Förekomst av arteriell insufficiens

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Vårdvetenskap
Förekomst av arteriell insufficiens
och samband till postoperativa sårinfektioner i de nedre extremiteterna
bland patienter som opererats med Coronary Artery Bypass Graft
Författare:
Handledare:
Victor Back
Christine Leo Swenne
Sebastian Rennerskog
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
Examinator:
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Lena Gunningberg
VT 2010
ABSTRACT
The purpose of this study was to investigate the presence of arterial insufficiency in patients
undergoing CABG surgery and whether arterial insufficiency is a risk factor for postoperative
wound infections in the harvesting leg. Patients who had CABG surgery were enrolled
consecutively. A total of 144 patients participated in the study. During their hospital stay
demographic data was recorded, as well as pre-, intra-, and postoperative tests and risk factors.
The patients answered a questionnaire regarding postoperative wound infections 30 days after
surgery patients answered a questionnaire regarding infections. The known and potential risk
factors that were recorded were BMI, HB, tobacco usage, diagnosed diabetes, hyperglycemia,
duration of surgery, the lowest temperature during surgery and clinical or subclinical arterial
insufficiency. The result showed that 34% had postoperative wound infections in the harvesting
leg and 26 patients had an ABI (Ankel Brachial Index) indicating arterial insufficiency. There
was no significant relationship between ABI and postoperative wound infections in the lower
extremity in the total study group (p = 0.36) nor among men (p = 0.92). There was a significant
correlation between ABI and postoperative wound infections in the lower extremity (p = 0.02)
among women. The conclusion is that arterial insufficiency is more prevalent in women. The
relationship between postoperative infections of the lower limbs and arterial insufficiency was
significant for the participating women, but not in the total group nor among the men.
Keywords
Coronary Artery Bypass Graft, CABG, Surgical Wound Infections, Clinical or sub clinical
arterial insufficiency
SAMMANFATTNING
Syftet med denna studie var att undersöka förekomsten av arteriell insufficiens hos patienter
som genomgått CABG kirurgi samt undersöka om insufficiens är en riskfaktor för
postoperativa infektioner i tagben för vengraft. Patienter som opererades med CABG kirurgi
rekryterades konsekutivt. Totalt deltog 144 patienter i studien. Under deras vårdtid
registrerades demografiska data samt pre-, intra- och postoperativa prover och riskfaktorer.
Patienten fick ifylla en infektionsenkät 30 dagar efter operation. Kända och eventuella
riskfaktorer som registrerades var BMI, HB, tobaksbruk, diagnostiserad diabetes,
hyperglykemi, operationsduration, lägsta temperatur under operation och klinisk eller
subklinisk arteriell insufficiens. Av deltagarna i gruppen hade 34 % postoperativa infektioner i
ben och 26 patienter hade ett ABI (Ankel-brachial index) som indikerade arteriell insufficiens.
Det fanns inget signifikant samband mellan ABI och postoperativa sårinfektioner i nedre
extremitet hos totala undersökningsgruppen (p= 0,36) eller i gruppen män (p=0,92). I gruppen
kvinnor fanns det ett signifikant samband mellan ABI och postoperativa sårinfektioner i nedre
extremiteten (p=0,02). Slutsatsen är att det finns en arteriell insufficiens som är mer utbredd
hos kvinnor. Sambandet mellan postoperativa infektioner i de nedre extremiteterna och arteriell
insufficiens var signifikant i gruppen kvinnor, men inte i den totala gruppen eller gruppen män.
Nyckelord
Coronary artery bypass graft, CABG, Kirurgiska sårinfektioner, Klinisk eller subklinisk
arteriell insufficiens
Innehållsförteckning
Inledning
5
Riskfaktorer
6
Ankel-brachialindex
6
Postoperativa sårinfektioner
7
Problemformulering
9
Syfte
9
Frågeställning
9
Metod
10
Design
10
Urval
10
Datainsamlingsmetod
10
Tillvägagångssätt
11
Analys
12
Etiskt övervägande
12
Resultat
13
Förekomst av riskfaktorer
13
Förekomst av arteriell insufficiens
15
Arteriell insufficiens vid postoperativa sårinfektioner
16
Diskussion
17
Sammanfattning
17
Resultatdiskussion
17
Metoddiskussion
18
Slutsats
19
Referenser
20
Bilaga 1
23
Bilaga 2
30
INLEDNING
Under 2008 genomfördes 7 353 operationer i Sverige inom området koronarkirurgi. Av dessa
var 3693 renodlade Coronary Artery Bypass Graft (CABG) -ingrepp vilka utgjorde 50,7 % av
de totala koronarkirurgiska operationerna, vilket gör dem till den enskilt största gruppen inom
området. Bland de koronarkirurgiska ingreppen var 21 % av patienterna kvinnor och 79 % män.
Åldersfördelningen för antalet opererade patienter över 65 år var 60 %. Av dessa var 42 % över
70 år. Patienter över 80 år utgjorde endast 6 % av den totala patientgruppen. Vid Akademiska
sjukhuset i Uppsala genomfördes år 2008, 276 koronarkirurgiska operationer (Årsrapport 2008,
Svenska hjärtkirurgregistret).
En av de vanligaste hjärtoperationerna är CABG. Den primära orsaken till operationen är
angina pectoris. Det går att utföra ingreppet antingen med eller utan hjärt- lungmaskin, men det
vanligaste är att operationen sker med hjärt- lungmaskin (Wallentin, 2005). Operationen börjar
med att kirurgen klyver sternum för att få åtkomst till hjärtmuskeln. Patientens hjärta ansluts till
hjärt-lungmaskinen och hjärtmuskeln förlamas med hjälp av kardioplegilösning, vilket är en
kall, högt kaliumhaltig lösning (Lindholm, i.d.). Efter uppkoppling mot hjärt-lungmaskinen är
målsättningen att reducera kroppstemperaturen till 32ºC (Kirklin & Barratt-Boyes, 1993). En
tång används för att tillfälligt stänga aorta, och energiåtgången i den förlamade hjärtmuskeln
blir ett minimum.
