RIKTLINJE Beslutsdatum Barium-id Sida 2016-11-15 9936 1 (7) Klinik/Enhet/Verksamhet/Process Gäller fr.o.m. Gäller t.o.m. Utgåva Medicinsk beredningsgrupp SÄS 2016-11-15 2018-11-15 7 Dokumentansvarig funktion Gäller inom Chefläkare Södra Älvsborgs Sjukhus Patient klar för vårdavdelning från akutmottagningen Sammanfattning Riktlinjen beskriver, dels vilka behandlingsinsatser som ska utföras på akutmottagningen när en patient bedöms vara i behov av inläggning för fortsatt vård, dels rapporteringsrutiner mellan akutmottagningen och mottagande avdelning samt ansvar för dokumentation, läkemedelsordinationer och förutsättningar för överflyttning till vårdavdelning. Innehållsförteckning Sammanfattning ............................................................................................... 1 Förutsättningar ................................................................................................. 1 Definition ...................................................................................................... 1 Genomförande ................................................................................................. 2 Övervakning av patient vid undersökning och transport ............................... 2 Grundprincip ................................................................................................ 2 Behandlingsprinciper ................................................................................... 2 Akutbedömd patient för överflyttning till vårdavdelning ................................. 4 Dokumentinformation ....................................................................................... 5 Länkförteckning ................................................................................................ 5 Bilaga 1 – Kontaktuppgifter till klinikernas jourläkare ........................................ 6 Förutsättningar Riktlinjen gäller samtliga kliniker på Södra Älvsborgs Sjukhus. Undantag från delar av riktlinjen får göras för patienter som enligt överenskommelser och riktlinjer överförs direkt till annan vårdavdelning, exempelvis raka spår och direktinläggningar. Riktlinjen berör inte frågor rörande vårdplatsstruktur eller val av vårdplats. Definition För att skapa fungerande flöden för patienter i övergångar mellan sjukhusets akutmottagning och vårdavdelningar används begreppet ”vårdavdelningsklar”, vilket innebär att patienten är omhändertagen, undersökt, initial behandlingsstrategi är upprättad samt att akut erforderliga behandlingar är påbörjade och dokumenterade i journalen. När de akuta insatserna är klara ska patienten omgående föras över till vårdavdelning på identifierad plats. Patienten ska vara överflyttad inom 30 minuter. Dokumentbenämning Patient klar för vårdavdelning från akutmottagningen RIKTLINJE Beslutsdatum Barium-id Sida 2016-11-15 9936 2 (7) Klinik/Enhet/Verksamhet/Process Gäller fr.o.m. Gäller t.o.m. Utgåva Medicinsk beredningsgrupp SÄS 2016-11-15 2018-11-15 7 Dokumentansvarig funktion Gäller inom Chefläkare Södra Älvsborgs Sjukhus Genomförande Övervakning av patient vid undersökning och transport Vid olika tillfällen har akutmottagningen (eller annan vårdenhet) behov av hjälp med avancerad övervakning av svårt sjuk eller skadad patient, bl.a. vid transport till röntgen eller vid ambulanstransport. Anestesisjuksköterska och/eller