diabetesfot - Malmö högskola

Hälsa och samhälle
DIABETESFOT
- EN LITTERATURSTUDIE OM ICKE
KONVENTIONELLA BEHANDLINGSMETODER
OCH PREVENTIONSÅTGÄRDER FÖR SÅR
SARA MÅRTENSSON
ANNA NILSSON
Examensarbete i omvårdnad
Nivå 61-90 p
Sjuksköterskeprogrammet
Juni 2009
Malmö högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
1
DIABETESFOT
- EN LITTERATURSTUDIE OM ICKE
KONVENTIONELLA BEHANDLINGSMETODER
OCH PREVENTIONSÅTGÄRDER FÖR FOTSÅR
VID DIABETES
SARA MÅRTENSSON
ANNA NILSSON
Mårtensson, S & Nilsson, A. Diabetesfot. En litteraturstudie om icke
konventionella behandlingsmetoder och preventionsåtgärder för fotsår vid
diabetes. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa
och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009.
Neuropati och angiopati är de främsta orsakerna till att fotkomplikationer uppstår
hos diabetiker och flertalet fotsår som uppkommer leder till amputation. I S:t
Vincentdeklarationen som tagits fram av världshälsoorganisationen finns ett mål
att antalet amputationer som orsakas av diabetesfot ska halveras. Att praktisera en
god behandlingsregim kan förhindra progression av sår och därmed en minskad
risk för amputation. Denna litteraturöversikt syftar till att utreda vilka icke
konventionella behandlingsmetoder och preventionsåtgärder som finns för sår på
diabetesfot. Resultatets elva artiklar behandlar dessa områden och visar på olika
metoder som kan vidtas, såsom NpHSS, Tretinoin, Citoprot- P®, elektrisk
stimulering, larvterapi, vacuum kompression, hyperbariskt syre, tryckavlastande
förband, C- peptid, temperaturmätning och PFC- strumpa. De metoder som gav
intressanta resultat och som åsamkade patienterna minst obehag var studierna om
temperaturmätning och PFC- strumpa.
Nyckelord: Behandling, diabetes, diabetesfot, fotsår, litteraturstudie, prevention.
2
DIABETIC FOOT
- A LITERATURE REVIEW OF NON
CONVENTIONAL TREATMENTS AND
PREVENTIONS OF FOOTULCER IN PATIENTS
WITH DIABETES
SARA MÅRTENSSON
ANNA NILSSON
Mårtensson, S & Nilsson, A. Diabetic foot. A literature review of non
conventional treatments and preventions of footulcer in patients with diabetes.
Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health
and Society, Department of Nursing, 2009.
Neuropathy and angiopathy are the two main causes that footulcer occurs in
patients with diabetes, the majority of the ulcers lead to amputation. The S:t
Vincentdeclaration, announced by World Health Organization, states that the
amputations caused by diabetic foot shall be reduced by half. To practice a good
treatment regimen can prevent progression of the ulcer and thus reduce the risk of
amputation. This literature review means to examine the non conventional
methods of treatment and prevention that are available for ulcers on diabetic foot.
The eleven articles processed in the result of this study show different methods
that can be used, such as NpHSS, Tretinoin therapy, Citoprot- P®, biphasic
electrical stimulation, maggot therapy, vacuum- compression therapy, hyperbaric
oxygen treatment, pressure- relieving dressing, C- Peptide, temperature
monitoring and multilayered hosiery. The studies that showed the most interesting
results where those regarding temperature monitoring and multilayered hosiery.
Nyckelord: Diabetic foot, diabetes, foot ulcer, literature review, prevention,
treatment.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING
5
BAKGRUND
Historik
Diabetesfot
Patofysiologi
Perifer polyneuropati
Angiopati
Fotsår
Riskfaktorer
Utredning och diagnostik
Prevention
Empowerment och resurser
Mål och utveckling
5
5
6
6
6
6
7
7
8
8
9
9
SYFTE
10
METOD
Databassökning
Urval
Kvalitetsgranskning
10
10
11
11
RESULTAT
Medicinska behandlingsmetoder
NpHSS
Tretinoin
Citroprot- P®
Icke medicinska behandlingsmetoder
Elektrisk stimulering
Larvterapi
Vacuumkompression
Hyperbariskt syre
Preventionsåtgärder
Tryckavlastande förband
C-peptid
Temperaturmätning
PFC- strumpa
13
13
13
14
15
15
15
16
16
17
17
17
17
18
19
DISKUSSION
Metoddiskussion
Resultatdiskussion
Medicinska behandlingsmetoder
NpHSS
Tretinoin
Citoprot- P®
Icke medicinska behandlingsmetoder
Elektrisk stimulering
Larvterapi
19
19
20
20
20
21
22
22
22
23
4
Vacuumkompression
Hyperbariskt syre
Preventionsåtgärder
Tryckavlastande förband
C- peptid
Temperaturmätning
PFC- strumpa
Generell diskussion
24
24
24
25
25
26
26
26
SLUTSATS
27
REFERENSER
28
BILAGOR
31
5
INLEDNING
Fotkomplikationer är i västvärlden den vanligaste anledningen till slutenvård hos
diabetiker. Behandlingen är kostnadskrävande, speciellt i samband med
amputation då lång vårdtid, rehabilitering och hemtjänst ofta krävs. Över 70
procent av alla amputationer hos diabetiker föregås av ett fotsår (Apelqvist &
Bergqvist, 2005).
Sjuksköterskan roll i behandlingen av patienter med sår på diabetesfot är viktig.
Att kunna utföra ordinationer avseende såromläggningar och samtidigt se till att
patientens basala omvårdnadsbehov uppfylls ingår. Enligt
Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005b)
ska uppföljningar av patientens tillstånd göras samt patientens resurser och
förmåga till egenvård bedömas. Även när det gäller förebyggande åtgärder har
sjuksköterskan en viktig funktion.
Ämnet är intressant eftersom allmänsjuksköterskan har en så central roll vid fotsår
hos diabetiker. Kunskapen från sjuksköterskeutbildningen är inte tillräcklig för att
bemästra detta ansvar.
BAKGRUND
Diabetes är en autoimmun sjukdom, vilket innebär att kroppens eget
immunförsvar förstör de insulinproducerande betacellerna i bukspottskörteln så att
det bildas otillräckligt med insulin eller att insulinet inte har tillräcklig effekt. Det
kan också vara en kombination av båda dessa orsaker (Agardh, 2009;
Socialstyrelsen, 2000). I Sverige har ungefär 300 000 personer diabetes och
antalet har sedan 1980 ökat med 40 procent (Socialstyrelsen, 2005a). År 1985
hade 30 miljoner personer i världen diabetes, år 1995 hade siffran stigit till 135
miljoner. Världshälsoorganisationens siffra från år 2000 visar på 177 miljoner
diabetiker. Om ökningen fortsätter i samma takt kommer det att finnas runt 300
miljoner personer med diabetes på jorden år 2025 (Sundin, 2006).
Historik
Diabetes mellitus har varit en känd sjukdom i mer än 3500 år och beskrevs i det
gamla Egypten av en man vid namn Ebers, där ett symtom var ett sjukligt
överskott på urin. Enligt Aretaios innebär ”diabetes” att den sjuke dricker rikligt
och har stora urinmängder och ”mellitus” betyder honungssöt. Så tidigt som år
1875 sa Bouchard att det fanns två typer av diabetes: en som yngre och
underviktiga drabbades av och en som äldre och vanligen överviktiga hade. Han
upptäckte också att hans ”sockerpatienter” mådde bättre under hungersnöden i det
fransk-tyska kriget 1871, vilket ledde till slutsatsen att total avhållsamhet från mat
eller nästan ingen alls var den bästa behandlingen. Insulinet upptäcktes år 1921 av
Banting och Best och det klargjordes att orsaken till diabetes mellitus var
insulinbrist. National diabetes data group och en expertgrupp från WHO
introducerade 1979 de första riktlinjerna för diabetes angående diagnostik och
klassificering (Ajanki 2008; Östman, 2005).
6
Diabetesfot
Diabetesfot innebär en förändring i blodkärl och nerver som ofta leder till
sårbildning och påföljande amputation av lemmar. En minskad känslighet i huden
och försämrad blodcirkulation ökar risken för komplikationer hos patienterna med
utvecklad diabetesfot (Rydholm, 2009; WHO, 2009).
Patofysiologi
De vanligaste orsakerna till utveckling av fotkomplikationer hos patienter med
diabetes mellitus är neuropati och angiopati (Apelqvist & Bergqvist, 2005).
Perifer polyneuropati
Polyneuropati anses vara den viktigaste orsaken till utveckling av fotsår hos
diabetespatienter. Hos 70-100 procent av diabetiker med fotsår finns perifer
sensomotorisk neuropati (Apelqvist & Bergqvist, 2005).
Den sensoriska neuropatin utvecklas långsamt vilket har som följd att patienten
inte märker den nedsatta eller icke-existerande sensibiliteten i huden. Det blir
svårt att skilja mellan varmt och kallt, stickkänsla och kuddkänsla och för en del
upplevs svåra smärttillstånd. Fotsår utlöses till 80 procent av yttre trauma,
vanligast är olämpliga skor och fotbeklädnader (a a).
Den motoriska neuropatin visar sig med svaghet och förtvining av muskler, vilket
leder till deformering såsom t ex klotår. Deformeringen leder till ändrad
tryckfördelning vid gång och kan vara en orsakande faktor till fotsår. Den
muskulära obalansen i foten gör att gångmönstret förändras och bidrar till felaktig
belastning, som kan leda till vävnadsskada med inflammatorisk reaktion (a a).
Den autonoma neuropatin minskar svettsekretionen, orsakar skelettförändringar
och fotsvullnad samt förändring i genomblödningen av foten (a a).
Angiopati
Makroangiopati är ungefär samma sak som ateroskleros och dess process är
annorlunda hos diabetiker jämfört med icke diabetiker. Kärlväggens
ämnesomsättning förändras av lipoproteiners och andra proteiners glykering. En
längre tid av högt blodsocker stimulerar även tillväxt av bindväv på kärlväggarna.
Därför är risken större vid typ 2 diabetes då patienten oftast har levt med högt
blodsocker en längre period innan sjukdomen upptäcks. Då hög ålder är en
påskyndande faktor till utvecklande av ateroskleros är makroangiopatin ett uttalat
problem. Diabetiker drabbas tidigare av makroangiopati och mer perifert i
kroppen än övriga. Ju stabilare blodsockerkurvan är ju långsammare är
utvecklingen av ateroskleros. Därför är det viktigt att andra riskfaktorer för
ateroskleros och efterföljande hjärt- och kärlsjukdomar uppmärksammas. Man bör
eftersträva ett blodtryck lägre än 130/80 mm Hg och att blodfetterna befinner sig
på en bra nivå. Även rökning, övervikt, störningar i blodflödet och metaboliskt
syndrom är riskfaktorer som bör hållas under kontroll (Apelqvist & Bergqvist,
2005; Hedner, 2007).
Skadat endotel i de mindre kärlen: kapillärer, arterioler och venoler, orsakas av ett
kroniskt högt blodsocker och benämns mikroangiopati. Cellerna blir ”förgiftade”
då glukos passivt läcker in och omvandlas till sorbitol. Detta leder till skador
såsom förträngningar och skadade väggar som leder till läckage (Hedner, 2007).
7
Symtomen varierar beroende på vilket organ som drabbas, vanligast är ögon,
njurar, hud och nerver (Hedner, 2007).
Fotsår
Man kan inte använda termen ”diabetiska fotsår” då det inte finns någon specifik
sårtyp för patienter med diabetes. Alla diabetiker med fotsår bör utredas för att ta
reda på om neuropati och/eller perifer kärlsjukdom föreligger. För att förebygga
och behandla sår bör man tänka på lokalisationen och att varje sårtyp har sin
speciella orsak. Traumasår lokaliseras oftast till tår eller fotrygg, dekubitalsår
återfinns vanligen kring hälen. Ischemiska sår lokaliseras ofta till tåspetsar och
fotranden, där vävnaden utsätts för tryck. Interdigitalissår orsakas ofta av
bristande hygien. En ökad risk för fotsår finns vid perifer kärlsjukdom, perifer
neuropati, fotdeformationer, nedsatt syn samt tidigare fotsår. Prevalensen för
fotsår hos diabetiker i västvärlden är ungefär 4-10 procent och idag är
livstidsincidensen att få fotsår för diabetiker så hög som 25 procent (Apelqvist &
Bergqvist, 2005; Hedner, 2007; Singh m fl, 2005).
I en studie från Frankrike (Valenci m fl, 2005) användes skalan Health Related
Quality of Life (HRQL) för att utreda vilka faktorer som påverkar hur patienter
upplever sin livskvalitet om de har fotsår. I studien jämfördes patienter utan och
med fotsår. De med fotsår hade ett sämre resultat på HRQL än de utan. Den
största skillnaden mellan de båda grupperna sågs gällande fysisk funktion, fysisk
roll och emotionell roll. De summerade mentala och fysiska poängen visade en
sämre HRQL hos de med fotsår än de utan, vilket innebär en sämre upplevd
livskvalitet (a a).
I litteraturen (van Acker m fl, 2002) finns flertalet klassificeringssystem för sår
hos diabetiker. Gibbon, Frykberg & Coleman, Forrest, Knighton, Ten-Level
Seattle Wound Classification System, Meggit/Wagner och Texas diabetic wound
classification är de mest kända och vida tillgängliga. Varje klassificeringssystem
utvecklades för att uppnå ett visst mål, de använder olika kriterier och
kategoriserar skador enligt olika principer. Meggit/Wagner baseras på tre
funktioner: sårdjup, grad av infektion och närvaro eller avsaknad av gangrän och
dess omfattning. Det första bidimensionella klassificeringssystemet var Texas
diabetic wound classification. Klass 0 innebär ett ställe som har haft sår, som läkt,
eller som kommer att drabbas av sår, klass 1 är ytliga sår genom epidermis
och/eller dermis som inte penetrerar senor, kapsel eller ben. Klass 2 är sår som har
trängt in i senor eller kapsel och sår med klass 3 innebär att de trängt in i ben. Till
varje sårklass finns det fyra dimensioner: A- rena sår, B- icke-ischemiska,
infekterade sår, C- ischemiska, icke-infekterade sår och D- ischemiska och
infekterade sår (a a).