Själva principen för ingreppet är att hjärtats blodförsörjning kopplas förbi förträngningar och
skador i kranskärlen genom användning av kroppsegna blodkärl, en så kallad graft. De
vanligaste användbara kärlen är Arteria Mammaria och Vena Saphena Magna. Arteria
Mammaria återfinns under bröstbenet, och Vena Saphena Magna extraheras från insidan av
benet. Operationsprocessen är att graften sys fast i kärlväggen framför förträngningen och
sedan går i en båge över förträngningen för att sys fast på aorta. (Wallentin, 2005). När Vena
Saphena extraheras kan det göras antingen med öppen- eller endoskopisk kirurgi. Vid öppen
kirurgi görs antingen ett långt vertikalt snitt längs med hela venen, eller alternativt flera små.
Venen frigörs sedan från omkringliggande vävnad och extraheras. Vid endoskopisk ventagning
använder sig kirurgen av ett verktyg som genom ett snitt kan gå subcutant längs med venen.
Sedan bränns sidförgreningar av och venen extraheras (Ouzounian et al. 2010).
5
Riskfaktorer
En känd och viktig riskfaktor för postoperativa sårinfektioner är hyperglykemi relaterad till
odiagnostiserad diabetes (Alserius, Andersson, Hammar, Nordqvist & Ivert, 2008).
Hyperglykemi i det postoperativa skedet är en stor riskfaktor för uppkomsten av sårinfektion
både hos patienter med känd- eller ickediagnostiserad diabetes. Den stora ökningen i antalet
infektioner gör det värt att screena för diabetes hos patienterna innan de opereras så att adekvat
behandling kan sättas in (Latham, Lancaster, Covington, Pirolo & Thomas, 2001). Även Fish,
Weaver, Moore & Steel (2003) pekar på att ett förhöjt blodglukos postoperativt är starkt
sammankopplat med sårinfektioner. Andra riskfaktorer för sårinfektion är enligt författarna
ålder, kvinnligt kön och operationsduration.
HbA1c är ett prov som tas för att få en uppfattning om hur patientens blodsockervärde sett ut
de senaste 2-3 månaderna. Normalvärdet är 3,9 - 5,3 % (Lab, Akademiska sjukhuset, 2010),
och ett rekommenderat maxvärde är 6,5 % då ett högre värde leder till ökad dödligheten efter
en CABG för patienter både med och utan diabetes; detta på grund av att det under lång tid
förhöjda blodsockret skadar kroppens blodkärl (Alserius et al, 2008). Adler et al, (2002) menar
att för varje procentökning av HbA1c från normalvärdet ökar risken med 28 % för utveckling
av benartärsjukdom hos patienter med diabetes typ 2.
Ankel- brachialindex
En etablerad diagnostisk metod för att utreda kardiovaskulär sjukdom i nedre extremiteter är
ankeltrycksmätning. Vid ankeltrycksmätning används doppler för att registrera puls i foten.
Man får ett kvantitativt mått på graden av arterioskleros i artärsystemet i benet. Ankelblodtryck
är en bra indikator för nedsatt perfusion i foten (Östergren & Wahlberg, 2009). Arterioskleros
är den främsta orsaken till arteriell insufficiens. Ofta ligger en generell arterioskleros,
åderförkalkning i dagligt tal, till grund för att arteriell insufficiens i nedre extremiteter
uppkommer (Fagrell, 2009). Utveckling av arterioskleros är nära sammankopplad med
riskfaktorer som diabetes, hypertoni och hyperkolesterolemi. Även livsstilsfaktorer som
rökning och stress utgör risker (Nilsson, 2009).
Arterioskleros är oftast asymptomatisk, det vill säga att den sällan ger symtom, innan
förträngningar i nedre extremiteters kärl är uttalade. Det går att upptäcka sjukdomen genom att
mäta Ankelbrachialindex (ABI) (Norgren et al, 2007). ABI uträknas genom att ankeltrycket
divideras med armblodtrycket och det är en indikator för framtida insjuknande i
6
kardiovaskulära sjukdomar. Gränsvärden för ABI är: > 0,9 normalvärde, ≤ 0,9 allvarlig generell
åderförkalkning, < 0,7 svår ischemi ≥ 1,4 inkompressiva kärl, innebärande kärl mycket stela av
arterioskleros där korrekt mätvärde ej kan erhållas (Kärlkirurg, A. Vanhainen, Personligt
meddelande, 18 Mars 2010).
Claudicatio intermittens, eller i dagligt tal fönstertittarsjuka, är en kärlsjukdom där symtom i
form av gångsmärta uppkommer vid aktivitet när de nedre extremiteternas muskler är i större
behov av syre och patientens kärl inte klarar av blodförsörjningen; vilket i slutändan leder det
till ischemisk smärta (Komiyama, Onozuka, Miyata & Shigematsu, 2002). Symtom hos
patienter med arteriell insufficiens uppkommer när cirkulationen i de stora arteriella kärlen har
minskat i den omfattningen att det leder till att vävnadens nutritionsbehov ej kan uppfyllas vid
vila eller arbete. Arteriell insufficiens kan definieras som antingen klinisk eller subklinisk, där
subklinisk är fall där insufficiensen ej ger symtom (Fagrell, 2009). Andra riskfaktorer för
utveckling av benartärsjukdom är hypertoni, rökning, diabetes samt hyperkolesterolemi (Selvin
& Erlinger, 2004).
