Utbildningsprogram för Växjö Universitet sjuksköterskeexamen

Växjö Universitet
Institutionen för vårdvetenskap
och socialt arbete
Utbildningsprogram för
sjuksköterskeexamen 180hp
VO453C
Examinationsarbete, 15 hp
ATT SAMTALA MED NÄRSTÅENDE
Sjuksköterskans upplevelser av att samtala med närstående till patienter i livets slutskede i
hemsjukvården
Förtfattare: Camilla Andersson
Natali Johnsson
Titel
Att samtala med närstående
Sjuksköterskans upplevelser av att samtala med närstående till
patienter i livets slutskede i hemsjukvården.
Författare
Camilla Andersson, Natali Johnsson
Utbildningsprogram Sjuksköterskeprogrammet
Handledare
Maria Hallrup- Petri
Examinator
Åsa Roxberg
Adress
Växjö Universitet
Nyckelord
Sjuksköterskan, samtal, närstående, kommunikation, sjuksköterskans
upplevelser, värderelation.
SAMMANFATTNING
Enligt WHO ses palliativ vård som ett förhållningssätt för att förbättra livskvalitet både för
patienten och de närstående. Genom samtalet kan sjuksköterskan stödja de närstående till
patienter i livets slutskede. Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskans upplevelser av
att samtala med närstående till patienter i livets slutskede. En kvalitativ metod valdes och
datainsamlingen skedde genom intervjuer med sex sjuksköterskor som arbetade inom
hemsjukvården. Intervjumaterialet analyserades genom en kvalitativ manifest innehållsanalys.
Resultatet visade att det är betydelsefullt att ha med sig egenskaper som kan bidra till att
utföra ett professionellt samtal med närstående. Sjuksköterskorna upplevde svårigheter under
samtalet när de inte hade information om patientens tillstånd. Vidare visade resultatet att
sjuksköterskorna upplevde behov av stöd efter samtalet. Dessutom upplevdes det
betydelsefullt att ha kunskap om given information. Resultatet kan användas för att
medvetandegöra betydelsen av att ge stöd i form av handledning och därmed se till att
utveckla sin kunskap inom det området.
INNEHÅLL
INLEDNING
BAKGRUND
Kommunikation
Vårdrelation
Samtalets innebörd
Lidande och välbefinnande
Aktuell forskning
PROBLEMFORMULERING
SYFTE
METOD
Datainsamling
Urval
Intervju
Dataanalys
Etiska överväganden
RESULTAT
Sjuksköterskan som länk mellan närstående och patienten
Miljöns betydelse under samtalet
Informationsbehov
Egenskaper som hjälper under samtalet
Vikten av stöd för sjuksköterskorna efter ett svårt samtal
DISKUSSION
Metoddiskussion
Resultatdiskussion
Slutsatser
Förslag på fortsatta studier
REFERENSER
Bilagor
1. Informationsbrev
2. Frågekategorier
1
1
1
2
3
3
4
4
5
5
5
5
5
6
8
8
8
9
10
11
11
12
12
15
17
17
18
INLEDNING
Författarna till denna studie har arbetat inom hemsjukvården där de har varit i kontakt med
närstående till patienter med obotliga sjukdomar som får palliativ vård i livets slutskede. Detta
väckte ett starkt intresse för hur sjuksköterskan kan stödja och samtala med de närstående om
att snart är livet slut. Detta är en svår uppgift men en viktig del av sjuksköterskans
arbetsuppgifter. Författarna vill med detta arbete öka sina kunskaper och sin förståelse för hur
sjuksköterskan upplever samtal med de närstående till patienter i livets slutskede.
BAKGRUND
I denna studie syftar begreppet närstående på anhöriga, det vill säga make och maka,
sammanboende, barn, föräldrar, syskon, far- och morföräldrar, makes barn som inte är ens
eget. Även en mycket nära vän eller tidigare partner kan räknas som närstående.
Kommunikation
Kommunikation är ett skapande av relationer i interaktion med andra människor.
Kommunikation ses som ett utbyte av information och känslor, vilket sker genom att upplysa
om betydelsen av både det verbala och icke verbala. Därefter beskrivs också de faktorer som
påverkar det vi mottager och sänder ut. Där kodar vi och sänder ut meddelande samtidigt som
vi tar emot och avkodar andra (Dunne, 2005).
Möten mellan sjuksköterskan och närstående sker dagligen inom olika verksamheter. Det är
svårt att förstå vad det är som avgör om ett möte mellan människor och deras kommunikation
blir framgångsrik eller ett misslyckande (Stål, 2008). Eide & Eide (1997) menar att god
samtals- och kommunikationsförmåga är ett relevant sätt att förstå den närstående som person
och kunna visa bättre stöd. Detta bidrar till enhetliga och utförliga kunskaper om närståendes
situation vilka är nödvändiga för att ge stöd. En förutsättning är att den stödjande personen
har förmågan att se de närstående och styra samtalet mot deras behov. På samma gång är det
viktigt att närma sig det som de närstående uttrycker och få dem att känna sig bekräftade. God
kommunikation medverkar också till ökad trygghet i besvärliga samtalssituationer. Det kan
reducera den emotionella belastningen för både sjuksköterskan och för de närstående. God
kommunikation frambringar den distans som behövs för att inte avskärma sig och för att
kunna behålla närheten till sina egna reaktioner (ibid). God samtals -och
kommunikationsteknik innebär aktivt lyssnande. Förmågan att lyssna aktivt innebär inte bara
att passivt observera den andre, utan även att vara aktivt närvarande och ta ansvar i
förhållande till den andra människan. Aktivt lyssnande innebär att fokus läggs på den andra
parten. Därefter resumeras observationer av den andra personen och inleder med olika typer
av uppmuntran, stöd, frågor och kommentarer. Genom aktivt lyssnande kan den andra parten
öppna sig mer dock blir den även mer sårbar (ibid).
Edwards (2005) menar att bara ett fåtal sjuksköterskor har den goda förmågan att kunna
diskutera komplicerade situationer som berör känslor som rädsla, ångest och hopplöshet. Det
är en svår uppgift att samtala med de närstående till patienter i livets slutskede.
Kommunikation innefattar därför inte bara att överlämna information utan i allra högsta grad
också att erbjuda stöd (Dunne, 2005). Den palliativa vården ställer stora krav på professionell
1
kompetens vilket kräver olika kunskapsområde som etisk förhållningsätt, empatisk förmåga
och framförallt mod att konfrontera det svåra samtalet (SOU 2000:6).
Livsvärlden är den levda världen. Det är genom livsvärlden vi älskar, hatar, arbetar, tycker,
tänker och samtalar. Den ger oss ett livsinnehåll och en mening. Vi finns till i världen via vår
livsvärld och så länge vi lever kan vi komma ur eller ifrån den (Dahlberg, Segesten, Nyström,
Suserud, B-O & Fagerberg, 2003). Enligt Dahlberg (2003) påverkas människans livsvärld av
omvärlden, det vill säga allt som händer omkring individen påverkar livsvärlden.
Vårdpersonalen bör ha en öppen kommunikation för att möta närståendes livsvärld. Deras
upplevelse av livsvärlden är individuell. Därför ska sjuksköterskan vara lyhörd för vad vilka
uttrycker. Detta bidrar till en välfungerande kommunikation och relation mellan närstående
och sjuksköterskan (ibid).
Vårdrelation
Vårdrelationen mellan patient och sjuksköterska är betydelsefull. Det är betydande att kunna
skapa en relation med de närstående. Samspelet mellan närstående och sjuksköterskan är en
väsentlig del av vårdandet. Den professionella relationen mellan sjuksköterskan och
närstående kräver öppenhet från vårdarens sida. Sjuksköterskan ska ha förståelse för hela
situationen och kunna analysera vad som händer i relationen under den vårdande perioden.
Enligt Wiklund (2003) ska en vårdande relation även ge utrymme för närstående att uttrycka
sina behov, begär och problem. Det viktigaste i en vårdrelation är att få närstående att våga
uttrycka sina behov (ibid). Sjuksköterskan som arbetar med närstående till patienter i livets
slutskede skall ha förmåga att kommunicera med närstående och andra på ett respektfullt,
lyhört och empatisk sätt. Under samtal bör sjuksköterskan ge stöd och vägledning för att
möjliggöra optimal delaktighet i vård och behandling. Men också informera och undervisa
närstående, såväl individuellt som i grupp med hänsyn tagen till tidpunkt, form och innehåll
samt förvissa sig om att närstående förstår given information (Kompetensbeskrivning för
legitimerad sjuksköterska 2005). Sjuksköterskans samspel med omvärlden under samtalet är
betydande för samverkan med närstående. Det betyder att samtalet ska utföras professionellt
måste båda parter trivas i samtals miljö (Wiklund, 2003).
