är uppenbart att
gärningen inte inneburit något övergrepp mot barnet med hänsyn till
den ringa skillnaden i ålder och utveckling mellan den som har begått
gärningen och barnet samt omständigheterna i övrigt. Lag (2005:90).
5 § Är ett brott som avses i 4 § första eller andra stycket
med hänsyn till omständigheterna vid brottet att anse
som mindre allvarligt, döms för sexuellt utnyttjande av
barn till fängelse i högst fyra år.
2014-05-06
Sexuella övergrepp
Definition:
Indragande av beroende och utvecklingsmässigt
omogna barn i sexuella handlingar som de inte
riktigt förstår, och omöjligen med insikt kan ge
samtycke till eller som är ett brott mot de sociala
normerna för rollrelationerna i familjen.
(Schechter & Roberge, 1976)
2014-03-26
Sexuella övergrepp kännetecknas ofta av att:
• Den vuxne utnyttjar barnets beroende ställning.
• Handlingen kränker barnets integritet.
• Det är en handling barnet inte kan förstå, inte är moget
för och inte kan ge informerat samtycke till.
• Handlingen utgår från den vuxnes behov.
2014-03-26
” (Brå 2005:7, s. 2).
I Våldtäkt, en kartläggning av polisanmälda våldtäkter slår myndigheten fast
att:
Som framgår av denna kartläggning är offren för våldtäkter nästan
uteslutande kvinnor eller flickor. Ett undantag gäller våldtäkter mot barn
under 15 år, där en icke obetydlig andel av offren är pojkar. Genomgående
är gärningsmännen så gott som enbart män eller pojkar. Våldtäkt är således
i huvudsak ett brott som begås av män mot kvinnor. (Brå 2005:7, s. 12)
2014-03-26
Hur vanligt är våldtäkt?
Erfarenhet av sexuellt tvång eller våld:
•
•
10-15 %
5-10 %
kvinnor
män
Förekomsten är ungefär densamma i liknande studier i
Västvärlden.
Undantag: MENAG och vissa länder i sydamerika
Hur vanligt är det?
• Bland svenska 18-åringar har 25% av tjejerna
och 7% av killarna någon gång varit utsatt för
sexuella övergrepp.
• 10-12% av tjejerna och 3-6% av killarna,
penetrerande övergrepp.
Priebe, G. & Svedin, CG. Prevalence, characteristics and associations of sexual abuse with
sociodemographics and consensual sex in a population-based sample of Swedish adolescents.
Journal of Child Sexual Abuse, 2009;18(1):19-39
Svedin, CG. & Priebe, G. Kapitel 3. Unga, Sex och internet. Se mig, Unga om sex och Internet.
Ungdomsstyrelsens skrifter. 2009:9:32-147. Stockholm: Ungdomsstyrelsen
2014-03-26
Hur vanligt är det?
• Polisanmälda sexualbrott mot barn 0-15 år ökar. Ca
5000 anmälningar 2011.
• Bland flickor som varit med om sexuella övergrepp hade
7-10% anmälts till någon myndighet, 3-4% bland
pojkarna.
• Stort mörkertal. Ingen vill berätta om det. Ingen vågar
fråga om det. Alla har vi svårt att tänka oss att det sker.
Priebe, G. & Svedin, CG. Prevalence, characteristics and associations of sexual abuse with sociodemographics
and consensual sex in a population-based sample of Swedish adolescents. Journal of Child Sexual Abuse,
2009;18(1):19-39
Svedin, CG. & Priebe, G. Kapitel 3. Unga, Sex och internet. Se mig, Unga om sex och Internet.
Ungdomsstyrelsens skrifter. 2009:9:32-147. Stockholm: Ungdomsstyrelsen
2014-03-26
2014-03-26
2014-03-26
2014-03-26
2014-03-26
2014-03-26
2014-03-26
2014-03-26
2014-03-26
2014-03-26
2014-03-26
2014-03-26
2014-03-26
Hur är situationen för HBT ungdomar?
