DC.title - Alfresco

RIKTLINJE
Beslutsdatum
Barium-id
Sida
2016-04-11
12690
1 (10)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Medicinsk beredningsgrupp SÄS
2016-04-11
2018-04-11
4
Dokumentansvarig funktion
Gäller inom
Chefläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus
Botulinumtoxin typ A och B- hantering vid SÄS
Sammanfattning
Riktlinjen är utformad för att skydda personal mot toxiska skador som kan
uppstå vid en akut exposition vid läkemedelshantering och för att ge hög
säkerhet för avfallshanteringen. Riktlinjerna bygger på den riskanalys som
har genomförts i samband med hanteringen av botulinumtoxin typ A vid
injektioner i blåsmuskulaturen (detrusormuskeln i urinblåsan) med hjälp av
cystoskop på anestesikliniken. Botulinumtoxin används även intramuskulärt
vid behandling av spasticitet och dystoni inom rehab-medicin och neurologi.
I FASS finns skyddsinformation från tillverkaren och vilka skyddsåtgärder
som ska tillgripas om exponering ändå sker.
Den akut toxiska effekten berör främst personal som kommer i direkt kontakt
med ämnet om injektion skulle ske. Lägre risk föreligger om den
färdigspädda lösningen kommer i kontakt med huden, lungorna,
matsmältningen eller via ögonen.
Hanteringen av risken är i stort överensstämmande med skyddsåtgärderna för
cytotoxiska och allergena läkemedel. Dock krävs inte filterkanyl.
Dokumentbenämning
Botulinumtoxin typ A och B - hantering vid SÄS
RIKTLINJE
Beslutsdatum
Barium-id
Sida
2016-04-11
12690
2 (10)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Medicinsk beredningsgrupp SÄS
2016-04-11
2018-04-11
4
Dokumentansvarig funktion
Gäller inom
Chefläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus
Innehållsförteckning
Sammanfattning ........................................................................................... 1
Bakgrund ...................................................................................................... 2
Syfte ........................................................................................................ 3
Förutsättningar ............................................................................................. 3
Ansvar ..................................................................................................... 3
Arbetsgivare ........................................................................................ 3
Verksamhetschef................................................................................. 3
Ordinerande läkare och administrerande läkare .................................. 3
Sjukhusapoteksfunktionen ................................................................... 4
Genomförande ............................................................................................. 4
Allmänt ..................................................................................................... 4
Markering/utbildning ................................................................................. 4
Tillredningsplats ....................................................................................... 4
Skyddsklädsel .......................................................................................... 5
Förpackning och beredningsform ............................................................. 5
Hjälpmedel ............................................................................................... 5
Tillbud ...................................................................................................... 5
Spill .......................................................................................................... 5
Tillredning ................................................................................................ 6
Injektion ............................................................................................... 6
Administrering av patientdos .................................................................... 6
Parenteral tillförsel i muskel ................................................................. 6
Avfall ........................................................................................................ 6
Flytande utspädda läkemedelsrester i injektionsflaskan/sprutan.......... 6
Sprutor/Kanyler ................................................................................... 6
Underlägg, städmaterial ...................................................................... 7
Kroppsvätskor ..................................................................................... 7
Riskbedömning ........................................................................................ 7
Dokumentinformation ................................................................................... 7
Referensförteckning ..................................................................................... 8
Länkförteckning ............................................................................................ 8
Bilaga 1 - Beredning av injektionsvätska från injektionssubstans med spruta
och kanyl/filterkanyl ...................................................................................... 9
Uppdragning av lösningsmedel från injektionsflaska till spruta ................. 9
Beredning av injektionsvätska från torrsubstans ...................................... 9
Bilaga 2 - Läkemedel innehållande botulinumtoxin enligt definierat sortiment
(A och B) i Hamlet ...................................................................................... 10
Injektion ................................................................................................. 10
Bakgrund
Författningar som reglerar detta område är Arbetsmiljöverkets föreskrifter
(AFS 2005:1) om Mikrobiologiska arbetsmiljörisker - smitta, toxinpåverkan,
överkänslighet [1]. I AFS 2005:1 står:
Dokumentbenämning
Botulinumtoxin typ A och B - hantering vid SÄS
RIKTLINJE
Beslutsdatum
Barium-id
Sida
2016-04-11
12690
3 (10)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Medicinsk beredningsgrupp SÄS
2016-04-11
2018-04-11
4
Dokumentansvarig funktion
Gäller inom
Chefläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus
Arbetsgivaren ska regelbundet undersöka, bedöma, åtgärda och följa upp
risker för ohälsa och olycksfall i arbetsmiljön.
