KBT som behandlingsmetod mot social fobi och

Mälardalens högskola
Akademin för hållbar samhälls- och teknikutveckling, HST
KBT som behandlingsmetod mot social fobi och
depression utifrån behandlarnas perspektiv
Beatrice Korkeamäki
C-uppsats i Psykologi, HT 2008
Handledare: Lena Almqvist
Examinator: Einar Jakobsson
2
KBT som behandlingsmetod mot social fobi och depression utifrån
behandlarnas perspektiv
Beatrice Korkeamäki
Kognitiv beteendeterapi (KBT) avser att hjälpa personer med problembeteenden
så att fokus ligger på nuet och framtiden, vilka mål som bör sättas upp så att en
positiv förändring kan ske. KBT syftar till att människor ska kunna leva i
samhället utan begränsning och med bättre livskvalitet. Denna kvalitativa studie
visar hur KBT kan användas för social fobi och depressionsproblematik. Fem
deltagare intervjuades, två psykiatrisjuksköterskor och tre psykologer. Alla
arbetar utifrån KBT och studien visar deras upplevelser av metoden samt hur
behandlingarna kan se ut. De evidensbaserade metoderna inom KBT,
beteendeaktivering för deprimerade patienter och exponering för patienter med
social fobi, är en del av det som behandlarna arbetar med och som de uttrycker
ger en positiv effekt hos patienter.
Keyword: CBT, social phobia, depression, treatment, therapy
Inledning
Ett gott hälsotillstånd är en förutsättning i människors liv för att må bra och för att kunna
klara av vardagslivet, med allt som det innebär. Det finns dock personer i samhället som
olyckligtvis har nedsatt hälsa på grund av exempelvis social fobi och depression. Det är därför
viktigt att det finns behandlingsmetoder för att kunna hjälpa dessa människor ur sitt
problem/sjukdom, eftersom det kan påverka dem dagligen och i sin tur leda till en negativ
begränsning i deras vardag.
Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en behandlingsmetod som syftar till att förändra negativa
tankar och beteendemönster i en människas liv så att en positiv förändring ska kunna ske för
att patienten sedan ska kunna nå ett bättre välmående och vardagsfungerande. KBT-metoden
kan upplevas utmanande eftersom den kräver att patienten lägger ned både tid och energi för
att en positiv verkan ska uppkomma. Forskare har kommit fram till att KBT är en fungerande
metod för att kunna nå förändring av de beteenden som styrs av irrationella tankar utan
verklighetsförankring (Brewin, 2006). Rädsla för den sociala omgivningen, det vill säga
social fobi och depression är två av de problemområden som man kan behandla med hjälp av
KBT. Metoden är framgångsrik i Sverige och är idag en av de främsta behandlingsmetoderna
för att få bukt med problem såsom social fobi och depression (Brewin, 2006). Denna form av
terapi är, utan överdrift, en väletablerad metod inom psykoterapiområdet (Öst, 2006).
Poängen med KBT är att skapa en förändring i beteendet (Brewin, 2006). Det finns olika
förlopp i tillvägagångssättet, beroende på vad det är för tillstånd eller problem som ska
behandlas och som personen i fråga inte mår bra av. Vid exempelvis depression behövs
delmål som kan hjälpa till att gradvis lyfta patienten ur sitt negativa tillstånd. KBT bygger på
kognitions- och inlärningspsykologi och innehåller en samling av metoder/tillvägagångssätt
(Öst, 2006). Öst pekar på att de flesta verksamma KBT-behandlare arbetar eklektiskt, vilket
betyder att de använder sig av den metod som problemet fordrar. KBT är en kombination av
två behandlingsmetoder. Den första är beteendeterapi (BT) där fokus ligger på beteendet och
dess konsekvenser och den andra är kognitivterapi (KT) som fokuserar på det kognitiva, vilka
tankar som leder till ett dåligt mående (Öst, 2008).
3
Problemområden såsom social fobi och depression
I social fobi finns en underliggande ångest vilket gör att den kan kallas för ett ångestsyndrom.
Symptom som kan uppkomma kan visa sig som en stark rädsla för sociala situationer,
undvikande av uppmärksamhet, rädsla för sin ångest, hjärtklappning/andnöd och
panikkänslor/obehagskänslor (Rowa & Antony, 2005). I stort sett alla situationer där det finns
en risk för att förnedras öppet inför andra människor samt att vara i fokus kan upplevas
extremt besvärligt för en person som har social fobi (www.ne.se). Hirsch och Clark (2007)
påpekar att en person med social fobi kan ha en föreställning om hur omgivningen uppfattar
dennes röst. Denna föreställning är i många fall irrationell och något som patienten mår dåligt
över. Social fobi börjar vanligtvis redan i tonåren och det ger ofta upphov till en kronisk
sjukdom (Holmes, Arntz & Smucker, 2007). Påföljden av sjukdomen kan enligt Wittchen och
Fehm (2003) innebära en avsevärd försämring hos individen och kan i sin tur minska dennes
livslängd. Ponniah och Hollon (2008) menar att personer som lider av social fobi har det
besvärligare att leva ett välfungerande liv.
När en patient kommer till den ansvarige mottagningen för att få hjälp med social fobi, så
har det visat sig att KBT hjälper patienten att fokusera på nuet och vad som bör tas itu med
för att kunna byta negativa beteenden mot andra, mer välgrundade beteenden (Rowa &
Antony, 2005). Wadström (1995) poängterar betydelsen av det autonoma nervsystemet hos
människor. Han menar att när personer som känner starkt obehag för något som kan skapa
ångest, vilket är fallet hos en person med social fobi som utsätts för sociala situationer, sker
samtidigt en inlärning i kroppen. Denna inlärning lär vår kropp att automatiskt reagera med
samma ångest senare i liknande situationer, vilket kan kallas klassisk betingning (Wadström,
1995). Detta är oftast grunden till en fobi. De situationer som känns skrämmande och
obehagliga och som kan framkalla ångest undviks då istället och personen flyr undan för att
inte behöva utsättas för sin fobiska reaktion. Dock är det viktigt att en patient med social fobi
försöker utsätta sig för det som känns påfrestande och istället trotsa ångesten, just för att lära
det autonoma nervsystemet att inte ge utslag i form av ångest (Wadström, 1995). Enligt Rowa
och Antonys (2005) studie kan patienter med social fobi få arbeta med att forma en
ångesthierarki inom KBT där olika exponeringar ingår beroende på skalsteg. Det kan liknas
vid en lista av rangordnade situationer som patienterna är rädda för och som de gärna
undviker. Därefter används denna lista som en guide när patienterna ska öva att exponera sig,
det vill säga utsätta sig för situationer i samhället som de annars brukar undvika. Baktanken är
att de ska befinna sig i situationen tills ångesten sjunker, även om ångesten känns obehaglig.
Rowa och Antony (2005) menar vidare att sjukdomens tillstånd orsakar en signifikant
funktionell försämring exempelvis genom den sociala funktionen, att inte klara av ett socialt
liv. Forskningen om social fobi har dock ökat de senaste 20 åren och KBT har visat sig ge
positiv verkan i behandlingen för social fobi.
Depression är en vanlig förekommande psykisk störning som enligt Rupke (hämtat från Fu
Keung Wong, 2008) påverkar en av tio män samt en av fyra kvinnor under sin livstid. Iqbal
och Basett (2008) poängterar även dem att depression är ett vanligt problem hos människor
världen över som kan betyda både höga ekonomiska samt sociala kostnader. Den psykiska
störningen innebär att olika symtom hos den drabbade personen kan uppkomma som inverkar
på dennes vardag. Symptomen kan vara nedstämdhet, sänkt grundstämning, förminskad
aktiveringsförmåga och orkeslöshet. Vid depression kan olika grader av nedstämdhet
upplevas hos patienten. Det kan vara allt från lätt nedstämdhet såsom att man inte har samma
ork till att aktivera sig som tidigare eller till en djupare sådan. Personen kan då exempelvis bli
sängliggandes och inte klara av vardagliga sysslor som att klä på sig eller sköta sin hygien.
När en person hamnar i en depression minskar självförtroendet, vilket i sin tur bidrar till att
känslor av ovärdighet och otillräcklighet uppstår. Under längre tid kan även känslor av
4
meningslöshet, hopplöshet, självmordstankar och -handlingar utvecklas. En depression kan
dessutom i vissa fall leda till hallucinationer (www.ne.se). Det finns ytterligare
varningstecken att uppmärksamma hos personer som kan lida av depression som exempelvis
koncentrationssvårigheter och ointresse för umgänge och/eller att engagera i fritidsintressen.