2014-03-26
2014-03-26
2014-03-26
2014-03-26
Riskfaktorer för att bli kontaktad/värvad i sexuella syften
• Myt
•
•
Ungdomar är sårbara för att de är naiva
och oerfarna
beträffande internet
beträffande sex
2014-03-26
Offer online
• Verkligheten
– Tonåringar sofistikerade internetanvändare
– Intresserade av sex
• En del sexuellt aktiva
• En del tämligen pådrivande
2014-03-26
Offer online
• Problemfyllda tonåringar som söker efter
medkännande vuxna
– Ensamma
– I konflikt med föräldrar
– Ungdomar med tidigare erfarenheter av
sexuella eller fysiska övergrepp
2014-03-26
Brå 2007
•
•
•
•
•
Mindre nöjda med skolarbetet inkl. skolk
Mindre nöjda med familjerelationerna
Oftare utsatta för mobbning, våld och stöld
Oftare ute med äldre vänner
Drack mer alkohol
2014-03-26
Suseg et al, 2008
•
•
•
•
•
•
•
Familjeproblem (ekonomi, alkohol)
Få vänner
HBT
Handikapp
Tidigt sexuellt aktiv
Sexuella övergrepp
Drack mer alkohol/droger
2014-03-26
Pojkar jmf med flickor
•
•
•
•
Söker mer sällan hjälp
Erhåller mer sällan behandling
Anmäls mer sällan till polis och socialtjänst
Identifierar sig mer sällan som offersärskilt om kvinnliga förrövare
2014-03-26
Barns sexualitet väcker starka känslor,
tabubelagt ämne. Svårforskat. Svårt med
etiska prövningar.
2014-05-06
Barns sexualitet
• Viktigt att inte blanda ihop barns sexualitet
med vuxen sexualitet.
• Barns sexualitet handlar inte om samlag,
inte om upphetsning utan är en
utvecklingsprocess.
2014-05-06
Barns sexuella utveckling
En utvecklingsprocess som handlar om att
lära känna sin kropp, anatomin, men
också att upptäcka funktioner och
sensationer i kroppen.
2014-05-06
Hur studerar man barns sexualitet?
•
•
•
•
Föräldraobservationer.
Lärarobservationer.
Intervjuer med barn.
Retrospektiva studier. Frågar vuxna om
hur det var när de var barn. Lättare att få
göra sådana studier.
2014-05-06
Sexuella lekar
• Barnen är oftast i samma ålder,
utvecklingsfas och har samma status.
• Frivillig lek.
• Någon som de normalt leker med eller
syskon.
• Perioder av sexuella lekar och sexuellt
utforskande återkommer under uppväxten.
2014-05-06
”Normal sexuell lek”
• Spontan
• Lättsam
• Styrd av nyfikenhet/
utforskande
• Ömsesidig
• Olika grad av genans vid upptäckt
• Lätt att stoppa eller avleda
2014-05-06
Problematiska sexuella beteenden:
•
•
•
•
Inslag av tvång.
Inslag av hot, våld eller dominans.
Aggressivitet och sexuella lekar.
Barnet bär en känsla av skuld och skam om man
”kommer på dem”.
• Beteenden som visar kunskap om sex som inte är
åldersadekvat. Exempel, 4-åring som leker anal- eller
oralsex. Övergrepp? Omsorgssvikt?
2014-05-06
•
•
•
•
•
•
•
•
Onanera bland andra
Kysser vuxna med tungan.
Visar upp könsorgan för vuxna.
Visar upp sitt könsorgan för andra barn.
Imiterar samlag med barn.
Tar på andra barns könsorgan.
Beröra andra barns kön med munnen.
Stoppa föremål i slidan eller anus. Obs, normalt
bland mindre barn.
• Frågar andra barn om de vill delta i sexuell aktivitet.
2014-05-06
• Det sexuella intresset är en del av barnets
intressen. Har andra intressen.
• Normalt att barnet känner sig generad
eller förlägen men ska inte lämna barnet
med en känsla av skuld, ilska, ångest eller
rädsla.
2014-05-06
• Sexuella övergrepp är svåra att upptäcka.
Oftast inga fynd. Barn och ungdomar
berättar inte.
2014-05-06
Förövar-
Varför berättar
de inte?
strategier
Barnet
Intervjustrategier
2014-05-06
Varför berättar de inte?
• Kan inte.
• Vill inte. Vågar inte.
2014-05-06
Kan inte.
• För liten. Inget språk.
• Sover.
• Drogad.
• Manipulerad.
• Vet inte att det är fel.
2014-05-06
Vill inte. Vågar inte.
•
•
•
•
•
Skuld.
Skam.
Rädsla.
Hot.
Traumatisk upplevelse att tala om det.
2014-05-06
Rädsla
• Förlora förövaren. Någon man ofta tycker
om.
• Blir jag trodd?
• Vem är jag? Bög? Bögsignaler?
• Vad kommer att hända?
Skilsmässa?
Fängelse?
Familjehem?
2014-05-06
Förövare använder sig ofta av hot
•
•
•
•
•
•
Hot om kärleksförlust.
Hot att inte bli trodd.
Hot om skilsmässa.
Hot om indragna förmåner.
Hot mot djur. Mjukisdjur.
