Tuberkulos

Tuberkulos
Asyl- och migranthälsa
160919-21
Aktiv tuberkulos
Sammanfattning
•
•
Mycobacterium tuberculosis.
Orsakar f f a lunginflammation men även andra organ
kan drabbas.
•
1/3 av jordens befolkning infekterad.
•
Resistens stort problem.
•
Sprids f f a vid nära kontakt.
Aktiv tuberkulos i Dalarna
Antal fall
2010
2011
2012
2013
2014
2015
43
27
19
28
20
25
Patogenes
• Droppar (1-5 mikrometer, 1-400 bakterier i varje droppe). Svävar i rummet.
Vi andas in.
Via lymfan
Alveoler
Makrofager
i lungorna
Hos 95 %
Samtidigt jobbar immunförsvaret
Makrofager och lymfocyter bildar granulom
De flesta bakterier dör men några blir kvar vilande: latent tuberkulos
Olika organ
Andra lokalisationer
Lymfkörtel-tb
47 %
På halsen vanligast
• Pleurit
20 %
• Skelett/leder
15 %
(spondylit vanligast)
• Urogenital 14 %
• Buk 12 %
• CNS
6%
meningit, allvarligaste tb-formen
Tuberkulom
• Miliär
2%
Riskfaktorer för att insjukna
• Ålder < 25, särskilt under 5 år.
• Vissa sjukdomar
• 6 månader postpartum
Symptom på aktiv tuberkulos
Symptom längre än 3 veckor
• Feber
• Nattsvettningar
• Viktnedgång
• Hosta
Endast lungtuberkulos där patienten
hostar upp bakterier är smittsam!
Risken för smitta beror på…
• Indexfallets smittsamhet.
• Hur nära kontakt man haft
Främst familjen och nära anhöriga som smittas.
Misstanke om aktiv tuberkulos
Läkarbedömning.
Akut telefonkontakt och remiss till Infektionsmottagningen
om ≥ 13 år.
Kontakta Barnmottagningen om < 13 år.
Bedömning på Infektionsmottagningen/akuten så snart som
möjligt.
Utredning vid misstanke om aktiv
tuberkulos
• Hb, SR, CRP
• Lungrtg om det ej gjorts
• Sputumprover (upphostningsprover) för tuberkulos om hosta.
Vid misstanke om aktiv tb
• Inläggning med isolering. Munskydd.
• Om patienten ej är smittsam:
• Bronkoskopi
Vid stark misstanke om eller vid bevisad tb inleds behandling.
Smittfri efter 2 veckors behandling.
Följs sedan på Infektionsmottagningen.
3 analyser utförs på sputumprovet
• Direktmikroskopi
Syrafasta stavar=tuberkulosbakterien
• PCR
• Odling
Tar 6-8 v
Smittsam om direktmikroskopi eller PCR är positiv, inte om bakterierna
bara växer i odling.
Behandling mot tuberkulos: 6mån
Oavsett lokal: 6 mån ( förutom CNS, då 12 mån)
Pyrazinamide (licenspreparat)
Rimactan
Tibinide
Myambutol
2 mån
6 mån
6 mån
innan man vet om resistens
finns
+ Pyridoxin (vitamin B6) för att undvika neurologiska biverkningar
av Tibinide.
DOTS rekommenderas av WHO
DOTS= Directly Observed Therapy Shourt-course
Hälsoarbetare övervakar att patienten sväljer varje tablett.
Kompromiss: Infektionsmottagningen ”delegerar”
dosettdelning och kontroll av transaminaser på VC.
Infektionsmottagningens ansvar att besluta om patienten kan ta
sin medicin själv (i samråd med VC).
Quantiferon rekommenderas
Fördelar
• Mer specifikt
• Reagerar ej på BCG-vaccination
• Reagerar ej på atypiska mykobakterier
• Ett provtagningstillfälle
Nackdel
• Dyrt. Karlstad billigast (?) just nu
• Lite krånglig provhantering
Tolkning av quantiferon
Tolkning
• ≥ 1.0 IU/ml positivt
• 0.20-0.99 gränszon. Ta om prov efter 4 veckor.
Diskutera med/remittera till Infektion/barn.
Om det andra provet är högre: positivt.
Lägre: negativt.
OBS! Om man satt PPD innan: vänta 4 v innan quantiferon tas.
Tolkning av PPD
Kvaddelns största diameter.