De symptom som människor med depression uppvisar kan i sin tur bidra till förekomsten av
andra förstämnings syndrom, men då krävs ytterligare symtom. Exempelvis bipolärt syndrom,
vilket är en psykisk störning som innebär upprepade perioder av både depressionssymtom
samt maniska symtom (www.ne.se). Depression kan även vara en sekundär sjukdom till
kroppsliga sjukdomar som exempelvis tumörsjukdomar eller psykiska störningar som
schizofreni eller alkoholism. En primär depression innebär däremot en psykisk störning, men
då måste den grundläggande nedstämdheten funnits med personen under en längre tid för att
klassas som det. Återkommande emotionella störningar och reaktiv depression, utlösta av
yttre orsaker som exempelvis sorg, ingår i de betydelsefullaste primära depressionstillstånden
(www.ne.se). Craigie, Saulsman och Lampard (2007) har studerat personlighetsstörningars
komplexitet i behandlingen av depression och inom KBT-grupper. Studien genomfördes med
hjälp av kvantitativ metod där hundrafemton patienter med diagnosen depression deltog. Den
slutliga analysen av undersökningen framhävde att en ökning av personlighetsstörningar även
motsvarade ökningen av depressionssymptom och att de dysfunktionella tankarna som
existerar i slutändan bidrar till minskad livskvalitet hos individen. Detta tyder på att det finns
en koppling mellan personlighetsstörningar och depression. Depressiva patienter har ofta
negativa föreställningar som blir till ett dysfunktionellt tänkande och agerande (Craigie et al.,
2007). Studier har funnit att KBT-behandling med deprimerade personer gett goda resultat
(Fu KeungWong, 2008).
Kognitiv beteendeterapi och dess innehåll
Enligt Öst (2008) utvecklades beteendeterapi (BT) under 1950-talet för problem som
exempelvis fobier och ångest. Senare under 1970 talet kom Aaron Beck att börja utveckla
kognitivterapi (KT) som användes för att i första hand hjälpa patienter med depression, men
även med ångest och ätstörningsproblematik. Till slut, under 1980- och tidigt 1990-tal,
bildades kognitiv beteendeterapi (KBT) och den kan räknas som den största evidensbaserade
terapin (Öst, 2008). Begreppet kognition betyder förmågan till insikt och tänkande. I kognitiv
terapi, som utöver beteendeterapin är en del av KBT, utgår man från tankeinnehållet hos
exempelvis en depressiv patient och försöker finna en begriplig struktur i innehållet. Negativa
kognitiva föreställningar blir i längden till automatiska negativa tankar som omedvetet
uppstår hos individen, vilka kan liknas vid en inre monolog. Dessa negativa tankar påverkar
individens känslor som sedan uttrycks genom beteenden. När en patient som fått diagnosen
depression tänker automatiska negativa tankar leder det till känslor av nedstämdhet och
hopplöshet, vilket i sin tur resulterar i orkeslöshet och oförmåga att hitta energi, att sysselsätta
sig eller klara av sin vardag. Det blir en ond cirkel och depressionen leder i det flesta fall
därför till passivitet (Morch, Rosenberg & Elsass, 1997). KBT-behandlingen fokuserar
mycket på patientens förminskade förmåga att aktivera sig. Bristen på aktivitet kan ses som
ett symptom på depressionen och det är viktigt att genom KBT-behandlingen försöka
motivera patienten att successivt börja aktivera sig för att återfå en fungerande vardag (Fu,
Wong, 2008). Iqbal och Basett (2008) poängterar i sin studie den positiva konsekvensen av att
försöka få deprimerade personer att aktivera sig. Enklare beteendeaktiveringar som inte är
omöjliga för patienten att utföra hjälper till att förhindra deprimerade personer att blir sämre i
sin psykiska störning.
5
Enligt Morch et al. (1997) har de flesta studier visat att behandlingsmetoder som kognitiv
terapi leder till en positiv förändring i tankemönstret, men trots detta uppstår inte alltid en
förbättring av det dysfunktionella tänkandet efter det att patienterna blivit friskare. De betyder
att det finns undantag där KBT-behandling inte fungerar lika bra, och en annan
behandlingsmetod möjligtvis är lämpligare.
Vid psykisk störning hos en patient, som social fobi eller depression, inleds ofta
behandlingen med en beteendeanalys. KBT-behandlaren går igenom tillsammans med
patienten vad som sker medvetet och omedvetet i en handling och som denne besväras av
samt vad det är för frågetecken som behöver redas ut. Vad är syftet med att utföra dessa
handlingar? Fyller de ett speciellt behov hos patienten? Hur ska man gå framåt för att få bukt
med de problembeteenden som stör patientens vardag? Hur har inlärningen av beteendet
uppstått? Wadström (1995, s 48) uttrycker det som ”starka känslor som drivkraft i beteendet”.
Detta kan förklara motivationen till att utföra en handling, i syfte att undvika ett obehag,
exempelvis ett flyktbeteende, vilket är vanligt när det handlar om social fobi. Drivkraften har
skapats genom ett inlärt beteende där patienten tidigare lyckats undvika eller stoppa ett
obehag med hjälp av en specifik hantering (Wadström, 1995).
Ett nära samarbete mellan behandlaren och patienten, med strukturerande delmål, är viktigt
för att behandlingen ska fungera. Grunden i beteendeanalys är beteendet och förhållandet
mellan orsak (situation), beteende (reaktion) och konsekvens (hur vi reagerar och sedan beter
oss) (Wadström, 1995). Dessa delar är viktiga att beakta innan terapin startar för att veta hur
delmålen i behandlingen ska sättas och vad som är rimligt att uppnå under den behandlingstid
som finns utstakad för patienten. Det kan handla om att sätta upp delmål som exempelvis att
en deprimerad person ska orka ta en promenad under dagen eller att en person med social fobi
ska våga utsätta sig för sociala situationer som exempelvis att gå och fika med en vän.
Gruppterapi eller individualterapi, vilket ger mest effektivt slutresultat?
KBT kan utövas både med patienter i grupp eller enskilt, men forskningen kring
grupprocessens positiva inverkan på behandlingens effektivitet är relativt liten (Taube-Schiff,
Suvak, Antony, Bieling & McCabe, 2006). Ponniah och Hollon (2008) nämner i sin studie att
vissa uttalar sig positivt om KBT som metod och som gruppbehandling, medan andra har
motsatta erfarenheter om KBT. Ponniah och Hollon (2008) framhåller vidare att kognitiv
beteendeterapi i grupp inte med nödvändighet leder till större framsteg än när det används
enskilt med en patient. Vid behandling av patienter med depression menar Oei och Dingle
(2008) att individuell behandling är mer effektiv och fungerar bättre än gruppbehandling. Å
andra sidan påpekar de i sin studie att det egentligen inte finns några betydande skillnader i
tillvägagångssätt, utan att skillnaden ligger mer i slutresultatet av behandlingen. Skillnaden
kan då ligga i den utvärdering som görs av patienten, hur respektive behandling har upplevts.
Schermer (2000) resonerar kring gruppterapin idag och dess framtid och menar att de
personer som går i en grupp kan stödja varandra, se varandras personligheter och dela med sig
av erfarenheter. Att föra en dialog och visa engagemang är nödvändiga aspekter i gruppterapi
för att det ska fungera väl. Däremot finns det grupper där medlemmarna inte har samma
engagemang mellan sig (Schermer, 2000), vilket kan betyda att samma positiva effekt inte
alltid uppstår.
Craigie, Saulsman och Lampard (2007) menar att tidigare forskning har framhållit att
patienter med personlighetsstörningar har visat en förbättring i sin depression efter KBTbehandling, såväl i grupp som individuellt. I en studie utförd av Sharp, Power och Swanström
(2004) studerades KBT-behandlingens inverkan i grupp- och individualterapi för patienter
med panikångest och agorafobi (rädsla för offentliga platser likt torg där flera människor ofta
6
vistas). Slutresultatet visade att individuell KBT-behandling gav en signifikant terapeutisk
respons i utvärderingen. Sharp et al. (2004) menade även att patienterna oftast efterfrågade
individuell KBT-behandling och gärna ville medverka i enskild terapi om de fick möjlighet
till det. Studien visade dock att individuell KBT-behandling har sina nackdelar, då individuell
behandling med kvalificerade terapeuter definitivt är den mest kostsamma av de två (Sharp et
al., 2004).
I dagsläget finns det mer kvantitativ än kvalitativ forskning kring KBT kopplat till social
fobi och depression. Detta kan ses som en brist eftersom det ”subjektivt upplevda” hos både
behandlare och patienter är betydande att iaktta, för att få djupare förståelse av deras inre
upplevelser av KBT som metod och hur effekten har upplevts.
Syfte och frågeställningar
Syftet med denna studie var att se hur behandlare/terapeuter arbetar med kognitiv
beteendeterapi (KBT) samt upplever behandlingen de ger till sina patienter. Studien riktade
sin fokus på KBT kopplat till social fobi och depressionsproblematik, för att se likheter och
skillnader i tillämpbarheten av metoden. Studien beaktade om behandlingen gavs i grupp eller
enskilt med patienter som lider av social fobi eller depression. Stort intresse ägnades åt att se
hur behandlarna uppfattade att patienterna själva upplever processen med KBT-behandlingen.
Studiens frågeställningar var: a) Hur praktiseras KBT som metod mot social fobi och
depression utifrån behandlarnas perspektiv? b) Hur upplevs skillnaden mellan
gruppbehandling och enskild behandling av behandlarna?
Metod
Deltagare
I denna undersökning var deltagarna sammanlagt fem personer, fyra kvinnor och en man.
