Vårdprogram Renovaskulär sjukdom

Renovaskulär sjukdom
Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan Akademiska sjukhuset
och Primärvården
Kontaktperson
Överläkare Hampus Eklöf, bild- och funktionsmedicinskt centrum,
Akademiska sjukhuset, 018-611 00 00 vx
Fastställt i mars 2010.
Revideras senast i mars 2013
Innehåll
Definitioner och förkortningar
4
Schematisk vårdplan för renovaskulär sjukdom
5
Introduktion
6
1.
9
Misstanke om RAS (njurartärstenos)
2–3. Utredning och diagnostiska metoder
10
4.
Invasiva diagnostiska undersökningar
14
5.
Behandling
15
6.
Kontroll efter revaskularisering med PTRA eller kirurgi 17
Appendix
1. Kardiovaskulär riskbedömning
18
2. Hypertoni
18
3. Metabol kontroll
19
4. Trombocythämmare
20
5. Antikoagulantia
20
6. Hyperlipidemi
20
7. Förberedelse för renal angiografi
21
Arbetsgrupp för programmet
22
Definitioner och förkortningar
ACE hämmare Angiotensin converting enzyme hämmare (läkemedel)
ARB
Angiotensin receptorblockerare (läkemedel)
ARVS
Aterosklerotisk renovaskulär sjukdom
ASA Acetylsalicylic acid (läkemedel)
BT
Blodtryck
Ca-antagonister Kalciumantagonister (läkemedel)
CO2 Koldioxid gas (används som kontrastmedel vid angiografi)
DTA Datortomografi angiografi
FMD Fibromuskulär dysplasi
GFR Glomerular filtration rate (mått på njurfunktionen)
Ischemisk nefropati
Njurparenkymskada på grund av reducerat blodflöde
till njuren.
KAD Kateter à demeure (kateter i urinblåsan via urinröret)
MRA
Magnetresonanstomografi angiografi
Nefroskleros Parenkymatös skada beroende på aterosklerotisk kärlsjuk-
dom inom njurens små kärl oftast orsakad av hypertoni och lipidrubbning.
PSV
Peak systolic velocity (maximal systolisk flödeshastighet)
PTRA
Perkutan transluminal renal angioplastik (ballongvidgning
av njurartär)
RAS Renalartärstenos =njurartärstenos, utan uppgift om grad av påverkan på njurens cirkulation eller funktion.
RI
Resistensindex i njurens perifera kärl
RVS Renovaskulär sjukdom. Kärlsjukdom inom njurens kärlsystem inkluderande njurartärer. Oftast ateroskleros eller fibromuskulär dysplasi (FMD).
Vårdplan renovaskulär sjukdom
= primärvårdens ansvar, se sid 9-10
Misstanke om renovaskulär sjukdom (1)
Initial utredning
Mätning och optimering av BT och njurfunktion under minst 3 månader (2)
Indikationer för åtgärd bör vara uppfyllda (3)
Nej eller avvakta
Ja
Fortsatt utredning
Diagnostiska metoder (3a)
• MRA
• DTA
• Ultraljud duplex
• Diagnostisk renal angiografi
Signifikant RAS (3b)
Ja
Nej
Preoperativ utredning (3c)
• Anamnes
• Status
• Optimering av BT-behandling
• Kardiell bedömning
• Kontroll av njurfunktionen
Medicinsk
uppföljning
Beslut om renal angiografi
Nej eller avvakta
Ja
Renal angiografi (4)
Ej stenos
Signifikant stenos
PTRA (5.1)
Kirurgi (5.2)
Avvakta (5.3)
Kontroller efter PTRA eller kirurgi (6)
Introduktion
Sjukdomsbilden vid renovaskulär sjukdom (RVS) är ofta komplicerad med
hypertoni, njursvikt, hjärt-kärlsjukdom, diabetes mellitus och metabolt
syndrom. Flera biokemiska kaskadsystem kan dessutom vara aktiverade.
Allt detta medför att situationen hos den enskilda patienten är speciell
och kräver individuell hänsyn. Inför interventionell åtgärd måste därför en
kartläggning av patientens hela tillstånd och en allsidig bedömning göras.
Motsägande resultat i tidigare interventionsstudier kan möjligen förklaras
av att fullständig bedömning inte kunnat göras av den enskilda patientens
situation.
