Komplex PCI
Per Albertsson
Sahlgrenska
Komplex PCI
• Komplex Patient
• Komplex Lesion
Komplex Patient
•
•
•
•
•
•
Grundsjukdom (Infarkt, Cardiogen chock)
Åldring
Blödningsrisk (Waran)
Njurinsufficiens
Diabetes
”Annan sjukdom”
Komplexa Kärl
•
•
•
•
•
•
3-kärlssjuk
Huvudstamstenos
Bifurkationer
CTO
Vengraft
Förkalkning
Komplex Patient
•
•
•
•
•
•
Grundsjukdom (Infarkt, Cardiogen chock)
Åldring
Blödningsrisk
Njurinsufficiens
Diabetes
”Annan sjukdom”
Vad menar vi med ”Äldre”
• ” Alltid minst 15 år
mer än Du själv”
• Vissa studier > 75 år
• Nu talar man oftast
om ”Octogenarians”
d.v.s. > 80 år
Äldre – Speciella förutsättningar!
• Oftare comorbiditet Hjärna, Lungor, Njurar
• Oftare ”annat” funktionsstatus. Mindre
rörliga – Hur påverkar Angina pats. QoL ?
• Oftare mer avancerad coronarsjukdom
Såväl till utbredning och komplexitet (Mer
kalk -Längre lesioner )
Ofta villiga att ta stora medicinska risker !
Någon komplikation rapporterad i
SCAAR
4 600
5 025
4 513
10
1 692
179
8
319
%
6
256
193
4
2
0
0-59 år
60-69 år
70-79 år
Åldersgrupp
>=80 år
PCI hos äldre. Verkligheten.
Långtidsuppföljning ur SCAAR
20
18
80 år - n = 763
16
14
12
10
8
70-79 år n = 2 899
Död (%)
6
4
60-69 år n = 3 210
2
0-59 år n = 3 448
0
0
3
Månader
6
9
12
15
18
21
24
Komplex Patient
•
•
•
•
•
•
Grundsjukdom (Infarkt, Cardiogen chock)
Åldring
Blödningsrisk
Njurinsufficiens
Diabetes
”Annan sjukdom”
Hospital stay:
(days)
No Bleeding
3.1
Major
8.9 p<0.001
The ACUITY trial;
Kaplan-meyer curve for mortality
(p<0.0001)
(p<0.0001)
(p<0.0001)
(p<0.0001)
J Am Coll Cardiol 2007;49(12)1362-8
Varför är blödning farligt ?
• Markör för högriskpatient
• Anemi-sämre syretransport (ischemi)
• Tachycardi- ökat syrgasbehov i
myocardiet (ischemi)
• Blödning leder till utsättande av mediciner
• Blodtransfusion
Vilka blöder ?
•
•
•
•
•
•
Kvinnor
Äldre
Njurinsufficienta
Underviktiga
Anemi
Anamnes
Transfusion och 30-dagars
mortalitet
30 Day Survival By Transfusion Group
1
No Transfusion
Transfusion
Survival Rates
0.98
0.96
0.94
(N=24111)
0.92
0.9
0
5
10
15
20
Days
Rao SV et al. JAMA 2004;292:1555-1562.
25
30
35
• Undvik blodtransfusion om Hb > 70 !!!
• Mål: 90-100
Hur minskar vi risken ?
•
•
•
•
•
Undvik kateterisering !
Radialis
Pantoloc
Rätt läkemedel (Arixtra, Angiox)
Rätt dos
Komplex Patient
•
•
•
•
•
•
Grundsjukdom (Infarkt, Cardiogen chock)
Åldring
Blödningsrisk
Njurinsufficiens
Diabetes
”Annan sjukdom”
Vad gör vi med Waran?
