Ansökan om stipendium:
John och Elna Backströms stiftelse
Namn:
Personnummer:
Bostad: Adress, postnummer, ort
Telefon bostad:
Studieort eller motsv. Adress, postnummer, ort
Telefon studieort el. motsv.
E-post:
Skolans (motsv.) namn:
Utbildning (motsv. program):
Ort:
Årskurs/klass:
Övriga upplysningar om utbildningen:
Ange hur studierna finansieras:
Sökt stipendiebelopp (ange i kronor):
kronor
Motivera beloppet:
Familjeförhållanden under uppväxttiden (ange t.ex. om någon av föräldrarna avlidit och när):
Härmed intygas att lämnade uppgifter är sanningsenliga:
ELEV
FÖRÄLDER (om eleven inte är myndig, under 18 år,
krävs underskrift av vårdnadshavare)
Ort och datum:
Ort och datum:
Namnunderskrift:
Namnunderskrift:
Namnförtydligande:
Namnförtydligande:
Adress:
Adress:
E-post:
E-post:
SAMTYCKE OCH INFORMATION ENLIGT PERSONUPPGIFTSLAGEN
Uppgiftslämnandet genom denna blankett betraktas även som ett samtycke
till personuppgiftsbehandling enligt personuppgiftslagen (PuL).
Den personuppgiftsansvariges identitet
Personuppgiftsansvarig:
Kommunstyrelsen i Borlänge kommun
Adress:
Borlänge kommun, 781 81 Borlänge
Tel.
0243-74 000
E-post:
[email protected]
Ändamålen med behandlingen
T.ex. parkeringstillstånd för personer med funktionshinder, ansökan om
bidrag ur stiftelser.
Kategorier av uppgifter som ska behandlas
T.ex. namn, adress, personnummer, ekonomiska uppgifter.
Kategorier av mottagare av uppgifterna
T.ex. handläggare för stiftelserna.
Rättelse
Du har rätt att begära rättelse av felaktiga personuppgifter.
Frivilligt
Du avgör själv om du vill lämna några uppgifter till oss. Uppgifterna är dock
nödvändiga för vår handläggning av ärendet.
Registerutdrag
Du har rätt att gratis, en gång per kalenderår, efter skriftligt undertecknad
ansökan ställd till oss, få veta vilka personuppgifter vi behandlar om dig.
Insändes till: Borlänge kommun, Ekonomikontoret, 781 81 Borlänge