anestesiläkare kan hjälpa till med övervakning om patienten uppfyller något av kriterierna: Medvetandesänkt patient >RLS 3 Andningsinsufficient, andningsfrekvens <10 eller >30 Patient som ska röntgas akut där det krävs avancerad sedering Traumapatient utsatt för högenergivåld, trafikolycka etc. Barn som är svårt sjukt eller skadat. Om kriterier uppfylls kan patientansvarig läkare på akutmottagningen (eller annan aktuell vårdenhet) ta kontakt med anestesijour, för ställningstagande och beslut om assistans av sjuksköterska och/eller läkare. Ansvarig anestesiolog nås på tfn 3113 dygnet runt. Grundprincip Patienter som bedömts, och som eventuellt genomgått akuta initiala utredningar och är i behov av slutenvård, ska föras över till vårdavdelning så snart som möjligt. Patienten ska inte vårdas på akutmottagningen i väntan på kompletterande undersökningar och resultat av dessa om det inte förväntas påverka val av vårdavdelning. Det är av yttersta vikt att det framgår av inskrivande läkares journalanteckning och rapportering, när det finns ett fortsatt handläggningsbehov av kompletterande undersökningsresultat. Detta för att säkerställa att viktig information kring patientens vård inte uteblir eller försenas. Alla patienter ska rapporteras muntligen före inläggning, se punkt 4, Rapportering. Behandlingsprinciper För att patienten ska anses vara ”klar för vårdavdelning” krävs att följande insatser är avklarade: 1. Akut medicinskt omhändertagande och behandling avseende - Fri venväg på de patienter som är i medicinskt behov av detta. Alltid när i.v. läkemedel ska ges på akuten eller i ett senare skede om detta är känt, och vid hjärtövervakning. - EKG på de patienter där detta är enligt triage/bedömningssystem eller ordination. Dokumentbenämning Patient klar för vårdavdelning från akutmottagningen RIKTLINJE Beslutsdatum Barium-id Sida 2016-11-15 9936 3 (7) Klinik/Enhet/Verksamhet/Process Gäller fr.o.m. Gäller t.o.m. Utgåva Medicinsk beredningsgrupp SÄS 2016-11-15 2018-11-15 7 Dokumentansvarig funktion Gäller inom Chefläkare Södra Älvsborgs Sjukhus - Initiala prover och undersökningar enligt triage/bedömningssystem, lokala eller sjukhusövergripande riktlinjer, processernas riktlinjer och enligt instruktioner eller läkares ordination. - Erforderliga kontroller och behov av fortsatta kontroller (blodtryck, puls, saturation, andningsfrekvens, temp etc.) ska vara utförda/ordinerade och dokumenterade i aktiviteten ”Planering” i Melior, se rutin ”Planering Dokumentation i Melior”. - Identitetsmärkning. - Samtliga läkemedel och vätskor ska vara ordinerade i Melior - läkemedelsmodulen för det kommande dygnet (24 timmar). När detta inte varit möjligt ska det anges i journalen. Om i.v. antibiotika är ordinerad ges första dosen på akutmottagningen vid misstanke om sepsis, pneumoni samt annan allvarlig infektion. Till patient som inte kan föras över till vårdavdelning inom angiven tid, ges samtliga nödvändiga läkemedel på akutmottagningen. Viktigt att använda ”är likamedmetoden” i Melior vid alla akuta ordinationer för att klockslaget tydligt ska anges. - Alla läkemedel som givits på akutmottagningen ska vara signerade i Melior. Undantag är trauma röd som dokumenteras i traumajournal samt prio 1 som initialt dokumenteras i akutjournalen (pappersdokument). - Ansvarig läkare ska informera ansvarig sjuksköterska om läkemedelsordinationer, kontroller och andra åtgärder under vårdtiden på akutmottagningen. 