Den rättspsykiatriska processen
I följande PM redogörs kortfattat för hur den rättspsykiatriska processen går till i Sverige. Utifrån
denna redogörelse inleds sedan, avslutningsvis, en diskussion kring huruvida denna process kan anses
vara försvarbar utifrån dagens psykologiska kunskaper.
Allvarlig psykisk störning
Enligt svensk lag kan man inte dömas till ett straff om uppsåt och vårdslöshet saknas vid ett brott,
eller om gärningsmannen inte var vid medvetande. Lagen begränsar på liknande vis straffansvar för
de psykisk sjuka i samhället, genom att de inte kan dömas till fängelse utan endast till rättspsykiatrisk
vård (F. Guldbrand, 2005).
Den som har begått ett brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning får inte dömas till
fängelse, brottsbalken, kap 30, § 6. (Rättsmedicinalverket, 2008).
Allvarlig psykisk störning i juridisk mening avser framför allt tillstånd av psykotisk karaktär,
d.v.s. med vanföreställningar, hallucinationer och förvirring. Övriga störningar som anses ge
tillräckligt störd realitetsvärdering är psykiska funktionsnedsättningar av allvarlig art (t.ex. demens),
allvarliga depressioner med självmordstankar och vissa svårartade personlighetsstörningar, t.ex.
invalidiserande neuroser och personlighetsstörningar med impulsgenombrott av psykoskaraktär.
Vissa psykiska utvecklingsstörningar, allvarliga intellektuella funktionsnedsättningar, psykotisk
krisreaktion, samt missbruksorsakade psykoser omfattas likaså. Bedömningen om en psykisk
störning är allvarlig måste göras utifrån både dess art och dess grad. Exempelvis anses schizofreni
vara av allvarlig art men inte nödvändigtvis allvarlig till sin grad, medan depression inte anses vara av
allvarlig art, men mycket väl kan vara allvarlig till sin grad (F. Guldbrand, 2005). Utifrån den ovan
beskrivna definitionen görs en bedömning av huruvida den enskilda individens störning är allvarlig
eller ej. Av de brottslingar som fastställts ha en allvarlig psykisk störning är huvuddiagnoserna:
personlighetsstörningar 24%, övriga psykoser 21%, schizofreni 16%, övriga psykiska störningar
16%, missbruk 14%, neuropsykologiska störningar 5% och ej diagnos 4% (rättsmedicinalverket,
2002).
Det är viktigt att inse att allvarlig psykisk störning är ett juridiskt begrepp snarare än ett
medicinskt, eftersom det väsentliga är i vilken grad den psykiska sjukdomen kan frånta individen
ansvar för en brottshandling (rättsmedicinalverket, www.rmv.se). En del psykiska störningar kan
alltså frånta en individ ansvar för brott, medan andra ”lindrigare” störningar inte gör det. Begreppet
allvarlig psykisk störning (APS) används inom flera juridiska områden, bl.a. vid bedömning av
behovet att använda lag om psykiatrisk tvångsvård, LPT (F. Guldbrand, 2005).
Eftersom en person som har en, i juridisk mening, allvarlig psykisk störning inte kan dömas till
fängelse är det viktigt för domstolen att undersöka den psykiska hälsan hos dem som skulle kunna
hamna i denna kategori. Man vill även bedöma vilka som behöver rättspsykiatrisk vård och
undersöka om risken är stor för återfall i brottslighet av allvarligt slag. Det finns två slags
undersökningar som kan göras på uppdrag av domstolen. Den ena är en så kallad § 7-undersökning
som ger ett § 7-intyg. Den andra kallas för rättspsykiatrisk undersökning (RPU). Tidigare kallade
man dessa för ”liten”, respektive ”stor” sinnesundersökning (Rättsmedicinalverket, 2008).
§ 7-undersökning
När domstolen behöver bedöma en misstänkts psykiska tillstånd tas en läkare till hjälp för att avge ett
läkarintyg (§ 7-intyg). Detta syftar främst till att avgöra om den misstänkte har en allvarlig psykisk
störning. Läkarintyget fungerar som vägledning för domstolen i beslutet om den misstänkte ska få
genomgå en RPU eller få rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning. Rättspsykiatrisk
vård utan särskild utskrivningsprövning är till skillnad mot rättspsykiatrisk vård med särskild
utskrivningsprövning ”mildare”. Den senare används t.ex. då en person anses löpa stor risk för
återfall i allvarlig brottslighet och föregås av en RPU. I de fall där man inte väckt åtal mot den
misstänkte kan man besluta om en § 7-undersökning om den misstänkte erkänt brottet eller på
sannolika skäl är misstänkt för det.
De läkare som får avge § 7-intyg ska ha specialistkompetens inom rättspsykiatri eller
specialistkompetens inom psykiatri eller barn- och ungdomspsykiatri, varvid de senare även ska ha
erfarenhet av arbete inom rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet. Det är viktigt att läkaren håller
sig så objektiv som möjligt, är noggrann, självständig och tänker på att utredningen gäller en person
som är misstänkt för brott i vilket skuldfrågan inte är avgjord. Den undersökte måste respekteras och
väljer själv till vilken grad denne samarbetar med läkaren. Om den undersökte inte velat svara på
frågor eller bli undersökt måste detta anges i intyget.
Som underlag för en § 7-undersökning tillsänds läkaren handlingar som är relevanta för målet.
Läkaren ska även inhämta eventuella tidigare rättspsykiatriska utlåtanden eller § 7-intyg samt
journaler från den psykiatriska och somatiska vården som kan vara av vikt för bedömningen.
Vid en § 7-undersökning får man i regel genomgå enstaka undersökningssamtal, samt för brottets
karaktär, nödvändig psykiatrisk och somatisk undersökning. I vissa fall kan det finnas behov av att
göra en neurologisk undersökning och/eller undersökningar som visar om den undersökte har ett
missbruk av alkohol, narkotika, psykofarmaka eller dylikt. Om ett § 7-intyg ska användas som
underlag för vårdöverlämnande kan man ha fler samtal, ta in den undersökte för observation och
komplettera med en psykologbedömning. § 7-intyget används sedan som underlag av domstolen för
att bedöma om en RPU ska genomföras.
Rättspsykiatrisk undersökning (RPU)
En RPU föreslås av läkaren som gjort § 7-intyget om den undersökte misstänks ha lidit av allvarlig
psykisk störning då brottet begicks eller då utredningen gjordes. Om denne löper stor risk för återfall
i allvarlig brottslighet blir skälen för RPU ännu tydligare. En RPU ska även föreslås om det finns risk
för att den undersökte kan ha en allvarlig psykisk störning som inte framkommit inom § 7undersökningen (Rättsmedicinalverkets föreskrifter och allmänna råd, 1996).