Denna riktlinje gäller hantering av botulinumtoxin typ A och B, som är
klassad som en toxisk substans, men inte helt faller under föreskriften då
toxinet är skiljt från den toxinproducerande organismen Clostridium
Botulinum.
Den initiala riskbedömningen för botulinumtoxin har genomförts på
relevant nivå inom SÄS organisation. Ansvaret för att detta sker
fortlöpande ligger på verksamhetschefen på respektive berörd klinik.
Syfte
Syftet med de lokala riktlinjerna är att genom utbildning, arbetsrutiner,
hjälpmedel och skyddsutrustning förhindra läkemedelskontakt med hud,
slemhinnor, luftvägar eller ögon så att en toxisk effekt undviks.
Oskyddat arbete med dessa läkemedel kan utgöra en potentiell hälsorisk.
Förutsättningar
Ansvar
Arbetsgivare
Arbetsgivaren ska ha god kännedom om vilka farliga ämnen som
förekommer på arbetsplatsen. Det åligger arbetsgivaren att utifrån
riskbedömning planera, genomföra och följa upp verksamheten så att
arbetsmiljökraven uppfylls.
Verksamhetschef
Verksamhetschef ansvarar för att riskbedömningar av arbetsmiljön sker med
regelbundenhet.
Verksamhetschef ansvarar för att personal som ska hantera aktuella
läkemedel får nödvändig utbildning kring dessa och den teknik och
skyddsutrustning som ska användas. Speciellt betonas utbildning i rätt
arbetssätt och hantering av läkemedelsavfallet.
Verksamhetschef ansvarar för att skriftliga instruktioner upprättas och
följs samt att det finns en plan för regelbunden kvalitetssäkring. Tillbud
och avvikelser hanteras enligt lokala riktlinjer för avvikelsehantering [3].
Ordinerande läkare och administrerande läkare
Ordinerande läkare bör tänka på att spädningen ska ske i ett steg i enlighet
med SÄS spädningsinstruktioner för smärtläkemedel. Överväg risken för
kontakt med sprutspetsar för sprutan och eventuellt cystoskop.
Dokumentbenämning
Botulinumtoxin typ A och B - hantering vid SÄS
RIKTLINJE
Beslutsdatum
Barium-id
Sida
2016-04-11
12690
4 (10)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Medicinsk beredningsgrupp SÄS
2016-04-11
2018-04-11
4
Dokumentansvarig funktion
Gäller inom
Chefläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus
Ordinerande läkare ansvarar för information till patienten om vilket
läkemedel som ska ges och för att, hos patienten känd,
överkänslighetsreaktion mot läkemedel noteras i journal och läkemedelslista.
Administrerande läkare ska ha nödvändig kompetens för att ge läkemedlet
och sträva efter att minimera spill vid injektion i muskulatur och tillse att
eventuell blåssköljvätska uppsamlas i plastkärl med gummipropp.
Sjukhusapoteksfunktionen
Sjukhusapoteket VGR/SÄS, som besitter nödvändig kompetens, kan bistå
med hjälp vid riskbedömning eller råd vid hantering av läkemedel som
beskrivs i bilaga 2. Förfrågan från vårdenhetschef alternativt
verksamhetschef angående utbildning kan göras.
Genomförande
Iordningställande av läkemedel med botulinumtoxin (se bilaga 1).
Allmänt
Iordningställandet ska alltid ske så att personal och omgivning skyddas från
exponering och produkten från kontamination. Arbetet ska utföras så att
risken för exponering via hud, slemhinnor, luftvägar eller ögon minimeras.
Personer med känd överkänslighet mot dessa läkemedel ska inte delta vid
iordningställandet.
Markering/utbildning
Läkemedel enligt bilaga 2 bör uppmärksammas i samband med
introduktionen/genomgången av denna riktlinje på relevant utbildning.
Tillredningsplats
Tillredningen bör om möjligt ske på separat plats i läkemedelsrummet
eller i annat avskilt utrymme.
 Arbetsytan ska vara möjlig att rengöra.
 Före arbetet desinficeras arbetsytan med ytdesinfektionsmedel med
tensid.