Målet med behandling av njurartärstenos (RAS) är att minska risken för
kardiovaskulär sjukdom och död och om möjligt minska behovet av dialys
och njurtransplantation.
Syfte med vårdprogrammet
1) Erbjuda ett likartat och rationellt omhändertagande av patienter med misstänkt renovaskulär sjukdom avseende:
a) diagnostik
b) medicinsk behandling
c) revaskularisering
d) uppföljning.
2) Minska risken för komplikationer vid invasiva undersökningar (renal angiografi) och undvika onödiga angiografier
3) Optimera förutsättningarna för att uppnå en klinisk förbättring av behandlingen genom att kombinera farmakologisk behandling med revaskularisering.
Målgrupper
Målgrupp är hela vårdkedjan som deltar i behandling och utredning av RVS:
Primärvård och sjukhuskliniker vid länsdelslasarett, länssjukhus och
regionsjukhus.
De slutenvårdskliniker som vanligen hanterar dessa frågor är internmedicin,
kardiologi, njurmedicin, endokrinologi, kärlkirurgi, angiologi och radiologi.
Var och varför ska denna sjukdom utredas?
På alla nivåer ska misstanke om RVS kunna väckas och utredning initieras.
Beroende på lokala förutsättningar och resurser kan fortsatt utredningsgång
vara olika i olika landsting.
Potentiella möjligheter finns för att i en välselekterad patientgrupp
förbättra blodtryck och/eller njurfunktion med interventionell åtgärd.
Epidemiologi, klinik
Renovaskulär sjukdom (RVS) är i jämförelse med kardiovaskulär och
cerebrovaskulär sjukdom underdiagnostiserad. Utredning och behandling
av RVS kommer sannolikt att öka till följd av ökat antal äldre individer
samt nya diagnostiska och terapeutiska verktyg.
Ateroskleros är den vanligaste orsaken (cirka 90%) till renovaskulär
sjukdom, följd av fibromuskulär dysplasi (FMD, cirka 10%). Andra mer
ovanliga kärlsjukdomar, som kan orsaka RVS, behandlas inte specifikt i
denna vårdplan.
Renovaskulär sjukdom (njurartärstenos och småkärlssjukdom)
Renovaskulär sjukdom är inte synonymt med njurartärstenos utan anger
en sjukdom i njurens kärl. Njurartärstenos är ett morfologiskt tillstånd
med begränsat blodflöde till njuren som kan orsaka hypertoni, njursvikt
eller hjärtsvikt. Prevalensen i en hypertonipopulation är sannolikt cirka 1%
(0,2 – 5%). Vid grav njursvikt är prevalensen cirka 15% och vid hjärtsvikt
möjligen upp till 30%, oftast hos äldre med samtidig njursvikt.
Vid ateroskleros drabbas både små kärl (arterioloskleros) och stora
(njurartärstenos).
Fibromuskulär dysplasi (FMD) ger stenos i medelstora – stora artärer, i
huvudsak njurartärer. Etiologin är okänd men FMD drabbar framför allt
kvinnor i fertil ålder, och berör alltså en helt annan grupp av patienter än
ateroskleros.
Det är viktigt att poängtera att diagnostik och behandling av RVS inte
enbart går ut på att hitta njurartärstenoser som lämpar sig för revaskularisering. Detta gäller i synnerhet vid aterosklerotisk RVS. Nya kunskaper
om patofysiologin vid aterosklerotisk njursjukdom i kombination med
nya farmaka gör att vi nu börjar få medicinska verktyg att också behandla
småkärlssjukdom. Reduktion av riskfaktorer är ett annat sätt att begränsa
sjukdomen.
Nefroskleros, ofta på basen av hypertoni, är en patologisk-anatomisk
diagnos som inte får användas som argument mot vidare utredning/
behandling av njurartärstenos.
Hög ålder eller svår njursvikt är i sig ingen anledning att inte utreda och
behandla.
Klinisk manifestation av RVS
Hypertoni är det klassiska symtomet vid unilateral njurartärstenos och vid
FMD är hypertoni ett pålitligt symtom. Revaskularisering leder här ofta
till påtagligt förbättrad blodtryckskontroll.
Vid bilateral aterosklerotisk njurartärstenos tycks emellertid hypertoni
vara ett opålitligt symtom. Nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt korrelerar
här bättre till förekomst av njurartärstenos.