•
•
•
•
Sätt inte ut
Radialispunktera
Undvik polyfarmaci
Undvik DES om PCI
Komplex Patient
•
•
•
•
•
•
Grundsjukdom (Infarkt, Cardiogen chock)
Åldring
Blödningsrisk
Njurinsufficiens
Diabetes
”Annan sjukdom”
Prediktorer för Död i Bari-studien
Hur förhindra:
Uppvätskning
Små kontrastmängder
(Acetylcystein)
Komplex Patient
•
•
•
•
•
•
Grundsjukdom (Infarkt, Cardiogen chock)
Åldring
Blödningsrisk
Njurinsufficiens
Diabetes
”Annan sjukdom”
Outcome According to
DiabeticCABGStatus
TAXUS
35
P=0.96
P=0.003
35
30
30
25
25
20
20
15
10
11.8
6.8
15.1
10
6.8
5
0
15
P=0.97
P=0.08
26.0
14.2
10.3
10.1
5
Death/CVA/MI
MACCE
Non-Diabetic
n=1348
0
Death/CVA/MI
MACCE
Diabetes (Medical Treatment)
n=452
Komplexa Kärl
•
•
•
•
•
•
3-kärlssjuk
Huvudstamstenos
Bifurkationer
CTO
Vengraft
Förkalkning
†
MACCE
to 12 Months
TAXUS (N=903)
CABG (N=897)
Cumulative Event Rate (%)
20
P=0.002*
12.1%
10
0
17.8%
0
Event rate ± 1.5 SE. *Fisher exact test
6
Months Since Allocation
†MACCE:
12
Death, CVA, MI and Repeat Revascularization; ITT population
†
Revascularization
to 12
Months
TAXUS (N=903)
CABG (N=897)
Cumulative Event Rate (%)
20
P<0.001*
Repeat
Revasc
10
CABG
Group
PCI
Group
PCI
4.7%
11.4%
CABG
1.3%
2.8%
13.7%
5.9%
0
0
Event rate ± 1.5 SE. *Fisher exact test
6
Months Since Allocation
†Any
12
revascularization (PCI or CABG); ITT population
Death (All-Cause) to 12 Months
CABG (N=897)
Cumulative Event Rate (%)
20
TAXUS (N=903)
P=0.37*
10
4.3%
3.5%
0
0
Event rate ± 1.5 SE. *Fisher exact test
6
Months Since Allocation
12
ITT population
Myocardial Infarction to
12 Months
CABG (N=897)
Cumulative Event Rate (%)
20
TAXUS (N=903)
P=0.11*
10
4.8%
3.2%
0
0
Event rate ± 1.5 SE. *Fisher exact test
6
Months Since Allocation
12
ITT population
CVA (Stroke) to 12
Months
CABG (N=897)
Cumulative Event Rate (%)
20
TAXUS (N=903)
P=0.003*
10
0
2.2%
0.6%
0
Event rate ± 1.5 SE. *Fisher exact test
6
Months Since Allocation
12
ITT population
Komplexa Kärl
•
•
•
•
•
•
3-kärlssjuk
Huvudstamstenos
Bifurkationer
CTO
Vengraft
Förkalkning
12-month LM Subgroup MACCE
Rates
CABG
TAXUS
Left Main Isolated
Left Main + 3VD
N=91
Patients (%)
(13%)
N=258
N=138
(37%)
(20%)
N=218
(31%)
All LM
N=705
Left Main + 1VD
Left Main + 2VD
12-month LM Subgroup MACCE
Rates
TAXUS
Patients (%)
CABG
All LM
N=705
LM isolated LM+1VD
N=91
N=138
LM+2VD
N=218
LM+3VD
N=258
3VD (Only)
N=1095
Komplexa Kärl
•
•
•
•
•
•
3-kärlssjuk
Huvudstamstenos
Bifurkationer
CTO
Vengraft
Förkalkning
Varför problem vid bifurkationer ?
Provisorisk T-stentning
Crush
Crush fortsättning
Komplexa Kärl
•
•
•
•
•
•
3-kärlssjuk
Huvudstamstenos
Bifurkationer
CTO
Vengraft
Förkalkning
CTO
• Chronic total occlusion
• > 3månaders ocklusion
• Svåra att passera
• Hög restenos-reocklusionsrisk
CTO framgångsrecept
• Patientselektion (kollateral)
• Gott om tid
• Guideval
• Ledarval
Specialtekniker
(”mother and child”, guideliner)
(Retrograd)
(Crossboss-Stingray)
CrossBoss Stingray
Komplexa Kärl
•
•
•
•
•
•
3-kärlssjuk
Huvudstamstenos
Bifurkationer
CTO
Vengraft
Förkalkning
PCI mot Vengraft
PCI mot Vengraft
”Filter wire”
”Filter Wire”
Tromb. Export-kateter
Komplexa Kärl
•
•
•
•
•
•
3-kärlssjuk
Huvudstamstenos
Bifurkationer
CTO
Vengraft
Förkalkning
Rotablator
Rotablator
Indikation: Absolut:
Stenos: Omöjlig att passera med ballong.
Stenos: Omöjlig att dilatera.