Riskfaktorer
Incidensen för amputationer i nedre extremiteter är ungefär mellan 7 och
206/100000 invånare och år. Den högsta siffran ses i indianreservat i USA och de
lägsta siffrorna kommer från Danmark och Storbritannien. Skillnaderna tros bero
på demografiska faktorer, diagnostik, behandling av diabetes, diabetesprevalensen
och olika rapporteringssystem (Apelqvist & Bergqvist, 2005).
Riskfaktorer som associeras med fotkomplikationer (a a) hos de med diabetes är
ålder, sociala faktorer (låg social position, ensamboende, tillgång till hälso- och
sjukvård, sjukdomsinsikt/följsamhet och utbildning), neuropati (sensomotorisk
8
dysfunktion och autonom neuropati), perifer kärlsjukdom, icke fungerande
metabolisk kontroll, yttre faktorer (olämpliga skor och andra fotbeklädnader,
barfotagång, olyckor, främmande föremål i skon och oförsiktig/inadekvat
fotvård), interna faktorer (benprominens, deformationer på foten/charcotfot eller
knölar/förhårdnader) samt synnedsättning p g a retinopati (Apelqvist & Bergqvist,
2005).
I en studie från Iran (Booya m fl, 2005) skriver författarna att det finns ett
signifikant samband mellan neuropati och kön, ålder, grad av diabeteskontroll
samt hur länge patienten har haft diabetes. Ett signifikant resultat var att det är tre
gånger vanligare att män har diabetesneuropati jämfört med kvinnor (a a).
Utredning och diagnostik
En diabetespatients fötter måste regelbundet inspekteras avseende neuropati,
kärlstatus, hud och ben för att fastställa fotstatus (Apelqvist & Bergqvist, 2005):
•
•
•
•
Neuropati- undersöka om det finns muskelförtvining/atrofi. Instrument
som används är: stämgaffel (vibrationstest), monofilament
(sensibilitetsundersökning) och biotesiometer (vibrationstest).
Kärlstatus- fotpulsar, kapillär återfyllnad, ankeltryck och hyperemi vid
lägesändring.
Hud- temperatur, ödem, deformerade naglar, förhårdnader och sår.
Ben- deformiteter på fot och leder, framskjutande ben, ledrörlighet och
tidigare amputationer (a a).
Undersökningen är viktig för att identifiera högriskpatienter. Tecken på neuropati
är en risk för att utveckla fotsår, med eller utan perifer kärlsjukdom (a a).
Preventionsåtgärder
Att normalisera plasmaglukos är ett av de viktigaste målen i all behandling av
diabetes. Detta uppnås bäst genom regelbundna kontroller av glukosnivån i
blodet. Det ger ett bra värde på om behandlingsregimen, såsom insulin, kost och
motion, är i balans eller behöver korrigeras. Grunden för god metabol kontroll är
patientens kunskap om blodglukosvärdena, hur dessa ska tolkas och vilka åtgärder
som bör vidtas (Berne & Sörman, 2005; Blohmé, 2005).
Utbildning av patient och dennes närstående avseende egenvård och inspektion av
fötter kan reducera uppkomst av hudskador och därmed minska
amputationsrisken. Syftet är att patienten i tid ska upptäcka eventuella
förändringar eller problem för att kunna vidta rätt åtgärder. Utbildningen bör
repeteras och ligga på patientens individuella nivå (Apelqvist & Bergqvist, 2005).
Råd som ges till patienter med diabetes avseende fotvård är att inspektera och
tvätta fötterna dagligen med mild tvål och vatten och det är viktigt att torka mellan
tårna för att förebygga svampväxt. Vattentemperaturen bör kontrolleras vid fotbad
då den sensoriska neuropatin ger svårigheter att känna smärta vid för hett vatten.
De bör smörja in sina torra fötter med fuktighetsbevarande kräm och ska undvika
att använda krämen mellan tårna. Patienterna bör klippa tånaglarna ofta och rakt
över och även fila ner skarpa kanter. Ytterligare praktiska råd som bör tillämpas är
att lufta fötterna och tömma skorna på främmande föremål. De bör använda
strumpor, även i skorna (Apelqvist & Bergqvist, 2005; Førsund & Mosand, 2006).
9
Strumporna byts varje dag, är resårlösa och kan vändas ut och in för att undvika
att sömmen ger skavsår (Apelqvist & Bergqvist, 2005; Førsund & Mosand, 2006).
En viktig åtgärd är att patienter med neuropati använder väl anpassade skor både
inomhus såväl som utomhus som skydd mot yttre trauma. Risken att återfå
sårskador minskar då med ungefär 50 procent på en tvåårsperiod om man
använder väl anpassade skor. En annan viktig komponent för patienter med
förhårdnader, hudsprickor och nagel- eller hudpatologi är kontakt med
fotvårdsspecialist (a a).
Individuellt anpassade ortopedtekniska hjälpmedel är en viktig förutsättning vid
sårprevention på fötterna, men kan också vara en förutsättning vid sårläkning.
Målet är att patienten ska kunna klara sig själv utan hinder i vardagen. Den
ortopedtekniska verksamheten ska ses som en resurs vid sidan av fotvården och
diabetesmottagningen. Exempel på hjälpmedel kan vara: fotortos och olika typer
av skor (Västra Götalandsregionen, 2008).
Empowerment och resurser
I samband med patientens egenvård är empowerment ett viktigt begrepp.
Empowerment innebär att personer som befinner sig i en position utan makt ska
skaffa sig styrka så att de får kraft att ta sig ur maktlösheten och därmed kunna
motarbeta det som håller dem nere och ge sig själv mer inflytande över sitt liv.
Människor fylls av emotionell energi då de deltar i sammanhang där de känner att
de kommer till rätta. Energin yttrar sig i entusiasm, solidaritet, självtillit och
handlingskraft (Askheim, 2007; Starrin, 2007).
Carnevali (1999) menar att liv och funktionellt hälsotillstånd interagerar. Det
dagliga livet anger hur individen kan eller måste fungera och ger kraven för den
funktionella förmågan (inre resurser) som i sin tur påverkar individens möjlighet
att leva sitt dagliga liv. Balans mellan kraven i det dagliga livet och resurser (inre
och yttre) bör uppnås för att individen ska känna livskvalitet (a a).
Mål och utveckling
S:t Vincentdeklarationen fastställdes år 1990 av WHO och Internationella
diabetesfederationens (IDF) Europasektioner. Deklarationens målsättning har fått
stort genomslag i svensk diabetesvård. De allmänna målen för patienter med
diabetes i S:t Vincentdeklarationen är:
• att hälsotillståndet förbättras.
• att högre livskvalitet uppnås.
• att livslängden ökar (Blohmé, 2005; Socialstyrelsen, 1999).
De specifika målen i deklarationen är bl a:
• att vårdprogram utvecklas.
• att allmänheten, patienterna, närstående och vårdpersonal får information
och utbildning om diabetes.
• att halvera antalet amputationer p g a diabetesfot (a a).
Ett annat mål är en intensifiering av forskning kring diabetes (Blohmé, 2005;
Socialstyrelsen, 1999).
Den 30:e mars 2009 (Ajanki, 2009) fick SUMMIT (SUrrogate markers for
vascular Micro- and Makrovascular hard endpoints for Innovative diabetes Tools),
10
som inkluderar 15 europeiska universitet och flertalet läkemedelsindustrier, 250
miljoner kronor i bidrag från EU och läkemedelsindustrin för forskning kring
komplikationerna vid diabetes. Lunds universitets diabetescenter koordinerar
projektet (Ajanki, 2009).
SYFTE
YFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att belysa vilka icke konventionella
behandlingsmetoder och preventionsåtgärder som finns för sår på diabetesfot.
METOD
En litteraturstudie med enbart primärkällor såsom vetenskapliga artiklar gjordes
(Axelsson, 2008). Sökning i databaserna PubMed och CINAHL gjordes för att
finna de artiklar som skulle inkluderas i litteraturstudien. Efter en manuell sökning
i tidskriften ”Diabetes”, vilken fanns tillgänglig på fakulteten för Hälsa och
samhälles bibliotek på Malmö högskola, blev resultatet en artikel som användes
(Lavery, 2007). Med hjälp av referensen i tidskriften söktes artikeln upp i PubMed
(Tabell 1, sök nr 29).
Databassökning
Till projektplanen gjordes en pilotsökning av artiklar för att ge information om det
fanns vetenskapliga artiklar rörande ämnet som skulle undersökas. Det söktes på
MeSH- termer och en del limits användes (Axelsson, 2008). De termer som
användes i PubMed var: ”diabetic foot”, ”diabetes mellitus”, ”therapeutics”,
”wounds and injuries”, ”foot ulcers” och ”bandages”. Samma sökord användes i
CINAHL, med enda skillnaden att istället för ”bandages” användes ”bandages and
dressings”. Sökresultaten granskades inte, enbart bekräftelse på att publikationer
om ämnet fanns gavs.
Under två veckor gjordes en sökning i databaserna PubMed (tabell 1) och
CINAHL (tabell 2) och relevanta artiklar granskades. En orientering i databaserna
gavs av Malmö högskolas bibliotekspersonal vid ett introduktionstillfälle och de
båda fanns via bibliotekets hemsida med fri tillgång.
Efter inläsning på området diabetes och dess komplikationer kunde sökorden och
MeSH- termerna bestämmas. En utökning av sökord kunde göras från
pilotsökningen inför projektplanen. Vissa ord fanns inte som MeSH- termer, men
då valdes att frisöka på dessa ord i de respektive databaserna. Förutom de MeSHtermer som användes vid pilotsökningen, söktes också på: ”risk factors”, ”Cpeptid”, ”prevention and control”, ”foot ulcers”, ”carbohydrates”, ”maggot” samt
frisökningar på ”diabets foot disease” och ”wound treatment” i PubMed. I
CINAHL söktes på MeSH- termerna: ”diabetic foot”, ”bandages and dressings”,
”diabetic neuropathies” samt frisök på ”prevention” och ”wound treatment”.
Kombinationer av termerna gjordes för att få ett så specifikt resultat som möjligt.
11
Vid flertalet sökningar återkom artiklar som tidigare redan granskats, dessa
redovisas ändå som påträffade artiklar i tabell 1 och 2.
Sökningar på samma MeSH- termer gjordes i CINAHL och PubMed, men endast
sökord som kombinerades eller som gav titlar som granskades redovisas i tabell 1
och 2.
En sökning gjordes i SweMed+ efter samma sökord som i de övriga databaserna,
men till de relevanta titlarna fanns inga fulltexter som kunde hämtas utan kostnad.
Därför avslutades fortsatt sökning i databasen.
Urval
Valet av artiklarna gjordes systematiskt och metoden för urvalet var definierad
(Axelsson, 2008). Kriterierna för att artiklar skulle bli inkluderade i studien var
begränsningarna som gjordes i sökningarna, att sökorden användes i artiklarna,
signifikant resultat, kvantitativa studiedesigner och att de uppnådde grad 1 vid
granskning enligt Carlsson & Eimans (2003) granskningsmall för kvantitativa
studier (bilaga 1). Artiklar valdes bort då de var metaanalyser och om de inte
ansågs relevanta för ämnet.
Begränsningar i sökningarna gjordes till fulltextartiklar utan kostnad då inga
ekonomiska utgifter var inplanerade, artiklar skrivna på engelska då detta språk
behärskades samt publicerade från 2004 till 2009 då ett så aktuellt resultat som
möjligt skulle uppnås. I PubMed fanns en möjlighet att välja en begränsning som
innebar att studierna skulle vara utförda på människor, denna ansågs relevant för
litteraturstudiens syfte.
Sökordet ”Maggot” hittades genom granskning av artiklar i resultatet från
sökningen i CINAHL. Begränsning av publikationsår vid denna frisökning togs
bort, då intresset för interventionen fanns oberoende av årtal. Detta resulterade i
en använd artikel (tabell 1).
Alla titlar lästes där sökresultatet gav ett rimligt antal träffar och sökningen
förväntades ge relevant resultat. De titlar som ansågs intressanta för
litteraturstudiens syfte resulterade i lästa abstracts i artiklarna (tabell 1 och 2).
Kvalitetsgranskning
En granskning gjordes gemensamt av totalt 59 artiklar, medan en
kvalitetsgranskning gjordes på de elva studierna som uppfyllde
inklusionskriterierna.
Kvalitetsgranskningen genomfördes av båda författarna oberoende av varandra för
att få ett så trovärdigt resultat som möjligt. Carlsson & Eimans (2003)
granskningsmall för kvantitativa studier (bilaga 1) ansågs överskådlig,
lättförståelig samt relevant för vald metod och användes därför. I
kvalitetsgranskningsmallen gjordes två modifikationer. ”Patienter med
lungcancerdiagnos” byttes ut mot ”patienter med diabetes” för att litteraturstudien
behandlade denna patientgrupp. För att tydliggöra graderingen ersattes ”Grad 1:
80 %” mot ”Grad 1 ≥ 80 %” o s v. Granskningsmallen poängsätter artiklarna efter
kvaliteten på de olika delarna som bör ingå i vetenskapliga artiklar. Mycket vikt
lades på metoden i förhållande till övriga delar. Efter poängsammanställning gavs
artiklarna enligt mallen en kvalitetsgrad (1-3) efter hur många procent av
12
maxpoängen som artikeln erhöll. Grad 1 motsvarar ≥80 procent, grad 2 ≥70
procent och grad 3 ≥60 procent. Detta användes sedan som inklusionskrav i
litteraturstudien.
Tabell 1. Litteratursökning i PubMed.