Dessa intervjuades alla enskilt. Sammanlagt var det tre psykologer med KBT-inriktning och
två psykiatrisjuksköterskor med kunskap och erfarenhet av KBT. Alla deltagare intervjuades i
en mellanstor stad i Sverige, på den egna arbetsplatsen. Intervjusvaren relaterades till deras
dagliga arbete, samtidigt som det fanns ett kontinuerligt tänkande kring KBT hos dessa
behandlare. De tre psykologerna samt en av psykiatrisjuksköterskorna hade i första hand
enskild kontakt med sina patienter men även en del kontakt med gruppterapier. Den andra
psykiatrisjuksköterskan arbetade främst med gruppbehandlingar, även om enskild kontakt
kunde förekomma om så behövdes. I studien benämns intervjupersonerna som IP 1 till IP 5.
Deltagarna fick ej någon ersättning för sitt deltagande i studien.
Material
Eftersom denna undersökning inte hade någon grundtanke i att finna svar som kan
generaliseras utanför denna urvalsgrupp, utan finna mer djupa och individuella svar, valdes
kvalitativ intervjumetodik. Studien avgränsades till att enbart studera hur KBT används i
behandling av social fobi och depression samt från KBT-behandlare/terapeuters perspektiv.
Den datainsamlingsmetod som valdes var halvstrukturerade intervjuer. Från början skapades
intervjuguiden som ett ihopplock av litteratur och andra intervjuguider, men under
intervjuernas gång förändrades frågornas ordning och formulering beroende på vad deltagarna
svarade. Intervjuguiden innefattade olika teman och i varje tema fanns ett par frågor
uppradade. De områden som dessa teman berörde var bland annat 1) KBT-behandlarens
7
utbildning/yrkeserfarenhet 2) Behandlingsprocessen för social fobi respektive depression 3)
KBT som metod från behandlarens perspektiv och 4) Utformningen av individuell behandling
samt gruppbehandling. Inga givna svar fanns med utan varje deltagare kunde svara helt
utifrån sig själva och sina egna erfarenheter. Tanken var att deltagarna skulle tänka efter och
svara efter hur de upplevde sin professionella yrkesroll som KBT-behandlare med fokus på
social fobi och depression.
Procedur
För att komma i kontakt med KBT-behandlare/terapeuter som skulle kunna tänkas ställa upp
på intervjuer, skickades ett antal brev ut till en kontaktperson via landstinget. I brevet
beskrevs studiens upplägg, syfte och de etiska riktlinjerna som följs inom humanistisk- och
samhällsvetenskaplig forskning (Bryman, 2002). Kontaktpersonen delgav dessa brev till flera
personer som arbetar med KBT. Efter cirka en vecka tog jag kontakt via telefon och e-post för
att höra efter vilka som var villiga att ställa upp för intervju. Fem personer värvades för
intervju. Alla intervjuer genomfördes på deltagarnas egen arbetsplats. Före varje intervju
informerades deltagarna ytterligare en gång om studiens syfte och om de forskningsetiska
riktlinjerna. Vilket innebar att jag fick deras samtycke en än gång, och att jag kunde meddela
att de hade rätt att avbryta sin medverkan när helst de ville och att deras konfidentialitet i
studien garanterades. Även att allt material enbart var avsett att användas i studiesyfte och inte
skulle komma att lämnas ut till obehöriga. Deltagarna fick ej ta del av intervjuguiden i förväg,
i syfte att de skulle svara spontant utifrån deras upplevelser kring de frågor som ställdes.
Behandlarna/terapeuterna arbetade allihop med vuxna patienter, både kvinnliga och manliga.
Databearbetning
I denna studie valdes kvalitativ metod med en deskriptiv studie, vilket betyder att teori och
empiri tillsammans skapade ett beskrivande flöde av det insamlade materialet. Till en början
söktes artiklar för att få vetskap om KBT som metod och hur behandlingen med KBT ser ut i
praktiken. Därefter söktes även information kring de problemområden där man kan tänkas
använda KBT, vilket tillslut blev depression och social fobi. Information hämtades även för
att få en bredare förståelse för vad dessa psykiska störningar innebär sett utifrån behandlares
synvinkel. Även för att få en ökad kunskap hur KBT kan användas för att behandla patienter
inom dessa problemområden. I nästa steg genomfördes de fem intervjuerna med KBTbehandlare/terapeuter mot depression och socialfobi, för att få en mer gripbar förståelse
utifrån deras egna upplevelser av KBT som metod. Allt intervjumaterial transkriberades
ordagrant, även icke-verbal kommunikation som deltagarens pauser och skratt markerades
ned. Detta för att kunna se mönster i det transkriberade materialet, utifall något specifikt parti
av intervjun förstärktes eller tvärtom. Sammanlagt blev det cirka 50 sidor text. Det
transkriberade materialet lästes flera gånger innan en mer fördjupad analys bearbetades enligt
metoden för meningskoncentrering (Kvale, 1997). Dels för att smälta materialet och markera
nya tankar under varje läsning och dels för att inte missa relevant information. Frågor ställdes
även till materialet för att kunna avgöra om intervjusvaren kunde uppfylla syftet och dess
frågeställningar. Analysen utfördes med noggrannhet och med en stark motivation till att
försöka sätta sig in i behandlarnas roll med patienterna. Därefter sågs de intervjufrågor/teman
som fanns med i intervjuguiden över och vilken information som bäst kunde sammanknytas
så att studiens syfte skulle uppfyllas. Genom att ringa in citat som var av betydelse att ta med
i studien, för att betona vissa delar i deltagarnas gemensamma svar, utformades resultatet.
Resultatet kom även att delas upp i teman som innefattade behandlarnas gemensamma
upplevelser utifrån svaren och därmed deras kopplingar mellan KBT och social fobi samt
depression.
8
Materialet bearbetades därefter genom meningskoncentrering. Den stora omfattningen av de
transkriberade texterna koncentrerades och meningsbärande enheter togs ut från texten, för att
lättare se en helhet i analysen. Det transkriberade materialet lästes därför om flera gånger för
att inte missa viktiga delar av helheten (Kvale, 1997). De delar i intervjun som mest var
relevant att ta med för att besvara syftet ringades in på allas intervjusvar, för att kunna se
likheter och skillnader i deras yttranden kring studiens frågeställningar. Även fast det redan
innan intervjuns gång fanns teman med i intervjuguiden, så bildades liknande teman och
rubriker även efteråt som en dubbelkoll för att se att deltagarna svarade på sådant som var av
relevans. Detta ledde till att en riklig mängd information kunde minskas till mindre
meningsenheter som sedan kunde formas till ett textflöde i denna kvalitativa studie.
Resultat
Behandlarnas bakgrund och deras koppling till kognitiv beteendeterapi
Utbildning. Tre av de fem deltagarna som intervjuades till denna studie har en
psykologexamen från olika universitet inom Sveriges gränser. Inom psykologprogrammet får
man välja mellan en KBT-inriktning där man fokuserar på ”här och nu” och hur man ska
arbeta sig framåt för att hjälpa patienten till ett bättre välmående eller en psykodynamisk. Där
går man tillbaka till barndomen och ser vad som kan ha bidragit till det problem som finns
idag hos patienten samt försöker göra det omedvetna medvetet. Alla tre psykologerna har
KBT som inriktning och deras psykologexamen inkluderar även en steg 1-utbildning, som
betyder att de har det första steget av två steg för psykoterapi legitimation. Inom deras
yrkesroll är de därför att ta förpliktande handledning för sitt arbete, medan den som har steg
2-utbildningen får utföra psykoterapi självständigt. Handledningen har för dessa psykologer
skett ungefär en gång i månaden hittills och i grupp. De är alla tre förhållandevis nya inom sitt
yrke, cirka två års erfarenhet utöver psykologutbildningen som är på fem år. De uttrycker att
KBT-metoden passar dem alla väldigt bra och de poängterar att det är en metod som de
verkligen sätter tilltro till och de upplever att patienter ofta efterfrågar KBT-behandlingen.
Detta kan i vissa fall resultera i att det kommer patienter med varierade problem som inte
alltid tillhör deras målgrupp på arbetsplatsen. De upplever att det inte finns så många KBTpsykologer att tillgå på deras arbetsplatser, vilket medför att det är ett ganska stort antal
patienter som behöver deras hjälp. Psykiatrisjuksköterskorna har en allmän
sjuksköterskeutbildning i grunden och en vidareutbildning inom psykiatriområdet, varav den
ena även går steg 1-utbildningen i dagsläget. De två psykiatrisjuksköterskorna uttryckte båda
två att de arbetar med ett synsätt präglat av KBT-metoden och anser att det hjälper både dem
som behandlare och patienterna i arbetet med att fånga problemet och se hur deras
livssituation ser ut samt vad man kan skapa för mål för att komma framåt. Detta betyder att
man inte går tillbaka i det förflutna som i psykodynamisk behandling, utan istället fokuserar
på hur det är idag för patienterna.
Erfarenhet. Alla fem deltagare kommer från olika yrkesbakgrunder och har därför med sig
olika erfarenheter i deras nuvarande yrken och åldrarna varierar mellan deltagarna. De har alla
kunskap om depression och social fobi men arbetar olika mycket med det. En behandlare
arbetar inte alls med depressioner, medan en annan inte arbetar med social fobi så mycket
som de övriga. Deras inriktning i arbetet skiljer sig lite med anledning av deras olika
arbetsplatser, vissa har mer erfarenhet av social fobi och ångestproblematik medan andra är
mer inriktade på depressionsproblematik. De poängterar allihop att deras yrke är något de
9
trivs med och de får något tillbaka genom att kunna motivera och hjälpa sina patienter mot ett
bättre liv och framförallt en bättre livskvalitet genom KBT.