Vid andra manifestationer av aterosklerotisk kärlsjukdom som coronarsjukdom och perifer kärlsjukdom kan njurartärstenos ses i upp till 50%.
Prognos
Prognosen vid obehandlad njurartärstenos är beroende av bakomliggande
riskfaktorer för aterosklerotisk kärlsjukdom. Njurartärstenos är en progressiv sjukdom vilken kan leda till bilateral sjukdom och ocklusion av
njurartären.
1. Misstanke om RAS kan finnas vid:
Hypertoni, njursvikt, hjärtsvikt, koronarsjukdom, perifer kärlsjukdom
Dessa symtom kan förekomma isolerat eller i kombination. Två eller flera
symtom stärker indikationen för utredning.
Hypertoni
•
•
•
•
•
Svårbehandlad hypertoni (särskilt vid ≥3 farmaka).
Tidigare välkontrollerad hypertoni som plötsligt blir svår att behandla.
Samtidig hypokalemi.
Samtidig nedsatt njurfunktion.
Unilateralt liten njure.
Njursvikt
•
•
•
Progressiv njursvikt som inte helt kan förklaras av primär njursjukdom, systemsjukdom med njurengagemang eller postrenalt hinder.
Snabbt försämrad njurfunktion hos patienter med diabetes typ II.
≥ 30% p-kreatinin stegring vid insättande av ACE-hämmare eller ARB.
Hjärtsvikt
•
•
Vid RAS kan förekomma ett tillstånd med upprepade lungödem (flash pulmonary edema) som är relaterat till hypertoni och ofta bilateral RAS. Vanligen föreligger ej ischemisk hjärtsjukdom men ofta vänsterkammarhypertrofi och diastolisk dysfunktion.
Detta tillstånd anses huvudsakligen vara sekundärt till den volymsökning som ses vid bilateral RAS.
Hjärtsvikt kan även ingå inom ramen för generell ateroskleros med ischemisk hjärtsjukdom och är ofta recidiverande och svårbehandlad. Systolisk vänsterkammarfunktion är i allmänhet nedsatt.
Koronarsjukdom
• Associerad till hög förekomst av njurartärstenos.
Perifer kärlsjukdom
• Hos patienter med perifer artärsjukdom med svårbehandlad hypertoni och/eller njursvikt och hjärtsvikt bör man ha renovaskulär orsak i åtanke.
2) Initial utredning (primärvård eller motsvarande)
Upprepade mätningar av BT och njurfunktion bör göras under minst tre
månader samt optimering av blodtrycksbehandlingen. Målet är att klargöra
indikation för fortsatt utredning.
3) Fortsatt utredning (specialistmottagning)
Indikationer för fortsatt utredning:
1. Svårbehandlad hypertoni med ≥3 farmaka.
2. Njursvikt.
3. Hjärtsvikt, särskilt upprepade lungödem.
Utredning bör ske på specialistmottagning med erfarenhet av RAS-sjukdomen. Här får man göra en rimlig bedömning av patientens förutsättningar
att genomgå utredning och till vilken nytta en intervention kan vara.
Metoder för att bedöma förekomsten av RAS inkluderar framför allt
CT-angiografi, ultraljud och MR-angiografi. Vid stark misstanke om RAS
kan diagnostisk renal angiografi ibland vara motiverad. Val av metod
varierar beroende på lokal kompetens/tradition. Klara kontraindikationer
är spridd cancer och svår demens. Hög ålder bör inte betraktas som
kontraindikation för utredning.
3 a) Diagnostiska metoder
MR-angiografi (MRA)
Huvudsakligen en morfologisk metod men kan också ge funktionell information som sidofördelning och blodflödesmätning. Förkalkade plaque ger
inga artefakter. Metallartefakter omöjliggör bedömning av stentat kärllumen.
Gadoliniumbaserade kontrastmedel (t.ex. gadodiamid, gadopentat) har i
de låga doser som erfordras för MRA låg nefrotoxicitet men kan ge upphov
till nefrogen systemisk fibros och bör användas med stor försiktighet vid
kraftigt nedsatt njurfunktion (kronisk njursvikt stadium 4 och 5, GFR
<30 ml/min) och hos patienter som genomgått eller ska genomgå levertransplantation.