 Ett absorberande underlägg med plastad baksida ska användas.
 Händerna, och vid behov underarmar, ska tvättas omedelbart efter
tillredningen; tvättställ ska finnas i närheten.
 Efter varje beredningstillfälle torkas arbetsytan av med
ytdesinfektionsmedel med tensid.
 Golvet rengörs minst en gång/dygn.
 Möjlighet till ögonsköljning ska finnas.
Dokumentbenämning
Botulinumtoxin typ A och B - hantering vid SÄS
RIKTLINJE
Beslutsdatum
Barium-id
Sida
2016-04-11
12690
5 (10)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Medicinsk beredningsgrupp SÄS
2016-04-11
2018-04-11
4
Dokumentansvarig funktion
Gäller inom
Chefläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus
Skyddsklädsel
 Engångshandskar ska användas vid risk för exponering vid
iordningsställande och administrering. Ögonskydd ska användas vid
risk för stänk i ansiktet, se avsnitt Tillredning respektive
Administrering av patientdos.
 Ovannämnda skyddsutrustning får inte användas vid arbete med andra
läkemedel eller i annat rum.
Förpackning och beredningsform
Botulinumtoxin typ A och B kommer i vacuumförpackade glasflaskor och
substansen finns längs ner i injektionsflaskan. Då fabrikanten har applicerat
ett vacuum på flaskan är exponeringsrisken mycket låg efter tillsats av
spädningsvätskan. Toxinet är bundet till botten av flaskan och är ett
proteinkomplex som inte dammar vid beredningen. Exponeringsrisken är
försumbar om lösningen inte lämnar sprutan eller kanylen.
Hjälpmedel
 Sprutor med luer-lock fattning ska användas, vilket minskar risken att
dessa lossnar från kanylen, eller injektionsflaskan.
 Kanyler ska användas vid spädning av torrsubstans eftersom det finns
risk för att pulverdamm eller aerosol sprids till omgivningen.
 Cystoskop hanteras som vanligt i samband med instrumenthanteringen
och kräver ingen särskild autoklaveringsrutin.
God arbetsteknik, noggrannhet och bra rutiner är avgörande oavsett vilka
hjälpmedel som används.
Tillbud
Om botulinumtoxin kommer i kontakt med huden, skölj rikligt med vatten
och tvätta området. Vid stänk i ögonen, skölj omgående och rikligt med
ögonsköljvätska eller vatten. Ta bort eventuella kontaktlinser. Vid injektion
kontakta läkare. Registrera avvikelsen.
Spill
Vid spill på arbetskläder/plastförkläde - torka av eller byt genast. Vid riklig
förorening av textilier (arbetskläder och bäddutrustning) hanteras textilierna
som kraftigt förorenad tvätt. Vid spill på golv eller andra ytor - använd
handskar och plastförkläde. Ta på skyddsklädsel och absorbera läkemedel
med torkduk eller motsvarande, eventuellt fuktad med lite vatten. Skölj
efteråt rikligt med vatten och torka upp. Använt material läggs i avfallsbehållare med lock avsedd för läkemedel med etikett; ”läkemedelsavfall”, se
rutin för Avfallshantering [2].
Dokumentbenämning
Botulinumtoxin typ A och B - hantering vid SÄS
RIKTLINJE
Beslutsdatum
Barium-id
Sida
2016-04-11
12690
6 (10)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Medicinsk beredningsgrupp SÄS
2016-04-11
2018-04-11
4
Dokumentansvarig funktion
Gäller inom
Chefläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus
Tillredning
Injektion
Den största risken för kontakt med läkemedlet skapas i samband med
spruthanteringen vilket vid oaktsamhet kan orsaka stänk till omgivningen.
Risken för allvarlig skada är dock om oavsiktlig injektion skulle ske av
substansen. Genom att arbeta lugnt och metodiskt med sprutor lämpliga för
ändamålet kan dessa risker minskas avsevärt.
Administrering av patientdos
Utöver sedvanlig patientkontroll och information är det viktigt att kontrollera
om eventuell överkänslighet finns noterad i ordinationshandling. Vid första
administreringstillfället av botulinumtoxin, kontrolleras tidigare känd
överkänslighetsreaktion i journalen och om botulinumtoxin har blivit givet på
annan indikation inom de tre senaste månaderna för att undvika
antikroppsbildning
Parenteral tillförsel i muskel
 Använd engångshandskar vid injektion.