Mål och innehåll i KBT-behandling
Problemlösningsförmåga. Den gemensamma responsen om målet med KBT som metod
visade att behandlingen kan ses som ett sätt att hjälpa till och förändra en människas liv så att
det levnadssätt som inte fungerat tidigare ska kunna fungera bättre framöver. IP 1 uttalar sig
så här: ”Att patienterna ska kunna leva ett normalt, fritt liv, utan rädslor och att må dåligt.”
Det är även något som IP 2 påpekar: ”Det är såklart att patienten ska bli förbättrad och att den
så att säga, ska bli sin egen terapeut, så att den ska kunna klara sig själv så att när den då faller
tillbaka, för det gör de alltid på nåt slags symptom… men att då kunna ta till det här som vi
har jobbat med”. De uttrycker det på så vis att patienterna ska hitta ett sätt att få tillbaka sin
frihet och att inte vara så begränsade i deras vardag, som de ofta blir i sin psykiska störning,
både för deprimerade patienter som personer med social fobi. Att lägga fokus på nuet och se
vad det är för tankar och beteenden som är irrationella hos patienten är det som behandlaren
först och främst ser över. Vidare att de hjälper till att försöka motivera patienten, att komma
med lösningar till en alternativ förändring. IP 4: ”Man försöker förändra beteendet som är nu,
som förvisso är inlärt och som hänger ihop med det som har varit men man förändrar det man
gör nu, sånt som inte fungerar i nuet då, på så sätt så börjar man må bättre.” IP 5 menade att:
”Många går och tror att KBT är någon stereotyp metod där man går utefter en manual och gör
precis likadant med alla och inte tar någon personlig hänsyn, men så är det ju inte utan det
man börjar med är ju att göra en väldigt noggrann analys just för den patienten.” Sedan
betonas vikten av att även om patienter som ska behandlas med KBT har samma diagnos så
kan symtomen yttra sig olika och vilka situationer som är påfrestande varierar också. Vidare
mål med KBT kan handla om att sätta delmål, som IP 3 uttryckte det: ”Ja, om du till exempel
får ångest när du ska gå och handla för att du får ångest när du är i matvaruaffären så är ju det
ett mål, nu jobbar vi för att du ska kunna gå och handla...” Behandlaren arbetar fram
tillsammans med patienten vilka lägen i livet, som patienten inte klarar av på grund av sin
psykiska störning och genom det försöka framarbeta en utmaning, ett delmål som hjälper
patienten att ta sig igenom sitt hinder och därmed bli mer fri i just den situationen.
Delaktighet. Samtliga deltagare poängterade att mål är viktigt för att veta vad man ska
arbeta mot för att kunna nå en förändring. Vad de ska fokusera på och vad de bör lägga mest
arbete på är beroende på den individ det rör sig om. Målen kan däremot se lite olika ut
beroende på individuell eller gruppbehandling men de har alla samma utgångspunkt att arbeta
”här och nu” och framåt. IP 1 menade att de som arbetar på hennes enhet, arbetar för att
patienterna ska få ett drägligt liv. I frågan om målens betydelse för arbetsprocessen med KBT
uttryckte hon: ”Ja det har väldigt stor betydelse, för våra patienter om man säger en person
som är deprimerad, en människa som stänger in sig och inte har kraft och ork till att vara
ute… om man kan förändra det, så att dem får ett annat beteende som gör att de klarar av att
inte ha de här negativa tankarna… så blir det betydelsefullt för patienten och även för oss som
personal.” En vårdplan för patienten byggs upp i början av behandlingen genom en diskussion
mellan behandlare och patient, där en anamnes (kort historik om patienten) tas upp och vilka
målsättningar som bör arbetas med. Det är av stor vikt att patienten själv förstår sin sjukdom
med hjälp av den information som de får av sin KBT-behandlare samt att vara med och
strukturera fram det beteendet som patienten själv vill uppnå i sin vardag för att må bättre.
Att, rent kognitivt försöka identifiera sina automatiska negativa tankar och hitta mottankar är
ett sätt till förändring hos patienten och för att finna alternativa tankar.
10
Rimliga mål. Det är vidare viktigt att behandlaren berättar för patienten vad kognitiv
beteendeterapi går ut på, hur man tänker kring behandlingen och vilka tillvägagångssätt som
man använder. IP 3: ”Det ju det här med att försöka hitta mål för terapin och att vi
tillsammans kommer överens om det här rimliga målet och sen så brukar jag berätta utifrån
vad vi bestämmer oss för att jobba med… vilka metoder man använder.” Att målen är rimliga
att uppnå är en viktig faktor för att inte sätta allt för höga mål från början, som ändå inte är
realistiska att uppnå i slutändan för patienten. Det är bättre att successivt arbeta sig framåt
utefter patientens förmåga att ta sig ur de olika symtom som deras psykiska störning ger.
Målen som sätts upp bör vara konkreta och mätbara, så att man kan utvärdera det sen efter ett
antal gånger.
Nära samarbete. ”Att man får en bra relation och arbetar tillsammans och liksom som en
coach, jag kan metoden och jag kan komma med idéer… och ge information men det är
patienten som måste utföra det här jobbet.” På detta vis uttryckte IP 2 sin roll som KBTbehandlare, hon belyste vikten av ett nära samarbete för att komma framåt i behandlingen och
patientens eget ansvarstagande i den fortsatta behandlingen. För att behandlingen ska göra
framsteg är det som nämnt väsentligt att en bra relation skapas mellan patient och KBTbehandlaren. Detta för att en god tilltro ska kunna bildas, att patienten ska våga uttrycka sig
om sitt problem och känna sig bekväm i samtalet. Även för att KBT-behandlaren själv sedan
ska veta att den information som patienten delar med sig av, är verklig och ingen förvrängd
realitet. Det är oerhört viktigt att patienternas uttalanden är verkliga, att de inte undanhåller
vissa problem. I slutändan kan dessa punkter visa sig betyda enormt mycket i deras nuvarande
problem, varför det finns i patientens liv och det är även lättare att se en röd tråd ur patientens
liv. IP 3: ”Jag försöker få dem att ge mig den rätta informationen, så att de inte sitter och ger
mig en massa glädje siffror… jag vill att de ger mig, både det negativa och det positiva.” Här
påpekas betydelsen av att få rätt besked just för att inte den självskattning patienten gör från
starten, ska bli fel. Den första informationen blir första steget i behandlingsprocessen för att
behandlaren ska kunna planera upp resterande behandlingstillfällen och därför är det viktigt
att informationen är rätt från början. Det kan naturligtvis uppkomma saker under och mellan
behandlingstillfällena som bör beaktas, sådant som patienten själv inte reflekterat eller varit
medveten om tidigare exempelvis. Det kan handla om omgivningens påverkan eller någon
händelse som kanske stärkt en viss rädsla hos patienten. Behandlarna berättade att en
beteendeanalys utförs vid första mötet med patienten. Där går behandlare och patient igenom
vad patienten vill få hjälp med, vad som inte fungerar i livet. De ser även på beteendeunderoch överskott hos personen i fråga, att de kanske har underskott i socialt umgänge eller
överskott i för mycket sömn under dagens lopp. Utefter denna beteendeanalys struktureras
konkreta beteendemål fram för individen, vilka ska vara mätbara så man kan mäta en
förändring vid senare tillfälle. När de kontinuerliga samtalen har pågått under en tid nämner
alla behandlare att de brukar ta upp om hur patienterna själv tycker att det går och om
behandlingen ger dem något. Det är av relevans att höra utifrån patienternas egna upplevelser
eftersom behandlingen har som syfte att hjälpa dem framåt till ett mer fungerande vardagsliv.
Beteendeförändring. Kognitiv beteendeterapi kan se olika ut beroende på vilken patient som
behandlas, vilket problem som ska förändras kan därför variera innehållsmässigt när det gäller
depression och social fobi under behandlingstillfällena. Undervisning i form av att patienterna
får mer konkreta fakta kring sin sjukdom är prioritering nummer ett, så att de ska förstå varför
de mår som de gör och att det är den psykiska störningen som lett till deras försämrade
hälsotillstånd. När det gäller social fobi uttryckte behandlarna att man försöker ta itu med
deras rädslor, stärka deras självförtroende och att förändra deras negativa tankar/föreställning
som bidrar till att de mår dåligt. Terapin för social fobi kan då innehålla moment som träna
11
bort deras sociala rädsla och utsätta sig för de situationer som känns energikrävande och
ångestladdade, för att de i slutändan ska kunna känna att situationen inte var så farlig som de
trott. I en social fobi grupp kan det hända att de åker ut i samhället och försöker få patienterna
att leva och röra sig bland folk, utan att bli begränsade av deras negativa tankemönster. När
det kommer till en depressionsgrupp arbetar de med alla symptom som en depression kan ha.