Förekomst av pacemaker eller andra metallimplantat och klaustrofobi är
kontraindikationer vid MRA.
10
CT-angiografi (DTA)
Ett alternativ till MRA för morfologisk och viss funktionell kartläggning.
Optimera kontrastmedelsdosen till varje enskild patient (till exempel med
ledning av Omni-Vis).
Fördelar: Snabb och mycket god upplösning. Bättre än MRA för
uppföljning av stentar. Kan ge funktionell information om relativ höger/
vänsterfunktion.
Nackdel: Jodbaserade kontrastmedel är potentiellt nefrotoxiska i de doser
som vanligtvis används. För att minska risken bör patienten hydreras
preventivt och ev NSAID/metformin utsättas. Ytterligare reduktion kan
göras genom att använda CT-protokoll baserat på 80 kV (125 mg I/kg)
vilket avsevärt torde reducera risken för kontastmedelsnefropati.
Om MRA är kontraindicerad bör man vid icke konklusiv ultraljudduplex
utföra DTA före renal angiografi. Ett alternativ för patienter med njurinsufficiens är att kartlägga huvudartärernas (det primära intresset) läge
med CT utan kontrastmedel och sedan utföra intra-arteriell tryckmätning
med ledning av denna ”CT-roadmap” utan någon intra-arteriell injektion av
kontrastmedel.
Ultraljud-duplex
Mäter blodflödeshastigheter (peak systolic velocity ”PSV”) i njurkärlen och
aorta samt flödeskurvan i perifera njurkärl. Förhöjd hastighet i njurartären
eller förändrad flödeskurva talar för stenos. Patologiska flödeskurvor intrarenalt kan vara tecken på RVS. Njurarnas storlek och eventuell aortasjukdom
kan bedömas.
Den diagnostiska säkerheten för ultraljud-duplex är beroende av undersökarens erfarenhet och patientens kroppsegenskaper.
Icke bedömbar undersökning förekommer i cirka 20%. Kan användas
även vid stent. Njurperfusionen kan bedömas.
Captoprilrenogram
Mäter uppladdning av radioaktiv substans i njurarna och ger viss information om sannolikhet för renovaskulär hypertoni, men med anledning av
lägre sensitivitet och specificitet än ovan nämnda metoder rekommenderas
inte längre captoprilrenografi som förstahandsundersökning.
11
MRA/DTA för kartläggning av kärlområdet inför renal angiografi kan
förkorta undersökningstid och minska dosen kontrastmedel. Detta kan
minska risken för komplikationer.
3 b) Signifikant stenos
Blodflödet till ett organ som en njure varierar beroende på till exempel matintag, kroppstemperatur och mediciner. Obehindrat blodflöde är viktigt för
dess normala funktion. Om flödet begränsas av en stenos kan funktionen
försämras. Flödet genom ett kärl styrs av två faktorer: 1) tryckskillnaden
mellan tillflöde och avflöde och 2) kärlsresistensen.
Flödet kan beskrivas som Q=∆P/R.
Kärlresistensen är motståndet mot flödet genom organet. Motståndet ökar
när flödet övergår från laminärt till turbulent flöde, vid förträngningar av
lumen och av sammandragning av de perifera arteriolerna i njuren. Hastighetsökningen kompenserar för mild-måttlig förträngning av lumen men
vid tätare förträngningar kan inte hastighetsökningen kompensera för
reduktionen av kärllumen (flödet ändras från laminärt till turbulent).
Stenosen är signifikant när blodflödet är begränsat av stenosen.
Blodflödet blir reducerat först vid en lumenareareduktion på cirka 75%
vilket motsvarar 50% diameterreduktion eller flödeshastighet 1,8 m/s eller
systolisk gradient vid angiografi 15mm Hg.
3 c) Preoperativ medicinsk utredning efter påvisad RAS
Denna utredning syftar till att identifiera
• annan njursjukdom eller systemsjukdom (diabetes, myelom, vaskulit)
• perifer kärlsjukdom (ankel/arm-tryck, perifera pulsar, blåsljud buken/
carotis)
• aortasjukdom
• hjärtsjukdom, angina pectoris, hjärtinfarkt, hjärtsvikt
• blodtryck
• cerebrovaskulär sjukdom
• infektioner: Urinvägar, övre luftvägsinfektioner
• perifera sår.