Databas
Datum
Sök
nr
Sökord
(MeSH)
Limits
Antal
träffar
Lästa
titlar
Lästa
abstract
Granskade
artiklar
Använda
artiklar
PubMed
090331
1
Diabetic foot
*
193
193
38
19
3
2
3
Bandages
Diabetes
Mellitus
Therapeutics
Wounds and
injuries
Foot ulcers
#1 and #2
#3 and #4
and #5
#1 and #2
and #4
#2 and #6
#2 and #3
and #6
*
*
198
10776
-
-
-
-
*
*
66371
9342
-
-
-
-
*
*
*
218
2
23
2
23
1
2
1
1
-
*
1
1
-
-
-
*
*
3
3
3
3
1
3
3
3
-
12
Diabetic foot
*
87130
193
225
-
45
-
27
-
4
-
13
14
*
*
24050
78
78
16
6
1
*
*
263
10801
-
-
-
-
*
7586
-
-
-
-
*
759805
-
-
-
-
*
*
218
21976
-
-
-
-
21
22
23
24
25
Risk factors
Frisök:
”Diabetic
foot disease”
C-peptide
Diabetes
Mellitus
Frisök:
”Wound
treatment”
Prevention
and control
Foot ulcer
Carbohydrat
es
#12 and #13
#15 and #16
#12 and #17
#19 and #20
#12 and #18
*
*
*
*
*
26
Diabetic foot
**
21
137
49
18
39
825234
193
21
137
49
18
39
342
-
11
7
4
1
1
40
-
4
5
4
19
-
1
2
-
27
28
Maggot
#26 and #27
**
29
Frisök:
”Diabetes
care
2007;30:1420”
-
622
5
627
1
5
5
1
3
3
1
1
1
1
1
1
1
Summa
1
1
1
1
1
Totalt
912992
573
89
48
8
4
5
6
7
8
9
10
11
Summa
PubMed
090401
15
16
17
18
19
20
Summa
PubMed
090403
Summa
PubMed
090403
*Links to free full text, human, English, five years published.
**Links to free full text, human, English.
13
1
Tabell 2. Litteratursökning I CINAHL.
Databas
Datum
Sök
nr
Sökord
(MeSH)
Limits
Antal
träffar
Lästa
titlar
Lästa
abstract
Granskade
artiklar
Använda
artiklar
CINAHL
090402
1
Diabetic foot
***
242
242
21
11
3
2
Bandages
and
dressings
***
445
-
-
-
-
3
Frisök:
“Prevention”
***
51736
-
-
-
-
4
Diabetic
neuropathies
***
88
-
-
-
-
5
Frisök:
“Wound
treatment”
***
167
-
-
-
-
6
#1 and #2
***
25
25
4
-
-
7
#1 and #3
***
124
124
6
-
-
8
#1 and #5
***
19
19
2
-
-
9
#1 and #4
***
22
22
1
-
-
52868
432
34
11
3
Summa:
***English, PDF-full text, Published date from 2004-2009
Efter urval och kvalitetsgranskning gjordes matriser för de elva valda artiklarna
(bilaga 2). Matrisen utformades och modifierades efter en redan befintlig mall
(Willman & Stoltz, 2002). Kolumnen med ”deltagare” byttes ut mot ”urval” och
”typ” i kolumnen med ”kvalitet” togs bort. Den horisontella mallen vändes till en
vertikal variant (bilaga 2).
RESULTAT
Databassökningarna resulterade i elva studier som kategoriserades i
behandlingsmetoder och preventionsåtgärder enligt syftet med denna
litteraturstudie.
Medicinska behandlingsmetoder
De tre studier rörande medicinska behandlingsmetoder presenteras nedan.
NpHSS
I den 20 veckor långa studien från Mexiko (Martínez-De Jesús m fl, 2007)
beskrivs behandlingen med en lösning som är icke-toxisk: neutral i pH och
superoxiderad, neutral pH superoxidised solution (NpHSS). Lösningen har visat
sig vara effektiv mot olika aeroba gramnegativa och grampositiva stavformade
bakterier och är en effektiv behandling vid infekterade hudådkommor och
14
besvärliga sår associerade med diabetes mellitus eller perifer cirkulatorisk
insufficiens. De flesta kemiska desinficieringsmedel kan skada huden och
granulerad vävnad och har därmed en toxisk verkan. Patienterna randomiserades
in i två grupper: en som fick behandling med NpHSS samt konventionell
sårbehandling och en kontrollgrupp som fick enbart konventionell sårbehandling.
I NpHSS gruppen behandlades 21 patienter en gång i veckan eller en gång
varannan vecka, beroende på cellulitutbredningen. Den drabbade foten sänktes
ned i lösningen under 15-20 minuter vid varje tillfälle. Mellan behandlingarna
användes NpHSS- spray på såret tills det hade läkt eller tills studien var avslutad.
De återstående 16 patienterna behandlades med jodlösning för att rensa såret samt
en salthaltig lösning istället för NpHSS. Syftet med behandlingen var att uppnå
odörreduktion, kontroll över sårinfektionen samt att huden runt såret inte skulle
påverkas (Martínez-De Jesús m fl, 2007).
En total odörreduktion sågs i behandlingsgruppen som fick NpHSS då 100
procent upplevde detta. I kontrollgruppen uppnådde 25 procent av patienterna
samma resultat. I behandlingsgruppen sågs en minskning av celluliter med 81
procent jämfört med 44 procent hos kontrollgruppen. Celluliterna runt såret
förblev oförändrade eller förvärrades hos fyra patienter i NpHSS- gruppen och för
nio patienter i kontrollgruppen. Utveckling från nekrotisk vävnad till granulerad
vävnad sågs hos 90,4 procent i den grupp där patienterna erhöll NpHSS jämfört
med 62,5 procent i kontrollgruppen. Vävnadsskadorna visade sig vara mindre
allvarliga i behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Patienterna i
behandlingsgruppen visades en 90- procentig förbättring av huden runt såret
jämfört med 31 procent i kontrollgruppen. I kontrollgruppen visade 37 procent
varken en förbättring av infekterad vävnad till granulerad vävnad eller en
förvärrning av såret, 9,5 procent i behandlingsgruppen hade samma resultat.
Vävnadstoxicitet sågs hos 69 procent av kontrollgruppspatienterna medan 9,5
procent av NpHSS- patienterna hade hud- och vävnadsskada runt såret (a a).
Tretinoin
I en studie (Tom m fl, 2005) undersöktes effekten och säkerheten vid kortvarig
administration av Tretinoin på fotsår hos patienter med diabetes. Tretinoin
stimulerar till ökad granulerad vävnad, ny vaskulär vävnad och ny formation av
kollagen. Av de 22 deltagande patienterna fick 12 stycken 0,05- procentig
Tretinoinbehandling, de återstående 10 fick saltlösning som ett placebopreparat.
Båda grupperna fick konventionell sårbehandling. Patienterna behandlades
dagligen med 10 minuters applikationsduration med respektive lösning under fyra
veckor. Vid varje tillfälle kontrollerades sårparametrar såsom rodnad, ödem, var
och nekrotisk vävnad. Fotografering och mätning av areal och djup av såren
utfördes före behandlingsstart, därefter varannan vecka tills såren hade läkt
komplett eller efter fullgjord behandlingstid (a a).
I Tretinoingruppen uppnåddes en läkning av minst halva sårytan hos 85 procent
av patienterna i jämförelse med 45 procent i placebogruppen. Hos 46 procent av
patienterna i Tretinoingruppen läkte såren helt i förhållande till 18 procent i
placebogruppen. I slutet av studien hade sårets yta förändrats signifikant med 54,7 ± 28,8 procent hos de som behandlades med Tretinoin i jämförelse med en
förändring med +2,7 ± 47,2 procent i placebogruppen, vilket inte var betydande.
Sårets djup var -60,1 ± 13,8 procent i gruppen där de behandlades med Tretinoin
och -29,6 ± 12,6 procent i placebogruppen. Inget av såren visade tecken på var
eller nekrotisk vävnad under behandlingsperioden. Tre patienter i gruppen som
15
fick Tretinoin upplevde behandlingen som smärtsam och brännande under de
första dagarna (a a).
Citoprot- P®
Effekterna av Citoprot-P® undersöktes i en studie (Fernández- Montequín m fl,
2007) gjord på Kuba. Epidermisk tillväxtfaktor, epidermal growth factor (EGF)
producerar vid injektion keratinocyter och fibroblaster till huden, samt ger en
förtjockning av hornlagret i huden. Injektioner av återförenat humant epidermiskt
tillväxtfaktor, recombinant human epidermal growth factor (rhEGF), Citprot-P®,
gavs till två grupper med patienter i olika mängd. Studien ägde rum på fem centra
från september 2003 till december 2004. Patienterna hospitaliserades under
behandlingen. De randomiserades in i två grupper, 18 patienter i grupp 1 och tio
patienter i grupp 2. Grupp 1 fick intralesionella injektioner med 75 µg rhEGF och
grupp 2 fick 25 µg rhEGF tre gånger per vecka fram till komplett respons (>75
procent granulerad vävnad utav sårets yta) eller fem veckors behandling. Om
partiell respons uppnåddes (51-75 procent granulerad vävnad utav sårets yta)
fortsatte behandlingen ytterligare tre veckor. Alla patienter fick konventionell
sårbehandling (a a).
I studien indelades läkningen av såren efter andelen granulerad vävnad på sårytan:
ingen respons (≤25 procent), minimal respons (26-50 procent), partiell respons
(51-75 procent) och komplett respons (>75 procent). Komplett respons uppnåddes
hos 73,9 procent av patienterna i grupp 1 och 50 procent hos patienterna i grupp 2
vid den femte behandlingsveckan. Efter att fyra deltagare behandlats ytterligare i
tre veckor sågs ett slutresultat avseende komplett respons hos 83 procent i grupp 1
och 61 procent i grupp 2. Fullständig sårläkning uppnåddes av 56,5 procent i
grupp 1 och 50 procent i grupp 2 efter 20 veckor. Amputation var nödvändig hos
åtta patienter av 18 i grupp 1 och sex patienter av 10 i grupp 2 under hela
behandlingsperioden och uppföljningen. En histologisk undersökning visade att
granulerad vävnad erhölls i första veckan av behandlingen och att 25 procent av
bilderna som togs under den histologiska undersökningen visade nybildning av
kärl och kollagenfibrer samt en spridning av fibroblaster (a a).
Icke medicinska behandlingsmetoder
Nedan presenteras de fyra artiklar som berör de icke medicinska
behandlingsmetoderna.
Elektrisk stimulering
I USA genomfördes en studie på 16 patienter. Sju av dessa hade diabetes.
Patienterna delades in i två grupper, i den ena gruppen var inklusionskriteriet att
de skulle ha diabetes och i den andra att de inte skulle ha sjukdomen. De som
inkluderades hade sår som inte läkt på två månader. Alla patienterna erhöll
bifasisk elektrisk stimulering under 30 minuter samt en traditionell sårbehandling
tre gånger per vecka i fyra veckor. Under behandlingsperioden fotograferades och
mättes såren vid tre tillfällen (vecka noll, två och fyra) och det genomfördes tio
laserdopplermätningar för att se hudens blodflöde i och runt såret. Syftet med
behandlingen var att öka hudens blodflöde och därmed hjälpa såren att läka
(Lawson & Petrofsky, 2007).
Elektrisk stimulering anses öka blodflödet till huden och kan förbättra blodflödet
till sår. Om behandlingen utförs i ett kallt rum kan vasokonstriktionen, orsakad av
sympatikus, blockera blodflödet till huden under behandlingen med elektrisk
16
stimulering. Därför användes ett varmt rum vid behandlingarna (Lawson &
Petrofsky, 2007).
Från vecka noll till vecka två sågs ett förbättrat blodflöde runt såret med 35
procent hos patienterna med diabetes. Från vecka noll till vecka fyra var
förbättringen 21 procent. Hos patienterna utan diabetes sågs ingen förändring från
vecka noll till vecka två, men en förbättring sågs från vecka noll till vecka fyra
med 18 procent. De patienterna utan diabetes visade en förbättring av blodflödet i
såret på 49 procent från vecka noll till vecka två och 19 procent från vecka noll till
vecka fyra. Det fanns ingen förbättring av blodflödet i såret i den gruppen med
diabetespatienter. Efter behandlingen med elektrisk stimulering var
läkningsgraden 70 ± 32,3 procent hos de med diabetes, de utan diabetes visade en
läkningsgrad på 38,4 ± 22,3 procent (a a).
Larvterapi
Larvbehandlingens effekt på läkning av fot- och bensår, hos patienter med
diabetes där konventionell sårbehandling inte fungerat, undersöktes i en studie
från USA (Sherman, 2003). Larvterapi har varit känt i 70 år och har använts som
en hjälp i debridering och sårläkning. Fluglarverna utsöndrar
matsmältningsenzymer i sitt sekret som selektivt löser upp nekrotisk vävnad,
desinfekterar såret och stimulerar sårläkning. De 20 såren (18 patienter)
kategoriserades in i tre grupper. Grupp 1 (sex sår) fick enbart konventionell
behandling då de inte ville behandlas med larver av olika anledningar, grupp 2
(sex sår) fick enbart larvterapi och grupp 3 (åtta sår) fick till en början
konventionell behandling och därefter larvterapi. Grupp 2 fick larvbehandling en
till två gånger per vecka, 48 timmar per behandling (a a).
Studien gjordes mellan 1990 och 1995. Utvärdering av såren gjordes utifrån
fotografierna genom att mäta förändringarna i nekrotisk vävnad, granulerad
vävnad och sårytan samt tiden det tog för att såret skulle läka helt. Efter nio dagar
med larvbehandling sågs en reduktion med 50 procent av nekrotisk yta jämfört
med dem som fick konventionell behandling, då samma effekt sågs efter 29 dagar.
Efter två veckors behandling med larver hade såren sju procent nekrotisk vävnad
jämfört med 39 procent nekrotisk vävnad hos de med konventionell behandling.
Inom fyra veckor hade såren med larvterapi debriderat helt samt hade 56 procent
granulerad vävnad i såret, medan sår som fått konventionell behandling efter fem
veckor hade 33 procent nekrotisk vävnad samt 15 procent granulerad vävnad.
Efter en vecka hade 83 procent av sårytan debriderat hos de som fick
larvbehandling medan en vecka av enbart konventionell behandling debriderade
61 procent av sårytan (a a).
Vacuumkompression
I Iran (Akbari m fl, 2007) utvärderades effekten av
vacuumkompressionsbehandling, vacuum- compression therapy (VCT) vid
läkning av diabetessår. Behandlingen anses förbättra fyllnaden av kapillärerna och
ger därmed en bättre transport av syre och näringsämnen till såret, vilket
underlättar läkningen. Såren mättes före och efter behandlingen. Deltagarna
randomiserades sedan in i en kontrollgrupp och en VCT- grupp. Kontrollgruppen
fick konventionell sårbehandling. VCT- gruppen fick konventionell sårbehandling
dagligen samt VCT en timme per dag, fyra gånger i veckan, totalt tio
behandlingar (a a). Den skadade extremiteten placerades i vacuummaskinen, både
positivt och negativt tryck användes. I VCT- gruppen sågs en minskning av sårets
17
yta från 46,88 ± 9,28 mm2 till 35,09 ± 4,09 mm2 och från 46,62 ± 10,03 mm2 till
42,89 ± 8,1 mm2 i kontrollgruppen (Akbari m fl, 2007).