Hos patienter med diabetes kan ett falskt förhöjt blodtryck, och därmed ett falskt förhöjt ABI
erhållas på grund av stela blodkärl relaterat till arterioskleros. Orsaken till att patienter med
diabetes i högre grad är drabbade av arterioskleros är att ett högt blodsocker leder till skador i
kärlen och en aggressivare plackbildning. Även tillförsel av insulin påskyndar
plackbyggnadsprocessen, samt att det leder till att sympatiska nervsystemet stimuleras och
blodtrycket höjs (Williams & Pickup, 1999).
Postoperativa sårinfektioner
Ett vanligt förekommande problem som förlänger den postoperativa vården är sårinfektioner
relaterade till utförd kirurgi. Infektioner i sternum och tagben postoperativt efter CABG-kirurgi
är vanligt enligt Bhatia, Pandey, Rodrigues, Mehta & Joshi (2003). I studien utvecklade 19 %
en postoperativ infektion i sina operationssår efter två månader. Av dessa utvecklade 21,3 %
infektion i nedre extremitet. Författarna pekar på att faktorer som fetma samt att patienten är av
kvinnligt kön är förknippat med en högre infektionsrisk.
Swenne, Lindholm, Borowiec & Carlsson (2004) undersökte antalet sårinfektioner i bröstkorg
och ben där ven extraherats för CABG-kirurgi. Av 374 deltagare i studien utvecklade 30,2 %
postoperativa infektioner. Av sårinfektionerna utvecklades 73 % inom 30 dagar efter det
operativa ingreppet, resterande sårinfektioner utvecklades mellan 31-60 dagar efter
7
operationen. Av de patienter som deltog i studien drabbades 17,7 % av infektioner i det ben där
ven extraherats. Förutom beninfektionerna drabbades patienterna av djupa infektioner i
sternum, mediastinit och ytliga mjukdelsinfektioner i sternum. I en prospektiv randomiserad
studie vilken jämförde öppen venextraktion mot endoskopisk venextraktion visar resultatet att
vid öppen venextraktion får 27 % av patienterna beninfektioner. Detta i jämförelse med
endoskopisk teknik där 3 % av patienterna fick postoperativa infektioner. Patienterna följdes
upp 5 respektive 30 dagar postoperativt (Andreasen, Nekrasas & Dethlefsen, 2008).
I en amerikansk studie konstaterade Olsen et al. (2003) att 4,5 % av de 1500 patienter där
vengraft hade tagits drabbades av infektioner i benen. Patienter följdes upp postoperativt efter
30 dagar via telefon. Bland de specifika riskfaktorer som fastställdes var cirkulationsstopp hos
patienten under operationen den absolut största anledningen till sårinfektion. Därefter kom i
fallande ordning patienter som fått fler än 5 enheter blod innan operation, tidigare
cerebrovaskulär sjukdom, ett BMI högre än 30, ålder över 75 och kvinnligt kön. Orsaken till
den kvinnliga riskfaktorn ansågs vara att kvinnor har en annorlunda fettfördelning än män, samt
att de har sämre perifer cirkulation. Ytterligare en amerikansk studie granskade retroperspektivt
3525 patienter över en 10-årsperiod. Den visade att 4,1 % av patienterna fick sårinfektioner i de
nedre extremiteterna efter extraktion av ven för CABG-kirurgi. Studien pekar ut att kvinnligt
kön, perifer kärlsjukdom och postoperativ ballongpump i aorta var signifikanta indikatorer för
bensårskomplikationer (Paletta et al., 2000).
Även i andra studier har det framkommit att kvinnor har en större benägenhet att utveckla
sårinfektioner i ben efter att Vena Saphena Magna har extraherats (Swenne, Lindholm,
Borowiec & Carlsson, 2004). En hypotes är att perifera artärer är storleksmässigt mindre hos
kvinnor än män. De flesta kvinnor vilka genomgått CABG-kirurgi har passerat menopaus, och
Paletta et al. (2000) skriver att de minskade nivåerna av östrogen leder till en försämrad läkning
av sår i nedre extremiteter samt att det har en negativ effekt på kardiovaskulära sjukdomar.
Ytterligare en hypotes är att den större infektionsfrekvensen hos kvinnor skulle vara
sammankopplad med att de rakar benen i större omfattning än män, och därmed får små sår
som ökar infektionsrisken (Bhatia, Pandey, Rodrigues, Mehta, & Joshi, 2003).
Definitionen av en kirurgirelaterad infektion (SWI) är att sårinfektionen framträder inom 30
dagar efter ingreppet samt:
8
Problemformulering
Det är många patienter som utvecklar en sårinfektion postoperativt i ett ben där en ven
extraherats (Swenne, 2004; Bhatia, et al. 2003; Andreasen, Nekrasas & Dethlefsen, 2008;
Olsen et al. 2003; Paletta et al., 2000). Detta innebär eventuellt extrakostnader för samhället i
form av sjukvård samt en ökad mängd sjukskrivningar. Det kan även innebära fysiskt och
psykiskt lidande för patienten samt ekonomiskt bortfall till följd av sjukskrivning. Ifall
påvisning av att brister i den perifera cirkulationen leder till en ökad mängd postoperativa
sårinfektioner skulle en bättre riskbedömning av patienterna kunna genomföras, vilket skulle
kunna leda till ett minskat antal sårinfektioner relaterade till CABG-kirurgi.
Syfte
Syftet med arbetet är att studera förekomsten av riskfaktorerna BMI, HbA1c,
tobaksanvändning, B-glukos och diabetes i studiegruppen, förekomsten av klinisk eller
subklinisk arteriell insufficiens vid ventagning inför CABG-kirurgi, samt att studera betydelsen
av klinisk eller subklinisk arteriell insufficiens i nedre extremiteten vad avser postoperativa
sårinfektioner.