Innehållet i en behandling för deprimerade personer, individuell som i grupp handlar om att
försöka motivera patienten att aktivera sig och komma ur sin nedstämdhet på olika sätt.
Exempelvis genom att ta en promenad om dagen, minst femton minuter eller att ringa till
arbetsförmedlingen och säga att man är arbetslös. Sådant kan vara mycket svårt för en person
med depression.
KBT-behandlingens metoder med fokus på social fobi och depression
De vanligaste och evidensbaserade metoder som används under behandlingstillfällena handlar
om 1) exponering för patienter med social fobi och 2) beteendeaktivering för patienter med
depression. Dessa två metoder syftar till att stärka patienternas sätt att leva samtidigt som det
gäller att patienterna är medvetna om att det behövs ett eget initiativ och handlingskraft för att
detta i ska leda till en positiv förändring.
Exponering för patienter med social fobi. När det rör sig om social fobi och behandlarna
arbetar med exponering, betyder det att patienterna får lära sig att möta sin egen ångest istället
för att det blir ett flyktbeteende. Det vill säga att rädslan av sociala situationer gör att man
undviker tillfällen där ångesten blir så stark att man väljer att fly undan. Exponering har visat
sig hjälpa patienterna i stor utsträckning eftersom patienterna märker att de situationer som
gör att de får hjärtklappning och ångest inte blir lika besvärliga desto mer de utmanar sig att
vara kvar i stunden. Naturligtvis är exponering inget som sker över en natt eller två utan det
tar sin tid att komma till den tröskeln att våga ta steget att utsätta sig för krävande stunder som
de tidigare undvikt. Med hjälp av behandlaren så får de motivation att se fördelar med ett
omvänt handlande och att konsekvenserna i slutändan kan bli väldigt goda för patienten. I
denna studie arbetade behandlarna enbart med patienter som kommer frivilligt till vård, vilket
betyder att de vill ha hjälp. Även om alla inte har exakt samma sjukdomsinsikt så har de ändå
märkt att något inte fungerar i deras vardagsliv. De känner att de mår dåligt men de vet inte
alltid vad det beror på. Vissa patienter har dock redan stor kunskap om vad de lider av, de
kanske har haft kontakt med psykiatrin eller öppenvården vid flera tillfällen i livet tidigare
exempelvis. Andra behöver få mer information av KBT-behandlarna för att förstå sin diagnos
och de symtom som uppkommer med denna innan behandlingen sätts igång. De
exponeringsövningar som struktureras upp antingen via hemuppgifter eller via en social fobigrupp varierar. Exempelvis kan en behandlingsgrupp åka ut till ett köpcenter och exponerar
sig på en plats där det samlas mycket folk, medan en patient som har individuell kontakt med
KBT-behandlare kan få med sig hemuppgifter. Dessa hemuppgifter kan då innebära att själv
ta sig till en offentlig plats och exponera sig genom detta och sedan skriva ned hur det gick att
utföra det och då ta upp det vid nästa behandlingstillfälle.
Behandlarna kan använda sig av en ångestkurva där patienten får bedöma på en ritad skala
(tavlan eller på papper) vad som orsakar mest ångest och mindre ångest på en skala mellan ett
till tio. Där högsta skalsteget tio möjligen är ett muntligt framträdande, skala fem att gå in i ett
köpcenter och skala ett är att åka buss. Då sker behandlingen för exponering på så vis att man
då kanske börjar med skalsteg tre eller fyra, för att det ska finnas lite att kämpa för. Klarar
patienten inte av att exempelvis gå in i en affär så får man flytta ned ett steg i skalan och
utmana den situationen som finns där. Ångestkurvan eller ångesthierarkin som den också
kallas, kan ritas upp på flera sätt men med samma innebörd. IP 5: ”Jag brukar rita den som en
12
trappa… jag tar ett trappsteg i taget och så blir det svårare och svårare… men det finns ju
olika modeller för det också.” Det gäller att ångesten successivt ska sjunka av sig själv ju mer
patienten utsätter sig för den. En människa som inte har denna problematik kan naturligtvis
känna en ångest/nervositet men den sjunker sakta ju mer man varit i situationen. Medan för en
patient med social fobi så har ångesten som kommer med fobin förstärkts eftersom situationer
som utvecklar ångest hela tiden undviks. Det finns alltså inget utrymme för att öva bort
obehaget när sådana situationer aldrig förekommer i patientens liv och det är det som
behandlarna försöker hjälpa till med genom KBT. Det som händer är att patienten, genom sitt
inlärda säkerhetsbeteende får belöning av att ångesten sjunker, när en påfrestande situation
undviks. Behandlarna försöker att ta bort patientens säkerhetsbeteenden, så att de istället
utsätter sig för exponeringen. IP 3: ”Som social fobi, att försöka ta bort de här
säkerhetsbeteendena för att få den här exponeringen… Så att om man klarade situationen så
berodde det inte på att jag satt och pillade på mobilen utan det beror på att jag stod ut i
situationen.” Andra säkerhetsbeteenden kan vara att man försöker prata med säkrare röst eller
inte sätter sig längst fram i en föreläsningssal för att de är för ångestfyllt. Detta behövs tränas
bort så att patienten lär sig att hantera sin rädsla och ångest i vardagliga situationer, då
framförallt i sociala situationer eftersom det är nödvändigt i ett samhälle att kunna ha kontakt
med människor utan att må dåligt över att vara i deras närvaro.
Beteendeaktivering för patienter med depression. När det gäller deprimerade patienter
brukar behandlarna använda en metod eller ett tillvägagångssätt som kallas
beteendeaktivering. Där gäller det att få patienter som är passiva och inte har ork att göra
vardagliga sysslor till exempel att ta hand om sig själva och sin hygien, hitta sätt att orka
aktivera sig. I KBT-behandlingen strukturerar behandlarna upp hur patienternas beteenden är,
hur det känner i kroppen och hur deras tankar ser ut. Därefter användas ibland en tavla där
man ritar upp tankar, känslor och beteenden i syfte att visa patienten mer konkret om hur det
dessa aspekter fungerar och hur de samvarierar. Om man går och tänker negativt hela tiden
bildar dessa tankar en obehaglig känsla i kroppen som tar mycket energi och visar sig i
beteendet, man blir passiv och man aktiverar sig mindre och mindre. Denna depressionsspiral
resulterar i ett ältande som ger uttryck i orkeslöshet och oengagemang. Då gäller det för
patienten att registrera sin vardag, vad de är i för sinnesstämning, vad de har gjort under
dagen och se över om de kan byta aktivitet. IP 3 menade så här: ”Här låg du och sov hela
förmiddagen, samtidigt hade du väldigt många negativa tankar, vad händer om du byter det
här beteendet, om du går iväg och träffar en kompis? Och registrerar det.”
Medveten närvaro. Utöver exponering och beteendeaktivering kan behandlarna genom
kognitiv beteendeterapi arbeta med något som kallas medveten närvaro. Denna metod syftar
till att få patienterna att kunna närvara och fokusera i stunden på det som de har åtagit sig,
exempelvis sina hemuppgifter som de ska göra till nästa behandlingstillfälle. Att kunna
koncentrera sig på en sak utan att ha andra svävande tankar som stör ens fokus. Människor
spenderar ofta mycket tid med att tänka bakåt och att bedöma, både sig själva och andra
istället för att vara i stunden och koncentrera sig på det. IP 3 menade exempelvis att: ”Så om
jag är nervös för att du ska intervjua mig, så kan jag tillåta mig själv att vara nervös för att jag
ändå koncentrerar mig på mina svar.”
Patienternas respons utifrån behandlarnas synvinkel
Eget engagemang. Deltagarna uttryckte att deras behandlingar oftast sker cirka en gång i
veckan, men att undantag finns då det kanske behövs en extra gång samma vecka eller att de
skjuter upp en vecka för att tiden inte passar exempelvis. Detta planeringssätt brukar fungera
13
väl både för patienten och för behandlaren. Patienterna kommer vanligtvis på utsatta tider
även om de inte alltid har gjort sina hemuppgifter. Behandlarna upplever att deras patienter
behöver göra sina hemuppgifter oftare än vad de gör i praktiken. Självklart tvingar dem inte
patienterna till att göra dem, utan istället försöker de motivera sina patienter genom att
poängtera den positiva konsekvensen av att hemuppgifterna utförs. I slutändan är det ändå det
självständiga arbetet som behöver göras för att en förändring i beteendet ska kunna inträffa.
IP 1: ”Jag brukar säga det till patienterna, det är ni som är experterna och det är vi som kan
hjälpa till och förändra.” Genom att patienterna blir coachade samt får hemuppgifter av den
ansvariga behandlaren så behövs egen handlingsförmåga för att utföra dessa åtaganden.
Behandlarna menade att det finns vissa patienter som är jätteduktiga och alltid gör sina
uppgifter medan andra inte har samma engagemang att göra dem och då är det svårt att
komma framåt i behandlingen.