Människan kan förhålla sig till verkligheten på olika sätt. Miljö kan upplevas som en omvärld,
som gör att vi förhåller oss till den yttre miljön, till det biologiska livsrummet. Enligt Jahren
Kristoffersen, Norvedt, Skaug (2006) kan en anpassad miljö främja social kontakt. Detta kan
vara positivt genom att stödja närståendes självkänsla. Att anpassa den fysiska miljön är
viktig för att uppnå välbefinnande och trygghet hos de närstående (ibid).
En del av sjuksköterskans roll handlar om att bygga upp förtroendefulla relationer. För att
utföra detta måste varje sjuksköterska vara beredd på att gå in i patientens samt närståendes
situation för att hitta en gemensam nämnare där ett band dem emellan kan knytas. Det handlar
alltid om att kunna anpassa sig till de närståendes nivå. Sjuksköterskor som arbetar med
närstående till patienter i livet slutskede arbetar för det mesta i hemmet, hos patienten. Det är
lätt att bli mer engagerad i palliativ vård eftersom människor har stort. Obotlig sjukdom har
stor påverkan inte bara på den sjuke personen utan på hela familjen Det är viktigt som
sjuksköterska att ha i åtanke att närstående är olika personer med olika situationer. Ett samtal
2
med maken till en 95- årig patient kan således se annorlunda ut än samtal med en ung kvinna
vars farfar lider av obotlig cancer. (Benzin, Hagberg, Saveman, 2008).
Närstående kan uppleva överväldigande känslor och rädslor inför döden, osäkerhet och
splittring inom familjen. Det är en utmaning för närstående att acceptera kommande
förändringar (Elmberger, Bolun & Lutzén, 2002). Varje familj till en patient i livets slutskede
behöver stöd och omsorg vid den närmastes bortgång. Att erbjuda stöd till närstående är
därför mycket viktigt. Alla i familjen bör erbjudas detta. Det är också viktigt med tanke på att
varje människa upplever döden på sitt eget unika sätt (ibid).
Samtalets innebörd
Samtal kan ses som en symetrisk relation, där båda parter är involverade. Alla samtal är
kunskapssökande. Människor talar med varandra för att reda på något och ny kunskap tillförs
de samtalande. Samtal fokuserar ofta på innehåll, vad samtalet handlar om. Det innebär
emmellertid ett möte eller ett verbalt utbyte som sker på ett gemensamt språk. Välvilja i
samband med samtal är viktigt. Man går in i samtalet med en sinnestämning som innebär att
man vill tolka hela skeende med så stor förståelse som möjligt. Varje samtal har ett specifikt
sammanhang, deltagare och villkor (Fossum, 2007). Samtal är det arbetsredskap vi använder
allra mest i vårt yrke. Samtalet kan vara ett starkt verktyg i form av stöd till närstående till
patienten i livets slutskede. Stödet behövs av två anledningar. För det första leder det till att de
nära är i stånd att ge mer stöd till den döende. För det andra leder det till minskat lidande hos
de närstående samt mindre benägenhet till smärtsamt sorgearbete och psykisk belastning
längre fram i livet. Dessutom ger sjuksköterskans stöd till de närmaste en önskvärd avlastning
till den sjuke. Att ge tröst åt sina närmaste kan upplevas som en börda (Beck-Friis & Strang,
2005).
Fossum (2007) menar att vänlig inställning under samtalet är viktigt. Det är betydande för
samtalande närstående och sjuksköterskan att ha rätt sinnestämning som innebär att hela
situationen tolkas med så stor förståelse som är möjligt. Vidare menar hon att det är väsentligt
att under samtalet hålla en öppen ställning för nya intryck och en egen förhoppning om att
själv blir berikad genom upplevelsen. Det är betydande att kontrollera att informationen har
gått fram och att närstående har förstått rätt. Att möta närstående i samtalet är betydelsefullt.
Detta kan uppnås genom att lyssna aktivt (ibid).
Lidande och välbefinnande
Lidande är en kamp mellan gott och ont. Alla människor kommer förr eller senare att komma
i kontakt med lidande. En del upplever lidande redan som barn medan andra får kontakt med
den upplevelsen först i senare år (Jahren Kristoffersen, Nortvedt, Skaug, 2006).
Lidande är en konsekvens av att människan upplever en förlust av helhet och kontroll
(Wiklund, 2003). Lidande och välbefinnande utesluter inte varandra utan står hela tiden i en
ständig kamp med varandra. Ett minskat lidande ökar oftast känslan av välbefinnande och är
sjuksköterskans uppgift att främja välbefinnande och lindra lidandet. Genom att
sjuksköterskan visar sig tillgänglig, intresserad och lyssnar på vad de närstående har att säga
ökar ofta välbefinnandet hos närstående. Vården har som mål att främja välbefinnande genom
att minska eller eliminera lidandet (Dahlberg, 2003, et al.). En del av de närstående upplever
lidande medan de känner sig ensamma, övergivna av andra samt upplever hopplöshet, oro,
3
rädsla och otillräcklighet. Utan bekräftelse från andra kan denna bild förstärkas. (Wiklund,
2003).
Välbefinnande utgår från personens livsvärld och uttrycker en känsla hos människan.
Välbefinnande har att göra med personens inre upplevelser och är därför unikt och personligt.
Det är en subjektiv upplevelse som saknar objektiva bedömningsgrunder. Välbefinnandet kan
förstås i termer av det välbefinnande som är möjligt och önskevärt ur ett individens
livsperspektiv. Närstående kan behöva uppleva både psykiskt välbefinnande, som
kännetecknas av inre lugn, samt fysiskt välbefinnande (Wiklund, 2003).
Aktuell forskning
Millberg och Strang (2004) har påvisat närståendes behov av samstämd information, för en
djupare förståelse av situationen. Om informationen från personalen var mer begriplig, så
bidrog det till en inre icke- motsägelsefull föreställning om den sjukas situation och en känsla
av begriplighet. Information måste anpassas individuellt för att närstående ska få den
information som önskas samt att informationen förmedlas på ett förståndig, korrekt sätt (ibid).
Enligt Strang & Strang, Ternestedt (2001) var det inte många av de närstående som begärde
stöd från sjuksköterskan. Det som uppskattades mest var hängivenhet och omvårdnad av
patienten. Strang et. al (2001) beskriver sjuksköterskor som var väldigt insatta i
sjukdomsbehandling av patienter. Detta ledde till att sjuksköterskorna ibland använde ett
alltför medicinskt och tekniskt språk under samtal med närstående. (ibid).
I samma studie (Strang et, al. 2001) tyckte många av sjuksköterskorna att det inte är deras
uppgift att samtala med närstående. En del sjuksköterskor har förklarat att de har svårt att leva
med känslorna som uppkommer när de ska lämna ett dåligt besked till närstående. Dem
upplevde stress, otillräcklighet och brist på kunskap. Sjuksköterskor skulle önska sig mer
utbildning och handledning om det svåra samtalet med närstående (ibid).
PROBLEMFORMULERING
Samtal med närstående till patienter i livets slutskede är en viktig men svår konst som ingår i
sjuksköterskans roll i mötet med den svårt sjuka patients närstående vid vård i hemmet.
Friedrichsen (2005) menar på att oavsett var man arbetar som sjuksköterska måste man ha
kunskap och förmågor som ingår i sjuksköterskans roll i mötet med den palliativ sjuka
patientens närstående. Att kunna bemöta närstående ingår också i legitimerade sjuksköterskan
kunskapsbeskrivning. Eftersom tidigare forskning har visat att sjuksköterskor upplever rädsla
inför samtal med närstående vill författarna med denna studie skaffa sig en djupare kunskap
om samtalet med närstående vid vård av patienter i livets slutskede. Tidigare forskning inom
området förekommer endast i en liten utsträckning. Detta motiverar för vidareförskning inom
området. Genom egna upplevelser har författarna upplevt ett behov av få veta mer för att
kunna hantera dessa samtal med de närstående. Erfarna sjuksköterskors upplevelser kan ge en
djupare förståelse för problemet.