Hyperbariskt syre
Gürdöl m fl (2008) utredde de tidiga och förlängda effekterna av hyperbariskt syre
(HBO) på stressparametrarna: 8- isoprostan och avancerade
oxidationsproteinprodukter (AOPP), hos typ 2 diabetiker som genomgick denna
behandling för sina fotsår. HBO- behandlingen utlöser och uppreglerar
försvarsmekanismerna mot oxidativ stress. AOPP är normalt sett förhöjt hos
diabetespatienter, en anhopning av dessa i vävnaderna spelar en stor roll i de
långsiktiga komplikationerna inkluderat endotelskada. De avancerade
oxidationsproteinprodukterna (AOPP) förvärrar den inflammatoriska reaktionen.
8-isoprostan kan genom receptorer locka fram vägar för signalöverföring.
Behandlingen utfördes i en hyperbarisk kammare en gång per dag, sex dagar i
veckan. Patienterna inhalerade 100 procent syre med tryck 3 x 25 minuter under
behandlingarna, mellan behandlingsintervallen andades de vanlig luft i fem
minuter. Venprov med de oxidativa stressparametrarna och glukos kontrollerades
före behandlingen och 30 minuter efter avslutad behandling under den första samt
den femtonde behandlingsdagen (a a).
AOPP och 8-isoprostannivåerna var oförändrade efter den första behandlingen.
Efter den femtonde behandlingen hade 8-isoprostan ökat hos 69 procent och
AOPP ökat hos 75 procent av patienterna jämfört med före behandlingen. AOPP
var lägre före den femtonde behandlingen i jämförelse med ursprungsnivåerna hos
75 procent av patienterna. 8-isoprostan visade ingen variation från första
behandlingen till den femtonde behandlingen (a a).
Preventionsåtgärder
Nedan presenteras de fyra artiklar som studerats inom ramen för prevention.
Tryckavlastande förband
I England undersöktes effekten av en prototyp gällande ett tryckavlastande
förband, pressure- relieving dressing (PRD) på mellanfoten, under foten (van
Schie m fl, 2005). De 18 deltagarna besökte gånglaboratoriet under tre på
varandra följande dagar. Dag ett mättes dynamiskt tryck under foten med en
optisk pedobarograf vid barfotagång. Det området på mellanfoten med högst tryck
blev omlagt med PRD, därefter upprepades tryckmätningen. Dag två och dag tre
mättes trycket under båda fötterna då PRD satt på och efter att PRD tagits bort på
dag tre (a a).
Under dag ett sågs en genomsnittlig tryckminskning med 30 procent på
förbandsstället och 26 procents tryckminskning de två efterföljande dagarna.
Medelvärdet av trycket återgick till ursprungsvärdet efter borttagandet av PRD.
Medialt och lateralt från PRD uppmättes en genomsnittlig tryckminskning med 16
procent över de tre dagarna (a a).
C-peptid
I en studie skriven av Ekberg m fl (2007) undersöks om C-peptid utövar en
gagnanade effekt på abnormaliteter i den perifera nervfunktionen hos patienter
med typ 1 diabetes och etablerad perifer neuropati. Den sensoriska
överföringshastigheten, sensory nerve conduction velocity (SCV) och andra tidiga
tecken på diabetesneuropati i de nedre extremiteterna efter sex månaders
18
behandling utvärderas (a a). C-peptid och insulin bildas då proinsulin spjälkas hos
personer utan diabetes (Berggren & Hellerström, 2005). Det är en bioaktiv peptid
med fysiologiska effekter på cellfunktioner som kopplas till utvecklingen av
diabeteskomplikationer. Personer med typ 1 diabetes saknar C-peptid jämfört med
typ 2 diabetiker (Ekberg m fl, 2007). Behandling med C-peptid resulterar i
minskad paranodal svullnad, minskad demyelinisering och minskad degeneration
av axonerna, reducerad frekvens av axoglial dysjunktion samt en utökning av
regenerativ aktivitet. Även ett återställande av den diabetesinducerade
minskningen av K+- och Na+- aktiviteten i nerverna sker. Patienterna
randomiserades in i tre grupper: lågdos (1,5 mg/dag), högdos (4,5 mg/dag) och
placebo. C-peptiden eller placebopreparatet injicerades subcutant fyra gånger per
dag. Patienterna injicerade preparatet på sig själva. Efter tre månader och efter sex
månader mättes C-peptidvärdet hos alla patienterna. Efter sex månaders
behandling, då den avslutades, upprepades också de neurologiska och
neurofysiologiska kontrollerna (a a).
Det sågs ingen signifikant skillnad mellan lågdos- och högdosgrupperna avseende
gensvar på behandlingen. Lågdos- och högdosgruppens värden slogs därför
samman efter avslutad behandling. Då sågs en signifikant skillnad på SCVp
(toppvärdet, sensory nerve conduction velocity measured at peak potential) med >
1 m/s. Därefter gjordes en subgrupp med 70 patienter av deltagare från respektive
ursprungsgrupp med minst påverkan på SCVp före behandlingsstart. De
förväntade sig att de patienter som hade minst påverkan vid starten av
behandlingen på SCV skulle ha större potential för förbättring. I denna nya
sammanslagna grupp kunde man se ett 1,03 m/s högre värde än för
placebogruppen på SCVp. Man kunde också se ett bättre värde på SCVi (sensory
nerve conduction velocity measured at initial potential deflection), som visar den
snabbaste ledande axonen i nerverna, med 1,27 m/s mer än placebogruppen.
Även förbättring av vibrationstest och neuropatiförsvagning sågs hos de i den nya
subgruppen jämfört med placebogruppen. Det sågs ingen effekt på de små
nervfiberfunktionerna i studien (a a).
Temperaturmätning
Egenvård innehållande monitorering av hudtemperaturen på fötterna studerades i
USA (Lavery m fl, 2007) under 15 månader. Hypotesen var att hudtemperaturen
skulle kunna användas som ett mått på skada och inflammation. Inflammation är
ett tidigt tecken på vävnadsskada och sårutveckling. Patienterna randomiserades
in i tre grupper: en ”standardterapigrupp” där patienternas nedre extremiteter
bedömdes var åttonde vecka och där det ingick ett utbildningsprogram
innehållande information om egenvård och fotkomplikationer, de fick även
terapeutiska skodon och skoinlägg; en ”strukturerad fotutredningsgrupp” som
innebar att patienterna m h a en spegel inspekterade sina fötter två gånger
dagligen för att identifiera inflammationstecken, de dokumenterade sina
observationer i en loggbok; och en ”utökad terapigrupp” som m h a en infraröd
termometer skulle mäta och dokumentera temperaturen på sex bestämda ställen på
respektive fot. Om temperaturen översteg 2,2º C jämfört med den andra foten
under två påföljande dagar skulle patienterna kontakta sjuksköterskan samt
minska ner på den fysiska aktiviteten tills temperaturen återgått till den normala.
Syftet med studien var att utvärdera om högriskpatienter m h a temperaturmätning
i hemmet kan identifiera områden på sina fötter som är inflammerade innan sår
utvecklas (a a).
19
Studien kontrollerades för ålder, diabetesduration, historia av partiell
fotamputation, svårighetsgrad av sensorisk neuropati och graden av den fysiska
aktiviteten. I studien sågs en fyra gånger minskad risk att utveckla fotsår i den
”utökade terapigruppen” jämfört med de båda andra grupperna. Hos de patienter
som mätte fottemperaturen minst hälften av gångerna sågs en signifikant
minskning i utvecklandet av fotsår. Av dem som utvecklade fotsår i den ”utökade
terapigruppen” hade 80 procent inte följt temperaturmätningen som de skulle. Av
patienterna i denna grupp som inte utvecklade fotsår hade 92 procent mätt
fottemperaturen åtminstone hälften av gångerna. Patienterna i den ”utökade
terapigruppen” kontaktade sjuksköterskan vid upptäckten av förändringar mer
frekvent än patienterna i de andra två grupperna. I de fall då patienterna från
”standardterapigruppen” och ”strukturerad fotutredningsgruppen” kontaktade
sjuksköterskan hade fotsår oftast redan utvecklats. Då man jämförde risken för
utveckling av fotsår hos ”standardterapigruppen” och ”strukturerad
fotutredningsgruppen” fann man ingen skillnad mellan grupperna. Medan den
”utökade terapigruppen” i sitt hem kunde få feedback så att patienterna själva
kunde modifiera sin aktivitet och skydda sina fötter innan sår uppstod (Lavery m
fl, 2007).
PFC- strumpa
Preventiv fotbehandlingsstrumpa, preventive foot care (PFC) undersöks i en
studie (Garrow m fl, 2005) från England. Syftet var att minska det totala trycket
under foten genom att öka fotens totala kontaktyta med underlaget. Patienterna
randomiserades till vilken ordning PFC- strumpa och vanlig strumpa skulle
användas. Deltagarna genomgick ett test då de gick i sina egna skor fem meter på
plant underlag, trycket mättes med en F- scan. Under mätningen användes
antingen PFC- strumpa eller vanlig strumpa. Tre representativa steg för varje
deltagare i både PFC- och vanlig strumpa valdes för analys (sammanlagt sex
steg). Ett medelvärde av de tre stegen användes. PFC-strumporna hade en
innovativ konstruktion med dubbla lager. Det yttre lagret var vadderat som
dämpning för fötterna, kombinerat med ett inre lager av lågfriktionsfiber för att
minska friktionen mellan strumpan och foten (a a).
De fann en ökning av fotens totala kontaktyta från 138 cm2 då vanliga strumpor
användes till 149 cm2 då PFC- strumpor användes, vilket innebär en ökning med
7,9 procent. Detta innebar att det totala trycket under foten reducerades från 57,9
kPa till 52,5 kPa, vilket var en minskning med 8,9 procent. De såg en större
förändring på framfoten där kontaktarean ökade med 14,2 procent kombinerat
med en minskning av maxtrycket med 10,2 procent (a a).
DISKUSSION
Nedan presenteras metoddiskussion samt resultatdiskussion. I metoddiskussionen
diskuteras vald metod för denna litteraturstudie. I resultatdiskussionen diskuteras
valda artiklars resultat, bakgrund och litteratur.
Metoddiskussion
En strävan efter att vetenskapliga artiklar ska ingå i litteraturstudien har funnits.
Uppbyggnaden ska vara enligt kvalitetsgranskningmallen (bilaga 1) och innehåller
20
därmed abstrakt, introduktion, syfte, metod, resultat, diskussion och slutsats.
Artikeln om tryckavlastande förband (van Schie m fl, 2005) saknar abstract och
upplevs därför mindre vetenskaplig.
Som tidigare nämnts fanns ingen budget för att köpa artiklar som saknade tillgång
till gratis fulltext. Även om titlarna gav ett intryck om att vara intressanta för
litteraturstudien så kunde inte alla inkluderas. Att bara välja ut ett fåtal skulle ge
ett felaktigt resultat och skulle innebära en brist i litteraturstudiens metod.
En sökning i SweMed+ gjordes, men avslutades då inga fulltexter var tillgängliga
utan kostnad. Hjälp kunde möjligtvis ha fåtts av bibliotektspersonal, men de
kontaktades inte då denna hjälp inte uppdagades för författarna förrän
halvtidsseminariet passerat. Då var den återstående tiden avsatt till arbetet för kort
och en ny sökning kunde inte genomföras. Detta är en svaghet med
litteraturstudien, då tre databaser hade täckt ett större område än två.
Under sökningarna gjordes en gemensam granskning av 59 artiklar utan
kvalitetsgranskningsmallen (bilaga 1). Det kollades efter signifikanta siffror,
studiemetod och relevant resultat för litteraturstudiens syfte. Mallen användes för
granskning utav de elva artiklar som sen kom att utgöra basen för resultatet. Om
granskningsmallen hade använts på de 59 artiklar som gemensamt granskades,
hade kanske fler artiklar uppnått grad 1. Men eftersom inklusionskriterierna, som
beskrivs i metodavsnittet, var tvungna att vara uppfyllda så hade de antagligen
exkluderats.
En positiv aspekt med kvalitetsgranskningsmallen (bilaga 1) var att stor vikt lades
på metodavsnittet. Poängen för denna del var 16 av mallens totala 47 poäng,
vilket innebär 34 procent av maxpoängen.
Kvalitetsgranskningen av artiklarna gjordes av två granskare, oberoende av
varandra, vilket är en styrka med studien och ger resultatet mer tillförlitlighet.
Under sökningens gång påträffades samma titlar i flertalet sökningar. Dessa har
redovisats som träffar i de efterföljande sökningarna och hänsyn har ej tagits till
att de var dubbletter. Dessa har inte redovisats i söktabellerna (tabell 1 och 2) som
dubbletter.
Artikeln om Larvterapi (Sherman, 2003) föll utanför begränsningen gällande
aktualitet som gjordes i sökningarna. Ändå inkluderades den. Detta är en svaghet
med resultatet som författarna är väl medvetna om.
Resultatdiskussion
Diskussionen nedan sker utifrån valda artiklar, litteraturstudiens bakgrund,
litteratur samt författarnas egna tankar och reflektioner.
Medicinska behandlingsmetoder
De tre artiklarna som behandlar interventioner av medicinsk karaktär diskuteras
nedan.
NpHSS. Sårläkning som kompliceras av infektioner är ett problem för
behandlande läkare, även då antibiotika används. De måste bestämma om
utebliven sårläkning beror på den envisa infektionen, kemisk skada från
21
antiseptiskt medel eller om det beror på en onormal inflammatorisk respons. Torr,
mörk hud med förhårdnader orsakat av ex jodlösning, gör det svårt att se om
fördröjd sårläkning beror på infektionen eller kemisk skada. Studien om NpHSS
visar att en bättre sårläkning och en minskad skada på vävnaderna är möjlig. I
behandlingsgruppen sågs en utveckling från nekrotisk vävnad till granulerad
vävnad i större utsträckning än för de i kontrollgruppen. Även en förbättring av
huden runt såret sågs tydligt hos patienterna i behandlingsgruppen. De patienterna
som ingick i kontrollgruppen hade en större toxicitet i vävnaderna runt såret
jämfört med dem som behandlades med NpHSS (Martínez- De Jesús m fl, 2007).