Frågeställningar
1) Vilken förekomst av riskfaktorerna BMI, HbA1c, tobaksanvändning, B-glucos och diabetes
finns i undersökningsgruppen?
2) Vilken förekomst finns av klinisk eller subklinisk arteriell insufficiens vid ventagning inför
CABG-kirurgi?
3) Vilken är betydelsen av klinisk eller subklinisk arteriell insufficiens vid postoperativa
sårinfektioner i nedre extremiteten?
9
METOD
Design
Studien är prospektiv samt deskriptiv studie med kvantitativ design.
Urval
Patienter som opererats med CABG rekryterades konsekutivt under perioden 2008-04 till 200910 med inklusionskriteriet att patienten skulle vara svensktalande. Under 2008 fanns möjlighet
att rekrytera 149 patienter, av dessa rekryterades 93 till studien. Efter genomförd datainsamling
var det slutgiltiga antalet patienter kvar i studien 78 stycken. Under 2009 fanns möjlighet att
rekrytera 183 patienter, av dessa rekryterades 115 till studien. Efter genomförd datainsamling
var det slutgiltiga antalet patienter kvar i studien 66 stycken. Av totalt 332 patienter
inkluderades 144 (43%) till studien.
Orsaker till bortfall vid inklusion var att patienter tackade nej till deltagande, patienter ej
tillfrågades, förlust av protokoll, psykiskt tillstånd eller andra ej definierade orsaker. Bortfall
som fanns bland patienter vilka inkluderades i studien var mortalitet under sjukhusvistelse,
patienter gick hem innan ankeltrycksmätning på sårcentrum genomförts, förlust av protokoll
samt andra ej definierade orsaker.
Datainsamlingsmetod
De parametrar som registrerades var demografiska värden gällande ålder, kön, vikt, längd,
BMI, tobaksvanor, eventuell förekomst av diabetes samt typ av behandling för diabetes.
Preoperativt insamlad data var nutritionstatus i form av albuminprov, preoperativa blodprover i
form av HbA1c, Hb, S-Kreatinin och EVF, ABI för att mäta förekomst av arteriell insufficiens,
förekomst av bensår, förekomst av gångutlöst smärta i ben eller fot, antal vårddygn preoperativt
samt antal dygn på sjukhus innan operation.
Intraoperativ data var tidsåtgång vid operation, antal tagna vengrafter, tagben, avstängningstid
med tång och tid patient var uppkopplad mot hjärt-lung maskin. Postoperativ data var
blodstatus, postoperativ B-glucosregistrering, eventuell behandling för denna samt postoperativ
vårdtid.
10
Vid sårcentrum mättes armtryck och ankeltryck dag fyra postoperativt. Ankeltryck mättes i
arteria dorsalis pedis (ADP) vid fotryggen och arteria tibia posterior (ATP) vid mediala
malleolen, ankeltrycket mättes i båda benen. Blodtrycksmanschetten kuffades upp till maximalt
220 mmHg vid mätning av blodtryck i ankeln, för att inte skada patienten. ABI uträknades
sedan genom att ankeltrycket dividerades genom armtrycket. Patienten tillfrågades även om
förekomst av bensår, duration av bensår samt förekomst av arteriell insufficiens och
gångsmärta.
Formulär med frågor gällande postoperativa infektioner skickades hem till patienterna 30 dagar
efter genomförd operation (Se bilaga 2). Frågeformuläret behandlade ifall infektion
förekommit, och huruvida den i så fall förekommit i bröstet, runt dränaget, i tagben, tagarm, i
ljumsken, eller i lungområdet. Vid positivt svar på frågorna ovan efterfrågades det ifall
patienten vårdats på sjukhus för sin infektion, om sårodling tagits, om antibiotikabehandling
förekommit och namn på denna.
Enkät för postoperativa sårinfektioner där forskningsledaren registrerar uppgifter är testat i en
tidigare studie (Swenne, 2006). Utifrån denna enkät har en postenkät angående postoperativa
infektioner utvecklats och använts fortlöpande vid verksamhetsområdet thoraxkirurgi och –
anestesi sedan januari 2006.
Tillvägagångssätt
Patienterna tillfrågades vid ankomst till avdelning om de ville delta i studien. Preoperativt
registrerades tidigare kända och eventuella patientrelaterade riskfaktorer av vårdpersonal vid
avdelningen.
Tidigare kända och eventuella intraoperativa riskfaktorer registrerades av operationspersonal.
Postoperativa riskfaktorer registrerades av vårdpersonal vid intensivvårdsavdelning och
vårdavdelning (Se bilaga 1).
Dataformuläret kompletterades med ytterligare parametrar om lägsta temperatur vid operation
samt mängd 10 % glukos (milliliter) tillförsel under de tre första postoperativa dygnen,
uppgifterna hämtades via retrospektiv journalgranskning. Ej ifyllda variabler har kompletterats
genom uppgifter från det elektroniska patientjournalsystemet COSMIC och arkivsystemet
KoVis i COSMIC.
11
Analys
Patientrelaterad data har analyseras med hjälp av beskrivande statistiskt i form av antal,
medelvärde, min/max, standardavvikelse och procent.
Frågeställning 1
Data har bearbetats och analyserats med hjälp av beskrivande statistik i form av antal,
medelvärden, standardavvikelse och procent.
Frågeställning 2
Analys har skett genom Students oberoende t-test (signifikant p-värde ≤ 0,05) där postoperativ
sårinfektion i nedre extremitet är beroende variabel och värden vid ankeltrycksmätning är
oberoende variabel.
Data har analyserats med hjälp av datorprogrammet Statistical Package for the Social Sciences
(IBM SPSS Statistics) version 15.0 för Windows.