De rättspsykiatriska utredningarna genomförs på Sveriges två slutna rättspsykiatriska
utredningsavdelningar i Göteborg och Stockholm (Rättsmedicinalverket, 2008). På de
rättspsykiatriska avdelningarna arbetar ett team av läkare, psykologer, kuratorer och vårdare för att
utreda personens psykiska tillstånd. Ibland träffar den som blir utredd hela teamet men oftast handlar
det om enskilda samtal (Rättsmedicinalverket, 2008). I regel hålls 3 teammöten per fall och därefter
gör varje person i teamet ett eget utlåtande (Jelbring, 2008). Psykologen skriver en
psykologutredning utifrån sina samtal och tester, socionomen en social utredning, vårdarna en
omvårdnadsutredning och läkarna en medicinsk utredning. Teamet diskuterar fallet för att sedan
komma till ett gemensamt utlåtande om patientens tillstånd. Finns det oenighet är det rättsläkaren
som bär det slutgiltiga ansvaret över vilket utlåtande som ska lämnas till domstolen (Grundläggande
rättspsykiatri, 2003). Det är också läkarens ansvar att sammanställa det huvudutlåtande som skickas
iväg (Rättsmedicinalverket, 2008). I huvudsak används DSM-IV för att ställa diagnoser men utöver
detta finns även en mängd olika tester och intervjuer, t.ex. WAIS III och SCID som teamet har
tillgång till. Oftast används ett "standardbatteri" av tester. Läkaren ställer axel I diagnoser,
psykologen axel II och socionomen övriga axlar. I bedömningen tar man också hänsyn till personens
fungerande och hur individen resonerar kring sitt eget fungerande (Jelbring, 2008).
Utredningstiden för häktade personer är 4 veckor medan de som är på fri fot kommer till enheten
ett antal gånger för att utredas under en 6-veckors period. De häktade vistas på våningen under
utredningsteamet och tas upp för samtal och testning. Säkerheten är hög och de som samtalar med
de som utreds har alltid larm utifall något skulle inträffa (Jelbring 2008). För att samla in så mycket
information som möjligt om patienten observeras de som utreds noga under sin vistelse på kliniken.
Teamet tar även, bland annat, del av den tidigare sjukhushistorien och kartlägger den misstänktes
levnadsomständigheter. Med den undersöktes tillåtelse kan även anhöriga tillfrågas. Om det är
nödvändigt kan man göra specialundersökningar av olika slag t.ex. ta blodprover eller göra en
magnetundersökning av hjärnan. För många av dem som undersöks ligger det i deras intresse att
överdriva eller dölja sina symtom. Risken för felbedömningar på grund av detta anses dock som
mycket liten (Rättsmedicinalverket, 2008).
Domstolsprövningen
Då en RPU har genomförts skickas bedömningen till domstolen. Det är domstolen som sedan
bedömer om den misstänkte uppfyller kraven på en allvarlig psykisk störning, och därmed skall
dömas till rättspsykiatrisk vård istället för fängelse. I 95% av fallen följer dock domstolen
rekommendationerna från RPU (Jelbring 2008).
”Den typiske misstänkte”
Varje år genomgår ca 550 personer en rättspsykiatrisk undersökning (RPU) i Sverige. Omkring 90%
av dessa är män och genomsnittsåldern på de som undersöks är 30 år. De vanligaste brotten de
undersökta misstänks för är våldsbrott, mordbrand och sexualbrott.
Över 95% av de som genomgår en RPU bedöms lida av någon form av psykisk störning.
Däremot är det bara runt hälften av dessa undersökta individer som bedöms ha en ”allvarlig psykisk
störning” (APS), enligt den juridiska beteckningen (Jelbring, 2008). De tre vanligaste diagnoserna
som de undersökta ges är någon psykossjukdom, någon personlighetsstörning eller någon form av
missbruk (Läkartidningen, 2003). I de fall då personen bedöms lida av något psykiskt tillstånd men
inte klassas som "allvarligt psykiskt sjuk" gör teamet ett utlåtande om vilka behov som kan finnas
och vilken behandling som anses lämplig för att minska risken för att personen i fråga begår fler
brott. Det blir sedan de anstalter personen skickas till som ansvarar för att ge det stöd och den vård
som personen behöver (Jelbring, 2008).
Sammanfattning och diskussionsinledning
I redogörelsen ovan framgår att den rättspsykiatriska processen i Sverige är baserad på begreppet
allvarlig psykisk störning. Utifrån detta begrepp avgörs om en person anses kunna ta ansvar eller inte
för det brott personen har begått. Personens psykiska hälsa bedöms först i en § 7-undersökning och
sedan eventuellt i en RPU. Trots att 95 % av de som genomgår en RPU anses ha en psykisk
störning, är det endast de som i domstolen bedöms uppfylla kraven på en allvarlig psykisk störning
(framförallt baserad på uttalandet från RPU) som ges rättspsykiatrisk vård istället för fängelse.
Utifrån dessa fakta kring hur den rättspsykiatriska processen fungerar föds frågor. Är denna
rättspsykiatriska process försvarbar utifrån dagens psykologiska kunskaper? Finns det
överhuvudtaget en poäng med att dela in människor som begår brott i dessa olika kategorier;
allvarligt psykiskt störda, psykiskt störda och de som inte bedömts ha någon psykisk störning? Bör
dessa personer få olika typer av straff och därmed olika typer av vård? Är det över huvudtaget
möjligt att bedöma om en människa har en ”fri vilja” att genomföra olika typer av brott? Är en
människa som har växt upp i en kriminell miljö och aldrig internaliserat samhällets värderingar mer
skyldig än en person som på grund av en psykos har svårt att bedöma vad som är verkligt? Förutsatt
att denna uppdelning bör existera, bör den bedömas som den gör idag, dvs. genom § 7-undersökning
och RPU? Och slutligen, även om domstolen i de flesta fall dömer i enlighet med RPU så väljer de i
ett fåtal fall att gå emot dessa rekommendationer. Är det verkligen rätt att den slutgiltiga
bedömningen ligger hos domstolen? Dessa är bara några av de frågor som kan diskuteras kring
huruvida den rättspsykiatriska processen är försvarbar utifrån dagens psykologiska kunskaper.
Referenser
Guldbrand, Fredrik, 2005, Psykisk störning och straffansvar, Göteborg, Juridiska Institutionen.
Jelbring, Pialina, 2008. PTP-psykolog vid rättsmedicinska utredningsenheten på Huddinge
sjukhus. Intervju.
Läkartidningen, Nr 47 s.3872-3876 volym 100 2003 "Rättspsykiatrin åter i Stöpsleven: ”Nytt
lagförslag får massiv kritik av rättspsykiatriker".