Studien visar att patienter med infekterade sår kan behandlas med antibiotika och
lokalt med NpHSS, utan att kräva inneliggande vård (a a). Fotsår är den vanligaste
anledningen till slutenvård för diabetiker (Apelqvist & Bergqvist, 2005), men
behandling med NpHSS kräver inte att patienten är inneliggande. Vården ska,
enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), ”bygga på respekt för patientens
självbestämmande och integritet”. Dorothea Orem anser att man bör hjälpa
patienten till självhjälp för att uppnå oberoende. Man vill öka patientens
egenvårdsförmåga genom att ta till vara på dennes egna resurser och att hjälpa till
med vårdinsatser. Tron på människans egna resurser är viktigt enligt Orems
humanistiska människosyn (Thorsén, 2003). Då patienterna upplever att de kan
klara sig själva i hemmet med få vårdinsatser kan en högre grad av integritet
uppnås.
Patienter som inte hade någon hjälp från familjen exkluderades från denna studie
(Martínez- De Jesús m fl, 2007). Det sociala nätverket har en positiv effekt på
hälsa; patienter med en brist på socialt stöd har visat sig ha sämre glukoskontroll
än övriga (Söderberg & Karlsson, 2005). Detta kan vara en av anledningarna till
att dessa exkluderades ur studien.
Tretinoin. Behandling med Tretinoin ökar tjockleken på huden samt
cellomsättningen, vilket leder till snabbare återuppbyggnad av huden. Applikation
med Tretionin på sår har visat sig i studier på djur att antingen förbättra läkningen,
få utebliven effekt eller leda till inflammation med överdriven granulering utan
återuppbyggnad av huden. I studien visade det sig att fler sår som behandlades
med Tretinoin läkte. Sårens yta och djup minskade och en snabbare sårkontraktion
kunde uppnås. Generellt var såren i behandlingsgruppen mindre till ytan och var
mindre kroniska än de i kontrollgruppen innan behandlingen inleddes, men
skillnaden var inte signifikant (Tom m fl, 2005).
Behandling med Tretinoin kan irritera då det appliceras på skadad hud, speciellt
på den omkringliggande huden. I studien applicerade man lösningen under kort tid
och fann att vissa av patienterna upplevde lätt till måttlig smärta samt irritation i
inledningen av behandlingen. Antingen så gick dessa symtom bort av sig själv
eller så fick man ta uppehåll i behandlingen och börja med applikationen efter
flera dagar igen. I Tretinoingruppen var det en patient som upplevde detta och fick
ta ett uppehåll i behandlingen för att efter några dagar fullfölja behandlingstiden.
Ytterligare två patienter upplevde mycket lätt smärta och en brännande känsla,
men dessa fortsatte med behandlingen som vanligt. Den perifera neuropatin och
den tjocka huden under foten begränsar patientens förmåga att känna smärta. De
flesta såren som behandlades var lokaliserade till fotsulan (Tom m fl, 2005).
Kanske var det därför som inte fler än tre patienter upplevde någon form av
smärta under behandlingen. Ett hinder för användandet av Tretinoin i en större
22
utsträckning inom vården kan vara att patienterna upplever smärta vid
behandlingstillfällena och hellre väljer att avstå.
Då artikeln var en pilotstudie så inkluderades endast 22 patienter, varav elva
stycken i behandlingsgruppen. Resultatet hade kunnat anses mer reliabelt om fler
individer ingått. Men dess resultat ger en indikation på att fler och större studier
borde göras inom detta ämne. I resultatet sågs också stora variationer av siffrorna
från läkningen. Detta minskar trovärdigheten av författarnas mätmetod.
Citoprot- P®. De patienter som inkluderades i studien hade sår som var av grad
tre eller fyra, större än 20 cm2, ischemiska och hade en hög risk för amputation.
Detta gjorde att den etiska kommittén inte accepterade användandet av en
placebogrupp. Den externa validiteten med studien minskar således (FernándezMontequín m fl, 2007).
Trots de allvarliga såren med risk för amputation så sågs en komplett läkning hos
fyra av fem i gruppen med Citoprot-P®-behandling och ungefär 29 procent fick
genomgå amputation. Då många behandlingsmetoder för patienterna med
avancerade diabetiska fotsår har begränsad effekt kan behandling med rhEGF och
en samtidig bra sårvård ge resultat. En begränsning är dock att tillväxtfaktorerna
inte kan nå de djupa lagren i såret (a a). Eftersom patienterna var relativt sjuka och
amputation förväntades, visade studien ett gott resultat. Att nästan en tredjedel av
patienterna ändå fick genomgå amputationer visar att fortsatt forskning och
utveckling av Citoprot- P® är nödvändig.
Förutom lokala symtom som var lindriga och hanterbara så upplevde en patient
allvarliga biverkningar och en annan dog, men detta verkar inte vara relaterat till
Citoprot- P® behandlingen. Ett stort bekymmer i användandet av exogent rhEGF
med koncentrationer mycket högre än det fysiologiska är att det främjar
utvecklandet av malign neoplasi. Detta observerades dock inte hos någon av
patienterna (a a).
Orsaken till bortfallet var till största delen sårutveckling, men också sepsis och
frivilligt avhopp från studien. En viktig del vid injektioner i de drabbade
vävnaderna är att man praktiserar god hygien, behandlas med bred- spektrum
antibiotika och har en aseptisk injektionsrutin för att inte sprida bakteriella
infektioner (a a).
Icke medicinska behandlingsmetoder
Nedan följer diskussion av artiklarna som berör elektrisk stimulering, larvterapi,
vacuumkompression och hyperbariskt syre.
Elektrisk stimulering. Patienter med diabetes utvecklar efter en tid med högt
blodsocker makroangiopati. Denna utvecklas tidigare och mer perifert hos
diabetiker. Tillsammans med neuropatin blir det ett sänkt blodflöde och som följd
ischemi (Agardh, 2005; Apelqvist & Bergqvist, 2005; Hedner, 2007). Det
reducerade blodflödet i huden hos patienter med diabetes anses bero på en defekt
hos kväveoxidens syntes eller vägarna dit. Att blodflödet i huden fortsatte att vara
förhöjt under behandlingsperioden i båda grupperna, men speciellt i den där de
hade diabetes, innebär att elektrisk stimulering kan förändra
kväveoxidproduktionen genom vaskulära endotelceller i blodkärlen. Möjligen har
behandlingen en effekt på rörelsen av jonerna och återaktiverar dess vägar för
23
syntes. I gruppen med diabetiker blev blodflödet runt såret förhöjt medan man
inuti såret inte såg någon förbättring av blodflödet. Detta antyder att den använda
fördelningen av elektroderna inte genererade tillräckligt med elektrisk stimulering
i såret för att öka blodflödet hos någon som har en dysfunktion i endotelcellerna.
Det låga blodflödet och den nekrotiska vävnaden i såret kan öka det elektriska
motståndet. Patienterna i gruppen utan diabetes och dysfunktion på
endotelcellerna ökade blodflödet i huden i mitten av såret. Tidigare studier har
gjorts på trycksår med goda resultat, men få studier har undersökt effekten av
elektrisk stimulering på sår hos diabetiker. Att använda ett uppvärmt
behandlingsrum är nytt i och med denna studie (Lawson & Petrofsky, 2007). Man
såg en bättre effekt i början av studien än i slutet av den. Detta kan bero på att
fötterna har vant sig vid behandlingen och ytterligare elektrisk stimulering kan
behövas.
I studien (a a) tas inget upp rörande etiken. Den svenska lagen om etikprövning av
forskning som avser människor (2003:460) menar att skydda individen och dess
människovärde vid forskning. Ett godkännande från etikprövningsnämnden krävs
innan forskning får påbörjas (a a). Flertalet länder rättar sig efter
Helsingforsdeklarationen (Milton, 2002) som en etisk riktlinje då forskning på
människor ska genomföras. Deklarationen antogs 1964 och har sedan dess
reviderats ett antal gånger (Human & Fluss, 2001). Författarna till artikeln borde
ha angett någon slags etikaspekt för att man som läsare ska kunna ha förtroende
för att arbetet de har gjort är korrekt. Men även så att man som läsare vet att
människor inte har farit illa under studiens gång.
Hur bortfallet påverkar resultatet diskuteras inte i studien vilket är en svaghet som
påverkar kvaliteten av artikeln. Även det låga antalet deltagare i studien är en
svaghet.
Eftersom patienterna inte hade sett någon läkning utav sina sår på över två
månader innan studien påbörjades, användes de som sin egen kontrollgrupp. Ingen
grupp utan elektrisk stimulering användes för att jämföra framstegen. Enbart en
grupp med diabetiker och en grupp där patienterna inte hade diabetes ingick. Det
är svårt att se de egentliga framstegen av sårens läkning då studien egentligen
jämför sårens respons på elektrisk stimulering beroende på om patienterna var
diabetiker eller inte. En kontrollgrupp till varje behandlingsgrupp hade varit att
föredra för att kunna utläsa behandlingens effekt bättre.
Studien kontrollerades för sårduration, men borde också ha redovisat en kontroll
för hur stora och djupa såren var innan påbörjad behandling för att få ett så rättvist
resultat som möjligt. Klassificeringen av såren i inklusionskriteriet nämner inget
om vilket klassificeringssystem som använts för att utföra detta.
Larvterapi. I tidigare studier då larvterapi har studerats har man funnit att
behandlingen är effektiv på sår hos diabetiker. Men i dessa har inte
kontrollgrupper använts eller sårläkningen utvärderats. Funderingar om varför
behandlingen inte har använts mer frekvent tidigare finns. I Shermans (2003)
studie användes en kontrollgrupp där konventionell behandling erhölls och en
grupp där både konventionell terapi och larvterapi användes. Den senare beskrevs
ej i metoden, utan fanns med i en bildlig översikt. I den tredje gruppen där
patienterna behandlades först med konventionell behandling och sedan
larvbehandling beskrevs tillvägagångssättet inte för detta (a a). Gruppen verkar ha
24
glömts bort under studiens gång, då den inte redovisas eller diskuteras. Alla
patienterna i studien hade fått konventionell sårbehandling innan studien
påbörjades i minst två veckor, vilket annorledes var ett exklusionskrav. Skillnaden
mellan grupp 3 och grupperna där de enbart fick larvterapi eller konventionell
behandling är inte stor. Kanske är det därför de väljer att inte beröra grupp 3
vidare i studien. Antagandet att de ville utforska alla möjligheter finns.
Att patienterna fick välja bort larvbehandlingen och på så sätt ingå i den gruppen
där enbart konventionell behandling erhölls, anses etiskt korrekt men ger inget
rättvist resultat i studien då mätvärdena utav såret inte är jämnt fördelat över
grupperna. Forskarna borde ha angett som inklusionkriterie att patienterna skulle
ge sitt medgivande till larvbehandling om de kom i den gruppen där den gavs.
Grupperna kontrollerades för storlek på sår, mängd nekrotisk vävnad och
sårduration. Man såg att såren var större och hade mer nekrotisk vävnad i grupp 1
än i grupp 2, men denna skillnad var inte signifikant (Sherman, 2003). Grupperna
borde ha delats in efter sårstorlek, duration, behandlingstid innan studiens start
samt mängd nekrotisk vävnad, så att grupperna hade blivit jämna och man därmed
hade kunnat jämföra dem på ett bättre sätt.
Metodbeskrivningen i artikeln är inte så detaljerad och gör det svårt att följa
förloppet i studien. Detta gav sämre poäng i kvalitetsgranskningen.
Artikeln skrevs 2003, men ansågs ändå vara betydelsefull i resultatet då icke
medicinska behandlingsmetoder kan vara både skonsamma för patienten och
kanske vara mer kostnadseffektiva än medicinska behandlingar. De flesta
diabetiker konsumerar antingen insulin eller antidiabetika för sin diabetes, men
har också behandling för att förhindra utveckling av ateroskleros och
hjärtsjukdomar.
Vacuumkompression. Vacuumbehandlingen driver på kapillärfyllnaden och
hjälper därför patienter med arteriella cirkulationsproblem. Mer forskning
huruvida behandlingen påverkar Hba1c och andra variabler behövs (Akbari m fl,
2007).
En svaghet för studien var att antalet inkluderade patienter var 18 stycken samt att
analys av bortfallet och dess betydelse för resultatet inte diskuteras. En brist i
trovärdigheten är antalet decimaler i resultatet. Enheten som används är mm2, en
hundradels kvadratmillimeter kan inte göra så stor skillnad för resultatet.
Hyperbariskt syre. HBO startar och uppreglerar försvarsmekanismerna mot
oxidativ stress, men antas också aktivera andra endogena faktorer som förebygger
farliga effekter av sjukdomen själv. Som komplement kan statiner och ACEhämmare ha en stark antioxiderande verkan och kan därigenom ha en nyttig effekt
på vaskulära komplikationer vid diabetes (Gürdöl m fl, 2008).
Bortfallet i studien anges eller diskuteras inte i artikeln. Detta kan bero på att de
inkluderade patienterna redan behandlades med HBO och att bortfall inte
förekom. Men detta borde anges i så fall. I artikeln saknas också diskussion
angående egenkritik och studiens felkällor. Detta har påverkat resultatet i
kvalitetsgranskningen av artikeln.
25
Preventionsåtgärder
Aktuella preventionsmetoder, från fyra artiklar, för patienter med diabetes och
risk för fotkomplikationer diskuteras.
Tryckavlastande förband. Det är vedertaget att tryckavlastning är ett
behandlingsalternativ vid fotsår hos diabetiker men också som prevention (Västra
Götalandsregionen, 2008). Ett förband kan anses ha mindre effekt i jämförelse
med andra alternativ, och ska därför användas som ett komplement istället för ett
alternativ till redan existerande behandlingar. Författarna diskuterar att PRD kan
vara ett lämpligt alternativ då patienterna inte accepterar att använda specialskor
eller inlägg som tryckavlastningsmetod, då mindre avlastningsytor är nödvändiga
eller i ett preventativt och skyddande syfte (van Schie m fl, 2005). Artikeln
klassificeras som gällande intervention, men de nämner själv i artikeln att
metoden kan användas i ett preventativt syfte. Eftersom det hittades så få artiklar
om prevention så har artikeln placerats till detta avsnitt.