4
SYFTE
Syfte med studien är att beskriva hur sjuksköterskan i hemsjukvårde upplever samtalet med de
närstående vid vård i livets slutskede.
METOD
Författarna har valt att utföra en semistrukturerad intervjustudie med kvalitativ ansats. En
kvalitativ ansats innebär att förstå och beskriva informantens erfarenheter för att kunna få en
djupare förståelse och mer beskrivande bild av fenomenet (Kvale, 1997).
Genom att använda kvalitativ ansats tolkas meningen hos centrala teman i den intervjuades
livsvärld. Enligt Patel & Davidsson (2003) fokuserar kvalitativt inriktad forskning på
mjukdata insamlingar som till exempel kvalitativa intervjuer och tolkande analyser, det
vanligaste är verbala analysmetoder av textmateriell. Men kvalitativ ansats menas en ansats
som fokuserar på människors erfarenheter och upplevelser. Målet är att identifiera och förstå
det som framkommer. Ansatsen har en holistisk utgångspunkt syn på människan. Med detta
menas att människan ses som helhet (Willman, Stoltz och Bathsevani, 2006).
Datainsamling
Urval
Studiens undersökningsgrupp utgjordes av sex sjuksköterskor som arbetar inom
hemsjukvården på en ort i södra Sverige. Bekvämlighetsurval är en vanlig och praktisk metod
(Polit & Beck, 2006). Deltagarna var kvinnliga sjuksköterskor mellan 30 och 50 år med 5 till
18 års yrkeserfarenhet. Inklusionskriteriet var sjuksköterskor som har arbetat minst tre år
inom hemsjukvården och hade erfarenhet av att samtala med närstående till patienter i livets
slutskede. Enligt Trost (1997) ska urvalet ge en tillräcklig uppsättning av deltagarna. Detta är
ett sätt att systematisera urvalet av de intervjuade personerna med vilket menas att fånga in de
de deltagare som önskas i studie . Författarna har funderat över vilka av deltagarna som är
mest lämpliga som informanter. För att kunna få fram vad sjuksköterskorna upplever när de
ska föra det samtalet med närstående till patienter vid livets slutskede, sjuksköterskor som
arbetar inom hemsjukvården och har minst 3 års erfarenhet inom området valts. Samt att
vidare ska sjuksköterskan ha varit med om minst ett samtal med anhöriga till patienter vid
livets slutskede.
Informanterna rekryterades genom att författarna tog kontakt med hemsjukvårdsansvarig
sjuksköterska som gav förslag på vilka sjuksköterskor som skulle kunna inkluderas i studien.
De kontaktades via telefon och e-mail av förtfattarna av denna studie. Vid kontakten med
sjuksköterskorna bestämdes plats och tid för varje intervju. Vid första kontakten avgjordes om
informanter kunde inkluderas i studien. Samtliga tillfrågade sjuksköterskor deltog i studien.
Författarna skickades en utförlig information till deltagarna innan intervjutillfället.
Informationsbladet innehöll ett skriftligt samtycke där den beskrev rättigheterna som
informanter har och att uppgifterna kommer att behandlats konfidentiellt.
Intervju
Författarna gjorde i enlighet med Kvale (1997) en intervjuguide som innehöll öppna frågor
relaterade till syftet. Intervjuguiden har som syfte att strukturera intervjuarna (Bilaga 1).
Under bearbetning av intervjuguiden ifrågasattes frågorna mot syftet liksom frågornas
5
öppenhet. Det är viktigt att vara kritiskt ifrågasättande vid framställandet av intervjuguiden
(Kvale, 1997).
Informanterna fick möjlighet att välja plats och tid för intervju. Samtliga intervjuer utfördes på
informanternas arbetsplatser. Intervjuerna varade mellan 30 till 45 minuter. Genom att banda
intervjuerna kunde författarna fokusera på informanternas svar istället för att skriva ner svaren
samt upptäcka svagheten och styrkor i intervjutekniken. Författarna utförde en pilotintervju,
med tanke på att de inte hade någon erfarenhet av att genomföra intervjuer. Inför en
intervjustudie bör en pilotintervju utföras på en liknande grupp som forskarna har tänkt sig
undersöka (Kvale). Denna gav möjlighet att justera de frågeområden och fördjupande frågor
som var tänkt att användas. Pilotintervjun spelades in och transkriberades samma dag. Enligt
Kvale (1997) innebär transkribering en översättning från talspråk till skriftspråk. Utskrifterna
blir tolkande texter som används som verktyg för analysen (ibid).
Pilotintervjun har bidragit till att författarna kunde känna sig tryggare som intervjuare. Enligt
Kvale (1997) bidrar detta till stärkt självförtroende och leder till att skapa stimulerande
samspel mellan informanten och intervjuaren. Tidigare erfarenheter och kunskaper hos
författarna gav en förståelse för ämnet. För att kunna vara öppna krävs att forskarna
medvetandegör och tyglar sin egen förståelse så att den inte påverkar resultatet negativt
(Dahlberg et al, 2003). Författarna försökte ha distans till studien..
Författarna och handledaren läste genom transkriptionen av intervju. De fann att
pilotintervjun motsvarade studiens syfte och kunde inkluderas i studien. Pilotstudien utfördes
med en sjuksköterska som arbetat inom hemsjukvården i cirka sex år och hade erfarenhet av
att samtala med närstående till patienter i livets slutskede. Efter genomförd pilotintervju
utfördes ändringar i frågeguide i form av ytterligare en öppen fråga.
Båda författarna ställde frågor till informanterna, en åt gången. Följdfrågor användes för att
kunna nå en djupare förståelse för informantens upplevelser och erfarenheter. Enligt Kvale
(1997) kan den intervjuades svar leda till en fortsättning av det författarna är intresserade av
att få veta. Med följdfrågor uppmuntras informanter att fortsätta sin beskrivning. Ett exempel
på följdfrågor var, ”Vill du tillägga något mer?” eller ”Hur menar du?”
Dataanalys
Att analysera intervjumaterial innebär att koncentrera innebörden och utveckla den
underförstådda meningen i intervjutexterna (Kvale). Författarna har använt en kvalitativ
innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman (2004). Enligt denna modell ska den text som
ska analyseras, först läsas igenom flera gånger för att få en helhets känsla av materialet.
Därefter delas texten upp i meningsbärandeenheter vilka utgörs av ord, meningar eller stycken
som svarar mot studiens syfte. De meningsbärande enheterna kondenserades, vilket innebär
att de meningsbärandeenheterna kortades utan att förlora sin innebörd. De kondenserade
enheterna kodas, vilket innebär att söka likheter och skillnader i den kondenserade texten.
Koder med samma innebörd sammanställds i subkategorier och kategorier. Alla koder ska
passa in i en kategori och får inte förkomma i mer än en kategori.
6
Analys på manifestnivå valdes med detta menas att utföra en analys av textens innehåll och
synliga aspekter med tydliga komponenter. Latent nivå är en analys av den underliggande
meningen i texten (ibid.).
Analysen startade med att båda författarna tillsammans läste igenom texterna ett antal gånger
för att kunna få en förståelse av innehållet. Efter detta moment bearbetades materialet av
författarna tillsammans. Då identifierades och markerades meningsbärande enheter som var
ett citat från intervju. Författarna analyserade tre texter var och läste därefter varandras text.
De meningsbärande enheterna kondenserades, bearbetades och förkortades utan att innehållet
påverkades. Detta utfördes gemensamt av båda författarna för att få fram en hanterbar mängd
av text. Den kondenserade texten, det vill säga att meningsenheter som uttryckte kärnan i
innehållet, utrycktes i en kod. Koden uttrycker innebörden i varje enhet med ett eller flera ord.
De koder som innehöll liknande information. Sammanfördes till subkategorier och därefter till
kategorier. Kategorierna namngavs efter framkommande gemenskaper. Alla koder passade in
i en kategori men förekom inte i flera kategorier. På så sätt framkom studiens resultat.
Författarna valde att använda en manifest analys nivå vilket innebär en strävan att beskriva
det som faktiskt stod i texterna för att se om det fanns något mönster av sjuksköterskornas
upplevelser.
Författarna avslutade analysen med att läsa intervjuerna i sin helhet igen. Syftet var att
försäkra sig om att alla delar i den ursprungliga helheten ännu utgjorde en del av den nya
helheten. Enligt Dahlberg et al. (1997) innebär analysarbetet att helheten bryts ner i delar för
att sedan skapa en ny helhet. I analysen har författarna haft ett öppet förhållningssätt till
analysen. Författarna analyserade tillsammans varje steg i analysen, reflekterade och
granskade kritiskt granskade varandras förståelse av analysen. Så småningom uppnåddes
samstämmighet i analysarbetet.