Rättsmedicinalverket, 2002. ” Statistisk årsbok 2002”, pdf-fil.
Rättsmedicinalverket, 2008, ”Fakta i målet, sakkunniga svar på rättvisans svåra frågor”, pdf-fil.
Rättsmedicinalverket, 2008. ”Rättspsykiatriska avdelningar” & ”Frågor och svar rättspsykiatri”.
Rättsmedicinalverkets föreskrifter och allmänna råd om läkarintyg enligt 7 § lagen (1991:2041)
om särskild personutredning i brottsmål m.m. (1996).
http://www.rmv.se/rp/rp_index.html (Hämtat 2008-04-13)
http://www.rmv.se/fragor_och_svar.html#Rattspsykiatri (Hämtat 2008-04-13)
http://www.sos.se/sosfs/1996_15/1996_15.htm#Vem (Hämtat 2008-04-13)
UPPSALA UNIVERSITET
Institutionen för psykologi
Termin 4, vt 2008
Kurs 15, Psykiatri och psykopatologi
Tvångsvård- för vems skull?
Maria Bäckström Karlsson, Helena Hilding, Olof Hjorth, Emelie Hollsten, Claudia Johnsson,
Kristina Jungmarker-Malmström
Inledning Att vi ska få vård om vi någon gång blir sjuka tar vi alla här i Sverige för givet. Vi tar för
givet att vi kan kräva denna vård, som är vår rättighet, men också att vi skulle kunna avstå
från den om vi så önskar. Ibland uppstår dock situationer då sjukvården och människor i en
persons närhet anser personen vara en fara för sig själv och andra och anser att personen
behöver vård. Det är när dessa personer motsäger sig vård som det kan bli tal om tvångsvård.
Tvångsvård behandlar denna lilla del av den totala sjukvården då sjukvården behandlar
personer mot deras egen vilja.
Tvångsvård är inte okontroversiellt. Samtidigt som vissa ser det som något nödvändigt ont
finns det andra som är rädda för att de som vårdas skall utnyttjas och kränkas under
behandlingen. Somliga kan nog återfå minnesbilder från filmen Gökboet där en frisk, men
något aggressiv, ung man hamnar på en klinik och inte släpps ut pga. konflikter med de som
leder avdelningen. Det är denna makt och bristen på tillit till hur systemet övervakas och
kontrolleras som verkar stå för största delen av lekmannens kritik mot tvångsvård; att friska
människor skall tvingas till vård de kanske hade kunnat acceptera under andra förutsättningar.
Och vem bestämmer egentligen när någon är för sjuk för att veta sitt eget bästa?
För att sprida lite av verklighetens ljus över ämnet har vi sammanställt ett pm om under
vilka förutsättningar tvångsvård sker i dagens Sverige, etiken kring den, hur lagen ser ut och
om hur den upplevs av de som varit med om ett tvångsomhändertagande.
Etik inom tvångsvården Tvångsvård innebär automatiskt att man som ansvarig inom sjukvården ställs inför svåra
etiska dilemman. Jan-Otto Ottosson, författare till boken Psykiatrin i Sverige, sammanfattar
situationen på följande sätt: ”Lika väl som den som kan bestämma har rätt att vägra vård kan
hävdas att den som inte kan bestämma har rätt att få vård. I den andan har den svenska
tvångslagstiftningen utformats” (Löfendahl, 2008.04.18).
Hur man avgör vem som har beslutskompetens utgör således ett grundläggande dilemma
inom psykiatrin. Psykisk sjukdom räcker i sig inte som bevis på att man saknar
beslutskompetens då man, liksom vid andra sjukdomar, givetvis kan vara sjuk, men
fortfarande förmögen att bestämma över sin egen situation (Löfendahl, 2008.04.18).
Enligt Jan-Otto Ottosson råder två konkurrerande etiska synsätt inom vården; pliktetik och
konsekvensetik. Pliktetik innebär att man alltid ska handla så att ens handlande kan upphöjas
till en allmän regel, såsom gyllene regeln eller Kants kategoriska imperativ. Man menar
utifrån pliktetik att det är handlingens eller handlingsregelns karaktär som ska granskas och
att det av princip finns en inbyggd riktighet eller felaktighet i en handling eller handlingsregel
oavsett konsekvenser. Utifrån detta synsätt måste med andra ord tvångsvård alltid ses som
något felaktigt eftersom handlingen att mot någons vilja tvångsomhänderta en individ alltid i
sig är fel. Svagheten med detta synsätt är att undantag från regeln lätt kan försvaras
(Löfendahl, 2008.04.18).
Konsekvensetik innebär att man definierar normerna utifrån handlingens följdverkningar.
Denna etik utgår från de grundläggande principerna som kallas The Georgetown Manta: att
göra gott, inte skada, respektera självbestämmande och vara rättvis. Detta beskrivs även av
Hermerén:
Godhets(maximerings)principen: vi bör göra gott mot andra, förebygga skada och
förhindra eller eliminera sådant som kan vara skadligt för andra.
Skade(minimerings)principen: vi har plikt att inte orsaka andra människor lidande eller
åstadkomma skada.
Självbestämmandeprincipen: personer bör få bestämma över sitt eget liv, i alla fall i den
utsträckning att det inte går ut över andras självbestämmande etc.
Rättviseprincipen: lika fall (personer, handlingar, motiv mm.) bör behandlas eller bedömas
lika (Pettersson, 2003).
Vad gäller tvångsvård ser man utifrån det konsekvensetiska synsättet till konsekvenserna
både på kort och lång sikt, inte till att några av normerna kan behöva frångås i samband med
tvång. Här fokuserar man på handlingens konsekvenser och värderar inte handlingen i sig. Vet
man att handlingens syfte över tid är att göra gott kan man bortse från att handlingen i sig i ett
givet ögonblick kanske inte är optimal. Den huvudsakliga konflikten ligger mellan
principerna att göra gott/inte skada och att respektera patientens behov av och rätt till
självbestämmande (Löfendahl, 2008.04.18).
Dessa båda synsätt, d v s pliktetik och konsekvensetik, kompletterar enlig Jan-Otto
Ottosson varandra inom vården och är otillräckliga var för sig. Pliktetik kan ensam riskera att
bli allt för rigid om den inte följs av ett konsekvensetiskt synsätt och konsekvensetik kan bli
ett farligt redskap om det inte kompletteras med pliktetik.
Under en människas liv uppstår många situationer som kan innebära att man måste frångå
sina principer, vilket visar på pliktetikens svaghet. En individ kan exempelvis ha som princip
att det alltid är fel att döda, men trots det hamna i en situation där det gäller att antingen
försvara sitt eget liv, kanske genom att döda, eller att själv dö. Avsteg från det pliktetiska
synsättet kan ofta lätt försvaras. Exempel på en urartad konsekvensetik var vad man kunde
bevittna i samband med de nazistiska läkarnas övergrepp, såsom tvångssterilisering för att på
sikt skapa ett renrasigt folk, under andra världskriget (Löfendahl, 2008.04.18).