Etiskt övervägande
Det material vilket använts i studien är hämtat ur ett större forskningsprojekt vid Akademiska
sjukhuset och är godkänt av en etikprövningsnämnd (Diarienummer: 2008/124, beslut fattat
2008/05). Studiens etiska dilemma är intrånget i deltagarnas integritet. Det material vilket
använts behandlar ingående uppgifter kring patienternas eventuella sjukdomar, blodprovssvar,
eventuella tobaksvanor och tillvägagångssätt vid operation. Materialet består även av en enkät
utskickat till patienter efter hemgång som detaljerat besvaras angående infektioner och vårdtid.
Dessa uppgifter har sedan sparats tillsammans med patienternas fullständiga identitetsuppgifter.
Den eftersökta informationen kräver deltagande från patienten, samt inskränkningar i
patientens privatliv. Patienten har också utsatts för undersökningar i form av
ankeltrycksmätning utöver den vanliga vårdprocessen. Den negativa effekt som ses med utökad
undersökning är att ytterligare tid har tagits från patienten. Dock kan fördelar ses i att patienten
fått vetskap om eventuell nedsatt cirkulation i benet. För att säkerställa ett etiskt tänkande i
projektet har uppgifterna endast använts till relevanta delar i studien, patienterna har
avidentifieras så snart detta var möjligt, och de utlämnade uppgifterna ska förvaras så att
obehöriga inte kan få tillgång till dem.
12
RESULTAT
Förekomst av riskfaktorerna BMI, HbA1c, tobaksanvändning, B-glucos och diabetes i
undersökningsgruppen
Studien inkluderade 144 patienter, 83 % (120) män och 17 % (24) kvinnor. Medelåldern i
undersökningsgruppen var 66,8 ± 8,7 år, max 83/ min 41.
Gruppen kvinnor hade ett medelvärde gällande BMI vilket låg över medelvärdet för den totala
undersökningsgruppen. Kvinnorna hade även ett medelvärde gällande Hb vilket låg under den
totala undersökningsgruppens samt gruppen mäns medelvärde (Tabell 1).
Tabell 1. Preoperativt BMI, Hb, totalt och uppdelat på män och kvinnor
Totalt
Män
Kvinnor
(n=144)
(n=120)
(n=24)
BMI ( M ± SD)
27,6 ± 4,3
27,5 ± 3,8
28,1 ± 6,2
BMI (max/min)
44,7/18,3
44,7/20,3
40,7/18,3
141,0 ± 13,2
143,9 ± 11,9
127,1 ± 10,2
175/103
175/112
143/103
Hb (M ± SD)
Hb (max/min g/l)
I undersökningsgruppen uppgav 14,6 % (21/144) av patienterna att de rökte vid tillfället för
operationen, 50,7 % (73/144) av undersökningsgruppen hade tidigare rökt men varit rökfria i
minst 2 månader innan operationen, och 34,7 % (50/144) hade aldrig rökt. I gruppen hade 2,8
% (4/144) rökt pipa vid tillfället för operationen, 3,5 % (5/144) hade tidigare rökt pipa men
hade varit rökfria i minst 2 månader innan operation. Av gruppdeltagarna uppgav 4,9 % (7/144)
att de snusade vid tillfället för operationen, 3,5 % (5/144) hade tidigare snusat men hade varit
snusfria i minst 2 månader innan operation. Totalt använde 20,1 % (29/144) av patienterna
tobak vid tillfället för operation, 46,5 % (67/144) av undersökningsgruppen hade tidigare
brukat tobak men varit tobaksfria i minst 2 månader innan operationen och 33,3 % (48/144)
hade aldrig tidigare brukat tobak.
Av undersökningsgruppen hade 20,8 % (30/144) av patienterna en diagnostiserad diabetes
mellitus och av dem uppgav 93,3 % (28/30) vilken typ av behandling de hade. En patient hade
enbart kostbehandling; 12 patienter, vilka utgjorde 42,9 % (12/28) av undersökningsgruppen,
behandlades med enbart tabletter; 7 patienter, vilka utgjorde 25 % (7/28) av
13
undersökningsgruppen, behandlades med insulin och 8 patienter, vilka utgjorde 28,6 % (8/28)
av undersökningsgruppen, behandlades med både tabletter och insulin.
Medelvärdet för HbA1c i gruppen var 5,2 % ± 1,0. Medelvärdet för HbA1c hos patienter som
inte hade diagnosen diabetes låg under medelvärdet för hela undersökningsgruppen.
Medelvärdet för HbA1c för patienter med diagnosen diabetes låg över medelvärdet för hela
undersökningsgruppen. I gruppen med diabetes hade 19 patienter ett HbA1c-värde som låg
över 6 % (Tabell 2).
Tabell 2. Preoperativt HbA1c uppdelat på preoperativ diagnos diabetes, icke diabetes.
HbA1c (%)
Totalt
Diabetes
Icke diabetes
(n=143)
(n=30)
(n=113)
5,2 ± 1,0
6,4 ± 1,3
4,9 ± 0,5
Den längsta operationstiden var 408 minuter, och den kortaste var 80 minuter. Medelvärdet var
205 ± 59,4 min. Den högsta kroppstemperaturen hos en patient under operation var 37ºC och
den lägsta var 28ºC. Medeltemperaturen var 33,6ºC ± 1,3.
Medelvärdet för postoperativt Hb dygn 1 och dygn 2 minskade i totala undersökningsgruppen
samt hos män och kvinnor (Tabell 3).