Hot mot person.
2014-05-06
Traumatiska upplevelser
• Ett berättande väcker återupplevande av
traumatiska minnen.
• Minnena väcker obehag.
• Obehag leder till ett undvikande beteende.
2014-05-06
”Det var ingen som frågade…”
• De flesta som kommer till behandling på
BUP: s specialenheter berättar att ingen
frågat dem.
• Vi måste utbildas i att samtala med barn.
• Svårt att fråga, svårt att berätta MEN
lugnande och förebyggande att tala om
det.
2014-05-06
Vad behöver utsatta ungdomar?
Skydd
Individuellt krisbemötande
Barnpsykiatrisk bedömning/behandling
Traumasymtom?/PTSD?
2014-03-26
Behandling, akut
•
•
•
•
Behandla medicinska problem (Med)
Ta prover för STD och ev uppföljning (Med)
Skydd för barnet och ev syskon (Soc)
Krisbearbetning för barnet (ibland även syskon och
förälder/föräldrar) (Soc, BUP)
Barn-förälder
• Mobilisera nätverk (Soc)
2014-05-06
Innehåll krisbemötande och
traumabedömning
• Normalisera reaktioner – Psykoedukation
• Skapa sammanhang - hitta ord, tankar och
känslor kopplat till händelserna
• Information
• Hantera symtom
• Problemlösning
2014-05-06
Avslöjande krisen
• Konsekvenser av avslöjandet
Vad händer nu?
Blir jag trodd?
Vem får veta?
Vad händer med familjen?
Kan jag bo hemma?
Hamnar förövaren i fängelse?
2014-05-06
BUP-Elefantens
behandlingsmodell
FamiljeTerapi
Samtalsterapi
Individualterapi
TF-KBT
Barnterapi
EMDR
Symboldrama
Krisinsatser/
bedömning
Bildterapi
Gruppterapi
Psykofarmaka
Nätverksterapi
Kombinationer
2014-05-06
Traumafokuserad terapi
• Berätta i detalj om övergreppet. Gör ibland en bok.
• Uttrycka känslor av aggressivitet, rädsla, skuld, skam, äckel,
maktlöshet, besvikelse, sorg, stigmatisering etc.
• Lära sig skydda sig själv/säga nej.
• Att inte utsätta sig för risker.
• Förstärka självkänslan.
• Acceptera det man varit med om.
• Lära sig vad normal sex är. Integritet. Gränser.
• Att glädjas åt sin barndom.
2014-05-06
Vem drabbas?
• Drabbar både pojkar och flickor.
• Sker i alla åldrar, från spädbarn och uppåt.
• Riskbarn, kroniskt sjuka, försummade
barn, slagna barn
2014-05-06
Hur drabbas barn & unga?
• Inga specifika symtom/tecken
• Stor variation gällande:
fysiska skador & somatiska symtom
psykiatriska skador/symtom
beteendestörningar
obehag/rädsla
minnesbilder
traumasymtom
2014-05-06
Följder av sexuella övergrepp:
• Högre risk att drabbas av depression, oro,
ångest under en livstid om man utsatts för
övergrepp som barn.
Lindert, J., von Ehrenstein, O.S., Grashow, R., Gal, G., Braehler, E. & Weisskopf, M.G. (2013)
Sexual and physical abuse in childhood is associated with depression and anxiety over the life
course: A systematic rewiev and meta-analysis. Int J Public Health. Epub ahead of print.
2014-05-06
47% AV KVINNOR MED KRONISK
SMÄRTA UPPGAV TIDIGARE
SEXUELLA ÖVERGREPP
INSTITUTE OF PSYCHOSOMATIC MEDICINE
GÖTEBORG, SWEDEN
2014-05-06
Hur drabbas barn & unga?
•
•
•
•
•
•
•
•
Oro – rädsla – ilska - förvirring
Ansvar & skuld
Ambivalens till föräldrar/förövare
Inlärningssvårigheter
Sociala problem
Missbruk
Självskadebeteende
Avvikande sexuellt2014-05-06
beteende
Symtom 0 – 6 år
77% generaliserat PTSD
61% oro/ångest
55% mardrömmar
36% regression/omogenhet
35% sexualiserat beteende
2014-05-06
Symtom 13 – 18 år
71% självskadebeteende
52% missbruk
46% depression
45% rymningar
45% tillbakadragenhet
41% självmordsbenägenhet
38% promiskuitet
2014-05-06
Hur vet vi att ett barn utsatts för sexuella övergrepp?