Tabell1. Exempel på hur innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004) har
tillämpats i denna studie.
Meningsbärande
enhet
Patienten kanske
accepterar sin
diagnos och de
anhöriga kanske
inte gör det
riktigt utan att
de vill att allt
ska göras, allt
ska behandlas
Kondenserat
meningsenhet
Närstående
accepterar inte
situationen i
förhållandet till
patienten
Koder
Subkategorier
Kategorier
Att ta
hänsyn till
närståendes
förhållnings
sätt
Sjuksköterskans
upplevelser av att
samspela mellan
närstående och
patienten
Sjuksköterska som
länk mellan
närstående och
patienten
7
Etiska överväganden
Helsingforsdeklarationen (2008) föreskriver etiska regler för forskning. De fyra
forskningsetiska aspekter som forskarna ska följas är: information, samtycke, konfidentialitet
och nyttjande kravet. Enligt nyttjande kravet får insamlade uppgifter endast används för
forskningsändamål. Helsingforsdeklarationen anger att en god vetenskaplig grund ska baseras
på ett syfte som är värdigt och ställs mot de risker och obehag som kan orsakas
försökspersonerna. Författarna informerade deltagarna så att de kunde ge sitt samtycke till
studien samt att de var medvetna om att deltagandet i studien är frivilligt och att den kunde
avbrytas när som helst. Deltagarna i studien har inte utsatts för något obehag. Allt material
och deltagarnas medverkan behandlades konfidentiellt (Polit & Beck, 2006). Informanterna
garanterades anonymitet, vilket innebär att deras identitet inte skulle avslöjas i den färdiga
studien och att samtliga uppgifter kommer att raderas när studien är slutförd. Informerat
samtycke erhölls skriftligt. Enligt Helsingforsdeklarationen (2008) har de forskningsetiska
aspekterna: konfidentiellitet, samtycke och information.
RESULTAT
Studiens resultat visade fem kategorier: Sjuksköterskan som länk mellan närstående och
patienten, Miljöns betydelse för samtalet, Informationsbehov, Egenskaper som underlättar
samtalet, Vikten av stöd efter ett svårt samtal. I citatet används // för borttagna ord eller
meningar som inte är väsentliga för citatens budskap. Dock har inte citatens meningsinnehåll
ändrats.
Sjuksköterskan som länk mellan närstående och patienten
Sjuksköterskor upplevde svårighet i att samtala med närstående. De upplevde det som ett
hinder att många av de närstående inte inser situationen och vill forstsätta att behandla
patienten även om denne inte vill. Många av sjuksköterskor upplevde i flera situationer att det
är de som för samman närstående och patienter för att underlätta kommunikation dem
emellan.
Det gäller att jag försöker göra så bra som möjligt så att de kan närma sig mer till
varandra // det är bra att de vet hur sjuka de är alltså de vet hur sjuk du är och att ni
måste samtala och utifrån den situationen du är nu // Jag är som en bro mellan
patienten och anhöriga ... så att de kan få ett bra samtal med varandra på samma
nivå (intervju nr 1).
Vidare tyckte sjuksköterskor att idag är det svårare att kommunicera med familjen. Detta
påverkar förhållande mellan närstående och patienten vilket gör att samtalen upplevs svårare.
Nuförtiden finns inte längre kärnfamiljen. Det finns många släktförhållanden som inte
kommer överrens med varandra. Det väcker starka känslor att genomföra samtal under sådana
förhållanden.
Sjuksköterskorna upplevde att föra närstående och patienten närmare är det viktigt att förstå
båda sidor. Det upplevdes viktigt att förstå i vilket skede de närstående är det vill säga deras
insikt om närståendes tillstånd. Om kännedomen inte fann då var det anledning till
förekommande oro och osäkerhet hos sjuksköterskor. Samtalet är ett sätt att åtgärda
8
närståendes behöv av hjälp. Det förekommer ofta att patienten är före närstående med sin
insikt om sjukdomen, därför missförstånd mellan närstående och patient kan uppnås.
Patienten kanske accepterar sin diagnos och de anhöriga kanske inte gör det riktig
utan att de vill att allt ska göras allt ska ha behandlats… det kan komma konflikter
och därför man ska försöka samtala så mycket det går (intervju nr 2).
Sjuksköterskor upplevde svårigheter när samarbetet och kommunikationen mellan närstående
och patienten inte fungerade. Det var en utmaning för dem att utveckla samtalsförmågor som
fick dem att vara som en länk mellan patienten och närstående.
Miljöns betydelse för samtalet
I många situationer uppstod svårigheter för de närstående att kunna samtala om det som är
svårt när de befinner sig i en okänd miljö, som till exempel på ett äldreboende. Att befinna sig
i en obekant miljö kan skapa en känsla av otrygghet. Sjuksköterskorna upplevde att det
underlättade om samtalet med de närstående genomfördes i hemmet. Att närstående befinner
sig i sitt eget hem kan leda till möjlighet att öppna sig och tala om sina bekymmer.
Sjuksköterskorna upplevde att det är ett bra sätt att kunna komma närmare närstående och
skapa trygghet.
De närstående man vårdar mer i samtalet, att man finns där, pratar, att de är
bekräftade. Man svarar på deras frågor. Det är olika hur öppna personer är. Det är
också helt annorlunda när man arbetar hos dem hemma. Dem släpper in mig på sina
villkor och det är väldigt viktigt att reflektera över det. Man får verkligen bra relation
om man är medveten om det här (intervju nr 2).
Sjuksköterskorna upplevde att det är betydelsefullt att kunna hitta ett bra tillfälle och skapa
rum för att kunna föra ett samtal med närstående. Det är viktigt att ta hänsyn och kunna läsa
av närstående, det vill säga tolka stämning eller kroppsspråk. Många gånger kan missförstånd
upplevas från de närståendes sida. Sjuksköterskorna upplevde det som betydelsefullt att fråga
om de vilka önskar ett enskilt samtal utan att patienten närvarande. Det är ett sätt att hjälpa
dem att prata öppet och fråga det de vill veta samt lägga fram åsikter som får dem att känna
sig delaktiga i omvårdnaden.
Det bästa är att vara för sig själv med närstående och ha ett enskilt samtal. Göra
detta i en lugn miljö och man kan ta det under en kopp kaffe. Detta får dem att
avslappna och känna sig lugnt och trygg och kunna prata om det som är svårt för dem
(intervju nr 6).
Sjuksköterskorna upplevde att miljön är en viktig faktor för att samtalet ska kunna ha en god
kvalitet. Det ger både sjuksköterskan och närstående lugn och trygghet. Eftersom patienter
många gånger upplever trauma och är oroliga, kan en avskild miljö bidra till lugn och
avslappning under samtalet med närstående. Detta kan leda till en bra relation och samarbete
mellan båda parter.
9
Informationsbehov
Sjuksköterskorna upplevde att det är betydelsefullt att ha kännedom om hur och när
informationen om patientens sjukdom ska ges till närstående. För att kunna få en bra relation
med närstående upplevdes det viktig att få dem att förstå patientens situation och i vilket
tillstånd de är. Sjuksköterskorna upplevde att det är betydande att se till att närstående
verkligen har tagit in informationen. Sjuksköterskorna upplevde att närstående ibland befann
sig i ett chocktillstånd. När patienten närmade sig döden och då hade närstående svårigheter
att förstå och bearbeta informationen. Sjuksköterskorna upplevde att det var svårt att bemöta
närstående i denna situation. En känsla av förnekelse framkom hos närstående vilket gjorde
att de mer eller mindre kunde fokusera på något annat än själva situationen, som till exempel
att vara alltför noggrann och ifrågasätta sjuksköterskans information vid samtalet.
Sjuksköterskor upplevde att många gånger var detta resultatet av skuldkänslor som
närstående hade svårt att hantera. Detta ledde till att informationen förlorades på vägen och
inte kom helt till dem. Detta gjorde att samtalet var komplicerat.
De är oftast i chock... de kan inte ta med sig informationen ... de frågesätter allt
möjligt... oftast har dem skuldkänslor att de inte har gjort det som de behövde göra //
det ligger kanske långtillbaka i tiden att de har haft ingen bra kontakt innan så de kan
få skuldkänslor på grund av det också. Då riktar man sig i på det detaljer det och det
ska göras, de riktar sig på små saker de blir nästan småsinta. Men man måste bemöta
det på rätt sätt (intervju nr 6).