• Friska vuxna och vaccinerade: ≥ 10 = pos
• Ovaccinerade barn < 18: ≥ 6 = pos
• Immunsupprimerade: ≥ 6 = pos
Latent tuberkulos
Definition av latent tb
Frisk bärare av Mycobacterium tuberculosis.
Är inte sjuk och inte smittsam.
Syfte med utredning
Att hitta de individer med latent tuberkulos som har större risk
att utveckla aktiv tuberkulos.
Behandla dem profylaktiskt för att minska den risken.
Bakgrund
• 5-10 procent av dem som infekteras med tuberkelbakterier
utvecklar senare aktiv tuberkulos.
Minst hälften av dem insjuknar de första två åren efter
smittotillfället.
• Risk för sjukdomsutveckling är relaterad till den smittades ålder
och immunförsvar.
• Profylaktisk behandling minskar risken att insjukna med upp
mot 90 procent.
Latent tb-behandling
• T Tibinide 300 mg 1x1 i 9 månader
+B-vitamin: T Pyridoxin 40 mg 1x1
(för att undvika neurologiska biverkningar).
Kontroll av ASAT och ALAT
Vid start, efter 1, 2 och 4 veckor.
Därefter en gång/månad.
Besök hos läkare innan behandling.
Besök hos tb-sköterska under behandlingen.
Profylax övervägs
• Individer med positiv quantiferon/PPD och riskfaktorer för att
utveckla tuberkulos.
• Personer med positiv quantiferon/PPD som utsatts för smitta
de senaste två åren.
• Personer funna vid smittspårning kring smittsam tuberkulos
(utförs av Infektionskliniken).
Kontraindikationer
• Misstänkt aktiv tuberkulos.
• Levercirrhos
• Relativ kontraindikation: ålder > 35
• Ökad risk för leverpåverkan
PM för handläggning i primärvården/vid
asylhälsa
Latent tuberkulos (LTB) -utredning rutin för handläggning av
• Vårdprogramdatabasen via intranätet
• Smittskydds hemsida: www.ltdalarna.se/smittskydd
• Informationsblad på olika språk
• Somaliska, arabiska bl a
• Nyhet: dari, kurmanji (nordkurdiska), tigrinja
Vilka ska undersökas?
• Personer från länder med hög förekomst: > 100 fall/100 000
invånare.
WHO:s röda och gula lista
• Gravida från högincidensländer. Särskilt PM
Tuberkulosincidens i Sverige per ursprungsland för de
10 vanligaste ursprungsländerna bland tuberkulosfall i
sverige 2015/100 000 invånare
Både Somalia och Eritrea har
högre incidens här än vad WHO
rapporterar och bör därför
bedömas tillhöra gruppen särskilt
hög risk.
• Somalia
406/100 000
•
•
•
•
Eritrea
Sverige
Afghanistan
Etiopien
471
1
71
168
•
•
•
•
•
•
Thailand 55
Syrien
Irak
11
Rumänien 48
Vietnam 63
Indien
16
34
Handläggning
vid VC/asylhälsa
Vid misstanke om aktiv tuberkulos: kontakta specialist!
• Barn< 13 år: akut remiss till Barnkliniken. Ta kontakt innan.
• Barn > 13 år och vuxna: akut remiss till Infektionskliniken. Ta
kontakt innan.
Riskfaktorer för att utveckla tb:
sammanfattning (lista finns i PM)
• Personer < 25 år
Särskilt barn < 5 år
• Sjukdomar/behandlingar som sätter ned immunförsvaret
• Oklara lunginfiltrat
• Alkoholmissbruk, diabetes mellitus, rökning
• Postpartum (de första 6 mån)
Primärkomplex: granulom + lymfkörtel
Handläggning utan misstanke om aktiv tb
Positiv quantiferon/PPD utan riskfaktor
• Normal lungröntgen
• ingen misstanke om smitta de senaste två åren.
Skriftlig och muntlig information på VC/asylhälsa:
Sök sjukvård vid långvarig hosta, långdragen feber nattsvettningar,
viktnedgång.
Skriftlig information på olika språk i PM eller på Smittskydds hemsida.
Handläggning utan misstanke om aktiv tb
forts.
Positiv quantiferon/PPD och riskfaktor
Sammanfattning:
• Misstänkt nysmitta, d v s tuberkulos i nära omgivning de senaste två åren.
• Ålder < 25 år.
• Nyförlösta mödrar (6 mån post partum), se särskilt PM.
• Sjukdom eller tillstånd som påverkar motståndskraften mot tbc.
• Oklara lunginfiltrat utan misstanke om aktiv tb.