Eftersom studiens syfte var tänkt som en behandlingsmetod, hade en uppföljande
studie gjord på patienter med sår varit att föredra. För att utreda om
tryckavlastande förband har effekt på sårläkningen så kunde kontrollgrupper
använts.
Tryckavlastning är som sagt ingen ny innovation, men denna specifika behandling
är nytänkande.
Svagheter med studien är att abstract saknas, vilket gör studien mindre
vetenskaplig. Inget bortfall eller diskussion angående bortfallet finns med i
artikeln. Detta sammantaget gav artikeln en låg grad 1 i kvalitetsgranskningen.
Tilläggas bör att artikeln bestod av två sidor.
C-peptid. I studien (Ekberg m fl, 2007) fick patienterna injicera C-peptid på sig
själva subcutant i samband med insulingivningen. Detta kontrollerades dels av en
sjuksköterska var sjätte vecka, dels via patienternas loggböcker efter studiens
avslut (a a). Att patienterna ska antas kunna ge sig själv injektioner subcutant kan
anses makabert, men då alla deltagarna var typ 1 diabetiker och ger sig själva
insulin dagligen så är detta en förståelig metod. Att säkerheten, följsamheten till
behandlingen och loggböckerna med patienternas egna upplevelser kontrollerades
ger studien styrka.
Metodbeskrivningen i studien (Ekberg m fl, 2007) är otydlig då man inte som
läsare kan utläsa hur subgruppen formats och vidare om eller hur behandlingen
fortsatt efter omgrupperingen. Ett möjligt tillvägagångssätt är att en ny grupp har
bildats där patienter blandats från behandlingsgrupp och placebogrupp och då har
olika förutsättningar för en ny behandlingskur. Resultatet kan då väntas bli skevt.
Det framkommer inte om den nya subgruppen fick genomgå ytterligare sex
månaders behandling eller om författarna tittade tillbaka på den redan avklarade
behandlingstiden med en ny indelning av patienter. En annan version kan vara att
de har gjort en ny subgrupp av de med bäst SCVp vid start men att subgruppen
har delats in i c-peptidgrupp och placebogrupp beroende på var de tillhörde från
början. En tydligare metodbeskrivning hade varit att föredra.
26
Om det hade varit möjligt att ge proinsulin som injektion till typ 1 diabetiker så att
enzymer kunde spjälka detta till insulin och c-peptid så hade man löst både
insulinbehovet och problemen med diabetesneuropati.
Temperaturmätning. Artikeln (Lavery m fl, 2007) saknar redovisning och
diskussion av bortfallet i studien och ger således ett sämre resultat i
kvalitetsgranskningen.
Studien (Lavery m fl, 2007) visar klart att den ”utökade terapigruppen” får
mycket mindre risk att utveckla fotsår och ger ett perfekt exempel på en preventiv
metod då patienten och deras närstående kan hjälpa sig själva på ett enkelt sätt för
att undvika sårutveckling på fötterna. Det är viktigt att patienten kan känna
empowerment så att de kan öka sitt inflytande över det egna livet och därmed få
en ökad självtillit och entusiasm. Patienten kan då bli mer handlingskraftig och
öka sina inre och yttre resurser. En balans kan uppnås mellan resurserna och
kraven i det dagliga livet, en bättre livskvalitet uppnås.
Apelqvist & Bergqvist (2005) menar att inspektion av fötterna dagligen kan
förebygga uppkomst av sår och förhindra amputation. Men artikelns (Lavery m fl,
2007) resultat visar att de som inspekterade sina fötter med spegel två gånger om
dagen och de patienter som endast fick sina fötter bedömda av en läkare var
åttonde vecka hade lika stor risk att utveckla fotsår (a a). Patienterna i den
”strukturerade fotutredningsgruppen” fick anteckna sina observationer i en
loggbok. Innebär detta att de endast har antecknat de gånger som de har upptäckt
inflammationstecken eller att de har antecknat för varje gång de har undersökt
fötterna? I studien beskrivs inte hur följsamma patienterna har varit med
inspektionen. I studien beskrivs inte heller hur författarna använt sig av
loggboken. Att gå till läkaren och få sina fötter bedömda var åttonde vecka är mer
bekvämt än att inspektera sina egna fötter två gånger dagligen. Om det då ger
samma resultat så är läkarbesöken att föredra för patienternas skull.
PFC-strumpa. Tryckavlastning är en effektiv preventionsmetod mot fotsår
(Västra Götalandsregionen, 2008). I denna studie (Garrow m fl, 2005) fick
patienterna använda en strumpa som genom att öka den totala kontaktytan
reducerar det totala trycket under foten. I studien använde patienterna sina egna
skor utan att forskarna kontrollerade vad det var för skor och hur de var
utformade. Om PFC-strumpan användes tillsammans med en utprovad sko skulle
effekten kunna bli ännu större (a a).
Kvalitetsgranskningen av artikeln påverkades av att urvalet inte var preciserat
genom inklusions- och exklusionskriterier. Endast en beskrivning av vilka som
ingick i studien redovisades. Vidare så inkluderades 17 patienter, vilket inte gör
metoden så generaliserande. Ett större urval skulle vara att föredra. Inga
anledningar till att inkluderade patienter blev bara 17 anges i studien.
Författarna i studien (Garrow m fl, 2007) undrar hur ofta man skulle behöva byta
strumpan för att få så optimala fördelar som möjligt för patienterna (a a).
Strumpan fungerar under ideala förhållanden, men de tre ideala stegen under den
korta sträcka de fick gå i studien kanske inte skulle ge samma resultat om
patienterna fick använda samma strumpor och skor under en längre tid.
Generell diskussion
27
Av de valda artiklarna var fyra stycken skrivna i USA och två stycken i England.
De övriga studierna gjordes i Sverige, Tjeckien, Iran, Kuba och Mexiko.
Intressant att problemet är erkänt över stora delar av världen, men samtidigt bra
att det görs studier då Världshälsoorganisationen redovisade att 177 miljoner
människor hade diabetes år 2000.
Resultatet blev snedfördelat mellan interventioner och preventionsmetoder då
endast fyra artiklar hittades under sökningarna gällande prevention av fotsår hos
diabetiker. Idag finns redan välkända preventionsmetoder såsom utbildning om
egenvård, anpassade skor, fotvård, ortopedtekniska hjälpmedel, glukoskontroll,
kost och motion (Apelqvist & Bergqvist, 2005; Västra Götalandsregionen, 2008;
Berne & Sörman, 2005; Blohmé, 2005). Detta kan göra att det inte finns så
mycket nytt på området. Ändå har 4-10 procent av diabetikerna fotsår idag, vilket
är en indikation på att mer forskning borde göras. Desto mer fokus ligger på
interventionerna, där sju artiklar användes i litteraturstudien. Önskvärt är att mer
forskning lades på preventionsmetoder istället för interventioner.
Man kan spekulera i hur stor kostnad för samhället de valda interventions- och
preventionsmetoderna skulle innebära. Framställnings-, utbildnings- och
personalkostnader för de olika metoderna kanske skulle innebära att utsatta
samhällen inte får tillgång till dessa. Men kan också innebära att de inte kommer
att tas i bruk i allmänhet.
SLUTSATS
Det finns flera olika behandlingsmetoder för fotsår hos diabetiker, både
medicinska och icke- medicinska. Metoderna som forskats fram i studierna visar
resultat och kan kanske bli aktuella på marknaden. Desto mindre fann vi inom
preventionsåtgärder. De metoder som visade bäst resultat och som åsamkade
minst besvär för patienten var temperaturmätning och PFC- strumpan. Om mer
forskning och insatser lagts på preventionsåtgärderna hade man i många fall
sluppit behandling. Färre amputationer hade varit nödvändiga om färre fotsår hade
utvecklats, vilket skulle resultera i mindre lidande för patienterna och lägre
kostnader för samhället.
28
REFERENSER
Agardh, C-D (2005) Mikroangiopati. I: Agardh, C-D m fl (Red) Diabetes (tredje
upplagan). Stockholm: Liber AB, s 233-239.
Agardh, C-D (2009) Diabetes.
>www.ne.se < 2009-02-08
Ajanki, T (2008) Historien om diabetes och insulinets upptäckt. Stockholm:
Författares Bokmaskin.
Ajanki, T (2009) En kvarts miljard till forskning om komplikationer.
>www.diabetesportalen.se< 2009-04-17
Akbari, A m fl (2007) Effects of vacuum- compression therapy on healing of
diabetic foot ulcers: randomized controlled trial. Journa of rehabilitation research
& development, 44(5), 631-636.
Apelqvist, J & Bergqvist, D (2005) Diabetesfoten. I: Agardh, C-D m fl (Red)
Diabetes (tredje upplagan). Stockholm: Liber AB, s 340-354.
Askheim, O (2007) Empowerment- olika infallsvinklar. I: Askheim, O & Starrin,
B (Red) Empowerment I teori och praktik. Malmö: Gleerups utbildning AB, s 1832.
Axelsson, Å (2008) Litteraturstudie. I: Granskär, M & Höglund- Nielsen, B (Red)
Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur, s
173-188.
Berggren, P-O & Hellerström, C (2005) Reglering av insulinsekretionen. I:
Diabetes (tredje upplagan). Stockholm: Liber AB, s 38-50
Berne, C & Sörman, E (2005) Egenvård. I: Agardh, C-D m fl (Red) Diabetes
(tredje upplagan). Stockholm: Liber AB, s 142-152.
Blohmé, G (2005) Vårdens innehåll och mål. I: Agardh, C-D m fl (Red) Diabetes
(tredje upplagan). Stockholm: Liber AB, s 383-387.
Booya, F m fl (2005) Potential risk factors for diabetic neuropathy: a case control
study. BMC neurology, 5.
Carlsson, S & Eiman, M (2003) Evidensbaserad omvårdnad. Ett studiematerial för
undervisning inom projektet ”Evidensbaserad omvårdnad – ett samarbete mellan
Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola” (rapport nr 2). Malmö: Malmö
högskola, fakulteten för Hälsa och samhälle.
Carnevali, D (1999) Handbok i omvårdnadsdiagnostik. Stockholm: Liber AB.
Ekberg, K m fl (2007) C-peptide replacement therapy and sensory nerve function
in type 1 diabetic neuropathy. Diabetes care, 30(1), 71-76.
29
Fernández- Montequín, J m fl (2007) Intralesional injections of Citoprot- P®
(recombinant human epidermal growth factor) in advanced diabetic foot ulcers
with risk of amputation. International Wound Journal, 4(4), 333-343.
Førsund, A & Mosand, R (2006) Omvårdnad vid förändringar i bukspottkörtelns
endokrina funktion. I: Almås, H (Red) Klinisk omvårdnad del 2 (tredje upplagan)
Stockholm: Liber, s 922-923.
Garrow, A m fl (2005) Efficacy of multilayered hosiery in reducing in- shoe
plantar foot pressure in high- risk patients with diabetes. Diabetes care, 28(8),
2001-2006.
Gürdöl, F m fl (2008) Early and late effects of hyperbaric oxygen treatment on
oxidative stress parameters in diabetic patients. Physiological Research, 57, 4147.
Hedner, L (2007) Diabetes mellitus. I: Hedner, L (red) Invärtesmedicin (nionde
upplagan). Lund: Studentlitteratur, s 140-147.
Human, D & Fluss, S (2001) The world medical association’s declaration of
Helsinki: historical and contemporary perspectives (fifth draft).
>www.wma.net< 2009-04-28.
Hälso- och sjukvårdslag, 1982:763.
Lag om etikprövning som avser människor, 2003: 460.
Lavery, L m fl (2007) Preventing diabetic foot ulcer recurrence in high- risk
patients. Diabetes care, 30(1), 14-20.
Lawson, D & Petrofsky, J (2007) A randomized control study on the effect of
biphasic electrical stimulation in a warm room on skin blood flow and healing
rates in chronic wounds of patients with and without diabetes. Med Sci Monit,
13(6), 258-263.
Martínez- De Jesús, F m fl (2007) Efficacy and safety of neutral pH superoxidised
solution in severe diabetic foot infections. International wound journal, 4(4), 353362.
Milton, A (2002) Världsläkarförbundets Helsingforsdeklaration- etiska principer
för medicinsk forskning som omfattar människor. Läkartidningen, 11(99), 12141216.
Rydholm, A (2009) Diabetesfoten
>www.ne.se< 2009-02-19.
Sherman, R (2003) Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive
to conventional therapy. Diabetes care, 26(2), 446-451.
Singh, N m.fl (2005) Preventing foot ulcers in patients with diabetes. The journal
of the American medical association, 293, 217-228.
30
Socialstyrelsen (1999) Nationella riktlinjer för vård och behandling av diabetes
mellitus- version för beslutsfattare.
>www.sos.se< 2009-04-17.
Socialstyrelsen (2000) Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes
mellitus 2000.976 LTAB Linköpings tryckeri AB.
Socialstyrelsen (2005a) Folkhälsorapport 2005 2005-111-2 Edita Norstedts
Tryckeri.
Socialstyrelsen (2005b) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska
artikelnummer: 2005-105-1.
Starrin, B (2007) Empowerment som förhållningssätt- kan vi lära oss något av
Pippi Långstrump? I: Askheim, O & Starrin, B (Red) Empowerment I teori och
praktik. Malmö: Gleerups utbildning AB, s 62-75.
Sundin, A (2006) Diabetes- att förebygga och leva med en folksjukdom.
Stockholm: Hälsoförlaget Stevali.
Söderberg, S & Karlsson, B (2005) Psykologi. I: Agardh, C-D m fl (Red)
Diabetes (tredje upplagan). Stockholm: Liber AB, s 373-382.
Thorsén, H (2003) Omvårdnadsmodeller, människosyn, etik (andra upplagan).
Falköping: Liber AB.
Tom, W m fl (2005) The effect of short- contact topical tretinoin therapy for foot
ulcers in patients with diabetes. Arch Dermatol, 141, 1373-1377.