När det gäller överföring av information upplever sjuksköterskorna att det är grundläggande
på vilket sätt information om patientens sjukdomstillstånd. Många gånger är det patienten
själv som bestämmer vad som ska sägas om hon vill vara med under samtalet samt vilka det
är som ska få information. De närstående kan uppleva svårighet med detta. Sjuksköterskorna
upplevde att en bra lösning var att ha både närstående och patienten närvarande vid
informationstillfället. Beroende på familjeförhållande ansåg sjuksköterskorna det viktigt att
enskilda samtal med närstående utfördes.
Att prata med närstående kan man också behöva göra lite avskild. Ibland kan man
inte hitta bra ställe att prata med närstående när alla är runtomkring. Det är svårt
när man inte kan utföra ett avskilt samtal om man behöver. Ibland är det bra när man
är få till exempel. En person pratar med patienten medan den andra tar hand om
anhöriga (intervju nr 4).
Dokumentation av tidigare förda samtal med de närstående upplevdes som väsentligt för att
sedan kunna följa upp hela situationen.
Dokumentation är stor del av vårt arbete och ännu mer när det gäller kotakter med
närstående. Så man kan skriva under det som man har meddelat dem om patientens
tillstånd och att de har kännedom om vilka insatser det har gjorts (Intervju nr 2).
Sjuksköterskorna upplevde att delge närstående en information om patientens sjukdom var en
väsentlig del för att samtalet skulle bli så bra som möjligt. De kände att samtalet kunde ta
10
olika vändningar och olika frågor kunde komma, ofta de som inte kunde besvaras. Det var
betydelsefullt att ge rätt information till närstående samt försöka skapa en balansgång som
hjälpte till att öppna relationen.
Egenskaper som underlättar samtalet
I resultatet framkommer att sjuksköterskorna upplever att det finns många faktorer som
underlättar genomförandet av samtal med närstående. De beskrev att ärlighet är en av de
egenskaper som är betydelsefullt vid samtalet. Genom att vara ärlig utvecklas relationen med
närstående. Vidare poängterades värdet av en balansgång mellan ärlighet och hopp. Hoppet
bevarar kraften att orka vidare i livet och ärlighet handlar om att leva här och nu.
Sjuksköterskorna upplevde att hoppet var drivkraften till livet och att hoppet aldrig ska tas
bort från patienten och närstående. Sjuksköterskorna uttryckte att ju längre erfarenhet man
har desto lättare är det att vara ärlig i samtalet. Genom att vara ärlig stöttas de närstående
indirekt.
Ärligheten handlar om mycket om att vara här och nu med det man är och ändå insett
situation man är i. Det är jättesvårt med ärligheten men på något sätt man måste hitta
balansen. Man tar aldrig bort hoppet, det är väldigt viktigt (intervju nr 1).
Sjuksköterskor upplevde betydelsen av att vara tydlig och vänlig i samtal med närstående.
Det som underlättar samtalet är att jag är på deras nivå liksom att jag inte pratar ett
annat språk utan att jag pratar deras språk. Att jag är vänlig ...(intervju nr 2)
Sjuksköterskor upplevde att en av dem viktigaste egenskaper att ha med sig i samtalet var
lyhördhet. Det krävs en kunskap för att kunna lyssna på patienten och närstående.
Sjuksköterskorna upplevde att det underlättade för närstående att öppna sig mer i samtalet när
sjuksköterskan lyssnade aktivt.
En viktig beståndsdel i samtalet, både för vårdare samt för närstående, var humor. Att vara
spontan och glad är ett otroligt bra sätt att lösa upp spänningar. Det är också en bra metod för
att bevisa att vardagen ser ut som vanligt, att livet går vidare oavsett omständigheter.
Sjuksköterskorna upplevde att humor kan minska avstånd i relationer. Det är viktigt att kunna
visa och använda humor i samtalet.
Om man blir grav allvalig då kan man påverka hela stämningen. Det är ju allvarigt
situation, men man behöver inte dra det ner ännu mer. Man få vissa att i det här
”svarta” finns också glädje stunder. Saker som upplevs som glädje till exempel det
sista ögon blinket. Jag tycker att det är jätteviktigt att våga…(intervju nr 1).
Vikten av stöd efter ett svårt samtal
Sjuksköterskorna betydelsen vikten av eget stöd efter att ha haft ett samtal med närstående till
patienter i livets slutskede. Detta påverkade sjuksköterskornas professionalitet. Detta ansågs
därför viktigt att kunna prata med sina kollegor och stödja varandra. Det var något som alla
informanter använt sig av för att bearbeta det svåra i samtalet.
11
Jag får stöd genom mina arbetskammarter… vi pratar mycket och diskuterar och om
vi liksom hamnar i svåra situationer...//… vi får råd av varandra (intervju 3).
Vi stödjer varandra rätt så mycket, det försöker vi göra... avlasta varandra... sen har
vi träffar även var 14 dag som vi kallar personal träff där vi går genom hur vi har
det.. det brukar hjälpa.. vi är en bra grupp... vi kompletterar varandra.. välfungerande
sjuksköterskegrupp (intervju nr 3.)
Sjuksköterskorna upplevde att handledning efter ett svårt samtal var nödvändigt för dem. På
så sätt kunde de bearbeta sina känslor och utveckla förmågan att samtala med närstående. En
av sjuksköterskorna upplevde dessutom en stor belastning att i samband med ett svårt samtal
med närstående också kunna stödja övrig vårdpersonal som behövde stöd. Sjuksköterskorna
önskade att möjlighet till handledning bör finnas till alla sjuksköterskor samt mer stöd från
chefernas sida.
Vi skulle önska att det hade funnits handledning, det skulle hjälpa... man kunde
bearbeta sina känslor sina upplevelser mycket bättre på ett professionellt sätt. Men vi
har varandra istället...(intervju nr 6).
Sjuksköterskorna upplevde ett efterlevnadssamtal, i vilket närstående och sjuksköterskor
kunde prata om svåra känslor eller patientens död som positivt. Sjuksköterskorna upplevde att
det är en bra avslutning mellan närstående och sjukvården. Närstående och vårdpersonal kan
prata öppet och ge sina synpunkter om det som har hänt och gjorts under vårdtiden.
Vi ha sådana efterlevnadssamtal med närstående och hela teamet. Då pratar man två
månader efter dödsfallet med närstående hur de har upplevt hela den situationen,
omhändertagande, vad var bra, vad kan förbättras etc. Då har man också tid att
reflektera. Det blir en speciell relation vad man skapar. Man har varit med om så
mycket med den familjen. På så sätt kan den relation med sjuksköterskan och
närstående avslutas på fint sätt (intervju nr 1).
DISKUSSION
Syftet med studien var att beskriva sjusköterskans upplevelser av att samtala med närstående
vid vård i livets slutskede i hemsjukvården. Syftet förefaller uppnått då resultatet på ett
djupgående sätt beskriver sjuksköterskans upplevelser.
Metoddiskussion
En intervjustudie med kvalitativ ansats genomfördes, eftersom syftet var att på ett djupare sätt
beskriva informanternas erfarenheter. Enligt Patel & Davidsson (2003) upptäcker och
identifierar en kvalitativ intervju erfarenheter. Den får fram de intervjuades livsvärld eller
uppfattningar om fenomenet som undersökts (ibid.). I studier utan mätbart resultat är en
kvalitativ ansats lämplig (Kvale, 1997).
Urvalet av informanter påverkade studiens resultat. Upplevelser är personliga vilket gör att
det är svårt att upprepa studien med exakt detsamma resultat (Kvale, 1997). Även om samma
sjuksköterskor medverkade i en ny studie skulle resultatet inte bli exakt detsamma.
Inklusionskriterierna i studien uppfylldes med informanter med lång yrkeserfarenhet inom
12
verksamheten. Det styrker trovärdigheten av studie, vilket överensstämmer med Kvales
(1997) åsikter om vikten av tillförlitliga intervjupersoner i vetenskapliga studier. I studien
inkluderades sex informanter. Enligt Trost (1997) måste urvalet begränsas. Efetersom med
många intervjuer går materialet ohanterligt och forskaren få inte en överblick av viktiga
detaljer som förenar eller som skiljer.
