Nyhetsbrev från Strama Halland nr 7, mars 2010
Så utvecklar våra vanliga
bakterier resistens mot antibiotika
I drygt 60 år har antibiotika använts inom
humanmedicinen. De är fantastiska läkemedel
som gett oss förutsättningar att förhindra
eller behandla nästan alla bakteriella infektioner.
Antibiotikas introduktion i sjukvården har varit
en förutsättning för andra framgångar inom den
moderna medicinen till exempel transplantationskirurgi, cancerbehandling och vård av för tidigt
födda barn.
Ordet antibiotika kommer från grekiskans anti bios
= ”mot liv” och är antibakteriella ämnen som skadar
bakterier, men som sällan påverkar övriga celler i
kroppen. Många antibiotika är naturliga substanser
som bildas av mögelsvampar eller bakterier. Men
bakterier har även skyddsmekanismer och kan försvara sig mot dessa gifter från mögelsvamparna. Vi
kallar det för resistensutveckling, bakterien utvecklar
motståndskraft mot ett antibiotikum.
Resistensmekanismer kan vara olika men i grunden
är det gener som kodar för proteiner som gör att bakterien överlever antibiotika. Bakterien har fyra olika
strategier (se figur)
1. Enzymer som bryter ner och förstör antibiotika till exempel beta-laktamas.
2. Förändrar bindningsstället i bakterien genom att
producera ett alternativt protein.
3. Förändra genomsläppligheten, till exempel
pumpar ut antibiotika genom effluxpumpar.
4. Aktiverar en alternativ biokemisk metabolisk
genväg.
Enzymer som bryter ner antibiotika
Kromosom DNA
Plasmid
Effluxpump
Generna som kodar för resistensen är ofta placerade
på en plasmid. Det är extra DNA utanför kromosomen. Bakterier kan dela med sig av sin plasmid till
andra bakterier i närheten och därmed förbättra överlevnaden när de utsätts för antibiotika. Överföringen
kan ske genom att de bildar en kanal mellan sig, så
kallad konjugation. Den resistenta bakterien kan
sedan föröka sig beroende på 1) selektionstrycket i
miljön, det vill säga om det är ett gynnsamt läge för
bakterien eller 2) klonal spridning, det vill säga om
bakterien har en extra god förmåga att sprida sig.
Elektronmikroskopisk bild av konjugation
Risken för att resistens uppkommer ökar om antibiotika används i onödan eller om doserna är för låga
eller kurerna för korta. Vid behandling påverkas och
avdödas även vår normala flora, som utgör ett skydd.
När detta skydd rubbas kan de motståndskraftiga
bakterierna ta mer plats.
Idag används betydlig mer antibiotika än för 30 år
sedan. Detta leder till att bakterier med resistensmekanismer gynnas och blir mer dominerande vid
infektioner.
»
På nästa sida kan du läsa mer om
hur bakterier utvecklar resistens
Antibiotika
Proteiner som förändrar
bindningsstället för antibiotika
De drivs framför allt fram i sjukhusmiljöer och kan
utveckla multiresistens. Det är viktigt att dessa inte
sprids inom sjukvården till andra patienter. God
vårdhygien, alltså följsamhet till basala hygienrutiner, är avgörande för att förhindra spridning. En
rationell antibiotikaanvändning är nödvändig för att
hushålla med de preparat som finns idag. Antibiotika
ska användas på rätt indikation, i rätt dos och i rätt
tid, det vill säga när de gör nytta för patienten. Rationell terapi är att följa riktlinjerna.
Vad är ESBL?
ESBL står för Extended-Spectrum Beta-Lactamases.
Det betyder att bakterien bildar enzymer som bryter ner penicilliner och cefalosporiner, till exemepl
Zinacef, Claforan och Fortum. Bakterierna har
dessutom ofta andra resistensmekanismer som gör
dem multiresistenta, till exempel mot kinoloner.
ESBL förekommer främst hos E. coli, Klebsiella
pneumoniae och Proteus mirabilis, vilka är våra
vanligaste urinvägspatogener. Antalet nya fall
med ESBL-producerande bakterier ökar för varje
Nationella mål för antibiotikaanvändningen
Det yttersta hotet av en för hög förskrivning är
antibiotikaresistens. För att minimera resistens är
det viktigt att vi förutom att begränsa onödig förskrivning också tänker på vilka antibiotika vi väljer.
Vi vet att antibiotika som cefalosporiner - Lorabid,
Cefamox, Cefadroxil, Zinnat, och kinoloner - Ciprofloxacin, Lexinor, Tarivid, Tavanic och Avelox,
samt tetracyklinerna driver på resistensutvecklingen
mer än smalspektriga antibiotika.
Rätt diagnostik av bakteriella infektioner är inte helt
lätt, men vi har nationella riktlinjer för de vanligaste
infektionsdiagnoserna som vi i Halland bygger våra
Terapirekommendationer på. Utvecklingen av nya
principer och preparat för behandling av bakteriella
infektioner dröjer. Vi måste därför bevara effekten
år i Halland, från 27 fall år 2005 till 74 fall år 2009.
ESBL förekommer främst vid urinvägsinfektion men
även vid sepsis. Bakterierna sprids via födan och
koloniserar tarmfloran. ESBL är betydligt vanligare
i södra Europa, runt Medelhavet och i Asien. Den
vanligaste patientgruppen som drabbas är äldre kvinnor med upprepade urinvägsinfektioner som nyligen
behandlats med antibiotika.
Ökning av beta-laktamas producerande
Haemophilus influenzae
Haemophulis influenzae är en övre luftvägsbakterie
som kan orsaka framför allt öron- och bihåleinflammation samt ibland lunginflammation, framför allt
hos dem som fått antibiotika tidigare. En markant
ökning av beta-laktamas producerande H. influenzae noterades 2008 i landet. Därför genomfördes en
stor rikstäckande undersökning av resistensen under
våren 2009. Resultatet visade att 14,5 procent av H.
influenzae i Halland bildar beta-laktamas. För fyra år
sedan, 2005, var den siffran 6,8 procent. Vad denna
ökning beror på vet man ännu inte. Det kan vara
spridning av en enda klon eller selektion på grund
av hög antibiotikaanvändning. Även resistensen mot
trimetoprim-sulfa har ökat till 24,8 procent hos H.
influenzae. Eftersom resistensläget förändras kontinuerligt är det viktigt att odla och
resistensbestämma framför allt
vid upprepade infektioner, som
till exempel återkommande UVI
eller otit.
Ingegerd Sjögren, mikrobiolog
hos de preparat vi har och använda dem klokt, där de
verkligen gör skillnad för patienterna!
Mats Erntell, ordförande Strama Halland
Nationella Strama har satt upp tre mål för
antibiotikaanvändningen:
1. Den totala förskrivningen över recept
är om 5 år (i recept per 1 000 invånare/år)
Mål Halland idag
250
375
2. Andelen PcV mot luftvägsinfektion
till barn 0 till 6 år
Mål
Halland idag
80 procent
59 procent
3. Andelen kinolon vid urinvägsinfektion
till kvinnor 18 till 79 år
Mål
Halland idag
10 procent
ca 18 procent
www.Lthalland.se/strama