 Ett absorberande underlägg med plastad baksida kan användas som skydd
mot spill på patientens kläder eller hud.
 Vid injektion i muskulatur bör patienten observeras. Avbryt genast
injektionen vid tecken på toxisk effekt eller vid symtom förenliga med
överkänslighetsreaktion (illamående, svimningskänsla, klåda,
stickningar/svullnadskänsla i mun och svalg eller andningssvårigheter).
Dokumentera i journal. Registrera eventuell avvikelse.
 Vid tillförsel i detrusor, använd alltid injektionsspruta som passar till
cystoskopet.
Avfall
Flytande utspädda läkemedelsrester i injektionsflaskan/sprutan
Om injektionen av botulinumtoxin i blåsväggen på något sätt måste avbrytas
kan flytande läkemedelsrester uppstå. Överbliven injektionsvätska i
cystoskopet ska återföras till injektionsflaskan som injektionslösningen
iordningsställdes i för att sedan kasseras. Därefter kan
injektionsflaskan/sprutan med lösning läggas i avfallsbehållare med lock
avsedd för läkemedel med etikett ”Läkemedelsavfall”, se rutin för
Avfallshantering [2].
Sprutor/Kanyler
Dropptorra sprutor och kanyler läggs i godkänd behållare för
”Skärande/stickande avfall; Smittförande”, se rutin för Avfallshantering.
Fylld behållare omhändertas enligt lokala rutiner [2].
OBS! Ska inte sändas till apoteket.
Dokumentbenämning
Botulinumtoxin typ A och B - hantering vid SÄS
RIKTLINJE
Beslutsdatum
Barium-id
Sida
2016-04-11
12690
7 (10)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Medicinsk beredningsgrupp SÄS
2016-04-11
2018-04-11
4
Dokumentansvarig funktion
Gäller inom
Chefläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus
Underlägg, städmaterial
Kontaminerat material med lösning innehållande botulinumtoxin ska
slängas i läkemedelsavfall.
Kroppsvätskor
Blåssköljvätskan samlas upp i ett rör och tillsluts med tättslutande kork.
Röret läggs i avfallsbehållare med lock avsedd för läkemedel med etikett
”Läkemedelsavfall”, se rutin för Avfallshantering [2].
Tvätt
Normalt smutsad tvätt hanteras som vanlig tvätt. För kraftigt förorenad tvätt,
se tvätteriets anvisningar.
Riskbedömning
Personalen som berörs ska få nödvändig utbildning för ändamålet.
Dokumentinformation
För innehållet svarar
Anita Karlin, anestesikliniken/centraloperation, SÄS, sammankallande
Sara Degerman Carlsson, rehabiliteringskliniken, SÄS
Georg Dolk, Sjukhusapoteket VGR/SÄS
Remissinstanser
Anestesikliniken, SÄS
Kirurgkliniken, SÄS
Vetenskaplig rådgivare, Allergan
Fastställt av
Jerker Isacson, chefläkare
Nyckelord
Läkemedel, arbetsmiljö, toxisk, botulinumtoxin, injektioner, avfallshantering
Dokumentbenämning
Botulinumtoxin typ A och B - hantering vid SÄS
RIKTLINJE
Beslutsdatum
Barium-id
Sida
2016-04-11
12690
8 (10)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Medicinsk beredningsgrupp SÄS
2016-04-11
2018-04-11
4
Dokumentansvarig funktion
Gäller inom
Chefläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus
Referensförteckning
1. AFS 2005:1 Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2005:1) om
Mikrobiologiska arbetsmiljörisker - smitta, toxinpåverkan,
överkänslighet
2. Rutin för avfallshantering upprättad av miljöenheten, SÄS
http://intrasas.vgregion.se/sv/SIW/Styrdokument/Amnesindelning/MiljoAvfallshantering/
3. Lokala riktlinjer/anvisningar inom tillämpliga områden
4. FASS www.fass.se under FASS för förskrivare
5. Beslut om ”Hantering av utbytbara rekvisitionsläkemedel till patient”
http://intrasas.vgregion.se under rubrik Vård- och hälsa/Läkemedel
(Beslut SÄS Synonymutbyte)
Länkförteckning
 Arbetsmiljöverkets författningssamling
www.av.se/lagochratt/afs
 FASS, www.fass.se
 Vårdhandboken.se
www.vardhandboken.se,