Ett ökat antal deltagarna i studien hade gett större trovärdighet. På grund av tidfaktor
begränsade de sitt urval. Enligt Polit & Beck (2006) är syftet med inklusionskriterier att
upptäcka kärnan av det som vill studeras. Med inklusionskriterier når intervjuaren den
verkliga informationen (ibid). Resultatet skulle ha påverkats om inklusionskriterierna hade
omfattat deltagarna som endast hade ett års yrkeserfarenhet.
Intervjuguide (Bilaga 2) bestod av öppna frågor som var anpassade till syftet. Enligt Patel &
Davidsson (2003) ska en intervjuguide som används i en kvalitativ intervju utformas med
öppna frågor eller teman. Öppna frågor ger informanterna möjlighet att svåra spontant och
utförligt kunna beskriva sina upplevelser. Det är intervjuaren som ansvarar för att knyta till
dessa frågor under intervju, så att samtalet underlättas samtidigt som studiens frågor blir
belysta (ibid). Samtliga informanter hade lätt för att berätta om sina upplevelser. Detta stärker
studiens tillförlitlighet. Enligt Dahlberg (1997) är intervjuguiden ett stöd för den ovana
intervjuaren men kan också om den är för detaljerad bli till ett hinder. Intervjuguiden bidrog
också till att samma frågor ställdes till alla informanter vilket också ökade studiens
tillförlitlighet. Under intervjuerna har både informanterna och förtfattarna haft tillgång till
intervjuguiden, vilket ökade tryggheten för informanterna och författarna under
intervjutillfället. Thompsson (2002) menar att både intervjuare och den intervjuade hela tiden
ser de olika teman och genom att båda parter kan dra den andras uppmärksamhet till aktuellt
tema, underlättar det för båda att vara delaktiga i intervjun. På så sätt kan båda hålla fokus
lättare och den som intervjuas kan känna en trygghet (ibid).
Författarna utförde en pilotintervju för att kontrollera om intervjuguiden svarade mot studiens
syfte (Kvale, 1997). Pilotintervjun gav möjlighet att öva färdigheter och intervjuteknik. Patel
& Davidsson (2003) uttrycker att en pilotintervju är ett sätt att testa intervjuteknik.
Pilotintervjun motsvarade studiens syfte och kunde inkluderas i studien. Pilotintervju
påverkade resultat positivt eftersom kvalitet i intervju ansågs vara relevant för studie. En fråga
i intervjuguiden förtydligades dock i samråd med handledaren.
Båda författarna deltog vid samtliga intervjuer och båda ställde frågor. Trost (1997) lyfter
fram fördelen av att vara två intervjuare. Han menar att båda kan stödja varandra för att uppnå
ett trovärdigt resultat. Det finns också en risk med att vara två intervjuare. Det kan upplevas
av informanten som något slags av maktövergrepp och att den intervjuade känner sig i
underläge. Detta bör undvikas (ibid). Före intervjuarna diskuterade förtfattarna hur de skulle
förhålla sig gentemot varandra så att det var klart hur de skulle samverka. Informanten fick
information att det var båda författarna som skulle ställa frågor. De kom överens var de skulle
sitta i förhållandet till informanten. Författarna ställde båda frågor samt om informanten gled
ifrån samtalsämnet försökte vi knyta an till frågan med följdfrågor. Intervjuerna varade mellan
30 till 45 minuter. Intervjuarens förhållningssätt kan påverka resultaten. Med detta menas hur
den bemöter, handlar och samspelar med informanten. Författarna försökte undvika
missförstånd genom att ställa frågorna och tydliggjorde med hjälp av följdfrågor när
informanterna hade missförstått. Författarna lyssnade aktiv på informanterna och visade att de
hade förstått det de berättade om. Om inte så ställde författarna följdningsfrågor. Förtfattarna
strävade att få en lugn och trygg atmosfär så att på så sätt informanterna kunde känna sig
trygga och hade utrymme att öppna sig. Målet med detta var att informanterna kunde fokusera
sig mer på ämnet och vara mer spontana under intervjun. Kvale (1997) uttrycker att det är upp
13
till intervjuaren att under intervjun skapa en öppen kontakt så att samspelet mellan
intervjuaren och intervjuad blir givande för ämnet (ibid). Under alla intervju tillfällen förekom
inga störande moment som kunde ha påverkats studiens resultat.
Intervjuerna spelades på band vilket medförde att författarna kunde lägga sin uppmärksamhet
på informanterna och på sättet att formulera och ställa följdfrågor. Tekniken som användes för
att samla in materialet, det vill säga bandspelning av intervjuer, höjer reliabiliteten då ingen
information förlorades. Fördelen med denna teknik är att svaret registreras exakt. Intervjuaren
kan lyssna av tonfall och ordval upprepande gånger efteråt. Intervjuerna ska skrivas ut och
återge det som har sagts ordagrant. Anteckningar under intervju undvikas eftersom
intervjuaren fokuserar sig mer på deltagarnas svar (Trost, 1997). Det kan också förekomma
nackdelar med bandinspelning som till exempel att det är tidskrävande för att de inspelade
intervjuerna måste skrivas ut. Närvaro av bandspelare kan påverka svaren från de intervjuade
personerna. I regel är det inga problem att få den intervjuade att prata inför bandspelare, men
när den stängts av kan intervjuade personen börja prata på spontant och öppet sätt (Patel &
Davidsson, 2003). Nackdelen med att använda bandspelare skulle också kunna vara att
informanter blir mer nervös under intervju och utelämnar någon information som kan ha
betydelse för studiens syfte. Författarna upplevde inte att informanterna blev störda av
inspelningen, utan samtalet flöt fritt.
Författarna har reflekterat över sin egen förförståelse och strävar efter ett objektivt
förhållningssätt som enligt Dahlberg (1997) är ett viktigt kriterium för validitet. Validitet i en
studie innebär att den studien avsett att undersöka verkligen har undersökts. Dahlberg (1997)
menar att det inte finns någa självklara regler för hur validiteten ska provas. Förförståelse är
ett begrepp som används i förståelsegrundande forskning och i intervjuundersökningar.
Det är förutom metoden och den vetenskapliga hållningen även det praktiska genomförandet
som är avgörande för kvaliteten på resultatet, giltigheten och trovärdigheten. Eftersom
metoden väljs efter studiens syfte kan inte enbart den valideras. Varje studie redovisas på sina
villkor och därför blir beskrivningen av tillvägagångssättet ett viktigt validitetskriterium
(ibid). Denna studie anses uppfylla detta då författarna noggrant har beskrivit
datainsamlingens och analysarbetets olika steg, samt att resultatet besvarade studiens syfte.
Studiens giltighet styrktes genom citat från intervjuerna. Validiteten kan ha påverkats negativt
eftersom författarna saknade erfarenhet av intervjumetoden. Studien har en kvalitativ ansats
vilket gör att fokus läggs på den holistiska förhållningsätt, det vill säga människan i sin
helhet. Förförståelse kan överskugga förståelse mer eller mindre. Författarna har reflekterat
över sin förförståelse för ämnet med detta menas att de har haft en hållning där deras egna
förförståelse inte har påverkat resultatet.
Dahlberg (1997) menar att reliabilitet mäter validitet och säkerhet i den metod som används i
studien, det vill säga att resultaten inte är slumpmässig. Intervjuerna analyserades med
Graneheim & Lundmans (2004) som är metod för innehållsanalys. Denna metod valdes
eftersom det är en bra metod för att bryta ner en helhet till delar och därefter skapa en ny
helhet. Analysen utfördes på manifestnivå då vi var intresserade av vad informanterna faktiskt
hade erfarenhet av och inte en av att tolka deras erfarenheter. Författarna bearbetade
materialet både enskilt och gemensamt. Genom att vara två intervjuare kan analysen av
materialet vara mer utvecklad och mindre subjektiv (Kvale 1997). Under dataanalys var
författarna tillsammans och granskade analysen kritiskt för att sedan tillsammans komma fram
till ett resonemang som motsvarade syftet och som verkade rymligt. När resultatet från en
14
studerad grupp kan överföras till en större grupp betyder det att studien är generaliserbar. För
att detta ska vara möjligt måste urvalet av utvalda personer ha skett systematiskt, vilket sällan
förekommer i kvalitativa studier. Resultatet av en sådan studie kan eventuellt generaliseras
och överföras till andra liknande grupper (Patel & Davidsson (2003). Resultat av denna studie
kan möjligtvis överföras till sjuksköterskor med liknande arbetsuppgifter som t.ex. i
kommunal hemsjukvård.