•
•
•
•
Vårdnadstvist
Parental alienation syndrome
Lögn/ fantasi
Önskan att behaga terapeuten
2014-05-06
Följder av sexuella övergrepp:
• Konsumerar vård. Vi träffar dem. Vi missar
dem.
2014-05-06
Våga fråga!
• Barn och tonåringar berättar inte.
• Visa att du orkar höra.
2014-05-06
Bemötande
• Barn som varit utsatta (omsorgssvikt, psykisk
misshandel, fysisk misshandel eller sexuella
övergrepp) har oftast en bristande självkänsla
och ett bristande självförtroende.
• Dessa barn behöver ett positivt bemötande och
inledningsvis lätta frågor för att känna att de är
kompetenta.
2014-05-06
Stressorns styrka
Mild, moderat:
Dödsfall (ej i familjen),
ekonomi-, hälso- och
äktenskapsproblem,
arbetslöshet el. utbildningsproblem.
Allvarlig:
Dödsfall hos närstående tidigt i livet.
Egen kronisk sjukdom
Extrem:
Olyckor, katastrofer med dödshot.
Katastrofal: ( påträngande,
dödshot)
Våld,
gisslan, rån
våldtäkt,
Are Holen 2014-05-06
“TRAUMA IS FROZEN ACTION”
Trigger
Återupplevelse
Aktiv coping
Passiv coping
Terapi
“psykoedukativ”
Farmakologisk
KBT
EMDR
Yoga
2014-05-06
PTSD
• Återupplevande
påträngande minnesbilder/tankar,
mardrömmar, posttraumatisk lek
• Undvikande
av känslor/tankar, platser, personer etc
begränsade affekter, nedstämdhet
• Överspändhet
sömnstörningar, irritabilitet, vredesutbrott,
koncentrationssvårigheter, vaksamhet, lättskrämdhet,
Dissociation
Koncentrationssvårigheter, minnessvårigheter,
inlärningssvårigheter
2014-05-06
Mål med PTSD behandling
• Minska lidande
• Minska funktionsnedsättning
• Utvecklingen fortskrider
• Förhindra co-morbiditet
• Förhindra kronicitet
2014-05-06
Ko-morbiditet?
Depression
Ångest
Panikattacker
Självskadebeteende
ADHD
2014-05-06
Neuroanatomiska skador vid PTSD
• Hippocampusskada
-affektreglering, inlärning,
minne
• PFC skada
- omdöme, impulsivitet, respons
på hot/fara
• Amygdala
- båda ovanstående
2014-05-06
Hur vanligt är PTSD efter sexuella övergrepp?
• OR för PTSD och sexövergrepp > 18 år 4,9
• OR för PTSD och sexövergrepp < 18 år 6,2
Masho, J of Women’s health 2007 (2):262-71 N:1761
2014-05-06
Sexuella övergrepp
• Fysisk misshandel vanligt förekommande
(men oftast inte på samma gång)
• Tidigare övergrepp ökar risken
• Sexuellt beteende ökar risken
• Barn med funktionshinder mer utsatta
2014-05-06
Sexuella övergrepp
Det finns ingen parallellitet mellan
förekomst av sexuella övergrepp och
graden av fysiska skador
2014-05-06
Sexuella övergrepp
Viktigt att en somatisk undersökning görs
• Ofta en terapeutisk effekt på barnet
• Bekräftelse på att eventuella skador läkt
• Bekräftelse på att ”den vuxne” förstått
• Kan hjälpa dem berätta
2014-05-06
Upplevelse an ano-genital
undersökning
• Majoriteten av barn upplever lite ångest i
samband med SÖ- undersökning
• Mindre oro efter än innan undersökningen
• Ökad risk att undersökningen upplevs jobbig
om:
- Nedsatt kognitiv förmåga
- Kronisk sjukdom
- Psykiatrisk sjukdom
- Behov av odlingar/provtagning
- Saknar sjukvårdsförsäkring
-
-
Scribano (2010) Child Abuse Negl. 34:602-9
Hornor et al (2009) J Forensic Nurs. 5:124-30
2014-05-06
Traumaminnen kan triggas.
Vilken betydelse får
undersökningen i ett
terapeutiskt hänseende?
Undersökarens egna
traumatiska minnen kan triggas
2014-05-06
Behöver alla som utsatts för
sexuella övergrepp behandling?
2014-05-06
Reaktionen på ett trauma beror snarare
på individens tolkning av situationen än
på stimulit självt
2014-05-06
Utvecklandet av symptom beroende på:
-genetisk disposition
-tidigare erfarenhet av stress
-coping och personlighetstyp
2014-05-06
Vilka barn får behandling?
Utmaning som behandlare?
2014-05-06