Tabell 3. Postoperativt Hb dygn 1 och 2 totalt och uppdelat på män och kvinnor
Postoperativt dygn 1
Totalt
Män
Kvinnor
(n=144)
(n=120)
(n=24)
105,1 ± 10
104,6 ± 10,5
107,7 ± 6,7
134/81
134/81
128/96
101,8 ± 11,8
102,1 ± 12,3
100,8 ± 9,2
163/81
163/81
118/87
Hb (M ± SD)
Postoperativt dygn 1
Hb (max/min g/l)
Postoperativt dygn 2
Hb (M ± SD)
Postoperativt dygn 2
Hb (max/min g/l)
Postoperativt ökade medelvärdet för B-glukos i hela undersökningsgruppen från dygn 0 till
dygn 1 och vidare till dygn 2. Patienter med diagnostiserad diabetes hade ett medelvärde vilket
låg över hela undersökningsgruppens medelvärde under de tre postoperativa dygnen (Tabell 4).
14
Tabell 4. Medelvärdet för postoperativt B-glycos dygn 0, dygn 1 och dygn 2 uppdelat på diabetes och icke
diabetes
Totalt
Diabetes (n=30/30/29)
(n=143/143/135)
B-glukos dygn 0 (M ±
Icke diabetes
(n=113/113/106)
7,2 ± 1,0
7,8 ± 1,3
7,1 ± 0,9
7,9 ± 1,5
9,2 ± 2,4
7,5 ± 0,9
8,5 ± 1,7
10,1 ± 2,1
8,0 ± 1,3
SD mmol/l)
B-glukos dygn 1 (M ±
SD mmol/l)
B-glukos dygn 2 (M ±
SD mmol/l)
Förekomst av klinisk eller subklinisk arteriell insufficiens vid ventagning inför CABG
kirurgi
I undersökningsgruppen hade 4,2 % (6/144) claudicatio intermittens, ytterligare 4,2 % (6/144)
patienter hade diffusa symtom. Hos 8,3 % (12/144) av den undersökta gruppen förekom
gångutlöst smärta. Medelvärdet för ABI var 1,1 ± 0,2, max 2,0/ min 0,6. Totalt hade 18 % ett
patologiskt ABI, och 82 % hade ett ”normalt” värde (Tabell 5).
Tabell 5. Ankel-brachialindex, fördelning i totala undersökningsgruppen
ABI > 0,9
Totalt
Män/ Kvinnor
Rökare/ Tidigare rökt /
Diabetes/Icke
(n=144)
(n=120/24)
Aldrig rökt
diabetes
(n=29/67/48)
(n=30/114)
82 %
85 % / 66 %
86 % / 79 % / 83 %
87 % / 81 %
(n=118)
(n=102/ 16)
(n=25/53/40)
(n=26/ 92)
7%
6 % / 13 %
4%/7%/8%
10 % / 6 %
(n=10)
(n=7/ 3)
(n=1/5/4)
(n=3/ 7)
ABI < 0,7
4%
2,5 % / 13 %
7%/4%/2%
3%/4%
”Svår ischemi”
(n=6)
(n=3/ 3)
(n=2/3/1)
(n=1/ 5)
”Allvarlig generell
7%
7%/8%
4%/9%/6%
0%/9%
åderförkalkning”
(n=10)
(n=8/ 2)
(n=1/6/3)
(n=0/ 10)
”Normalt” (antal)
ABI ≥ 1,4
”Inkompressiva
kärl” (antal)
(antal)
ABI ≤ 0,9
(antal)
15
Betydelsen av klinisk eller subklinisk arteriell insufficiens vid postoperativa
sårinfektioner i nedre extremiteten
Antalet patienter vilka drabbats av postoperativa sårinfektioner utgjorde 34 % (49/144) av
undersökningsgruppen; 32 % (38/120) i gruppen män och 46% (11/24) i gruppen kvinnor hade
drabbats av infektioner (Tabell 6). Inga patienter hade registrerad förekomst av bensår sedan
tidigare eller vid undersökningstillfället.
Det fanns inget signifikant samband mellan ABI och postoperativa sårinfektioner i nedre
extremitet hos den totala undersökningsgruppen (p= 0,36) samt i gruppen män (p=0,92). I
gruppen kvinnor kunde ett signifikant samband mellan ABI och postoperativa sårinfektioner i
nedre extremitet ses (p=0,02).
Tabell 6. Sårinfektion i tagben postoperativt
Infekterade
Ej infekterade
Totalt
Män/ kvinnor
Rökare/ Tidigare rökt/
Diabetes/ Icke
(n=144)
(n=120/24)
Aldrig rökt
diabetes
(n=29/48/67)
(n=30/114)
34 %
32 % / 46 %
21 % / 48 % / 30 %
47 % / 31 %
(n=49)
(n=38/11)
(n=6/23/20)
(n=14/35)
66 %
68 % / 54 %
79 % / 52 % / 70 %
53 % / 69 %
(n=95)
(n=82/13)
(n=23/25/47)
(n=16/79)
16
DISKUSSION
Sammanfattning
De viktigaste fynden i resultatet är att det finns ett signifikant samband mellan ABI och
postoperativa sårinfektioner i nedre extremiteten i gruppen kvinnor. Samma signifikanta
resultat kan inte påvisas i den totala gruppen eller gruppen män.
Resultatdiskussion
Det finns en förekomst av allvarlig generell åderförkalkning, ledande till arteriell insufficiens
inom den totala undersökningsgruppen. Förekomsten är mer utbredd inom gruppen kvinnor.
I patientgruppen med diabetes har en stor del, 10 % (3/30) av deltagarna, inkompressiva kärl,
vilket visar sig som ABI ≥ 1,4. En orsak kan vara att diabetiker i högre grad har stela kärl
relaterat till arterioskleros vilket även Williams & Pickup (1999) tar upp. Medelvärdet för ABI
ligger inom gränsen för normalvärdet. Medelvärdet för HbA1c bland patienter med diabetes
ligger över normalvärdet och värdet för patienter utan diabetes, detta enligt Adler et al. (2002)
indikerar en ökad risk att utveckla benartärsjukdom.