Socialt stöd. Vad gäller utvärderingen av behandlingen poängterade deltagarna att de
upplever att KBT hjälper patienterna att få med sig ett visst tänkande kring sin sjukdom, att de
får hjälp med tekniker de kan ta till senare när de är hemma och märker att de faller tillbaka
på något symptom. Via de självskattningsformulär, som patienterna får fylla i under början
och i slutet av behandlingen, kan utvärderingen av behandlingen, som ligger på mellan tolv
och femton veckor, visa att det finns en positiv verkan av patientens tillstånd. Patienterna mår
oftast bättre efter sina behandlingsveckor oavsett om terapin skett enskilt eller i grupp. Dock
kunde deltagarna märka att vissa patienter kan må bättre under ett tag och klara av sitt
vardagsliv men att de senare återkommer på grund av att de fallit tillbaka i sin sjukdom. Det
kan skifta väldigt mycket beroende på vilken individ det är och vad det handlar om för
problematik. Patientens välmående påverkas mycket av dennes omgivning, vilka människor
som finns i närheten eller eventuellt avsaknad av vänner och familj. Detta är också något som
patienten får arbeta med under behandlingen. Det är viktigt att patienten inte låter sig bli för
berörd av vad som händer runt omkring, utan istället försöker fokusera på sig själv i första
hand under behandlingstiden och helst gärna framöver också. Behandlarna upplever att detta
kan vara extremt slitsamt för patienten. Däremot att det hjälper med råd och stöd från
behandlingstillfällena och att de uppskattar att ha någon vid sin sida under
tillfrisknandeprocessen.
Aspekter av individualterapi och gruppterapi mot social fobi och depression
KBT kan användas både enskilt och i grupp. Båda formerna används på liknande sätt med
undantaget att det medverkar fler personer i en grupp och det finns ett annat stöd mellan
deltagarna i gruppterapi än i enskild terapi. Båda behandlingsformerna brukar planeras på en
tolv till femton veckors period mer eller mindre samt två återträffar.
I gruppbehandling varierar antalet gruppmedlemmar efter något IP 2 beskrev på följande
sätt: ”Sju plus minus två… alltså fem till nio då, det kanske är runt sex till sju när jag varit
med.” Resterande behandlare som arbetat med gruppterapi uttryckte även de att det är olika,
men att det helst ska vara fem i gruppen som minst. När det gäller gruppterapi så finns olika
tillvägagångssätt för att arbeta med patienterna. Om det rör personer med social fobi är första
steget att få patienterna att ens våga delta i en social fobi grupp, vilket bara det kan vara
extremt krävande. De behandlare som har erfarenhet av gruppbehandling upplever att det
oftast är jobbigast i början för patienterna. De blir nervösa och spända men under en tid
känner de sig mer bekväma i situationen och märker att de kan dela med sig av varandras
svårigheter och ge varandra tips och råd istället. IP 1: ”I och med att man har samma problem,
nästan samma i alla fall, såklart då känns det tryggare för ute i samhället, i familjen, bland
vänner, de kan ju inte förstå en… I en grupp kan man ju jobba, ja så här känns det för mig, så
14
här gjorde jag, det går inte… Men då kanske den andra säger, ja men så där gjorde jag förut,
men nu gör jag så här och då går det mycket bättre.” På så vis kan de få stöd av varandra i
tillfrisknandet. I en depressionsgrupp kan svårigheten ligga i att få patienterna att prata och
orka engagera sig i det som gruppen ska arbeta med under behandlingstillfället. Med
deprimerade patienter är det absolut viktigaste att försöka hjälpa dem med beteendeaktivering,
att de kanske börjar prata mera och att de försöker ta egna initiativ. Inom gruppbehandlingar
delas hemuppgifter ut, ibland får alla medlemmar i gruppen likadana och i vissa fall har de
individanpassade. Det är lite olika, ibland uppkommer situationer under en gruppdiskussion
som patienten kanske kan behöva träna på som inte stod med i hemuppgiften, då kan det
tilläggas. Varje grupptillfälle är cirka två timmar lång med en fikapaus i mitten.
Gruppbehandlingarna har visat en god effekt på patienter och de behandlare som arbetar med
grupper betonade att efter att de har träffats i gruppen ett par gånger märker de att patienterna
våga öppna sig mer och ibland kan de till och med prata i mun på varandra. Det gäller att föra
samtalet tillbaka till det som var avsett att fokuseras på, annars kan det hända att diskussionen
spårar ut till andra irrelevanta samtalsämnen. En av behandlarna nämner att behandlingen för
social fobi och depression i stort sett är likadan på hennes arbetsplats men att de har olika
tekniker beroende på problem, såsom exponering och beteendeaktivering. Undervisning är
något som båda behandlingarna kräver, exempelvis är det väldigt viktigt när det gäller social
fobi att patienterna får veta från början att ångest inte är något farligt, eftersom patienter med
social fobi är rädda för sin ångest. Skillnaden med gruppterapi och individuellbehandling från
ledningens håll, kan vara en ekonomisk fråga då fler patienter har möjligheten att få hjälp i en
gruppbehandling. Dock är gruppterapi inte alltid tillämpbart, vissa patienter klarar inte av
gruppterapi och behöver få enskild terapi istället, vilket ger mycket bättre effekt för dem.
Övningar som kan ske i gruppen kan handla om mindre framträdanden inför varandra. Då
kan behandlarna även videofilma detta så att patienten i efterhand ska kunna kolla på sitt
framträdande och se att denne inte rodnar eller stammar så mycket som de hela tiden hade
trott. Patienterna upplever ofta detta som skrämmande men det är inget överraskningsmoment
utan de blir informerade om detta i början av behandlingen så att de ska vara medvetna om
det redan innan. I behandling för social fobi får de även träna på att hävda sig, att kunna säga
ifrån i sociala sammanhang och säga nej. Det är viktigt att kunna sociala färdigheter och detta
är något som de brukar få träna på så att de inte ska vara lika rädda och försynta i
fortsättningen utan att försöka stå upp för sig själv. Detta gäller i både gruppbehandling och
enskild behandling, däremot är det svårare med exponeringen under en enskild behandling då
det inte finns andra att öva sig på. Då får patienten själv söka upp en situation där den får öva
sig med både exponering samt sociala färdigheter.
Det som går att konstatera är att KBT-behandling kan tillämpas via både gruppbehandling
och individuell behandling och med problematik såsom social fobi och depression. Däremot
är det relevant enligt intervjupersonerna att ta personlig hänsyn till patienten och se vad som
passar bäst för den enskilda patienten. Vissa menade på att gruppterapi ger ett bättre stöd från
övriga gruppmedlemmar medan andra har mer erfarenhet av individuell behandling och ser
det sättet som mer fungerande eftersom uppmärksamheten då endast ligger på denna patient.
Det finns både för- och nackdelar med behandlingarna men de har en liknande målsättning.
Det vill säga att en beteendeanalys först och främst struktureras upp, och sedan att fokus
ligger på nuet och framåt, tekniker som exponering för social fobi och beteendeaktivering för
depression. Detta är grunden i KBT utifrån behandlarnas uppgifter om sin praktiska
tillämpning och något som de kan arbeta med vare sig det sker i grupp eller inte.
Slutsats. Resultatet framvisade att behandlarna arbetar med KBT-metoden med fokus på
”här och nu” och går inte in i det förflutna hos patienten utan försöker istället blicka framåt
och sätta mål som känns rimliga för individen. Under det första steget i mötet med sin patient
15
berättade behandlarna att de genomför en beteendeanalys, där de går igenom patientens
historik och problematik för att sedan kunna strukturera upp delmål tillsammans. De menade
att en nära relation mellan behandlare och patient är betydelsefullt för ett samarbete ska
fungera väl. Behandlarnas resonemang kring social fobi handlar om en underliggande ångest,
där den behandlingsprocessen främst handlar om att ta itu med patientens irrationella tankar
och ångest med hjälp av exponering samt att få patienten att inse att ångest inte är något
farligt. Patienterna får lära sig att möta sin ångest istället för att fly undan den samtidigt som
ett mer realistiskt tankesätt förhoppningsvis ska kunna skapas genom detta. Behandlarnas
yttranden kring depression handlade om en psykisk störning som i många fall gör att
patienterna varken orkar ta hand om sig själv eller bry sig om sin omgivning. De belyste
vikten av att få patienterna att successivt aktivera sig, för att de sedan ska kunna må bättre.
Beteendeaktivering kan betyda att patienten blir motiverad att hitta delmål som exempelvis att
komma upp på morgonen eller att försöka ta en promenad om dagen i syfte att patienten inte
ska isolera sig.
När det gäller gruppterapi och individualterapi så menade behandlarna att båda terapierna
fungerar bra för patienterna, att det egentligen inte finns några större skillnader dem emellan.
Däremot poängterade de att gruppterapi lämpar sig bäst för personer med social fobi, då den
problematiken kräver att utsätta sig för sin ångest för att få den att sjukna av sig själv. I
gruppterapin blir första steget att möta sin ångest genom att våga delta i gruppmötet. Den
enskilda terapin används i större utsträckning för deprimerade patienter och fungerar enligt
behandlarna väldigt bra för dem i och med att de får mer tid för patienten att kunna motivera
till en eventuell beteendeaktivering.