12
Specifik bedömning
Inför beslut om fortsatt utredning med renal angiografi och eventuell
intervention bör multifaktoriell bedömning göras av patientens hela
kardiovaskulära situation och om möjligt en ingående prognosbedömning.
Bra scoresystem finns inte avseende behandlingsresultat men prediktorer
för sämre utgång av intervention avseende både hypertoni och njursvikt är
följande tillstånd:
•
•
•
•
•
•
•
Lång hypertoniduration (>10 år).
Hypertonibehandling med <3 preparat.
Diastoliskt blodtryck <80 mmHg.
Högt RI >80 vid duplex.
Proteinuri >1 g/d.
Stenosgrad utan säkerställd flödespåverkan.
Njurstorlek <8 cm.
Hänsyn måste dock tas till progress av sjukdomen vilket ökar indikationen
för intervention.
Renovaskulära ronden
En renovaskulär rond äger rum varje vecka på Akademiska sjukhusets
röntgenavdelning och är ett forum att diskutera patienter, gärna innan
man beslutar om invasiva undersökningar/behandlingar. Alla intressanta,
oklara eller lärorika fall kan presenteras här.
Närvarande är kärlkirurg, angiolog, njurmedicinare, klinisk fysiolog och
radiolog.
Före renal angiografi och eventuell revaskularisering bör man eftersträva:
1) Kardiovaskulär riskbedömning (se Appendix).
2) Vid diabetes en god metabol kontroll (se Appendix).
3) Bästa möjliga blodtryckskontroll (se Appendix).
4) Behandling av hyperlipidemi (se Appendix).
5) Minimal inflammatorisk aktivitet. Infektioner och/eller annan orsak
till inflammation bör utredas och behandlas.
13
4) Invasiva diagnostiska undersökningar
Renal angiografi
Renal angiografi är indicierad om man efter den medicinska utredningen
gör bedömningen att nyttan med intervention överväger risken och att den
non-invasiva utredningen påvisat potentiellt åtgärdbar stenos. Eftersom
de olika non-invasiva metoderna kompletterar varandra bör helst både
ultraljud-duplex, och MRA, (alternativt DTA) utföras före angiografin.
En noggrann non-invasiv utredning innebär dels färre onödiga angiografier och dels att informationen från dessa undersökningar underlättar för
radiologen att hitta och bedöma njurkärlen och välja vilken sida som ska
åtgärdas i första hand. Detta ger kortare kateteriseringstid med mindre risk
för ateroembolism och mindre mängd kontrastmedel behöver ges.
Undersökningen sker vanligtvis genom artärpunktion i ljumsken.
Normalt ges jodkontrastmedel. Vid nedsatt njurfunktion (GFR< 30 ml/
min) kan CO2 användas som kontrastmedel. Mindre doser jodkontrastmedel
måste dock ges även här.
Förutom en rent visuell bedömning av stenosgraden görs normalt en
mätning av tryckgradienten över en stenos. En systolisk gradient på ≥10%
av systemblodtrycket eller ≥15 mm Hg anses vara signifikant.
Njurvenrenin provtagning
Används i få utvalda fall, till exempel inför nefrektomi. Provtagning från
njurvenerna och perifer ven för p-renin, ofta efter akut stimulering med
Captopril. En signifikant ökad reninkvot mellan njurvensplasma och
systemplasma talar för signifikant njurartärstenos.
14
5) Behandling
5.1 Angioplastik (PTRA)
Före PTRA ska man försäkra sig om att det finns kärlkirurgisk uppbackning
i händelse av komplikationer, ocklusion eller blödning, som kan kräva
skyndsam operativ åtgärd.
Ballongvidgning eventuellt med stentning sker vanligtvis i direkt
anslutning till renal angiografi. Vid minsta tveksamhet bör radiologen
samråda med ansvarig kliniker om indikation för revaskularisering.
Kontroll av njurfunktionen efter renal angiografi
Renal angiografi innebär risk för njursvikt på grund av kontrastmedel och/
eller ateroembolism. Efter angiografi ska p-kreatinin, p-kalium och Hb
följas dagligen i minst 2 dygn. Vid eventuell kreatininstegring måste kontrollerna fortsätta tills kreatinin planar ut eller vänder nedåt.