Gör lungröntgen
Remiss till Barnkliniken om < 13 år Infektionskliniken ≥ 13 år
Förslag på hantering VC/asylhälsa
Hälsodeklaration
PPD
Negativ
Positiv
BCG till
ovaccinerade < 18
år
Anamnes +
lungröntgen
Symptom på aktiv tb eller
patologisk röntgen
< 13 år
Remiss till Barn
> 13 år
Remiss till Infektion
Ej aktiv tb. nomal lungröntgen, ingen
riskfaktor
Information på
VC/asylhälsa
Ej aktiv tb, normal lungröntgen +
riskfaktor
Remiss till Infektion
Miljöundersökning
(smittspårning)
Via Infektionsmottagningen
Kontakter till personer med aktiv tuberkulos undersöks.
Ringar på vattnet!
De närmast utsatta undersöks först.
Exponering, smitta och symptom på aktiv sjukdom ska
undersökas.
Undersökning snabbt
• Alla ovaccinerade barn < 5 år som exponerats för smittsam
tuberkulos ska få profylaktisk behandling.
• Immunsupprimerade.
• Personer med symptom på aktiv tb.
Indelning utifrån grad av exponering
• Närkontakter
• Långvarig, regelbunden och nära kontakt.
• Familje-/hushållssmedlemmar och sexualpartners.
• Arbets-/klasskamrater om hela arbetsdagar tillsammans
• Mindre nära kontakter
• Upprepade kortare, mindre nära kontakter.
• Nära vänner, arbetskamrater, klasskamrater, lekkamrater,
sjukvårdspersonal.
• Samhällskontakter
• Övriga: mycket låg smittrisk.
• Högsmittsam patient
• Närkontakter undersöks inom 2 veckor
• Mindre nära kontakter inom/kring 2 månader
• Lågsmittsam patient
• Närkontakter undersöks inom 2 månader
• Mindre nära kontakter om några av närkontakterna smittats.
MILJÖUNDERSÖKNINGSJOURNAL – ”KONTAKT”
Tuberkulos asyl.pptxUndersökning av person (kontaktfall) som varit i kontakt med individ med aktiv tuberkulos
(indexfall).
Ansvarig enhet.
Falu lasarett
Infektionsmottagningen
Tuberkulosenheten
791 82 FALUN
023 492971
Personuppgifter för kontaktfall
(Personnummer, namn, adress, telefon)
Uppgifter om indexfallet
Id nummer:……………………..
Diagnos:………………………..
Behandlingsdatum…………….
Smittsamhet
Uppgifter om kontaktfallet
Tidigare lungsjukdom eller tbc?
Tidigare lungröntgen?
Tidigare BCG vaccination? Nej
Finns BCG ärr?
(vanligast vä överarm)
Känd sjukdom?
Medicinering?
Symtom?
Dir.mikr.sputum:
Odling……………...
Kavern
Hög
Låg
Nej
Nej
Ja
Nej
Pos
Pos
Ja
Ingen
Neg
Neg
Nej
Ja
När/vad?.......................
Ja
När/var?........................
När?..............................
Ja
Var?..............................
Ne
Ja
Vilken?..........................
Nej
Ja
Vilken?..........................
Symtomfri Kliniska symtom
Vilka symtom?.....................................................
Datum för senaste kontakt med indexfall:………………..
Relation till indexfallet…………………………………………………………………………
Grad av kontakt
Närkontakt
andningsluft i
Långvarig nära kontakt, varvid man delar
gemensamma mindre rum. Oftast delat boende.
Mindre nära kontakt under kortare tid. Tex vänner, arbets
Och skolkamrater, lekkamrater och anhöriga som finns i
annat hushåll.
Åtgärder
Quantiferonprov
BCG vaccination
Lungröntgen
Övrigt
Datum Resultat
Signatur
……….. ……………………….
………….
……….. ……………………….
………….
……….. ……………………….
………….
……….. ……………………….
………….
……………………………………………………..
• Negativ quantiferon/PPD
• Ej smittad. Brevsvar.
• OBS! Om det gått mindre än 2 månader sedan senaste smittotillfäller:
nytt prov.
• Positiv quantiferon
• Lungrtg
• Om lungrtg u a: erbjudande om behandling för att minska risken att
insjukna i tuberkulos.
Infektionsmottagningen
• Kristina Landås, ssk
• Lena Tillman, ssk
• Erik Degerman, läkare
• Helena Ernlund, läkare
• Fredrik Rűcker, läkare
Telefonnummer: 023/49 29 71