Diskussion
I denna studie har syftet varit att se hur KBT-behandlare/terapeuter praktiserar KBT som
metod och hur de arbetar med metoden i sitt dagliga arbete. Fokus var på problembeteenden
hos patienter med social fobi och depression, vilket ansågs vara intressant att studera. Av
tillgänglighetsskäl samt på grund av etiska skäl valdes det att rikta studien mot att höra utifrån
behandlarnas upplevelser istället för att intervjua patienterna själva.
KBT-behandlarna betonade vikten av att patienterna får riktligt med information om sin
sjukdom från början av behandlingen. De menade vidare att det var viktigt att en
beteendeanalys genomförs tillsammans med patienten, där de problem som patienten upplever
spaltas upp och att delmål sedan diskuteras fram. Därefter ser tillvägagångssätten lite olika ut
under behandlingarna beroende på om det är social fobi eller depressionsproblematik som
ligger i fokus. Behandlingarna är snarlika, dock arbetar behandlarna med olika tekniker
beroende på problemområden. Beteendeaktivering var något alla deltagare beskrev som en
metod för att arbeta med deprimerade patienter samt exponering för patienter med social fobi.
Av deras klara svar kunde syftet uppnås genom att de diskuterade öppet utifrån sina egna
erfarenheter av KBT-behandlingen. Deras åtaganden vad gäller att arbeta enskilt med
patienter eller med gruppterapi var intresseväckande att ta del av. Det som förvånade var att
behandlingarna kunde vara så pass lika varandra oavsett om de ingick i en grupp eller inte.
Det var samma övningar när det gäller patienter med samma diagnos, även om personlig
hänsyn till individen alltid tas. Däremot hade man exempelvis vid social fobi gruppmoment
som att exponera sig inför varandra med framträdanden där videoinspelning kunde
förekomma, vilket inte deltagarna uttryckte kunde ske under enskild behandling. När det
gäller depression gäller det att försöka motivera patienter att prata mer med varandra, hitta på
saker tillsammans och aktivera sig för att inte fastna i sin sjukdom. Framförallt så att ett
förbättrat hälsotillstånd kan uppstå.
16
Alla deltagarna uttryckte att KBT som metod mot social fobi hjälper patienter till ett annat
tankesätt genom metoden exponering. Där försöker de att få patienterna att utsätta sig för sin
ångest och samtidigt förändra negativa automatiska tankar till mer positiva. Tidigare
forskning har visat att KBT-behandlingen hjälper patienter med beteenden som styrs av
irrationella tankar, att förändra dessa och hitta alternativa mottankar. Detta för att de
automatiska negativa tankarna ska bytas ut mot mer verklighetsförankrade som gör att
beteendet i sin tur förändras hos patienten med exempelvis social fobi (Brewin, 2006).
Personer med social fobi fokuserar mycket på sig själv, bedömer sig själva och också
omgivningen och detta tar mycket energi. Det gäller att få patienten att omdefiniera sitt
förhållningssätt till omvärlden och framförallt sig själv. Ponniah och Hollons (2008)
framställer i sin studie att det är besvärligare att leva ett välfungerat liv för personer som har
social fobi, på grund av de symtom som uppstår. Livskvaliteten försämras för patienter med
social fobi om de inte får hjälp med att förändra sitt problembeteende (Wittchen & Fehm,
2003). KBT har visat sig att vara ett utmanande sätt för att hjälpa personer med detta enligt
Brewin (2006). I enligt med Rowa och Antonys (2005) forskning, beskriver de att KBT visar
en positiv utveckling när det gäller behandling för patienter med social fobi. Eftersom att
sjukdomen tyder på en betydande funktionell skillnad i livskvalitén är det därför mycket
angeläget att behandla dessa patienter.
Deltagarna i denna studie belyste betydelsen av att vara ”här och nu” och fokusera på vilka
delmål som kan bearbetas för ett bättre välmående för patienten. Rowa och Antony (2005)
menar att KBT är en metod som bidrar till att patienten lägger sin fokus och energi i nuet och
inte i det förflutna. Att se över vad som behövs arbetas med för att nå en positiv förändring.
Social fobi har visats sig uppstå genom inlärning, vilket enligt deltagarna i denna studie
ansåg att det oftast har resulterat i ett undvikandebeteende eller säkerhetsbeteende. Tidigare
forskning har visat att det som är betydelsefullt av behandlingen för social fobi är att exponera
sig för den situation där ångesten upplevs som stark och obehaglig. Detta för att ångesten i sin
tur ska kunna sjunka av sig själv (Rowa & Antony, 2005) och i synnerhet för att lära om det
autonoma nervsystemet så att det inte framkallar ångest som tidigare (Wadström, 1995).
När det gäller KBT-behandling för deprimerade personer uppger deltagarna att patienternas
största problembeteende ligger i minskad aktiveringsförmåga. Detta kan styrkas med tidigare
forskning som menar att underskott aktivitet kan ses som ett symptom av en depression och
därför är det viktigt för patienten att successivt börja aktivera sig igen (Fu Keung Wong,
2008). Enligt Fu Keung Wong (2008) har goda resultat uppvisats när det handlar om
depressioner och behandling med KBT, särskilt med hjälp av beteendeaktivering. KBT
hjälper deprimerade patienter att hitta alternativa sätt att klara av att aktivera sig. I depression
handlar det inte om en rädsla för sin ångest, som i social fobi utan patienterna är istället mer
nedstämda vilket medverkar till orkeslöshet. Detta kan bero på ett resultat av en lång tids
ältande av dessa negativa automatiska tankar, det vill säga en negativ depressionsspiral.
Deltagarna upplever att deras behandlingar gett effekt, men den största effekten har skett när
patienterna gjort sina hemuppgifter för då syns skillnaden mer tydligt i det förändrade
beteendet. Skillnaden syns även i självskattningsformulären, där patienten själv får uttrycka
sitt mående, innan och efter behandling.
Validiteten i studien har uppfyllts då det som var avsett att studera, studerades och
materialet bearbetades och framvisade ett resultat. Reliabiliteten uppnåddes då
tillförlitligheten är relativt stor trots att enbart fem deltagare förvärvades. Det är betydelsefullt
att poängtera att de fem intervjuer som genomfördes uppfyllde en mättnad i svaren.
Deltagarna diskuterade fritt kring frågorna och en hel del information kunde framkomma
genom deras svar, vilket gjorde att fem intervjuer räckte för att kunna uppfylla syftet i denna
undersökning. I och med detta stärktes validiteten i studien samtidigt som en tillförlitlighet i
att det som var avsett att studera blev uppfyllt.
17
Studien hade dock inget syfte i att resultera till något generaliserbart material. Det
angelägna låg i att höra utifrån behandlarna och få lite mer individuella svar med
erfarenheterna kring frågorna. Det som kan ses som en nackdel i en kvalitativ studie med
personliga intervjuer är att det är lättare att påverka deltagarnas svar. Det sker naturligt en viss
motrespons från forskarens sida, eventuella nickningar eller åsikter som kan ge utslag i
deltagarens svar. Detta är något som fanns i baktanken redan innan intervjuerna sattes igång,
däremot är det svårt att undvika helt och hållet. En intervjusituation innebär trots allt ett möte
där minst två människor sitter mitt emot varandra, iakttar och kommer med antydningar eller
åsikter oavsett hur neutral forskaren försöker vara. Studien har dock inga ledande frågor med i
intervjuguiden, vilket gör att deltagarnas svar inte skulle ha kunnat bli påverkade under
intervjun utifrån den aspekten.
Deltagarnas svar var framförallt personligt framträdande med vissa undantag då de talade
mer i generell benämning, exempelvis i vissa frågor som målet med KBT-behandlingen, att
det syftar till att arbeta ”här och nu” och inte blicka tillbaka i det förflutna. Studiens empiriska
material gav ökad förståelse i hur viktigt det är för människor med social fobi och depression
att få kvalificerad hjälp och med en väletablerad metod som KBT är. Genom intervjuerna
erhölls även en god inblick i behandlarnas yrkesroll och arbetsvardag, vilket var fascinerande
att ta del av. Att studera utifrån patienternas synvinkel skulle vara ett alternativ som vore lika
intressant. Dock finns det etiska problem som gör att det är viktigt att inte komma åt en skör
själ. I så fall skulle det vara relevant att intervjua personer som har varit friska under en längre
tid från sin sjukdom. Detta för att inte riskera att negativa följder eller förflutna känslor
kommer upp till ytan igen hos personen och som denne då inte mår bra av.
Referenser
Brewin, C.R. (2006). Understanding cognitive behaviour therapy: A retrieval competition
account. Behaviour Research and Therapy 44 765-784.
Bryman, A. (2002). Samhällsvetenskapliga metoder. Malmö: Liber.
Craigie, M.A., Saulsman, L.M., & Lampard, A.M. (2007). MCMI-III Personality Complexity
and Depression Treatment Outcome Followinf Group-Based Cognitive-Behavioural
Therapy. Journal of clinical psychology, Vol 63(12), 1153-1170.
Fu Keung Wong, D. B.S.W. (2008). Cognitive behavioural treatment groups
for people with chronic depression in Hong Kong: A randomized wait-list control design.
Depression and Anxiety 25:142-148.
Hirsch, C. R., & Clark, D. M. (2007). Underestimation of auditory performance in social
phobia and the use of audio feedback. Journal of Behaviour Therapy and Experimental
Psychiatry.
