HJÄRTKIRURGI
introduktion
KLINIKER I SVERIGE
UMEÅ
UPPSALA
STOCKHOLM
ÖREBRO
LINKÖPING
GÖTEBORG
LUND
KARLSKRONA
ANTAL LÄKARE I SVERIGE
LÄKARE
Totalt
Hjärtkirurger
2011
~35 000
~120
2020
Fler
Färre?
DE VANLIGASTE INGREPPEN
• Kranskärlsoperation
• Klaffoperation (fr a aorta- och mitralis)
• Kombinationer kranskärlsoperation och
samtidig klaffoperation
• Andra operationer
• Aortaaneurysm och -dissektioner
• Arrytmiop
• Medfödda hjärtfel
• Transplantationer
HJÄRTOP I SVERIGE 1992-2013
Olika hjärtkirurgiska ingrepp i Sverige 2013
HUR GAMLA ÄR PATIENTERNA ?
CABG/PCI i olika län 2013
Fördelning CABG och PCI i olika län 2013
30 DAGARS MORTALITET PER INGREPP 2013
Mortalitet (30 d) i olika åldrar efter
hjärtop
ETT ÅRS MORTALITET 2003-2011
Kirurgisk behandling
av kranskärlssjukdom
CABG Coronary Artery
Bypass Grafting
CABG
(coronary artery bypass grafting)
• Utgör 50 - 60 % av all
hjärtkirurgi
• Under 90-talet gjordes c:a
6000 op/år i Sverige
• Från millenieskiftet ses en
minskning från 6000 till drygt
3000 op/år
• I Sverige faktureras en CABG
med c:a 150 000 kr
CORONARSJUKDOM
- indikationen för
kranskärlsoperation
Tidiga förändringar.
Avancerade förändringar.
Plaque, men ännu inga stenoser.
Atherosclerotisk väggförtjockning,
stenos, ulceration.
.
KIRURGISK ANATOMI
• Topografiskt två kranskärl: höger och vänster
• Fysiologiskt tre kärlområden:
• LAD-området (Left Anterior Descending Artery)
• Circumflexaområdet
• Hö kranskärl
• Vänster huvudstam försörjer via LAD och circumflexa den
största och viktigaste delen av hjärtat: vänster kammare
• Nomenklatur: 1-, 2-, resp 3-kärlssjukdom när det gäller
behandlingen av kranskärlssjukdom
• Antalet drabbade kärlområden och den detaljerade
anatomin i varje område avgör behandlingsform som väljs
CABG
Op-teknik: förbishuntning av ockluderade eller stenoserade
coronarkärl.
De flesta patienter får 3 el 4 anastomoser till hjärtat. Antalet
varierar mellan 1 och 6.
Normal op-tid 2 – 3,5 timmar.
Hjärtat är under operationen stillastående (cardioplegiserat),
och patientens cirkulation och respiration stöds av en hjärtlungmaskin
MÅLSÄTTNING MED
OPERATIONEN
Komplett revaskularisering d v s alla kärl med > 50 % stenos
och med en diameter på > 1,5 mm bör graftas
OPERATIONSINDIKATIONER
CORONARSJUKDOM
Bypasskirurgi bör vara förstahandsalternativet
• när en livsförlängande effekt förväntas
t ex vid avancerad 3-kärlssjukdom +/- huvudstamsstenos
och vid diabetes
nedsatt vänsterkammarfunktion stärker op-indikationen
PCI bör vara förstahandsalternativet
• när ingen skillnad i livsförlängande effekt förväntas
t ex vid okomplicerad en,två eller tre-kärlssjukdom.
•kontraindikation mot bypasskirurgi.
Grafter
A mammaria interna = a thoracica interna
har bäst patency, 95 % efter 5 år, över 90 % efter 10 år.
Vengraft – v saphena magna o parva
har sämre kvalitet men måste användas av anatomiska
och kvantitativa skäl. Kan eventuellt förbättras med
förbättrad teknik.
10 - 15 % ockluderar under första veckorna p g a dåligt
run-off, trombos och kirurgisk-tekniska problem.
Patency efter 5 år är ~ 70 %, efter 10 år ~ 50 %.
A radialis kan också användas. Långtidsresultaten visar
öppetstående nästan i klass med mammariagraft om graftet
kopplas till kärl med >70% stenos.
Kontraindikationer till operation
• Hög biologisk ålder
• Extremt avancerad coronarsjukdom
• Förekomst av andra allvarliga sjukdomar med nedsatt njureller leverfunktion
• Avancerad malignitet och senilitet
• Avsaknad av graftmaterial (relativ)
CABG
CABG
CABG
CABG
Friläggning av coronarkärl
Anastomos
Kvalitetskontroll - flödesmätning
Väl fungerande graft.
God pulsatilitet.
Bra flöde (34 ml/min
medelflöde).
Ej fungerande graft.
Ingen pulsatilitet.
Minimalt flöde (6 ml/min
medelflöde).
Coronarkirurgi - slutresultat
Vengraft till circumflexa
Vengraft till hö coronarkärl
LIMA till LAD
RESULTAT
C:a 70 % av patienterna är smärtfria efter 5 år.
C:a 50 % är smärtfria efter 10 år.
Antalet pat som reopereras p g a recidiv är < 10 % men en del
behandlas med ytterligare PCI.
Låg op-risk: mortalitet i totalmaterialet c:a 1 -2 %.
Långtidsresultaten förbättras klart av en effektiv
sekundärprofylax ( ASA, lipidsänkare, livsstil)
Komplikationer till hjärtkirurgi
Hjärtinfarkt ~ 2-5 %
- kirurgiskt tekniska orsaker
- odiagnosticerad pågående infarkt vid tidpunkt för op
- hypoperfusion under op
Njurinsuff-dialys ~ 2-3 %
- hypoperfusion under op
- hög risk hos pat med njurartärstenos
Resp insuff ffa rökare
Infektion ~2-3%
- mediastinit, osteit
- lång vårdtid, hög morbiditet, stort lidande
Stroke ~2-4%
- perioperativ embolisering och/eller
- cerebral infarkt p g a perioperativ hypoperfusion
- ökad frekvens med ökande ålder
Förmaksflimmer ca 30%, åldersberoende och 95% återfår sinus rytm