Resultatdiskussion
I detta avsnitt presenteras tre av de kategorier som har analyseras i resultaten.
Sjuksköterskan som en länk mellan närstående och patienten
I resultatet framkommer svårigheterna med att samtala med närstående till patientens vid
livets slutskede. Sjuksköterskor uppger ett samtal med närstående inte är möjligt på grund av
olika uppfattningar angående patientens fortsatta vård. För att kunna samtala med närstående
är det enligt sjuksköterskor, viktigt att förstå båda parter och utgå ifrånnärståendes nuvarande
situation.
Faulkner & Maguire (1999) beskriver att skillnaden i åsikter mellan närstående och patienten
kan uppkomma när situationen är så svår att människan inte står ut med situationen utan
förnekar den. Dessvärre kan situationen vara svårare när närstående och patienten inte talar
öppet med varandra. Förnekelse kan då vara en skyddsmekanism som påverkar och är farlig
att riva ner. Att förneka, kan då vara det enda sättet för närstående att hantera situationen
(ibid). Sjuksköterskorna samtalade enskilt med närstående och let dem ventilera sina känslor
samt tillsammans försökte finna utvägar för hur närstående kan komma överrens med
patienten. Genom att uppmuntra till samtalet och erbjuda stöd, förståelsen för varandra
ökades.
Vidare betonar sjuksköterskorna i denna studie vikten av öppen kommunikation mellan
närstående och patienten. Brist på kommunikation ledde till upplevelser av att vilja utveckla
sina kunskaper om att samtala med närstående. Detta visar Benzein, et al. (2008) som menar
att välfungerande kommunikation bygger på trovärdighet och en omsorgsfull relation som
ökar familjens hälsa. Genom att bjuda in familjen till samtalet har sjuksköterskor en möjlighet
att ge bekräftelse och lindra lidande (ibid). Det är även betydelsefullt att kunna skapa en
relation med patienten och med närstående. Detta ger sjuksköterskan erfarenhet och
bekräftelse samt vidareutvecklar hennes kunskaper.
Informationsbehov
I denna studie upplevde sjuksköterskorna att det är svårt att ge information till närstående.
Ofta är närstående oemottagliga för den information som har givits. Den är i
överensstämmande med Strang (2001) som visar att en del sjuksköterskor upplevde att de har
svårt att leva med känslorna som uppkommer när de ska lämna ett dåligt besked till
närstående. De upplevde stress, otillräcklighet och brist på kunskap vid samtal med
närstående till patienter i livets slutskede (Strang, et al., 2001).
Sjuksköterskorna upplevde att samtalet kan ta olika vändningar och frågor som inte går att
besvara kan uppkomma. Då är det viktigt att erkänna för närstående att svaret på frågan inte
kan ges och försöka ta reda på detta till nästa samtal. Det leder till ett utvecklat samtal samt att
15
relationen mellan närstående och sjuksköterskan öppnas, vilket underlättar deras kontakt.
Enligt (SOU 2006:6) att ge information sätter stora krav inom den palliativa vården på
professionell kompetens inom olika kunskapsområde. Det är betydelsefullt att ha mod att
konfrontera de svåra frågorna i samtalet (ibid). Enligt Fossum (2007) är det viktigt för att
överföra information på ett korrekt sätt under samtalet. Det är betydelsefullt för samtalande
personer att ha rätt sinnestämning som innebär att hela skeendet tolkas med så stor förståelse
som är möjligt. Vidare menar hon att det är väsentligt att under samtalet hålla en öppen
inställning. Det är viktigt att kontrollera att informationen har gått fram och att närstående har
förstått rätt (ibid).
Denna studies resultat visar betydelsen av att anpassa språket i samtalet till närståendes nivå.
För att göra detta bör sjuksköterskan utgå från närståendes individuella situation. I samband
med detta upplevde sjuksköterskor att tydlighet och ärlighet är viktiga faktorer. Dessa element
underlättar för sjuksköterskan att hitta gemensamt språk med närstående. Benzin et al. (2008)
beskriver i sin studie att det är betydelsefullt att vara öppen i samtalet och genom att skaffa sig
förståelse för närståendes individuella situation är det lättare att stärka familjens inre och yttre
resurser.
Egenskaper som underlättar samtalet
I resultatet framkommer att en viktig beståndsdel i samtalet är ett aktivt lyssnande samt att
vara lyhörd. Genom att lyssna aktiv upplever sjusköterskorna att de får större förtroende.
Detta gav närstående en möjlighet att öppna sig och prata om sina känslor. Detta
sammanfaller med Jahren Kristoffersen et al.(2006) som menar att lyssna på den andre inte
innebär att vara tyst och stilla, utan att vara öppen och mottaglig för den andres upplevelser.
Detta kan stärka sjuksköterskans självkänsla. Sjuksköterskorna upplever också att genom att
låta närstående berätta om sina bekymmer kan de komma fram till nya insikter om sig själv
och situationen. Detta kan underlätta sjuksköterskans arbete samt öka förståelsen för
sjuksköterskan (ibid).
Sjuksköterskorna uttrycker att hoppet är det sista som lämnar människan samt att hopp ger
ork att leva vidare. Detta framkommer också hos Eriksson (2002) som uttrycker att hopp är en
viktig faktor för att tro på framtiden och för att kunna orka gå vidare (ibid). Hos Wiklund
(2003) framkommer hoppet som en upplevelse av något meningsfull, något som ger
människan livsvilja och kraft. Att hoppas kan vara att ta upp kampen med lidandet (ibid).
Många av sjuksköterskorna uttryckte att om hoppet bevaras hos närstående blir de starkare
och hanterar situationen på ett bättre sätt.
Sjuksköterskorna upplever att ett sätt att öppna upp relation med närstående är att använda sig
av humor. Humor ses som ett botmedel vid samtalet. Humor i samtalet upplevdes av
sjuksköterskor som en rolig kommunikation och vilken utlöser skratt, leende och en känsla
avunderhållning. Den löser upp spänningar samt inre konflikter. Jahren Kristoffersen et
al.(2006) menar att förmågan att använda humor i en svår situation är väsentlig och att
humoret är lika viktigt som färdighet och tillit i relationen (ibid).
Vikten av stöd efter ett svårt samtal
Efter patientens bortgång och samtal med närstående upplevde sjuksköterskor svårigheter
16
med att hantera sina känslor. Detta påverkade deras arbete i form av stress. För att få hjälp
talade sjuksköterskorna med varandra vilket många upplevde som en lättnad. De var nöjda
med en enstaka grupphandledning vilken de fick och önskade mer handledning .
Faulkner (1995) utrycker att många sjuksköterskor tror att de måste ge intryck av att vara
”starka” och klara svåra situationer. Om acceptans för att arbetet med patienter i livet
slutskede kan vara mycket påfrestande inte finns, är det svårare att kanske inte erkänna att de
behöver hjälp. Genom att forma stödgrupper visar ledningen att det är tillåtet för
sjuksköterskor att erkänna att de ibland behöver hjälp att hantera den påfrestning det innebär
att arbeta med människor i livets slutskede (ibid).
Sjuksköterskor upplevde att efterlevnadssamtal är en bra avslutning, både för de närstående
och för vårdpersonalen. Det är uppskattat av sjuksköterskor att de kan lyssna på närstående,
och att de kan föra ett öppet samtal. Henriksson & Andershead (2007) anser att det är
betydelsefullt att kunna träffas tillsammans för att identifiera och samtala om sina känslor.
Genom att dela sina erfarenheter stödjer man varandra indirekt. Detta bygger upp ens
inrestyrka samt förmedlar bekräftelse (ibid). Att känna stöd var betydande för alla
sjusköterskor i denna studie. Professionellt stöd är något som de skulle behöva oftare för att
orka ha en arbetskvalitet och så sätt utföra sitt arbete på ett kompetent sätt.