Studien visar att en större andel kvinnor drabbats av postoperativa infektioner än män. Detta
stöds även av litteraturen som pekar ut kvinnor som en riskgrupp (Bhatia et al. 2003; Olsen et
al. 2003; Paletta et al. 2000 ).
Att 34 % av patienterna i studien drabbades av postoperativa infektioner i nedre extremiteten är
en förvånansvärt hög siffra i jämförelse med 4,1 % (Paletta et al., 2000), 4,5 % (Olsen et al.
2003), 17,7 % (Swenne, Lindholm, Borowiec & Carlsson, 2004) och 21.3 % (Bhatia et al.,
2003), vilket gör studien viktig då avsikten är att reda ut eventuella riskfaktorer samt i
slutändan kunna utveckla metoder och rutiner för att förebygga och motverka infektionsrisker.
En faktor som kan ha påverkat att procenttalet blivit högre än i de övriga studierna är
förhållanden gällande infektionsperioder på Thoraxoperation samt uppehåll i registreringen
som gjorde att den slutgiltiga siffran koncentrerades.
Det kan inte ses någon signifikant betydelse mellan klinisk eller subklinisk arteriell insufficiens
och postoperativa sårinfektioner i nedre extremiteten hos den totala undersökningsgruppen eller
i gruppen män. Emellertid går det att se en signifikans i gruppen kvinnor. Att kvinnor har en
signifikans beror på att de har en högre procentuellt förekomst av både arteriell insufficiens och
17
postoperativa infektioner. Generellt ligger gruppen kvinnor utanför normalvärdet för ankelbrachial index vilket indikerar att de har en sämre cirkulation i de arteriella kärlen i nedre
extremiteterna. Detta kan spela in på utveckling av postoperativa sårinfektioner men är inte en
signifikant riskfaktor. Andra riskfaktorer som kunde tänkas påverka uppkomsten av
postoperativa sårinfektioner är exempelvis rökning, men det har inte kunnat påvisas i denna
studie. Det kan antas att utvecklingen av sårinfektioner är multifaktoriell.
Metoddiskussion
Av 208 rekryterade patienter inkluderades totalt 144 (69 %) patienter i studien. Bortfall
berodde av att 64 patienter föll bort på grund av att patienten ej blev skickad till sårcentrum
från avdelning, formulär blivit borttappade, mortalitet under sjukhusvistelsen eller andra
odefinierade orsaker. Resultatet kan ha påverkats av snedfördelning mellan män och kvinnor
samt bortfall.
Patientregistrering skedde till största del under vår och höst 2008-2009. I Thoraxoperations
infektionsregistrering var infektionsfrekvensen högst under vår och höst (Thoraxoperation,
2010) vilket gör att en infektionsfrekvens på 34 % kan vara missvisande i relation till hela
verksamhetsåret. Registrering av patienter hade även uppehåll under dels semesterveckor samt
under den sjuksköterskestrejk som förekom april-maj 2008.
Vid mätning av B-glukos postoperativt kan påverkan skett i resultatet då antal mätningar per
patient sjönk från dag 0 till dag 2. Detta kan ha påverkat medelvärdet för den totala
undersökningsgruppen. Påverkan kan även skett vid tidpunkt för provtagning relaterat till
tidpunkt för matintag.
För fortsatt studie kring postoperativa sårinfektioner kan större undersökningar gällande
kvinnor och arteriell insufficiens genomföras. Undersökningen bör genomföras med ett större
antal kvinnor medverkande alternativt en studie enbart gentemot kvinnor med infektion i benet
och kvinnor som inte fått infektion i benet. Eventuellt för att närmare kunna se faktorer som
orsakar att kvinnor har en högre infektionsfrekvens. Även vidare undersökning gällande tobak
och inverkan på sårinfektioner då 14,6 % rökte fram till operationen och 50,7 % tidigare hade
rökt. Vidare undersökningar angående diabetes och postoperativa sårinfektioner bör
genomföras då antalet deltagare med diabetes inte utgjorde mer än 20 % av den totala
undersökningsgruppen, och då 10 % av dessa hade inkompressiva kärl.
18
Studiens visar att arteriell insufficiens saknar signifikant samband med postoperativa
sårinfektioner med undantag för gruppen kvinnor. Materialet i studien kan eventuellt ge
uppslag för nya undersökningar gällande vissa parametrar som exempelvis relationen mellan
infektioner och rökning eller diabetes.
Slutsats
I undersökningsgruppen är det många patienter som får en infektion i tagbenet. Det
förekommer även en arteriell insufficiens i den totala undersökningsgruppen som är mer
utbredd inom gruppen kvinnor. Den förekommer även oftare i gruppen patienter vilka använt
tobak, men ingen signifikant skillnad kan påvisas. Det går även att se att diabetiker i större
utsträckning har inkompressiva kärl.
Sambandet mellan sårinfektioner i nedre extremiteter postoperativt efter extrahering av
vengraft vid CABG-kirurgi och arteriell insufficiens är inte signifikant i den totala
undersökningsgruppen eller i gruppen män. I gruppen kvinnor finns det ett signifikant samband
mellan arteriell insufficiens och sårinfektioner i nedre extremitet postoperativt.
Klinisk implikation
Vinsten med arbetet, vid genomförande, blir en större säkerhet för alla CABG-opererade
patienter, och det kommer förhoppningsvis leda till förbättrat förebyggande arbete gentemot
postoperativa sårinfektioner samt ett minskat lidande för patienten.
19
REFERENSER
Adler, A.I., Stevens, R.J., Neil, A., Stratton, I.M., Boulton, A.J, & Holman R.R. (2002).