Vad innebär tvångsvård? Tvångsvården omfattar tre olika områden; psykiatrisk tvångsvård, vård av unga och vård av
missbrukare.
Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) preciserar vilka tvångsåtgärder som får göras och
under vilka förutsättningar. Lagen innebär att man mot patientens vilja kan hålla kvar
honom/henne för vård med syfte att möjliggöra frivillig behandling från patientens sida i
framtiden. Lagen ger utrymme för exempelvis besöksförbud, omhändertagande av föremål,
tvångsmedicinering och kortvarig bältesläggning (Baccarini, D, 2008.04.16).
Förutsättningarna för tvångsvård är att den endast ska ges om patienten lider av en allvarlig
psykisk störning, och om patienten har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte
kan tillgodoses på annat sätt än genom tvångsintagning. Man ska också bedöma om patienten
är farlig för andra människors säkerhet och deras fysiska och psykiska hälsa. En sista
förutsättning är att patienten motsätter sig vård (Sveriges Rikes Lag 1991:1128). Det krävs ett
av läkare utfärdat vårdintyg för att beslut om tvångsintagning ska ske. Man har som
tvångsintagen dock rätt att överklaga och att få sin tvångsvård prövad i Länsrätten. Man har
också rätt att bland annat få en behandlingsplan och stödperson (Baccarini, D, 2008.04.16).
Lagen om vård av unga (LVU), gäller individer under 18 år som motsätter sig vård på
annat sätt, där det finns risk för den unges hälsa eller utveckling. Lagen kan också tillämpas
då föräldrarna inte kan ge tillräcklig omsorg till den unge (Domstolsverket, 2008.04.18).
Lagen om vård av missbrukare (LVM) omfattar individer som har ett missbruk av
exempelvis alkohol eller narkotika och som behöver hjälp att ta sig ur missbruket. Länsrätten
kan då besluta att en missbrukare ska få vård mot sin vilja (Domstolsverket, 2008.04.18).
Vårdreform Den 1 september 2008 föreslås en ny vårdreform inom den psykiatriska tvångsvården träda i
kraft: öppen psykiatrisk tvångsvård. Syftet är att patienter inte ska behöva vistas längre än
nödvändigt inom slutenvården och därmed lättare komma tillbaka in i samhället. Rent
praktiskt innebär detta en individuellt anpassad vårdplan byggd på överenskommelser och
längre permissionsperioder samt upphävd sekretess gällande personuppgifter mellan
myndigheter. Inga förändringar vad gäller förutsättningarna för intagning i psykiatrisk
tvångsvård eller rättpsykiatrisk vård kommer att ske. (Socialdepartementet, 2008.04.18)
Tvångsvårdens effekter Lite forskning har gjorts vad gäller tvångsvårdens effekter och i de studier som finns tycks
man främst ha fokuserat på tvångsvård i samband med missbruk, d v s LVM. Forskning som
gjorts på området visar att de som vårdas inom LVM har sämst förbättringsprognos i
jämförelse med andra som vårdas på institution. I en svensk studie intervjuade man 54
tvångsvårdade missbrukare på fem LVM-hem om deras inställning till motivation till
förändring. Resultaten visade att LVM endast i undantagsfall tycks leda till en förbättrad
effekt, medan motivationen i första hand växer fram i en personlig process. Vidare beskriver
många en rädsla över att LVM skulle motverka motivationen i samband med
långtidsintagning och en stor andel av intervjugruppen säger att de redan var motiverade vid
tvångsvårdens start (Pettersson, 2003).
Lite är känt om fortsatt frivillig vård. Den svenska forskningen på området tyder inte på att
människor med missbruksproblem hjälps vid LVM-hem. I fyra studier klassas 60-70 % som
oförbättrade efter tvångsvård och många menar att psykiatrins behandlingsformer inte bygger
på vetenskaplig forskning (Pettersson, 2003). Ser man till amerikanska studier inom området
tycks intensiv eftervård kunna ge mycket goda resultat, vilket dock är något som ofta saknas i
svensk psykiatri. Kortvariga öppenvårdsprogram visar lite effekt och de som får intensivare
vård är få. Ett gott utfall tycks främst förklaras av bra behandlingsinnehåll samt en långvarig
eftervård (Rydén, 2004).
Röster om tvångsvård Karin Engström vid Pedagogiska institutionen, Örebro universitet, har gjort en kvalitativ
undersökning om ungas erfarenheter av tvångsvård. Hon framhåller att de unga inte känner
sig delaktiga i sin vård. De känner att planeringen om vårdens utformning sker över deras
huvuden och att det är något som saknas. Det som saknas kallar Karin Engström för det
”mellanmänskliga mötet”. Hon menar att det som många ungdomar beskriver som positivt är
möten där de har blivit behandlade med vänlighet istället för bara strikt professionellt. En av
ungdomarna, Anna, beskriver ett sådant möte: ” Det var otroligt betydelsefullt. De såg mig
som en människa. Som Anna. De trodde på det jag sa, vilket motiverade mig att faktiskt vara
ärlig. Det var ett mänskligt möte så som det borde fungera. För stora delar av den övriga
personalen var jag någonting annat. De sa ofta ”det är din sjukdom som talar.” Jag var
följaktligen inte en person, utan ett beteende. En diagnos. Vilket bara gjorde mig ännu
sjukare.” (Bynert, 2008.04.16)
Att tvångsvård många gånger innebär svåra överväganden och etiska dilemman tydliggörs
i följande exempel:
Kristoffer, 17 år dricker alkohol flera gånger i veckan, provar droger, har hoppat av skolan,
visar sig bara hemma ibland och är aggressiv. Vid ett test på barn- och ungdomspsykiatriska
mottagningen blev resultatet att han inte var mer deprimerad än andra tonåringar, men hade
högre grad av aggressivitet och lägre självkänsla än vad som anses normalt. Hans föräldrar
vädjar till socialförvaltningen om tvångsvård. Men Kristoffer är inte tillräckligt sjuk för att
tvångsomhändertas. Socialsekreteraren menar att de inte gör mer nu för att få Kristoffer
drogfri då han inte själv vill medverka. Elisabeth, hans syster undrar om det är rätt att ett barn
ska bestämma själv om det behöver hjälp? (Glimberg, 2008.04.16).