Slutsatser
Studien visar att sjuksköterskor upplever svårigheter med att samtala med närstående till
patienter som vårdas palliativt. I studien framkommer betydelsen av information och hur den
bör förmedlas. Samtal utgör en betydande faktor i relationen mellan sjuksköterska och
närstående. Studien belyser betydelsen av att vara öppen och mottaglig under samtalet. Den
betonar också viktiga egenskaper som sjuksköterskan bör ha under ett svårt samtal med
närstående. Egenskaperna är att bevara hoppet, aktivt lyssna på närstående och bemöta dem
utifrån deras individuella situation. Detta kan underlätta för sjuksköterskor i hemsjukvården
när det gäller att genomföra ett svårt samtal. I studien framkommer vikten av stöd och hur
bristen på stöd påverkar sjuksköterskans professionalitet. Sjuksköterskor upplevde att de
skulle vilja ha en regelbunden handledning. För tillfället finns det endast ett
efterlevnadssamtal vilket de uppskattar.” Att samtala är inte bara att prata utan det är en del av
omvårdnad”.
Förslag på fortsatta studier
Syftet med studien var att beskriva sjusköterskans upplevelser av att samtala med närstående
till patienter vid livets slutskede i hemsjukvården. Resultatet visar hur viktigt det är att få stöd
och att brist på professionellt stöd påverkar sjuksköterskornas arbete liksom dem själva.
Sjuksköterskorna önskade sig större förförståelse för betydelsen av handledning från
ledningens sida. Med tanke på att erfarenhet av samtal är en väsentlig faktor som underlättar
det svåra samtalet med närstående till patienten i livets slutskede i hemsjukvården, anser vi att
framtida studier är viktiga. Det är då betydelsefullt att undersöka hur nyutbildade
sjuksköterskor upplever behovet av stöd. Det är viktigt eftersom det inte finns studier om
behov av stöd och handledning för nyexaminerade sjuksköterskor i hemsjukvården. En sådan
studie kan utgöra ett viktigt underlag för omvårdnaden av patienter i livets slutskede.
17
REFERENSER
Beck-Friis, B & Strang, P. (2005). Palliativ Medicin. Baksida. Stockholm; Liber AB
Benzein, A.G., Hagberg, M. & Saveman B-I. (2008). Being appropriately unusual: a
challange for nurses in health- promoting conversations with families. Nursing Inquiry, 15,
106-115.
Dahlberg, K.(1997). Kvalitativa metoder för vårdvetare. Lund: Studentlitteratur.
Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fagerberg, I. (2003). Att förstå
vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.
Dunne, K. (2005) Effective communication in palliative care. Nursing Standards,
20(13), 57-64.
Edwards, P (2005) An overview of the end-of-life discussion. International
Journal of Palliative Nursing, 11(1), 21-27.
Eide, H., Eide T. (1997) Omvårdnadsorienterad kommunikation. Relationsetik, samarbete och
konfliktlösning. Lund: Studentlitteratur.
Elmberger, E., Bolund, C. & Lutzén, K. (2002). Men with cancer. Changes in attemps to
master the self- image as a man and as a patient. Cancer Nursing, 25(6), 477-485.
Eriksson, K. (2002). Vårdandets ide. Liber AB: Stockholm
Faulkner, A. (1995) Det professionella samtalet. Om samspel och kommunikation i
omvårdnadsprocessen. Liber Utbildning AB: Stockholm.
Faulkner, A., Maguire, P. (1999). Att mötas i samtal inom cancervården. Lund;
Studentlitteratur
Fossum, B., (2007). Kommunikation. Samtal och bemötande i vården. Hungary;
Studentlitteratur.
Fredrichsen, M. (2005) Sjuksköterskan i den palliativa vården- en roll av anpassning och
balans. I: Beck-Friis., Strang, P. (red) Palliativ Medicin. Stockholm; Liber AB.
Granheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:
Concept, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2),
105- 112.
Henriksson, A., Andershead, B. (2007) A support group programme for relatives during the
late palliative phase. International Journal of Palliative Nursing, 13(4), 175-183.
Jahren- Kristoffersen., N., Norvedt, F. & Skaug, E-A. (2006). Grundläggande omvårdnad del
3. Stockholm: Liber.
18
Jahren-Kristoffersen., N., Norvedt, F. & Skaug, E-A. (2006). Grundläggande omvårdnad del
4. Stockholm: Liber.
Kvale S. (1997). Den kvalitativa försakningsintervjun. Danmark:Studentlitteratur.
Milberg, A., Strang, P. (2004) Exploring comprehensibility and menageability in palliative
home care: An interviev study of dying cancer patiens’ informal carers. Psycho- Oncology
13(9): 605-618.
Patel, R., Davidson, B. (2003) Forskningsmetodikens grunder. Att planera, genomföra och
rapportera en undersökning. Studentlitteratur: Lund.
Polit, D. F. & Beck, C T. 2006. Essentials of nursing research 6th ed. Metods, appraisal and
utilization. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Socialstyrelsen (2005) Kompetens beskrivning för legitimerad sjuksköterska hämtat 2009-0906.
http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/33C8D178-0CDC-420A-B8B42AAF01FCDFD9/3113/20051052.pdf
SOU 2000:6 Döden angår oss alla – värdig vård vid livets slut. Stockholm: Fritzes offentliga
publikationer.
Strang S.,Strang P.& Ternestedt B-M. (2001) Existential support in brain tumour patiens and
their spouses. I: Strang, S. (2002) Spiritual/ existential issues in palliative care. With special
reference to patiens with brain tumors and their spouses. Göteborg: Institute of Selected
Clinical Sciences, Depertament of Oncology.
Stål R. (2008). Vårdkommunikation: i teori och praktik. Poland: Studentlitteratur.
Thomsson H. (2002). Reflexiva intevjuer. Malmö: Studentlitteratur.
Trost J. (1997). Kvalitativa intervjuer. Lund: Studentlitteratur.
Wiklund L.(2003). Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur och Kultur.
Willman A., Stoltz P. (2006). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och
klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
19
Bilaga 1 (1)
INFORMATIONSBREV
Hej!
Vi är två studenter som läser sjätte termin på sjuksköterskeprogrammet på Växjö Universitet
och har påbörjat vår C-uppsats. Uppsatsen genomförs som en intervjustudie och ska handla
om sjuksköterskors upplevelser av att samtala med anhöriga vid vård av livets slutskede.
Intervjuerna kommer att bandas och vara i cirka en timme. Vi kommer båda att delta vid
intervjun. Materialet som finns på bandet kommer att skrivas ned på papper ordagrant för att
sedan analyseras. Under studiens gång kommer allt material att förvaras inlåst hos oss, för att
säkerställa att ingen obehörig har tillgång till det. Materialet kommer att förstöras när
uppsatsen är godkänd.
Studien kommer att uppfylla kraven om forskningsetiska aspekter enligt
Helsingfors deklarationen vilket innebär att:
användas.
helst utan att ange skäl
studenterna och handledaren som har tillgång till materialet och vet vem
som har deltagit samt att texten i uppsatsen redovisas på ett sätt så att det
inte går att spåra vem vi har intervjuat eller vem som har sagt vad.
ng till det material som du genom
intervjun har lämnat till studien.
I samband med intervjun vill vi att du undertecknar ett informerat samtycke.
Detta innebär att du styrker att du har tagit del av ovanstående information, att du samtycker
till att vi intervjuar dig samt att du godkänner att vi använder resultatet från intervjun i vår
uppsats.
Student: Camilla Andersson
Telefon: 0761-041572
Mail: [email protected]
Student: Natali Johnsson
Telefon: 0762-247596
Mail: [email protected]
Handledare: Maria Hallrup-Petri /universitets adjunkt
Telefon: 0470-708369
Mail: [email protected]
Tid och plats för intervjun sker enligt överenskommelse med dig.
Har du frågor om innehållet i brevet och/eller uppsatsen vänligen kontakta
någon av ovanstående.
Här med undertecknar jag att jag tagit del av ovanstående information
Namn………………………………………….... Underskrift…………………………………………
Bilaga 2 (1)
FRÅGEKATEGORIER
Bakgrundsfrågor
1. Hur länge har du arbetat som sjuksköterska i hemsjukvården med patienter i livets
slutskede?
2. Kan du beskriva hur dina arbetsuppgifter ser ut?
3. Hur mycket erfarenhet/vilken erfarenhet har du av att möta närstående vid livets slut?
Frågor om samtal
4. Vill du berätta om ett samtal som du hade med närstående till patienter i livets slutskede?
Vad tyckte du var svårt med det?
5. Hur planerar du inför samtalen?
6. Vad tycker du som sjuksköterska är viktigt i samtalet?
7. Vad underlättar och vad försvårar samtal?
Avslutningsfrågor
8. Hur påverkas du själv av att möta närstående i dessa samtal?
9. Vilket stöd får sjuksköterskor om de har svårt att hantera dessa samtal?