Ateroembolism ger omedelbar och förlängd njurfunktionsnedsättning
medan kontrastmedel ger en övergående njurfunktionsnedsättning inom
2–3 dygn efter angiografin.
Morfologiskt resultat av ballongdilatation och tryckgradient får avgöra
om man ska sätta stent primärt. Vid ostienära stenoser av aterosklerotisk
genes och vid restenosering är stent ofta att föredra.
Bilateral njurartärstenos
Vid bilateral njurartärstenos är grundprincipen att man åtgärdar en sida
åt gången för att ha bättre kontroll över eventuella komplikationer som
ocklusion eller blödning.
Om man gör PTRA i två seanser bör man avvakta minst 2 veckor innan
man åtgärdar andra sidan. Orsaken är att den nefrotoxiska effekten av
röntgenkontrastmedel givet inom snäv tidsrymd adderas till varandra.
Om angioplastik på den ena sidan förefaller helt komplikationsfri finns
dock ingen absolut kontraindikation mot att också åtgärda den andra sidan
samtidigt om detta bjuder sig enkelt.
15
5. 2 Kirurgi
Kirurgi är indicerat vid stenoser nära kärldelning, vid samtidig aortasjukdom eller när PTRA misslyckas. Det finns olika kirurgiska alternativ som
endartärektomi, bypass, reinplantation, autotransplantation och nefrektomi.
Då emellertid kirurgisk behandling är ovanlig och tekniskt krävande bör en
centralisering övervägas.
5.3 Konservativ behandling av njurartärstenos
a) Signifikant stenos
Vid tekniska svårigheter att forcera en stenos med ledare eller om en stenos
sitter precis före en kärldelning och man med angioplastik riskerar ocklusion
av en av grenarna bör man avstå från vidare försök och diskutera patienten
med ansvarig kliniker, i första hand på den renovaskulära ronden.
Ska man göra ytterligare försök? Finns anledning att tillgripa kirurgi?
Malignt förlopp med till exempel snabb uremiutveckling ökar indikationen
för nya försök till intervention.
Om en hemodynamisk signifikant stenos lämnas utan åtgärd, till exempel
då patienten har välreglerat blodtryck och normal njurfunktion, bör kontroller ske halvårsvis avseende blodtryck och njurfunktion. Vid försämring
finns anledning att kontrollera njurstorlek och flöde i njurartären med
ultraljud.
Indikation för revaskularisering kan komma relativt snabbt. Reduktion av
riskfaktorer samt farmakologisk behandling av blodtryck och blodfetter bör
optimeras.
b) Icke signifikant stenos
Regelbundna kliniska kontroller halvårsvis med blodtryck, njurfunktion
och reduktion av riskfaktorer. Ingen rutinmässig bilddiagnostik så länge
tillståndet är stabilt.
16
6. Kontroller efter revaskularisering med PTRA eller kirurgi
Risken för restenosering efter PTRA eller kirurgi är inte obetydlig och
föranleder i första hand kliniska kontroller 1 månad, 3 månader, 6 månader
och 1 år efter angioplastik eller kirurgi.
Härvid kontrolleras blodtrycket på standardiserat sätt, och njurfunktionen med kalkylerad GFR. Blodtryck optimeras till <140/90 mm Hg.
Förändrad klinik föranleder hög aktivitet med bilddiagnostik (MRA,
ultraljud-duplex eller DTA). DTA framför allt vid stentbehandlade
njurartärer.
Vid uttalad njursvikt är val av metod komplicerad då MRA och DTA
kräver kontrastmedel som är kontraindicerade och ultraljud ofta är
svårvärderat.
Möjliga alternativ vid svår njursvikt är DTA med kraftigt sänkt kontrastdos, eller renal angiografi med CO2-kontrasmedel och tryckmätning över
stenosen.
17
Appendix
1. Kardiovaskulär riskbedömning
Renovaskulär och kardiovaskulär sjukdom förekommer ofta samtidigt.
Vid anamnes på hjärtsjukdom: angina pectoris, arytmier, hjärtsvikt eller
färsk infarkt, bör man före renal angiografi i första hand bedöma patienten
i samråd med kardiolog.
2. Hypertoni
Kalciumantagonister
Förstahandsalternativ när man snabbt behöver sänka ett för högt blodtryck
inför angiografi. Den långsiktiga preventiva effekten av Ca-antagonister
vad gäller njurfunktion och hjärtsvikt är inte lika väl visad som för ACEhämmare.