2. Akut omvårdnadsbehov identifierat avseende - smärtlindring - nutrition - elimination - trycksårs- och fallriskbedömning. 3. Dokumentation - Ordination av åtgärder och provtagningar Dokumenteras av läkare manuellt i aktiviteten ”Planering”, se rutinen ”Planering - Dokumentation i Melior”. - Dokumentation av genomförda åtgärder och provtagningar Dokumenteras manuellt av sjuksköterska i aktiviteten ”Planering”. - Dokumentation av anamnes, status och bedömning Patientbakgrund ska vara upprättad och bör vara uppdaterad. Journalen i övrigt dokumenteras via diktat av läkare enligt Melior-mall ”Besök akutmottagning”. Inskrivningsjournal ska dikteras enligt prioritersgrad ”akut”. Läkaren dikterar och gör ”klart för utskrift” så att journalen kan skrivas ut, även om prov- och röntgensvar inte finns tillgängliga; när dessa kommit dikterar läkaren ett tillägg och ska säkerställa att undersökningsresultatet meddelas ansvarig läkare. Dokumentbenämning Patient klar för vårdavdelning från akutmottagningen RIKTLINJE Beslutsdatum Barium-id Sida 2016-11-15 9936 4 (7) Klinik/Enhet/Verksamhet/Process Gäller fr.o.m. Gäller t.o.m. Utgåva Medicinsk beredningsgrupp SÄS 2016-11-15 2018-11-15 7 Dokumentansvarig funktion Gäller inom Chefläkare Södra Älvsborgs Sjukhus - Dokumentation av läkemedelsordination Dokumenteras manuellt av läkare i Meliors läkemedelsmodul. ”Är likamedmetoden” ska användas för akuta ordinationer så att det med klockslag tydligt framgår när läkemedel ska ges. - Dokumentation av givna läkemedel Dokumenteras av sjuksköterska med klockslag för given dos. 4. Rapportering - Mottagande sjuksköterska får muntlig rapport av ansvarig sjuksköterska på akutmottagningen. Muntlig rapport ska ske enligt rutinen ”SBAR vid SÄS”. - Handläggande läkare rapporterar till läkare på aktuell klinik enligt SBAR, se bilaga 1 för kontaktuppgifter. Vid behov eller enligt särskild rutin, ex. vid inläggning på barn- och ungdomskliniken, rapporterar läkare till sjuksköterska. - Vid muntlig överrapportering ska det framgå vem som ansvarar för bedömning av ännu inte färdiga undersökningsresultat. Akutbedömd patient för överflyttning till vårdavdelning När ovanstående är genomfört enligt punkt 1-4 dras patienten till mappen ”Vårdavdelningsklar” i Elvis. När vårdavdelning inte kan identifieras och patienten inte kan rapporteras, dras patienten istället till mappen ”Vårdavdelningsklar” i Elvis när punkt 1-3 genomförts. När patienten lämnar akutmottagningen registreras (=dras mapp) ut till aktuell vårdavdelning i Elvis. Vid vistelsetid som överstiger 8 timmar, ska patient erbjudas plats/överbeläggningsplats på vårdavdelning. För patient över 80 år gäller ovanstående efter 6 timmars vistelsetid på akutmottagningen. Dokumentbenämning Patient klar för vårdavdelning från akutmottagningen RIKTLINJE Beslutsdatum Barium-id Sida 2016-11-15 9936 5 (7) Klinik/Enhet/Verksamhet/Process Gäller fr.o.m. Gäller t.o.m. Utgåva Medicinsk beredningsgrupp SÄS 2016-11-15 2018-11-15 7 Dokumentansvarig funktion Gäller inom Chefläkare Södra Älvsborgs Sjukhus Dokumentinformation För innehållet svarar Lars Rex, chefläkare, SÄS Ingrid Rangert, utvecklingscontroller, akutmottagningen Remissinstanser (utgåva 1) Verksamhetschef vid - medicin- och onkologkliniken - hjärt-lungkliniken - kirurgkliniken - klinik för hud/STD, infektion, vårdhygien och öron-, näs-, och halssjukdomar - ortopedkliniken - rehabiliteringskliniken - barn- och ungdomskliniken - kvinnokliniken - anestesiklinken - akutmottagningen - bild- och laboratoriemedicin - vårdadministrativ service Fastställt av Jerker Isacson, chefläkare, SÄS Nyckelord Akutenfärdig, behandlingsprinciper, vårdavdelningsklar, akut, överflyttning, överrapportering, övervakning Länkförteckning Sjukhusövergripande styrdokument SÄS http://intrasas.vgregion.se/ under rubrik Styrdokument Dokumentbenämning Patient klar för vårdavdelning från akutmottagningen RIKTLINJE Beslutsdatum Barium-id Sida 2016-11-15 9936 6 (7) Klinik/Enhet/Verksamhet/Process Gäller fr.o.m. Gäller t.o.m. Utgåva Medicinsk beredningsgrupp SÄS 2016-11-15 2018-11-15 7 Dokumentansvarig funktion Gäller inom Chefläkare Södra Älvsborgs Sjukhus Bilaga 1 – Kontaktuppgifter till klinikernas jourläkare Vid inläggning på slutenvårdsavdelning tas ALLTID kontakt med ansvarig jour per klinik/avdelning. Avdelning Kontakt Anestesikliniken IVA Narkosjour Tfn Sökare Dagtid tfn 16:00 – 08:00 3113 3113 Barn- och ungdomskliniken Dag 7021 Natt 7023 Kirurg- och öronkliniken Kirurgisk vårdavdelning (E61) Kirurgjour 2600 Kirurgavdelning 4 Kirurgjour 2600 Kirurgisk akutvårdsavdelning (KAVA) Kirurgjour 2600 ÖNH-patienter, sängplatser på E61 Öronjour 08:00-17:00 7181 Klinik för hud/STD, infektion, vårdhygien och ögon Infektionsavdelning Infektionsjour Dag 7042 Jourtid och helg via växeln Kvinnokliniken Gynekologisk/palliativ avdelning Gynjour / PRIS Medicinkliniken Lungavdelning Ansvarig lungläkare 3471 Medicinsk akutvårdsavdelning (MAVA) Ansvarig överläkare Sök via växeln Dokumentbenämning Patient klar för vårdavdelning från akutmottagningen Kl 17-08 samt helger, primärjour 0705-98 91 76 Bakjour 0705-95 91 77 1715 Koordinator 2264 Koordinator 2212 Medicinjour 3 1006 Medicinjour 3 1006 RIKTLINJE Beslutsdatum Barium-id Sida 2016-11-15 9936 7 (7) Klinik/Enhet/Verksamhet/Process Gäller fr.o.m. Gäller t.o.m. Utgåva Medicinsk beredningsgrupp SÄS 2016-11-15 2018-11-15 7 Dokumentansvarig funktion Gäller inom Chefläkare Södra Älvsborgs Sjukhus Avdelning Kontakt Tfn Hjärtavdelning Ansvarig överläkare Hjärtintensivavdelning (HIA) Kardiolog dagjour Sök via växeln 2263 1006 Medicinjour 3 E71 Hematologi och onkologiavdelning Hematolog- och onkologkonsult Medicinavdelning 4 UVA Dialys/Njurjour Gastro-konsult Sökare 6091 Hematolog 4484 Onkolog 1853 Gastro 4482 Njur 4483 Neurologiavdelning Ansvarig överläkare Rehabiliteringsmedicinsk avdelning Rehab-läkare Strokeavdelning Trombolysjour 1806 Kl 08:00-16:00 Primärjour Bakjour 7113 7115 7090 Kl 08:00-16:00 Medicinjour 3 1006 Medicinjour 3 1006 Medicinjour 3 1006 Hematologjour, sök via växeln Medicinjour 3 1006 Medicinjour 3 1006 1006 Koordinator 1402 Neurologkonsult 4767 Neurologjour 16:30 21:00 vardag samt helg 8:00 - 21:00 via växeln eller tfn 0700-82 23 50 1380 Ortopedkliniken Patient klar för vårdavdelning från akutmottagningen Koordinator, tfn 2144 2263 Koordinator 2214 Läkare i geriatriken Dokumentbenämning 16:00 – 08:00 Koordinator 2211 Neuro- och rehabiliteringskliniken Geriatrisk avdelning E51 Ortopedisk vård Dagtid tfn Koordinator 3900 Neurologkonsult 4767 Neurologjour 16:30 21:00 vardag samt helg 8:00 - 21:00 via växeln eller tfn 0700-82 23 50