Valenci, P m fl (2005) Quality of life and clinical correlates in patients with
diabetic foot ulcers. Diabetes Metab, 31, 263-271.
van Acker, K m fl (2002) The Choice of Diabetic Foot Ulcer Classification in
Relation to the Final Outcome. Wounds, 1.
van Shie m fl (2005) Reduction of plantar pressure using a prototype pressurerelieving dressing. Diabetes care, 28(9), 2236-2237.
Västra götalandsregionen (2008) Regionalt vårdprogram/riktlinjer 2008.
Diabetesfoten.
>www.vgregion.se< 2009-04-27.
WHO (2009) Complications of diabetes
>http://www.who.int< 2009-02-18.
Willman, A & Stoltz, P (2002) Evidensbaserad omvårdnad. Lund:
Studentlitteratur.
Östman, J (2005) Definition, diagnostik och klassificering. I: Agardh, C-D &
Berne, C & Östman, J (Red) Diabetes (tredje upplagan). Stockholm: Liber AB, s
12-13.
31
BILAGOR
Bilaga 1: Granskningsmall för studier med kvantitativ metod
Bilaga 2: Matriser
32
Bilaga 1
Granskningsmall för studier med kvantitativ metod
Poängsättning
0
1
2
3
Abstrakt (syfte, metod,
resultat = 3p)
Saknas
1/3
2/3
Samtliga
Introduktion
Saknas
Knapphändig
Medel
Välskriven
Syfte
Ej angivet
Otydligt
Medel
Tydligt
Metodval adekvat till frågan
Metodbeskrivning
(repeterbarhet möjlig)
Urval (antal, beskrivning,
representativitet)
Patienter med diabetes
Bortfall
Bortfall med betydelse för
resultatet
Etiska aspekter
Resultat
Ej angiven
Ej angiven
Ej relevant
Knapphändig
Relevant
Medel
Utförlig
Ej acceptabel
Låg
Medel
God
Ej undersökt
Ej angivet
Analys saknas/
Ja
Ej angivna
Liten andel
>20%
Nej
Hälften
5-20 %
Samtliga
<5 %
Frågeställning besvarad
Resultatbeskrivning
(redovisning, tabeller etc)
Statistisk analys
(beräkningar, metoder,
signifikans)
Confounders
Tolkning av resultat
Diskussion
Nej
Saknas
Ja
Otydlig
Medel
Tydlig
Saknas
Mindre bra
Bra
Ej kontrollerat
Ej acceptabel
Kontrollerat
Låg
Medel
God
Problemanknytning
Diskussion av egenkritik och
felkällor
Anknytning till tidigare
forskning
Slutsatser
Saknas
Saknas
Otydlig
Låg
Medel
God
Tydlig
Saknas
Låg
Medel
God
Överrensstämmelse med
resultatet (resultatets
huvudpunkter belyses)
Ogrundade slutsatser
Slutsats saknas
Låg
Medel
God
Finns
Saknas
Metod
Total poäng (max 47 p)
Angivna
p
p
p
p
p
%
grad
Grad 1≥ 80 %_____________
Grad 2≥ 70 %_____________
Grad 3≥ 60 %_____________
Titel:____________________________________________________________
Författare:________________________________________________________
33
Bilaga 2
Författare
År
Land
Titel
Syfte
Metod
Urval
(antal,
bortfall)
Resultat
Kvalitet
Akbari, A, m fl
2007
Iran.
Effects of vacuum-compression therapy on healing of diabetic foot ulcers:
Randomized controlled trial.
Utvärdera vacuum-kompressionsbehandling, vacuum- compression therapy
(VCT) vid läkning av diabetesfotsår.
Patienterna erhöll ett frågeformulär för att klargöra deras typ av diabetes, dess
historia och duration samt lokalisation av såret. Såren mättes före och efter
behandlingen. Deltagarna randomiserades in i två olika grupper: en
kontrollgrupp och en VCT- grupp. Kontrollgruppen fick konventionell
sårbehandling som innebar debridering, blodglukoskontroller, antibiotika,
sårtvätt med saltlösning, tryckavlastning och daglig sårbandagering.
VCTgruppen fick konventionell sårbehandling samt VCT 1 timme/dag, 4
ggr/vecka, totalt 10 behandlingar. Den skadade extremiteten placerades i
vakuummaskinen. Både positivt och negativt tryck användes.
Antal: 20
Bortfall: 2
n= 18 (♂: 3, ♀: 15)
Inklusionskriterier:
· Diabetesfotsår grad 2 enligt Texas diabetic wound classification
· Historia utan djup ven trombos
· Ingen blödning i såret
Exklusionskriterier:
· Betydande förlust av skyddande känsel
· Blödning
· Yrsel
· Slutförde ej behandling
I VCT- gruppen minskade sårets yta från 46,88 ± 9,28 mm2 till 35,09 ± 4,09
mm2 och från 46,62 ± 10,03 mm2 till 42,89 ± 8,1 mm2 i kontrollgruppen.
Grad 1, 88,5 %
Syfte medel, urval medel, bortfallet 5-20 %, analys av bortfallet saknas.
34
Författare
År
Land
Titel
Syfte
Metod
Urval
(antal,
bortfall)
Resultat
Kvalitet
Ekberg, K m fl
2007
Sverige.
C-peptide replacement therapy and sensory nerve function in type 1 diabetic
neuropathy.
Att undersöka om c-peptid utövar en gagnande effekt på perifera
nervfunktionsabnormaliteter hos patienter med typ 1 diabetes och etablerad
perifer neuropati. Speciellt undersöks effekten av den sensoriska överföringshastigheten (SCV) och andra tidiga tecken på diabetesneuropati i de nedre
extremiteterna efter 6 månaders behandling.
Deltagarna genomgick en fysisk undersökning (EKG, blodtryck, kliniskt
kemiska blodprover ex: C-peptid) samt neurologiska och neurofysiologiska
undersökningar. Deltagarna randomiserades därefter in i tre grupper (lågdos,
högdos, placebo). Medicinen togs 4 ggr/dag sc. i 6 månader. Patienterna
träffade en sjuksköterska var sjätte vecka för att kontrollera följsamheten till
behandlingen samt utvärdera säkerheten. Patienterna förde loggbok under
behandlingstiden. Efter 3 månader och efter avslutad studie mättes c-peptid
värden. Efter avslutad behandling upprepades också de neurologiska och
neurofysiologiska kontrollerna.
Antal: 161
Bortfall: 22
n=139 (♀: 61, ♂: 78)
Inklusionskriterier:
· 18-55 år
· Diabetes > 5 år
· BMI < 30 kg/m2
· A1C < 12 %
· S-creatinin <120 µmol/l
· P-c-peptid < 0.15 nmol/l
· Tecken och/eller symtom på perifer polyneuropati orsakad av diabetes med
reducerad sensorisk överföringshastighet i surala nerverna men med
auktionspotential i desssa nerver
Exklusionskriterier:
· Behandling som kan påverka nervfunktionen eller behandling med Ca2+ kanal
blockerare
· Neuropati av annan orsak än diabetes
· Historia av alkohol- eller drogmissbruk.
· Transplanterad
Ingen signifikant skillnad mellan lågdos och högdosgrupperna avseende
gensvar på behandlingen. Därefter slogs de två grupperna samman. Då fann
man en signifikant skillnad av SCVp (>1 m/s). Därefter gjordes en subgrupp
på 70 patienter av deltagare från respektive ursprungsgrupp med minst
påverkan på SCVp före behandlingens start. I denna nya grupp kunde en
förbättring på SCVp (1,03 m/s), SCVi (1,27 m/s), VPT (vibrationstest) och
NIA (neuropatiförsvagning) ses hos de med c-peptid behandling gentemot de i
placebo-gruppen.
Grad 1, 89.5 %
Diskussionen av egenkritik och felkällor var låg. Anknytningen till tidigare
forskning var medel. Bortfallet var mellan 5-20%.
35
Författare
År
Land
Titel
Syfte
Metod
Urval
(antal,
bortfall)
Resultat
Kvalitet
Fernández-Montequín, J, m fl
2007
Kuba.
Intralesional injections of Citoprot-P® (re-combinant human epidermal growth
factor) in advanced diabetic foot ulcers with risk of amputation.
Utreda effekten och säkerheten med behandling av återförenat humant
epidermiskt tillväxtfaktor, epidermal growth factor (EGF).
Patienterna randomiserades in i 2 grupper. Grupp 1 fick 75 µg och grupp 2 fick
25 µg intralesionella injektioner av EGF 3 ggr/vecka. Behandlingen varade till
komplett respons eller 5 veckor. Om partiell respons (51-75 %) uppnåddes
efter de 5 veckorna fortsattes behandlingen ytterligare maximum 3 veckor.
Patienterna hospitaliserades under behandlingen. Deltagarna erhöll även
konventionell sårbehandling: nekrotisk vävnad och gangrän togs bort,
gasbindor dränkta i saltlösning användes, tryckavlastning för såret,
bredspektrum antibiotika och metabolisk kontroll. Före behandlingsstart, efter
behandlingen samt efter 12 månader mättes vaskulär hemodynamik (ex ABI).
Före behandling, efter 3 veckor, i slutet av behandlingen samt 3,6 och 12
månader efter avslutad behandling togs blodprover (ex Hb, Hba1c, Kreatinin).
Blodglukos mättes oftare för den metaboliska kontrollen. Sårodlingar gjordes.
Biopsier togs efter en och tre veckor samt efter avslutad behandling. Läkning
indelades efter andelen granulerad vävnad på sårytan såsom: ingen respons
(≤25%), minimal respons (26-50 %), partiell respons (51-75 %) och komplett
respons (>75 %).
Antal: 41 (♀: 19, ♂: 22)
Bortfall: 13
n= 28
Inklusionskriterier:
· Diabetes
· >18 år
· Grad 3 eller 4 fotsår enligt Wagner, med hög risk för amputation
· Informerat samtycke kunde ges
Exklusionskriterier:
· Fotsårsyta ≤ 1 cm2
· Hemoglobin < 100 g/l
· Hjärt- kärlsjukdom
· Diabeteskoma eller ketoacidos
· Njursvikt (kreatinin > 200 µmol/l, oligoanuri)
· Malignitet
· Psykiatrisk eller neurologisk sjukdom
· Graviditet och amning
Vid den 5:e behandlingsveckan nåddes komplett respons hos 73,9 % i grupp 1
och 50 % i grupp 2. Efter att 4 deltagare ytterligare behandlats i 3 veckor sågs
ett slutresultat avseende komplett respons hos 83 % i grupp 1 och 61 % i grupp
2. Fullständig sårläkning uppnåddes av 56,5 % i grupp 1 och 50 % i grupp 2
efter 20 veckor. Under behandlingsperioden amputerades 3 patienter i grupp 1
och 5 patienter i grupp 2.
Grad 1, 85 %
Syfte medel, bortfall >20%, resultatbeskrivning medel, statistisk analys mindre
bra, problemanknytning medel.
36
Författare
År
Land
Titel
Syfte
Metod
Urval
(antal,
bortfall)
Resultat
Kvalitet
Garrow, A, m fl
2005
UK.
Efficacy of multi-layered hosiery in reducing in-shoe plantar foot pressure in
high-risk patients with diabetes.
Utreda om preventiv fotbehandlingsstrumpa, preventive foot care (PFC)
reducerar det totala trycket under foten genom att öka fotens totala kontaktyta
med underlaget.
Deltagarnas fötter och omfång mättes samt kontrollerades avseende
deformiteter. En dynamisk bild av fötterna togs. Patienterna randomiserades
till vilken ordning PFC- strumpa och en ”vanlig” strumpa skulle användas.
Deltagarna genomgick ett test då de gick i sina egna skor, 5 m på plant
underlag då trycket mättes. Tre representativa steg för varje deltagare i både
PFC och ”vanlig” strumpa valdes för analys (sammanlagt 6 steg). Ett
medelvärde av de tre stegen användes.
Antal: 19
Bortfall: 2
n= 17 (♀: 4, ♂: 13)
Inkluderade patienter:
· Måttlig till allvarlig perifer neuropati
· Vibrationskänselgrad ≥25
· Diabetes
· BMI 29,24-36
· Sårfria
· 39-80 år
Fotens totala kontaktyta ökade från 138 cm2 då de använde de ”vanliga”
strumporna till 149 cm2 då PFC- strumpor användes (7,9 %). Det totala trycket
sjönk med 8,9 %. I framfoten ökade kontaktytan med 14,2 % och en
tryckminskning med 10,2 % erhölls.
Grad 1, 91 %
Urval låg, bortfallet 5-20 %, resultatbeskrivning medel, ej kontrollerat
confounders.
37
Författare
År
Land
Titel
Syfte
Metod
Urval
(antal,
bortfall)
Resultat
Kvalitet
Gürdöl, F m fl
2008
Tjeckien.
Early and late effects of hyperbaric oxygen treatment on oxidative stress
parameters in diabetic patients.
Utreda de tidiga och förlängda effekterna av hyperbariskt syre (HBO) på 8isoprostan och avancerade oxidationsproteinprodukter (AOPPs) hos typ 2
diabetiker som genomgick denna behandling för sina fotsår.
Patienterna följdes av samma läkare som var ansvarig för diabeteskontroll, diet,
sårvård och antibiotikabehandling. HBO- behandlingen gavs enligt ett
rutinprotokoll för fotsår hos diabetiker. Behandlingen utfördes i en hyperbarisk
kammare 1 ggr/dag, 6 dagar/vecka. De inhalerade 100 % syre med tryck, 3x25
minuter, däremellan andades de vanlig luft under 5 minuter. Venprov med
oxidativa stressparametrar (8-isoprostan och AOPPs) och glukos togs före
behandlingen samt 30 minuter efter avslutad behandling under den första
behandlingsdagen och den 15:e behandlingsdagen.
Antal: 20 (♂:14, ♀:6)
Inklusionskriterier:
· Typ 2 diabetes
· Fotsår
· Pågående HBO- behandling
8-isoprostan- och AOPP- nivåerna var oförändrade efter den första
behandlingen. Efter den femtonde behandlingen hade 8-isoprostan ökat hos 69
% och AOPPs hade ökat hos 75 % av patienterna jämfört med före
behandlingen. AOPP var lägre före den femtonde behandlingen i jämförelse
med ursprungsnivåerna hos 75 % av patienterna. 8-isoprostan visade ingen
variation från första behandlingen till femtonde behandlingen.