Hyperglycemia and other potentially modifiable risk factors for peripheral vascular disease in
type 2 diabetes. Diabetes Care 2002;25:894-9.
Alserius, T., Andersson, R.E., Hammar, N., Nordqvist, T. & Ivert, T. (2008). Elevated
glycosylated haemoglobin (HbA1c) is a risk marker in coronary artery bypass surgery.
Scandinavian Cardiovascular Journal 2008, Vol. 42, No. 6, Pages 392-398
Andreasen, J.J., Nekrasas, V. & Dethlefsen, C. (2008). Endoscopic vs open saphenous vein
harvest for coronary artery bypass grafting: a prospective randomized trial. European Journal
of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 384 - 389
Bhatia, J.Y., Pandey, K., Rodrigues, C., Mehta, A. & Joshi, V.R. (2003). Postoperative wound
infection in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: A prospective study with
evaluation of risk factors. Indian Journal of Medical Microbiology, 2003 (21), 246-251.
Division of Healthcare Quality Promotion. (1999) Guideline for prevention of surgical site
infections. Minneapolis: Division of Healthcare Quality Promotion Hämtad 19 januari, 2010
från http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/SSI.pdf
Fagrell, B. (2009). Arteriell insufficiens, kronisk. Hämtad 8 januari, 2010 från
http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=567
Fish, L.H., Weaver, T.V., Moore, A.L. & Steel, L.G. (2003). Value of postoperative blood
glucose in predicting complications and length of stay after coronary artery bypass graftning.
The American Journal of Cardiology Volume 92, Issue 1, 1 July 2003, Pages 74-76
Kirklin, J., Barrat-Boyes, Brian. (1993). Cardiac surgery (2nd ed.). New York: Churchill
Livingstone Inc.
20
Komiyama, T., Onozuka, A., Miyata, T. & Shigematsu, H. (2002). Oxygen Saturation
Measurement of Calf Muscle During Exercise in Intermittent Claudication. European Journal
of Vascular and Endovascular Surgery Volume 23, Issue 5, May 2002, Pages 388-392
Latham, R., Lancaster, A.D., Covington, J.F., Pirolo, J.S. & Thomas, C.S. (2001). The
association of diabetes and glucose control with surgical-site infections among cardiothoracic
surgery patients. Infection Control & Hospital Epidemiology 2001;22:607–612
Lindholm, C. (2003) Sår (2:6. Uppl.). Lund: Studentlitteratur AB
Lindholm, L. (i.d.). Hjärtmaskinen: Extra Corporeal Cirkulation (ECC). Hämtad 11 januari,
2010 från http://www.ettamneomlivet.nu/pdf/hjartlugnmaskin.pdf
Nilsson, J. (2009). Aterosklerosprocessen. I.F. Lindgärde (Red.), T. Thulin (Red.), J. Östergren
(Red.). Kärlsjukdom: Vaskulär medicin. (3. uppl.). (ss. 213-222). Lund: Studentlitteratur.
Norgren, L., Hiatt, W.R., Dormandy, J.A., Nehler, M.R., Harris, K.A. & Fowkes, F.G.R.
(2007). Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II).
Journal of Vascular Surgery Volume 45, Issue 1, Supplement 1, January 2007, Pages S5-S67
Olsen, M.A., Sundt, T.M., Lawton, J.S., Damiano, Jr, R.J., Hopkins-Broyles, D., LockBuckley, P. & Fraser, V.J. (2003) Risk factors for leg harvest surgical site infections after
coronary artery bypass graft surgery. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Volume 126, Issue 4, October 2003, Pages 992-999
Ouzounian, M., Hassan, A., Buth, K.J., MacPherson, C., Ali, I.M., Gregory M. Hirsch, G.M. &
Ali, I.S. (2010). Impact of Endoscopic Versus Open Saphenous Vein Harvest Techniques on
Outcomes After Coronary Artery Bypass Grafting. The Annals of Thoracic Surgery Volume 89,
Issue 2, February 2010, Pages 403-408
Paletta, C., Huang, D., Fiore, A., Swartz, M., Rilloraza, F. & Gardner, J. (2000). Major Leg
Wound Complications After Saphenous Vein Harvest for Coronary Revascularization. The
Society of Thoracic Surgeons. 2000;70:492-7
21
Selvin, E. & Erlinger, T.P. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the
United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999–2000.
ACC Current Journal Review Volume 13, Issue 11, November 2004, Pages 37-38
Svensk thoraxkirurgisk förening. (2008) Svenska hjärtkirurgregistret: Årsrapport 2008.
Stockholm: Svensk thoraxkirurgisk förening http://www.ucr.uu.se/hjartkirurgi
Swenne, C.L. (2006). Wound Infection Following Coronary Artery Bypass Graft Surgery: Risk
Factors and the Experiences of Patients. Doktorsavhandling, Uppsala universitet, Medicinska
institutionen.
Swenne, C.L., Lindholm, C., Borowiec. & Carlsson, M. (2004). Surgical-site infections within
60 days of coronary artery by-pass graft surgery. Journal of Hospital Infection, 2004 (57), 1424.
Wallentin, L. (Red). (2005) Akut kranskärlssjukdom (3. uppl.). Stockholm : Liber
Williams, G., & Pickup, J.C. (1999) Handbook of Diabetes, second edition. Oxford: Blackwell
Science Ltd
Östergren, J. & Wahlberg, E. (2009). Claudicatio intermittens och kritisk ischemi. I.F.
Lindgärde (Red.), T. Thulin (Red.), J. Östergren (Red.). Kärlsjukdom: Vaskulär medicin. (3.
uppl.). (ss. 303-318). Lund: Studentlitteratur.
22
BILAGOR
Bilaga 1
23
24
25
26
27
28
29
Bilaga 2
30
31