Aktuella fall: Under de senaste åren har ett antal fall som tidigare inte varit aktuella för tvångsvård
uppmärksammats. Vi har valt att lyfta fram tre av dessa: Dataspelsmissbruk 2006 fattade Länsrätten i Vänersborg beslut om att tvångsomhänderta en 14- årig pojke på
grund av hans dataspelsmissbruk. Detta efter att frivillig behandling hade misslyckats och
efter att hans föräldrar hade tappat kontrollen över situationen. När de beslutade att vidta den
här åtgärden var pojken isolerad, gick inte i skolan och lämnade inte sitt rum eller hem. Han
hade vänt på dygnet för att kunna spela på nättera. När familjen försökte ingripa uppträdde
han aggressivt. Detta är ett av fyra liknande fall i Sverige hittills (Castelius, 2008.04.18)
Feta ungdomar tvångsvårdas I Sverige växer antalet svårt överviktiga tonåringar. Enligt Gunilla Lundstedt, psykolog på
Rikscentrum för överviktiga barn vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge, finns ett
behov av behandling som bygger på samma principer som missbrukarvården. Hos den
patientgrupp som Rikscentrum för överviktiga barn och ungdomar är i kontakt med är
medelvikten idag 103 kg, genomsnittsåldern för gruppen är 14 år. Många av dessa barn och
ungdomar befinner sig i ett mer eller mindre livshotande tillstånd. Om inte mönstret bryts
riskerar dessa att dö i förtid till följd av påfrestningar på framförallt hjärta och blodkärl. Andra
konsekvenser påverkar hormonbalans, fertilitet och åldersdiabetes. Flera ungdomar har
tvångsomhändertagits enligt lagen om vård av unga, LVU, då att deras fetma blivit
livshotande (Haverdahl, 2008.04.18).
Vård av sexualmissbrukare I och med att Anders Eklund greps för mordet på Engla Höglund har debatten blivit aktuell
om tvångsvård av sexualbrottslingar. Enligt medier har Anders Eklund enbart suttit av sina
straff på kriminalvårdsanstalt utan vård. Han har enligt uppgifter själv avböjt erbjudanden om
vård. Kriminolog Jercy Sarnecki anser att det behövs en ny lagstiftning som omfattar
tvångsvård av sexualbrottslingar. Han menar att man bör fundera över det faktum att Eklund
tackade nej till vård. Sexbrottsforskaren Niklas Långström tror dock inte att tvångsvård vid
fängelsestraff är rätta vägen att gå. Det behövs motivation för att lyckas menar han. Han vill
däremot att sexualbrottslingar som har hög risk för återfall ska tvångsvårdas efter
fängelsestraffet. När risken sen har sjunkit släpps individen fri. Den principen skulle i så fall
bryta mot hur rättssystemet fungerar idag med straff efter brott och inte i preventivt syfte
(Olsson, 2008.04.17).
Diskussionsfrågor För vems skull tar man till tvångsvård? Är det i första hand för individens bästa och för att
skydda individen eller är det för att skydda samhället från individen? Om man utgår ifrån de
senaste årens aktuella fall, är det i något av dessa fall som tvångsvård kan anses som ett
tveksamt tillvägagångssätt? Finns det någon fara i att man nu tycks tillämpa tvångsvård på
flera nya områden såsom vid överdrivet dataspelande och fetma? Var går gränsen för
självbestämmande? När bör andra i individens omgivning ingripa?
Med utgång i fallet med Anders Eklund, bör exempelvis sexualbrottslingar kunna
tvångsvårdas? Bör tvångsvård kunna användas i preventivt syfte? Skulle det vara verksamt för
att förhindra återfall? Vad händer med motivationen för förändring?
Utifrån vilka grunder kan vi som psykologer säga att vi handlar utifrån ett
konsekvensetiskt synsätt? Vem bestämmer vad som är ett gott liv på sikt?
Källor: Baccarini, D (2006), Lagen om psykiatrisk tvångsvård, Vårdguiden, Stockholms läns
landsting, http://www.vardguiden.se/Article.asp?Articleid=5800 Hämtad 2008-04-16
Bynert, S. Publicerad 2008.04.06. Senast ändrad 2008.04.15. Svårt för unga sjuka att förstå
tvångsvården, http://www.svd.se/nyheter/inrikes/artikel_1103877.svd Hämtad 2008.04.16
Castelius, O. Publicerad: 2006.11.29.Tvångsvårdas-mot
dataspel. http://www.aftonbladet.se/foraldrar/article461547.ab Hämtad 2008.04.18
Glimberg, SvD, 2008.03.17.
Haverdahl, A-L. Publicerad 2005.01.25. Senast ändrad
2007.10.11 http://www.svd.se/nyheter/inrikes/artikel_389405.svd Hämtad 2008.04.18
Löfendahl, E. Publicerad 2006.04.24. Senast ändrad 2007.04.10. Oklart när tvångsvård blir
etiskt tvingande www.svd.se/kulturnoje/understrecket/artikel_312766.svd Hämtad 2008.04.18
Olsson, T., SvD, Publicerad 2008.04.17. Krav på tvångsvård av
sexbrottslingar, www.svd.se/nyheter/inrikes/artikel_1141495.svd Hämtad 2008.04.18.
Pettersson, I-M (2003). Etik i tvångsvården- att göra gott för andra med hjälp av tvångsvård,
Magisteruppsats, Ersta Sköndal Högskola.
Rydén, J. (2004). Aktuell forskning om verksam missbrukarvård Allmän SiS-rapport.
Lagrådsremiss från Socialdepartementet , http://www.regeringen.se/sb/d/108/a/96314,
Hämtad 2008.04.18
Domstolsverket, www.domstol.se, Hämtad 2008-04-18.
Sveriges Rikes Lag (1991:1128)
Sofia Hanje
Jesper Råback
Pezhman Sasan
Mikaela Silvermark
Ellen Skogseid
Christopher Sundström
Sammanfattning
Det är möjligt att Attention Deficit Hyperactivity Disorder
(ADHD) är en av de mest ifrågasatta störningarna någonsin
inom den kliniska barnpsykologin (Kerig & Wenar, 2006).
Vissa kritiker har haft ståndpunkten att man diagnostiserar och
därigenom stämplar barn med utagerande beteende just för att
dessa är opraktiska och krävande att hantera för samhället.
Samtidigt råder det konsensus bland ADHD-forskare om att
ADHD orsakar kliniskt signifikanta störningar som blir
problematiska för individen.
Inledning
I Sverige har Eva Kärfve, leg sjuksköterska och docent i sociologi vid Lunds universitet, fört
fram stark kritik mot bland andra Christopher Gillberg, professor i barnneuropsykiatri vid
Göteborgs universitet, och hans forskning kring barn och diagnoserna ADHD och Deficits in
Attention Motor control and Perception (DAMP). I sin bok Hjärnspöken. DAMP och hotet
mot folkhälsan (Kärfve, 2000) presenterar hon bland annat kritik om att sjukvården idag
diagnostiserar friska barn och ”stämplar dem” för all framtid. Kärfve anser att orsaken till
barnens problem främst står att finna i deras sociala miljö och inte i biologiska
neuropsykiatriska förklaringsmodeller.