Beta-receptorblockerare
Beta-receptorblockerare kan ges som vanligt och potentierar Ca- antagonister.
ACE-hämmare
ACE-hämmare är kontraindicerade vid bilateral njurartärstenos och stenos
till singelnjure. I övriga fall har ACE-hämmare visat positiva effekter med
bland annat förlängd överlevnad hos denna kärlsjuka grupp med hög kardiovaskulär mortalitet.
ACE-hämmare kan, särskilt tillsammans med diuretika eller vid
dehydrering, ge akut njursvikt hos patienter med bilateral stenos eller
stenos till singelnjure. Det är viktigt med utredning avseende på RVS om
ACE-hämmare ger akut njurfunktionsförsämring (>30% kreatininstegring).
Kontroll av njurfunktionen bör ske efter 1 till 2 veckor efter insättande
av ACE-hämmare.
Angiotensin-II-receptorblockerare
I väntan på jämförande studier får dessa mediciner betraktas som alternativ
till ACE-hämmare med samma indikationer och försiktighetsåtgärder som
ovan.
18
Diuretika
a) Loop-diuretika
Kan i kombination med ACE-hämmare utlösa njursvikt vid renovaskulär
sjukdom. En del patienter med renovaskulär sjukdom utvecklar resistens
för loop-diuretika. Innan man går upp i gramdoser bör man överväga
tillägg av aldosteronantagonist.
Extra loop-diuretika bör inte ges vid angiografi (tidigare kallat »forcerad
diures») eftersom detta ökar risken för kontrastmedelsnefropati.
b) Tiazider
Givet som enda diuretikum har tiazider en svag diuretisk effekt, men i
kombination med loopdiuretika kan den diuretiska effekten vara mycket
kraftfull. Tiazider bör helst bara ges intermittent vid svåra ödem. På sikt
kan behandlingen leda till elektolytrubbningar och hyperurikemi.
Aldosteronantagonister
Spironolakton eller epleronon är ett tilltalande alternativ eller komplement
till furosemid. Vid RVS föreligger ofta ett aldosteronpåslag vilket kan
ökas med furosemid. Mindre doser spironolakton 25 mg/dygn kan ofta ges
till patienter med nedsatt njurfunktion utan problem med hyperkalemi.
Man måste självfallet kontrollera p-kalium efter insättande. Effekten av
spironolakton är fullt utvecklad först efter 1–2 veckors behandling.
Alfa-receptorblockerare
Påverkar ej njurfunktionen och kan ges på vanligt sätt.
3. Metabol kontroll (diabetes)
Dålig metabol kontroll (hyperglykemi) ökar risken för njurskador till följd
av kontrastmedel, ischemi och reperfusion. Hos patienter med dålig metabol
kontroll, ofta diabets typ II med kost eller tablettbehandling, bör man
överväga åtminstone temporärt tillägg eller övergång till insulin före
angiografi.
19
4. Trombocythämmare
ASA
Patienter med aterosklerotisk njursjukdom med eller utan njurartärstenos
bör behandlas med ASA 75mg/dygn.
Andra trombocytaggregationshämmare
Stentning bli allt vanligare vid ostienära stenoser, som ju utgör majoriteten
av de aterosklerotiska stenoserna. På coronarkärl är värdet av trombocytaggregationshämning utöver ASA väl visad. Studier saknas än så länge
avseende njurartärer. Vid stentning efter restenosering kan man överväga
tillägg av clopidogrel 75 mg/d i 1–3 månader.
5. Antikoagulantia
Waran
Har sannolikt ingen preventiv effekt vid aterosklerotisk njurartärstenos.
Heparin och lågmolekylärt heparin
I samband med renal angiografi och angioplastik ges 5 000 E Heparin i v.
Nyttan av heparin vid rekonstruktioner av njurartären, angioplastik eller
kirurgi, är inte visad men kan motiveras som profylax mot venös tromboembolism.
6. Hyperlipidemi
Patienter med ARVS uppfyller flera av läkemedelsverkets kriterier på
målgrupp för vilken undersökning och behandling av hyperlipidemi är
indicerad:
Aterosklerotisk kärlsjukdom och/eller övriga tillstånd med hög risk
såsom diabetes mellitus typ II, hypertoni, övervikt och nedsatt njurfunktion.
