Ansökan om bidrag ur stiftelser förvaltade av Borlänge kommun
Stiftelsemedel söks av enskilda personer boende och folkbokförda
i Borlänge kommun. Anmälan lämnas senast 1 mars varje år.
Stiftelsens namn:
Sökandens namn:
Personnummer:
Föräldrarnas namn (om ansökan avser barn):
Bostad: Adress, postnummer, ort
Telefon:
E-post:
Vad sökes bidrag till? Beskriv kort orsaken till behovet:
Sökandens ekonomi (gäller endast sökande ur stiftelsen Carl Johan XIV):
Sökandens bruttoinkomst/månad:
Form av inkomst:
Föräldrars gemensamma bruttoinkomst/månad:
Form av inkomst:
Sökandens förmögenhet:
Slag av förmögenhet (bankmedel etc.)
Föräldrars förmögenhet:
Slag av förmögenhet (bankmedel etc.)
Antal familjemedlemmar:
Referens (person som kan vitsorda behovet)
Namn:
Adress:
Telefon:
Härmed intygas att lämnade uppgifter är sanningsenliga:
SÖKANDENS NAMN
FÖRÄLDER (om eleven inte är myndig, under 18
år, krävs underskrift av vårdnadshavare)
Ort och datum:
Ort och datum:
Namnunderskrift:
Namnunderskrift:
Namnförtydligande:
Namnförtydligande:
Adress:
Adress:
E-post:
E-post:
SAMTYCKE OCH INFORMATION ENLIGT PERSONUPPGIFTSLAGEN
Uppgiftslämnandet genom denna blankett betraktas även som ett samtycke
till personuppgiftsbehandling enligt personuppgiftslagen (PuL).
Den personuppgiftsansvariges identitet
Personuppgiftsansvarig:
Kommunstyrelsen i Borlänge kommun
Adress:
Borlänge kommun, 781 81 Borlänge
Tel.
0243-74 000
E-post:
[email protected]
Ändamålen med behandlingen
T.ex. parkeringstillstånd för personer med funktionshinder, ansökan om bidrag
ur stiftelser
Kategorier av uppgifter som ska behandlas
T.ex. namn, adress, personnummer, ekonomiska uppgifter
Kategorier av mottagare av uppgifterna
T.ex. handläggare för stiftelserna
Rättelse
Du har rätt att begära rättelse av felaktiga personuppgifter.
Frivilligt
Du avgör själv om du vill lämna några uppgifter till oss. Uppgifterna är dock
nödvändiga för vår handläggning av ärendet.
Registerutdrag
Du har rätt att gratis, en gång per kalenderår, efter skriftligt undertecknad
ansökan ställd till oss, få veta vilka personuppgifter vi behandlar om dig.
Insändes till: Borlänge kommun, Ekonomikontoret, 781 81 Borlänge