Som följd av en tid med mycket medial uppmärksamhet och kritik mot ADHD-diagnosen
internationellt publicerades år 2002 International Consensus Statement on ADHD
undertecknad av 70 ADHD-forskare och kliniker (Barkley et al, 2002). I detta uttalande
försvarar man diagnosen genom att poängtera mängden forskning som styrker att ADHD är
en verklig störning som orsakar kliniskt signifikant funktionsnedsättning hos de drabbade.
Men debatten fortsatte att glöda.
Det brukar ses som extra kontroversiellt att diagnostisera barn i tidig ålder. En aspekt som
brukar lyftas fram är hur mycket barnen formas av de faktiska symtomen och hur mycket som
beror på själva diagnosen?
Vi har i denna pro memoria valt att problematisera kring ADHD som diagnos hos barn och
ungdomar. Genom att göra en litteratursökning har vi ämnat identifiera några aspekter av
forsknings- och samhällsdebatten.
Begrepp
Under de senaste tio åren har DSM-IV diagnosen ADHD börjat användas i Sverige för att
beskriva en grupp barn som lider av koncentrationssvårigheter och/eller problem med
hyperaktivitet/impulsivitet.
Sofia Hanje
Jesper Råback
Pezhman Sasan
Mikaela Silvermark
Ellen Skogseid
Christopher Sundström
Den första diagnosen som användes på den här gruppen av barn var MBD (Minimal brain
dysfunction). MBD började användas i USA på 1960-talet och kom till Sverige på 1970-talet.
Diagnosen gavs till barn med symtom som påminner om dagens ADHD-symtom men med ett
tillägg av motoriska svårigheter. Diagnosen skrotades relativt snabbt på grund av kritik mot
att man inte kunde finna några bevis för att symtomen orsakades av en hjärnskada. I Sverige
bedrevs forskning på dessa barn av bland annat av professor Christopher Gillberg.
När diagnosen MBD gick i graven på 1980-talet lanserades begreppet DAMP (Deficits in
attention, motor control and perception) som ersättningsbegrepp i Sverige av Gillberg och
hans forskargrupp. DAMP-begreppet blev dock aldrig internationellt gångbart utanför norden.
Den motoriska problematiken som fanns inkluderad i både DAMP och MBD finner man idag
i DSM-IV under diagnosen DCD (Developmental co-ordination disorder). DAMP motsvaras
alltså idag av diagnoserna ADHD och DCD (Socialstyrelsens hemsida).
ADHD enligt DSM –IV är uppdelad i tre undergrupper: En grupp där
hyperaktivitet/impulsivitet är kombinerat med uppmärksamhetsstörning, en där bristande
uppmärksamhet är det mest framträdande draget och en tredje där hyperaktivitet/impulsivitet
är det mest framträdande draget.
Debatten kring ADHD
Det finns många som ställer sig kritiska till diagnosen ADHD:s existens, dess etiologi och
dess behandlingssätt. Här följer några av de frågor som debatterats.
Den psykiatriska forskningen om ADHD handlar väldigt ofta om att försöka härleda
diagnosens beteendesymtom till kemiska förändringar, ex. dopaminbrist, eller hjärnstrukturers
aktivitet, ex. frontalloben. Kritiker menar att sådana kopplingar mellan beteende och hjärnan
är spekulativa, och att dessa "fynd" därför är meningslösa som förklaringsmodell. Även om
frontalloben skulle vara mindre aktiv hos barn med ADHD säger det inget om orsakverkan. Den psykiatriska forskningen har hela tiden som utgångspunkt att det måste vara
individen som är patologisk, inte kulturen eller omgivningen. Forskningen som helhet
fokuserar primärt på biologiska förklaringsmodeller och missar viktiga faktorer såsom till
exempel den kommersiella våldskulturen eller fattigdom och social misär.
Det finns visst stöd för att ADHD är kopplat till både SES och etnicitet. Afro-amerikaner
är överrepresenterade i USA, men det är oklart om detta beror på ett "bias" i observationen
eller faktiska skillnader (Developmental Psychopathology, s.183). Kärvfe argumenterar för
att ADHD skulle kunna vara en konsekvens av psykosociala faktorer i barnets uppväxtmiljö,
och hänvisar bland annat till forskning som visar att barn med ADHD har mer konflikter i
familjen än andra barn. Den här forskningen bemöts av barnpsykiatrikern Christopher
Gillberg med att "föräldrars 'dåliga' uppfostran är en följd av barnets extremt svårhanterliga
beteende" (Kärfve s.74).
Andra faktorer som talar mot psykosociala förklaringar; om miljön är orsaken till beteendet,
hur kommer det sig att endast en del barn i familjer i "problemområden" får diagnosen?
Varför är ibland bara ett av barnen i en syskonskara drabbat? Varför får även barn i
Sofia Hanje
Jesper Råback
Pezhman Sasan
Mikaela Silvermark
Ellen Skogseid
Christopher Sundström
”privilegierade” familjer ADHD? Det är känt att om en person i släkten har ADHD, är det
troligt att andra i samma släkt också har diagnosen (Abnormal Psychology, s.504) och det
finns också flera tvillingstudier som indikerar ärftlighet.
Den absolut mest kontroversiella debatten kring ADHD rör medicineringen. Att överaktiva
barn framgångsrikt kan medicineras med amfetamin upptäcktes på 30-talet. De positiva
effekter som medicinen ger inkluderar bättre korttidsminne, bättre interpersonella
strategier samt bättre akademiska resultat. Dessa effekter är dock inte specifika för barn med
ADHD, alla barn reagerar likadant på medicinering (Developmental Psychopathology s.197).
Biverkningar som sömnproblem och ätstörningar är vanliga. Hittills har långtidsstudier av
dessa mediciner saknats. Nyligen presenterades dock forskningsresultaten från den senaste
delen av den s.k. MTA-studien, den största långtiduppföljning som finns av medicinering av
ADHD. Den visar att barn som medicinerar med amfetamin inte växer lika snabbt som andra
barn. Barnen i studien som fick amfetaminpreparat "uppvisade minskning i tillväxttakt
relaterad till centralstimulantian efter det att behandlingen inletts" och att det efter tre år inte
fanns några bevis på att de tagit igen den förlorade tillväxten (MTA Cooperative Group, 2007,
s.1015-1027). Samma studie visar också att användande av medicin, på lång sikt, inte gör att
barnets beteende modifieras alls samt att barn som medicinerats oftare var förknippade med
mer allvarlig brottslighet (MTA Cooperative Group, 2007, s.1028-1040).