Önskvärd lipidnivå (= behandlingsmål): Kolesterol < 4,5 mmol/l och LDLkolesterol <2,5 mmol/l.
Triglycerider >2.0 mmol/l eller HDL-kolesterol <1.0 mmol/l ökar
indikationen för farmakologisk behandling.
Icke farmakologisk behandling: Kost, motion, rökstopp osv (se läkemedelsverkets rekommendationer).
20
Farmakologisk behandling: Statiner är förstahandsmedel. Vid nedsatt njurfunktion bör man använda preparat som inte är farmakokinetiskt beroende
av njurfunktionen (se FASS).
6. Förberedelser för renal angiografi
Renal angiografi och angioplastik bör betraktas som en operation. Patienten
ska vara »optimal för operation», det vill säga utredd och behandlad för alla
behandlingsbara riskfaktorer före angiografi. Rökstopp bör rekommenderas.
Mediciner att sätta ut
NSAID och selektiva COX II-hämmare bör sättas ut senast en vecka före
angiografi.
Metformin (Glucophage). Vid normal njurfunktion (kreatinin <110 µmol/l)
utsätts Metformin undersökningsdagen.
Vid njursvikt (kreatinin >110 µmol/l) utsätts Metformin 48 timmar före
undersökningen.
Metformin återinsätts tidigast 48 timmar efter undersökningen efter
kontroll av p-kreatinin (nationella riktlinjer 2001-03-16).
Waran: PK värdet före renal angiografi bör vara < 1.8 INR. Vid stark
indikation, till exempel mekaniska hjärtklaffar, skall man överväga tillägg
av lågmolekylärt heparin subkutant.
KAD
I normalfallet ska patienten förses med KAD, undantag efter läkarordination.
Intravenös infart
Alla patienter ska ha en fungerande intravenös infart.
Preventiv hydrering
Det primära är att försäkra sig om att patienten inte är dehydrerad vid
undersökningen. Överdriven vätskebehandling har dock ingen bevisad
effekt utan innebär bara risk för övervätskning och hjärtsvikt. Hydrering
kan ske per os eller intravenöst eller i kombination.
Patienten ska dricka 1 liter valfri dryck 1–2 timmar före undersökning
21
(inte tidigare!). Dessutom sätts dropp (Rehydrex), infusionshastighet 100
ml/h. Obs! att i.v. hydrering måste starta tidigare än peroral hydrering
beroende på skillnad i diuretiskt svar.
Det är lämpligt att påbörja i.v. vätska cirka 10 timmar före angiografi och
fortsätta cirka 10 timmar efter. Total ges alltså 2 liter Rehydrex.
Efter undersökningen uppmanas patienten att dricka ytterligare cirka
1 liter, fördelat på resten av dygnet. Således ges i normalfallet totalt 4 liter
vätska pre-och postoperativt.
I vissa fall kan även tillförsel av acetylcystein övervägas.
Diuretika
Diuretika ökar risken för kontrastmedelsnefropati och ska därför inte ges
före eller i direkt anslutning till angiografi. Undantag vid övervätskning
som medför hjärtsvikt.
Blodtryck
Patienten bör normalt ta sina ordinarie blodtrycksmediciner före angiografi.
Om systoliskt BT >150 mm Hg eller diastoliskt >90 ges i första hand
kortverkande calciumantagonist T Nifedipin (Adalat) 5–10 mg, som kan
upprepas vid behov.
Arbetsgrupp
Överläkare Hampus Eklöf, bild- och funktionsmedicinskt centrum
Professor em David Bergqvist, kärlkirurgi
Överläkare Anders Hägg, medicin
Professor Rickard Nyman, bild- och funktionsmedicinskt centrum
Överläkare Bertil Andrén, klinisk fysiologi
Professor Bengt Fellström, njurmedicin
Vårdprogrammet har granskats för Primärvården av
Chefsläkare Eva-Lena Sjöö
Alla nås via landstingets växel 018-611 00 00.
22
Vårdprogrammet finns på www.akademiska.se/vardprogram och
på Akademiska sjukhusets intranät Sjukvård/Vårdprogram.
Häften beställs från Blå rummet, 018-611 30 07, [email protected]