Grad 1, 83 %
Bortfallet ej angivet, analys av bortfall saknas, tolkning av resultatet medel,
problemanknytning medel, diskussion av egenkritik och felkällor saknas.
38
Författare
År
Land
Titel
Syfte
Metod
Urval
(antal,
bortfall)
Resultat
Kvalitet
Lavery, L m fl
2007
USA.
Preventing diabetic foot ulcer recurrence in high-risk patients.
Utvärdera om högriskpatienter med hjälp av temperaturmätning i hemmet kan
identifiera områden på sina fötter som är inflammerade innan sår utvecklas.
Studien pågick under 15 månader. Deltagarna randomiserades in i 3 grupper.
En ”standardterapigrupp” som innebar en bedömning av nedre extremiteter
utförd av läkare var 8:e vecka samt ett utbildningsprogram innehållande
information om egenvård och fotkomplikationer. De fick även terapeutiska
skodon och skoinlägg. En ”strukturerad fotutredningsgrupp” som innebar att
patienterna med hjälp av en spegel skulle inspektera och identifiera
inflammationstecken på fötterna 2 ggr/dag. Observationerna dokumenterades i
loggbok. En ”utökad terapigrupp” som med hjälp av en infraröd termometer
skulle mäta och dokumentera temperaturen på 6 bestämda ställen på båda
fötterna. De fick utbildning genom ett videoband samt fick påvisa sin teknik
för en sjuksköterska. Om temperaturen översteg 2,2 ◦C jämfört med den andra
foten under två påföljande dagar skulle de kontakta sjuksköterskan och minska
aktiviteten tills temperaturen återgick till det normala. De andra två grupperna
uppmanades ta kontakt med sjuksköterskan om de upptäckte förändringar vid
inspektionerna. Ett frågeformulär delades ut till deltagarna för att utvärdera
användandet av skodonen och inläggen.
n = 173
Inklusions-kriterier:
· 18-80 år
· Har haft fotsår
· Diabetes
· Kan ge sitt medgivande
· Ankel/brachial index ≥ 0,7
Exklusions-kriterier:
· Öppna sår eller öppna amputationssår
· Aktiv osteoartropati
· Allvarlig perifer vaskulär sjukdom
· Fotinfektion
· Demens eller annat tillstånd som skulle kunna förhindra ett aktivt deltagande
I den ”utökade terapigruppen” sågs en 4 ggr minskad risk att utveckla fotsår
jämfört med de båda andra grupperna. De patienter som mätte fottemperaturen
minst 50 % av gångerna visade en signifikant minskning att utveckla fotsår.
Patienterna i den ”utökade terapigruppen” kontaktade sjuksköterskan vid
upptäckt av förändringar oftare än patienterna i de andra två grupperna.
Grad 1, 89 %
Introduktion medel, bortfallet är ej angivet, analys av bortfallet saknas
39
Författare
År
Land
Titel
Syfte
Metod
Urval
(antal,
bortfall)
Resultat
Kvalitet
Lawson, D & Petrofsky, J S
2007
USA.
A randomized control study on the effect of biphasic electrical stimulation in a
warm room on the skin blood flow and healing rates in chronic wounds of
patients with and without diabetes.
Att undersöka om placering av patienter i ett varmt rum med tillägg av
elektrisk stimulering skulle öka hudens blodflöde och därmed hjälpa såren att
läka.
Två grupper, varav en innehållande 10 diabetiker och en innehållande 10 ickediabetiker. Alla fick bifasisk elektrisk stimulering under 30 minuter samt en
konventionell sårbehandling 3 ggr/vecka under 4 veckor, som innebar
debridering och omläggning av såret. Vid venösa sår användes
kompressionsbehandling. Foto och mätning utfördes vid tre tillfällen under
behandlingsperioden (vecka 0, 2 och 4). Under behandlingen genomfördes 10
laserdopplermätningar för att se hudens blodflöde i och runt såret. Vid varje
tillfälle fick patienten ligga på rygg i ett 32◦C rum och elektroderna som
användes fästes på samma ställe varje gång.
Antal: 20
Bortfall: 4
n= 16
Inklusionskriterier:
· Vuxna
· ≥ 40 år
· Engelsktalande
· Icke-rökare
· Steg 3 el. 4 sår
· Typ 1 eller 2 diabetiker eller icke-diabetiker
Exklusionskriterier:
· Pacemaker
· Perifer vaskulär sjukdom
· Aktiv osteomyelit
· Långvarig strål-, steroid- eller cellgiftsbehandling
· Graviditet
De som inkluderades hade sår som ej läkt på två månader
I gruppen med diabetiker sågs ett förbättrat blodflöde runt såret med 35% från
vecka 0 till vecka 2 samt 21% från vecka 0 till vecka 4. Från vecka 0 till vecka
2 sågs ingen förbättring i blodflödet runt såret hos de patienterna utan diabetes
och från vecka 0 till vecka 4 förbättrades blodflödet med 18 %. Efter
behandling med elektrisk stimulering var läkningsgraden 70 ± 32,3 % hos
diabetespatienterna, de utan diabetes var den 38,4 ± 22,3 %.
Grad 1, 85 %
Bortfall 5-20 %, bortfallet diskuteras ej, antalet patienter med diabetes var 50
%, inga etiska aspekter angivna.
40
Författare
År
Land
Titel
Syfte
Metod
Urval
(antal,
bortfall)
Resultat
Kvalitet
Martínez-De Jesús, F m fl
2007
Mexiko.
Efficacy and safety of natural pH super-oxidised solution in severe diabetic
foot infections.
Att fastställa effekten av en icke-toxisk: neutral pH superoxiderad, vattenaktig
lösning, neutral pH superoxidised solution (NpHSS) avseende
infektionskontroll, odörreduktion samt hudpåverkan runt såret hos infekterade
fotsår hos diabetiker.
Studien pågick under 20 veckor. Patienterna randomiserades in i två olika
grupper, en interventionsgrupp, med NpHSS behandling, (n=21) och en
kontrollgrupp (n=17). Båda grupperna fick antibiotika behandling i minst 10
dagar, konventionell sårbehandling samt en uppmaning att avlasta den
drabbade foten med hjälp av rullstol, kryckor och vila. Konventionell
sårbehandling innebar: debridering, bredspektrum antibiotika, avlastning och
strikt glykemisk kontroll. Kontrollgruppen behandlades med jodlösning för att
rensa såret samt en salthaltig lösning istället för NpHSS. I början följdes
grupperna dagligen och såret inspekterades var 3:e dag eller 1 ggr/vecka
beroende på sårets skick. NpHSS behandlingen utfördes 1 ggr/vecka eller
varannan vecka (cellulitutbredning) då foten sänktes ner i lösningen under 1520 min. Mellan behandlingarna användes NpHSS spray på såret. Såret
fotograferades dagligen och mättes 1 gg/vecka då inspektion av celluliter, lokal
hudpåverkan och andelen granulation också kontrollerades.
Antal: 45
Bortfall: 8
n=37
Inklusionskriterier:
· Typ 2 diabetes
· > 18 år
· Infekterade djupa sår på eller under fotknölen och celluliter (grad B) och sår
av olika djup med abscess, nekros, beninfektion och celluliter (grad C) enligt
Tampico Hospital Diabetic Foot Classification system.
· Illaluktande sår
· Förlust av skyddande känsel
· Minst en mätbar fotpuls
Exklusionskriter:
· Allvarlig arteriell sjukdom
· Brachial-ankel index <0,5
· Osteomyelit
·Allvarlig hjärt- kärlsjukdom
· Allvarlig njursvikt
· Allvarliga neurologiska problem
· Ingen hjälp från familj
100 % i NpHSS gruppen jämfört med 25 % i kontrollgruppen visade på
odörreduktion. En signifikant skillnad sågs avseende cellulitminskning mellan
grupperna (NpHSS 81 %, kontrollgruppen 44 %). 90,4 % i NpHSS gruppen
jämfört med 62,5 % i kontrollgruppen visade på god utveckling av granulerad
vävnad från infekterad, nekrotisk vävnad. 90 % i NpHSS gruppen visade
förbättring av huden runt såret jämfört med 31 % i kontrollgruppen.
Grad 1, 91 % Bortfall 5-20 %. Resultatbeskrivningen var medel, diskussion av
egenkritik och felkällor var låg.
41
Författare
År
Land
Titel
Syfte
Metod
Urval
(antal,
bortfall)
Resultat
Kvalitet
Sherman, R
2003
USA.
Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional
therapy.
Undersöka effekten av larvbehandling för läkning av fot- och bensår hos
patienter med diabetes där konventionell sårbehandling ej har effekt.
De 18 patienterna (20 sår) kategoriserades in i 3 grupper. En grupp med enbart
konventionell behandling, 6 sår. Dessa patienter ville inte behandlas med
larver av olika anledningar. En grupp fick enbart larvterapi, 6 sår. Patienterna
fick larvbehandling under 48 timmar/ggr, 1-2 ggr/vecka. Mellan dessa
behandlingstillfällen användes gasbinda med saltlösning på såren. Den tredje
gruppen fick konventionell behandling till en början och därefter larvterapi.
Antal: 31 sår (26 patienter)
Bortfall: 11 sår (8 patienter)
n = 20 sår (18 patienter)
Inklusionskriterier:
· Diabetes
· Fot- och bensår
Exklusionskriterier:
· Mindre än 2 veckors behandling med konventionell behandling
· Sår ej mätbara p g a sårets form
· Saknade/dålig kvalitet av fotografier
Patienterna med larvbehandling erhöll en 50 % reduktion av nekrotisk yta på 9
dagar medan patienterna med konventionell behandling uppnådde samma
effekt efter 29 dagar. Efter 2 veckors behandling med larver hade såren 7 %
nekrotisk vävnad jämfört med 39 % nekrotisk vävnad hos dem med
konventionell behandling. Inom 4 veckor hade de sår som behandlats med
larvterapi läkt helt samt hade 56 % granulerad vävnad medan sår med
konventionell behandling efter 5 veckor hade 33 % nekrotisk vävnad samt 15
% granulerad vävnad. Efter en vecka hade 83 % av sårytan debriderats hos de
som fick larvbehandling, en vecka av konventionell behandling resulterade i
att såren debriderades med 61 %.
Grad 1, 82 %
Introduktion medel, metodbeskrivning medel, urval medel, bortfall >20 %,
analys av bortfallet saknas, confounders ej kontrollerat, låg nivå i diskussion
av egenkritik och felkällor.
42
Författare
År
Land
Titel
Syfte
Metod
Urval
(antal,
bortfall)
Resultat
Kvalitet
Tom, W m fl
2005
USA.
The effect of short-contact topical tretinoin therapy for foot ulcers in patients
with diabetes.
Utreda effekten och säkerheten med kortvarig administration av tretinoin på
fotsår hos patienter med diabetes.
Patienterna randomiserades in i två grupper. Tretinoingruppen behandlades
med 0,05 % tretinoinlösning och placebogruppen behandlades med saltlösning
som färgats för att likna tretinoinlösningen. Båda grupperna erhöll
konventionell sårbehandling enligt Foot clinics praxis. Patienterna fick såren
fotograferade före behandlingsstart. Patienterna behandlades dagligen med 10
min applikationsduration med respektive lösning under 4 veckor. Efter dessa 4
veckor fortsatte behandling med daglig jodgel. Fotografering samt mätning av
djup och areal utfördes varannan vecka fram till komplett läkning eller till
fullgjord behandlingstid (16 veckor). Patienterna fick ha avlastningsskor under
behandlingsperioden.
Antal: 24 (♂: 24)
Bortfall: 2
n = 22
Inklusionskriterier:
· Diabetes mellitus
· Sår på de nedre extremiteterna
Exklusionskriterier:
· Patienter okapabla att ge sitt samtycke
· Känd blödarsjuka
· Graviditet
· Infekterade sår eller infektion i omkringliggande vävnad
· Sår p g a stor artärsjukdom
45 % i placebogruppen och 85 % i tretinoingruppen uppnådde en läkning av
minst halva sårytan. Hos 18 % i placebogruppen i jämförelse med 46 % i
tretinoingruppen läkte såren helt. 3 patienter upplevde att tretinoinlösningen
brände eller smärtade under de första dagarna. I slutet av studien hade sårets
yta förändrats med -54,7 ± 28,8 % hos Tretinoingruppen jämfört med +2,7 ±
47,2 % i placebogruppen. Sårets djup var -60 ± 13,8 % i Tretinoingruppen och
-29,6 ± 12,6 % i placebogruppen.
Grad 1, 95 %
Introduktion medel, syfte medel, bortfallet 5-20 %.
43
Författare
År
Land
Titel
Syfte
Metod
Urval
(antal,
bortfall)
Resultat
Kvalitet
Van Schie, C m fl
2005
UK.
Reduction of plantar pressure using a prototype pressure-relieving dressing.
Att utreda effekten av en prototyp gällande tryckavlastande förband, pressurerelieving dressing (PRD) på mellanfoten på fotens undersida.
Deltagarna besökte gånglaboratoriet 3 efterföljande dagar. Dynamiskt tryck
under foten mättes dag 1 med en optisk pedobarograf under barfotagång. Det
område på mellanfoten med högst tryck blev omlagt med PRD, därefter
upprepades tryckmätningen. Dag 2 mättes trycket under båda fötterna. Dag 3
mättes återigen trycket under båda fötterna och därefter utan PRD. Alla
patienterna fick varsin stegräknare som de skulle bära under 24 h.
n=18 (♀: 3, ♂: 15)
Inklusionskriterier:
· Diabetes
· Perifer neuropati
· Intakta fötter
· Maxtryck under foten > 500 kPa
Exklusionskriterer:
· Perifer vaskulär sjukdom
En genomsnittlig tryckminskning dag 1 på 30 % observerades på
förbandsstället och 26 % för de 2 efterföljande dagarna. Medelvärdet av
trycket återgick till ursprungsvärdet efter borttagandet av PRD. Medialt och
lateralt från PRD visade en tryckminskning med 16 %. Det fanns inget
samband mellan tryckminskningen och antalet steg.
Grad 1, 81 %
Abstract saknas, introduktion medel, bortfall ej angivet, bortfallet diskuteras ej,
resultatbeskrivning medel.
44