Diagnosen som sådan är ofta svår att ställa. Kärfve debatterar svårigheterna med att
diagnostisera ett beteende som uppmärksamhet, eftersom det rör sig om ett extremt svårfångat
fenomen. Hur kan man förklara att barn som får diagnosen kan vara ouppmärksamma i
skolan men visa god uppmärksamhet framför datorn? Kan en oförmåga som döljs i en viss
miljö egentligen vara en distinkt oförmåga? Ett funktionshinder som utgör en del i en
symtomdiagnos kan väl inte vara dolt? Kärfve tror att uppmärksamhet mer handlar om
motivation, och vad barnet är intresserat av. Det vore därför mer rimligt att t.ex. anpassa
skolarbete och undervisning efter detta och på så sätt försöka väcka dessa barns motivation.
Som med många psykiatriska diagnoser diskuteras också huruvida det är bra för en individ att
få en diagnos. Är det en förbannelse eller en välsignelse? Kärfve oroar sig här för vilka
implikationer ADHD-epidemin får för bemötandet av barn. Vad händer när
dagispersonal, efter kurser i neuropsykiatriska diagnoser, börjar leta varningstecken på barn
redan i två-treårsåldern? Sänks vår generella toleransnivå för hur barn får bete sig? Hur
påverkar detta i sin tur barnen? Att som vuxen ges diagnosen ADHD kan kanske kännas
befriande. Det kan också kännas skönt för en förälder att få en diagnos på sitt barn (Kärfve
s.75). Men enligt Kärfve finns det inget sätt för ett barn att ta sig runt en neuropsykiatrisk
diagnos. Barnet måste acceptera att det har "fel i hjärnan". Följden blir att barn inte
uppmuntras att försöka övervinna sina problem eftersom de inte tror att de har
förutsättningarna (Kärfve s.80). Kritiker påpekar då att även om barnet inte diagnostiseras så
finns ändå problemen, och många barn har redan innan diagnosen fått höra att de är konstiga
eller har något fel. Med diagnosen får barnet en förklaring vilket kan leda till rätt åtgärder, för
barnets bästa.
Klinikernas syn på ADHD och debatten
År 2002 publicerades International Consensus Statement on ADHD skriven av en oberoende
grupp på 70 ledande forskare och kliniker med mycket erfarenhet av ADHD. Dessa är djupt
Sofia Hanje
Jesper Råback
Pezhman Sasan
Mikaela Silvermark
Ellen Skogseid
Christopher Sundström
oroade över hur media har rapporterat i ADHD-frågan. Media har kontrasterat den vedertagna
vetenskapliga synen på att ADHD existerar mot vissa, enligt Barkley et al., icke-experters syn
att ADHD inte existerar och lagt fram det som om båda synsätten är lika troliga. Att försöka
skapa en sådan medial balans ger allmänheten intrycket att det finns en grundläggande
vetenskaplig motsättning kring huruvida ADHD är en störning. I verkligheten existerar ingen
sådan motsättning menar Barkley et al.
Det är mycket som ska till innan man kan klassificera ett tillstånd som en giltig medicinsk
eller psykiatrisk störning. Det måste finnas vetenskapligt säkerställda bevis på att de som lider
av tillståndet har nedsättningar på en fysisk eller psykologisk mekanism som är universell hos
människor. Det vill säga en mental mekanism som människor förväntas ha utvecklat, oavsett
kulturell tillhörighet. Dessutom måste det vara vetenskapligt klarlagt att denna nedsättning
skadar individen. Skada fastställs genom bevis på ökad dödlighet, sjuklighet eller
nedsättningar inom viktiga aktivitetsområden som alla människor på den utvecklingsnivån
förväntas kunna genomföra, t ex. inom skola, sociala relationer, familj, självständighet,
självtillräcklighet och fungerande på arbetet. Det råder ingen tvekan hos världens ledande
kliniska forskare att ADHD innebär nedsättningar inom vissa psykologiska områden och att
dessa nedsättningar skadar de flesta individer som har störningen allvarligt. (Barkley et al.,
2002)
Barkley et al. (2002) skriver i uttalandet att de flesta neurologiska studier har på gruppnivå
visat att personer med ADHD har mindre hjärnaktivitet i frontalloben och i dess
nervkopplingar till de basala ganglierna och reagerar mindre på stimulering i dessa områden
jämfört med kontrollgrupper. Flertalet studier har även visat att nedsättningar i
uppmärksamhet och inhibition har en nästan lika stort genetisk faktor hos tvillingar som
kroppslängd har.
Vidare hävdar Barkley et al. (2002) att genetiska tendenser alltid uttrycks i interaktion med
miljön. De skriver att föräldrars egenskaper, stressorer under uppväxten, kamratrelationer etc.
absolut har betydelse för individer med ADHD, men att flertalet tvillingstudier har visat att
familjesituation inte har någon signifikant enskild påverkan på nedsättning i uppmärksamhet
och inhibition. Personer med ADHD har ofta andra problem och störningar som tydligt är
sammankopplade med personens sociala miljö vilket kan vara förvillande.
Hundratals studier har visat effektiviteten av att medicinera personer med ADHD, och otaliga
har kartlagt problem som störningen kan föra med sig. När man ser till alla dessa
vetenskapliga faktiska kartläggningar framstår kritiken insiktslös, menar Barkley et al. (2002).
Det skrivs i dagstidningarna att ADHD är en myt, att medicinering bör förkastas och att
ADHD snarare är orsakat av dålig kosthållning, för mycket TV-tittande, TV-spelande, dåliga
lärare eller för lite uppmärksamhet och kärlek.
Barkley et al. (2002) menar att ADHD borde framställas lika realistiskt i media som det görs
inom forskningen dvs. som en verklig störning. En störning som inte kan sägas vara orsakad
av personen själv, dess föräldrar eller lärare.
Sofia Hanje
Jesper Råback
Pezhman Sasan
Mikaela Silvermark
Ellen Skogseid
Christopher Sundström
Implikationer för framtida psykologers arbete
Den debatt som uppstått kring ADHD-begreppet upplevs till stor del vara en konsekvens av
två forskarvärldar som inte lyckats mötas språkligt. Man talar förbi varandra hellre än med
varandra. I det här fallet har det utmynnat i medial pajkastning, själva motsatsen till en
konstruktiv diskussion. När diskussionen polariseras framstår lätt lösningen som uteslutande
biologisk eller uteslutande social, vilket kan resultera i att individer med störningar inte ges
möjlighet att få dels den respekt men också den mest lämpade behandling de har rätt till.
Genom att uppmuntra polarisering och de konflikter som uppstår så bär media en del av
ansvaret för detta. Psykologer och andra experter inom området bör förhålla sig kritiska till de
förenklade och polariserade framställningarna i media. Samt vara medvetna om media som
parallell opinionsbildare vid till exempel utbildning och kommunikation med allmänheten.