Holmes, E. A, Arntz, A., & Smucker, R. (2007). Imagery rescripting in cognitive behaviour
therapy: Images, treatment techniques and outcomes. Journal of Behaviour Therapy and
Experimental Psychatry 38 297-305.
Iqbal, S., & Basett, M. (2008). Evaluation of perceived usefulness of activity scheduling in an
inpatient depression group. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 15, 393-398.
Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsinterjvun. Lund: Studentlitteratur.
Morch, M.M., Rosenberg, N.K., & Elsass, P. (1997). Kognitiva behandlingsformer. Borås:
Natur och kultur.
Nationalencyklopedins databas, hämtad 31 maj, 2008 från www.ne.se.
Nationalencyklopedins databas, hämtad 11 april, 2008 från www.ne.se.
Nationalencyklopedins databas, hämtad 30 september, 2008 från www.ne.se.
Oei, T., P. S., & Dingle, G. (2008). The effectiveness of group cognitive behavioural therapy
18
for unipolar depressive disorders. Journal of Affective Disorders 107 5-21.
Ponniah, K., & Hollon, S.D. (2008). Empirically supported psychological interventions for
social phobia in adults: a qualitative review of randomized controlled trials. Psychological
Medicine, 38, 3-14.
Rowa, K., & Antony, M.M. (2005). Psychological Treatments for Social Phobia. Can J
Psychiatry Vol 50, No 6.
Schermer, V.L. (2000). On the Future of Group Therapy Theory. Eastern Group
Psychotherapy Society, Vol. 24, No. 1.
Sharp, D.M., Power, K.G., & Swanson, V. (2004) A comparison of the Efficacy and
Acceptability of Group versus Individual Cognitive Behaviour Therapy in the Treatment of
Panic Disorder and Agoraphobia in Primary Care. Clinical Psychology and Psychotherapy
11, 73-82.
Taube-Schiff, M., Suvak, M.K., Antony, M.M., Bieling P.J., & McCabe, R.E (2007). Group
cohesion in cognitive-behavioural group therapy for social phobia. Behavioural Research
and Therapy 45 687-698.
Wadström, O. (1995). Att förstå och påverka beteendeproblem – En liten handbok för lärare
och omsorgspersonal. Borås: Aros läromedel AB.
Wittchen H-U., & Fehm L. (2003). Epidemiology and natural course of social fears and social
phobia. Acta Psychiatrica Scandinavia 108 (Suppl.417), 4-18.
Öst, M. (2008). Efficacy of the third wave of behavioural therapies: A systematic review and
meta-analysis. Behavioural Research and Therapy 46 296- 321.
Öst, L-G. (2006). Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin. Falköping: Natur och kultur.
19
Appendix 1
080610
Information om deltagande av intervju för C-uppsats i psykologi med
hälsoinriktning.
Hej!
Jag är en student som i dagsläget genomgår min sista termin som beteendevetare, vid
Mälardalens Högskola och ska skriva min C-uppsats i psykologi med hälsoinriktning nu
under våren och sommaren 2008.
Min studie kommer att inrikta sig mot att se hur Kognitiv beteendeterapi (KBT) utövas i
praktiken och söker därmed svar hos behandlare som arbetar med KBT, för personer som har
social fobi och depression. Det centrala är att utifrån personal som arbetar med KBT
behandling, få en inblick hur behandlingen fungerar och därmed hur effekten upplevs ur
behandlarens perspektiv. Målet med denna uppsats är att fördjupa mig inom KBT som
behandlingsmetod.
Jag kommer att utföra intervjuer med personal som arbetar med KBT, kopplat till social fobi
och depression. Jag tar nu kontakt med KBT behandlare/terapeuter för intervju. Intervjun
kommer att ta cirka en timme. Deltagandet är helt frivilligt. Ni har rätt att bli upplyst om
studiens upplägg innan intervjun sätts igång och kan när som helst avbryta deltagandet om så
önskas. Alla uppgifter kommer att behandlas konfidentiellt och Ni kommer att förbli anonym
i uppsatsen.
Intervjun kommer att bandas, för att materialet ska kunna analyseras i efterhand och för att
inte missa viktig information, som kan hända vid enbart antecknande under intervju tillfället.
Allt insamlat material kommer naturligtvis enbart användas i vetenskapligt syfte.
Inom en vecka kommer jag att kontakta Er igen, för att höra om ni kan tänka er att delta i
denna studie, vore väldigt tacksam om jag fick möjligheten att intervjua Er. När denna
uppsats är klar så finns det möjlighet att ta del av resultatet och en kopia kommer finnas
tillgänglig för Er, om så önskas.
Tack för Er tid!
Med vänliga hälsningar/ Beatrice Korkeamäki
För vidare information går det bra att höra av Er till:
Student:
Beatrice Korkeamäki
Mobnr: 070-4778241
Email: [email protected]
Handledare:
Lena Almqvist
Email: [email protected]
20
Bilaga 1 - Intervjuguide
Inledning:
•
•
•
•
Inleder om vem jag är:
o Läser psykologi C på Mälardalens högskola, min sista termin, sen blir jag klar
beteendevetare.
o Studiens syfte är att undersöka hur KBT behandlare/terapeuter upplever KBT
som metod och hur det fungerar i praktiken kopplat till social fobi och
depression, även hur ni som KBT behandlare/terapeuft upplever patienternas
respons av behandlingen.
o Jag genomför kvalitativa intervjuer med flera KBT behandlare/terapeuter,
eftersom jag söker djupare svar i KBT som metod och för att nå era egna
upplevelser av behandlingen så har jag valt att genomföra individuella
intervjuer helt enkelt.
Jag följer de etiska reglerna enligt det samhällsvetenskapliga forskningsrådet;
o Informationskravet, där syftet med denna studie igår, som jag nyss berättade
för er om,
o Intervjun kommer att bli bandad och tar omkring 45 min till en timme.
o Samtyckes kravet, att ni samtycker om att delta i denna intervju och att ni har
rätt att avbryta er medverkan om ni vill det.
o Materialet kommer inte att vara offentligt, det är endast jag som
undersökningsperson som kommer att ha tillgång till materialet och ni kommer
att vara anonym i uppsatsen.
o Allt material kommer enbart att användas till den här undersökningen som då
är enligt nyttjande kravet.
Tillslut så vill jag nämna att ni har rätt att få en slutversion av uppsatsen när den är
färdig och examinerad.
Frågor eller tankar, något särskilt som väckts inför denna intervju?
Bakgrundsinformation:
•
•
•
Vilken utbildning har ni, vad har ni för yrkesbakgrund?
Hur många år har ni arbetat med KBT, inom vilka verksamheter?
Skulle ni vilja beskriva rollen som KBT behandlare?
Målet och innehållet med KBT behandling, med fokus på social fobi och depression:
•
•
•
•
•
•
Vad är målet med KBT behandlingen, generellt sätt?
Vilken betydelse upplever ni att målen har i just ditt arbete?
Vad är det ni ägnar er mest åt under behandlingstillfället tycker ni?
Vilket innehåll bedömer ni att en KBT behandling bör omfatta? Vad är viktigast att
fokusera på?
Hur ser arbetet ut på din arbetsplats, sker behandlingen mestadels i grupper eller har ni
enskilda patienter som ni behandlar? Ensamarbete eller tillsammans med
arbetskollega?
Vad avser ni att ge för slags hjälp i ditt yrke till de patienter som kommer till dig med
social fobi respektive depression?
21
•
•
•
•
Finns det någon skillnad i behandlingen mellan patienter med social fobi och de som
har depression när ni arbetar med KBT?
Finns det några centrala riktlinjer som ni följer innan, under och efter behandlingen?
Hur upplever ni att patienterna blir påverkade av den behandling som ni ger?
Finns det något ni brukar undvika under en KBT behandling med dina patienter?
Metoder av behandlingen:
•
•
•
Kan ni berätta lite om vad ni använder för metoder i exempelvis en social fobi grupp
respektive i en depressionsgrupp? Hur lär ni ut, har ni några speciella redskap/eller
teoretiska modeller till hjälp?
När behandlingen sker i grupp. Vilka fördelar ser ni där? Hur arbetar ni för att gruppen
ni har, ska kunna dra nytta av varandra?
Vilka nackdelar kan ni se där? På vilket sätt hanterar ni destruktiva grupprocesser?
Teoretisk bakgrund hos intervjupersonen kopplat till andra insatser:
•
•
•
Hur skulle ni beskriva att er teoretiska bakgrund hjälper dig i ditt arbete?
Har ni någon annan erfarenhet i form av behandling men med annan teoretisk
bakgrund? Vad finns det för likheter/skillnader i mellan dessa beträffande KBT?
Har ni som behandlare av KBT kontakt med andra insatser, utbildningar eller
konsultation? (någon som ni kan rådfråga, om så behövs?)
Intervjuprocessen:
•
•
•
Känner ni att det är något som vi inte har berörts under intervjun och som ni vill säga
något om?
Av allt det vi diskuterat, är det något ni vill lyfta fram som de allra viktigaste gällande
KBT och era behandlingsmetoder kopplat till social fobi och depression?
Finns det några tankar som har väckts hos dig i samband med intervjun?