 Riktlinjer/lokala anvisningar inom tillämpliga områden
http://intrasas.vgregion.se under rubrik Styrdokument
 Rutin för avfallshantering upprättad av miljöenheten, SÄS
http://intrasas.vgregion.se/sv/SIW/Styrdokument/Amnesindelning/MiljoAvfallshantering
 Tvätt & Textilservice, Regionservice
www.tva.vgregion.se/sv/Regionservice/tjanster/Tvatt_textil/Instruktioner
/Sortera-smutstvatten1/
 Beslut om ”Hantering av utbytbara rekvisitionsläkemedel till patient”
http://intrasas.vgregion.se under rubrik Vård- och hälsa/Läkemedel (REK
och upphandlade läkemedel)
Dokumentbenämning
Botulinumtoxin typ A och B - hantering vid SÄS
RIKTLINJE
Beslutsdatum
Barium-id
Sida
2016-04-11
12690
9 (10)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Medicinsk beredningsgrupp SÄS
2016-04-11
2018-04-11
4
Dokumentansvarig funktion
Gäller inom
Chefläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus
Bilaga 1 - Beredning av injektionsvätska från
injektionssubstans med spruta och kanyl/filterkanyl
Uppdragning av lösningsmedel från injektionsflaska till
spruta
All botulinumtoxinberedning görs på ett underlägg med plastad baksida.
 Ställ injektionsflaskan på ett stabilt underlag.
 Anslut en luer-lock spruta till en passande uppdragningskanyl och
penetrera det desinficerade membranet på lösningsmedelsflaskan
innehållande NaCl för injektion.
Beredning av injektionsvätska från torrsubstans
 Kanylen på Luer-lock sprutan med lösningsmedel får sitta kvar.
 Håll i sprutan och tryck kanylen genom det desinficerade membranet på
injektionsflaskan, vilken ska stå på ett stabilt underlag. Vacuumet i
flaskan suger in vätskan långsamt.
 För arbete med kanylen - följ fabrikantens anvisning.
OBS! Arbeta sakta.
 För att blanda torrsubstansen med lösningsmedlet ska vätskan tillsättas
långsamt och flaskan roteras mycket försiktigt. Vänd den inte upp och
ner eller skaka häftigt
För injektion i blåsmuskel gäller dessutom
 Överföring till cystoskop
 Överföring av den färdiga lösningen till cystoskopet görs med spruta och
kanyl
 Tillsats till cystoskop görs med cystoskopet liggande på underlägg med
plastad undersida för att undvika kontamination av omgivningen.
6B
Kom ihåg att
 före arbete desinficera arbetsytan med ytdesinfektionsmedel med tensid
 under arbetet använda handskar
 efter arbete torka av arbetsytan med
ytdesinfektionsmedel med tensid
 tvätta händerna efter avslutat arbete.
Dokumentbenämning
Botulinumtoxin typ A och B - hantering vid SÄS
RIKTLINJE
Beslutsdatum
Barium-id
Sida
2016-04-11
12690
10 (10)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Medicinsk beredningsgrupp SÄS
2016-04-11
2018-04-11
4
Dokumentansvarig funktion
Gäller inom
Chefläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus
Bilaga 2 - Läkemedel innehållande botulinumtoxin
enligt definierat sortiment (A och B) i Hamlet
Injektion
Exempel på läkemedel innehållande Botulinumtoxin typ A och B som genom
sina toxikologiska egenskaper kan orsaka bestående skada. För aktuella och
fullständiga uppgifter hänvisas till skyddsinformationsblad för respektive
preparat.
Exotoxiner bildas av vissa bakterier och utsöndras vanligtvis till omgivningen.
Bland dem finns exempel på extremt giftiga substanser, såsom botulinumtoxin,
som produceras av bakterien Clostridium botulinum under syrefria förhållanden.
Utifrån definierat sortiment (A och B) i Hamlet (för sjuksköterskor) och i
SILonline (för läkare) [5].
Substansnamn
Preparat
(Exempel)
ATC-kod
Botulinumtoxin typ A
Botox
M03AX01
Botulinumtoxin typ A
Dysport
M03AX01
Botulinumtoxin typ A
Xeomin
M03AX01
Botulinumtoxin typ B
Neurobloc
M03AX01
Dokumentbenämning
Botulinumtoxin typ A och B - hantering vid SÄS