Det konstruktiva sättet att förhålla sig till olika forskningsområdens kolliderande synsätt är
bland annat det tvärvetenskapliga perspektivet. Samtidigt måste man ha förståelse för
eventuell ovilja hos till exempel biologiskt inriktade neuropsykiatriker att göra uttalanden om
miljöfaktorer som ligger utanför deras forskningsområde, utan att tolka det som en ovilja att
erkänna de som bidragande faktorer.
Diskussionsfrågor
•
Hjälper en ADHD-diagnos mer än den stjälper? Leder den till stigmatisering?
• Hur kan man som psykolog förhålla sig till liknande konflikter som man möter
genom sitt arbete? Hur förhålla sig till klienters förståelse av ens egen roll som
psykolog och deras egen eventuella diagnos eller dyl.?
• Överdiagnostiserar vi barn idag? Ser neuropsykiatriker för lite till de sociala
omständigheterna?
Sofia Hanje
Jesper Råback
Pezhman Sasan
Mikaela Silvermark
Ellen Skogseid
Christopher Sundström
Referenslista
Barkley, R. et al. (2002). The International Consensus Statement. Behavioural Brain
Research, 179, 173-182.
Barkley, R., Cook, E. H., Diamond, A., Zametkin A., Thapar, A., Teeter, A., et al. (2002).
International Consensus Statement on ADHD. Clinical Child and Family Psychology Review,
5, 89-111.
Kerig, P., Wenar, C. (2006) Developmental Psychopathology. From Infancy through
Adolescence. New York: McGraw-Hill.
Kärfve, E. (2000) Hjärnspöken. DAMP och hotet mot folkhälsan. Stockholm/Stehag:
Symposion.
MTA Cooperative Group (2007), Effects of Stimulant Medication on Growth Rates Across 3
Years in the MTA Follow-up, Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, Volume 46, August 2007
MTA Cooperative Group (2007), Delinquent Behavior and Emerging Substance Use in the
MTA at 36 Months: Prevalence, Course, and Treatment Effects, Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 46(8), August 2007
Uppsala Universitet Institutionen för psykologi Termin fyra, 2008 Kurs 15: Psykiatri, psykopatologi I, 7,5 poäng Problematiskt datorspelande – diagnos eller
moralpanik?
Martin Syk, Robert Vestberg, Kenny Wadin, Susanne Werner, Maria Wester & Markus Wikborg Kursansvarig: Annika Sjöblom Wennberg Inledning Datorspelande är idag en populär sysselsättning. I en kartläggning som gjordes av medierådet visar det sig att 31% av Svenska ungdomar mellan 16 och 25 år spelar mer än någon gång i veckan. Intresset är störst hos män och 24% spelar dagligen (Sandgren, 2007). Allt fler fall av depression, konflikter i familjer och problem i skolan har av vårdapparaten kopplats till högintensivt datorspelsanvändande. Enligt en uppskattning gjord av organisationen Fair Play (SVD, 2006) kan omkring 40.000 personer i Sverige vara drabbade av detta problem. Folkhälsoinstitutet har påbörjat ett forskningsprojekt med syfte att noggrannare kartlägga problembilden (SVD, 2006 & Svantesson, 2007). Andra röster har höjts som menar på att dessa alarmerande siffror är överdrivna (Cole & Griffiths, 2007). Bakom denna panik döljer sig okunskap om hur spelen faktiskt fungerar och etablissemangets misstro mot en ny mediekultur och kan jämföras med misstron mot serietidningarnas intåg. I ovan nämnda rapport från medierådet visar det sig t ex att den högaktiva gruppen dricker mindre, är lika engagerade i politiska frågor och inte skiljer sig hälsomässigt från icke‐spelande ungdomar. Debatten förs även inom psykiatrin, där man diskuterar huruvida högintensivt datorspelande bör patologiseras. Datorspelsberoende som diagnos? Idag finns det ingen diagnos i DSM‐IV som är specifik för problem som grundar sig i högintensivt datorspelande. De diagnoser som ligger närmast till hands är 312.31 Spelmani eller den allmänna definitionen av missbruk och beroenden i kapitlet om substansrelaterade störningar. APA meddelade i juni 2007 att de inte för tillfället klassificerar datorspelsberoende som en psykisk störning. (Wikipedia, 2008). Griffiths utgår från kriterierna för spelmani och föreslår att följande sex komponenter utgör datorspelsberoende: 1. Salience – I vilken utsträckning en persons liv domineras av datorspelande. 2. Euphoria – När aktiviteten framkallar en kick eller rusliknande tillstånd. 3. Tolerance – Tiden som läggs på datorspelande ökas kontinuerligt. 4. Withdrawal symptoms – Att avstå från spelandet leder till psykiskt eller fysiskt obehag. 5. Conflict – Spelandet leder till intra‐ eller interpersonella konflikter. 6. Relapse and reinstatement – Försök att sluta med spelandet misslyckas. I en studie av Charlton & Danforth (2005) undersöktes en grupp på 442 Massively multiplayer online role‐playing game (MMORPG)‐spelare utifrån dessa kriterier. Faktoranalys av resultaten antydde att dessa sex kriterier kan delas upp i två grupper. Författarna föreslår att den ena gruppen utgör kärnkriterier (4‐6) och den andra perifera kriterier (1‐3) för beroende. Charlton & Danforth menar att kärnkriterierna måste uppfyllas för att ett beroende skall föreligga. Linderoth & Bennerstedt (2007) har i sin intervjustudie av 10 ungdomar som spelar World of Warcraft ett annat sätt att se på saken. De har valt att använda begreppet problematic usage, först myntat av Linderoth & Bennerstedt (2007), som innebär att fokus läggs på spelandets negativa konsekvenser t ex familjekonflikter, sömn och ohälsosamma matvanor samt eftersatt skolprestation. En prediktor för problematic usage är att användandet sker i syfte att fly problem (escapism, avoidance coping). De menar vidare att det finns samhällsaktörer, t ex behandlingskliniker för olika spelberoenden, som gärna använder begreppet datorspelsberoende som om det vore en vedertagen diagnos. Vad är ett MMORPG? MMORPG är en akronym för Massively Multiplayer Online Role­Playing Game. I ett MMORPG interagerar flera spelare samtidigt, dygnet runt i en virtuell värld genom varsin avatar. En avatar är en virtuell karaktär som du kontrollerar och som representerar dig i den virtuella världen. Spelaren bestämmer själv hur avataren skall se ut och behöver alltså inte ha någon bäring på spelarens verkliga person. I MMORPG spelar de sociala interaktionerna en central roll. Spelare måste interagera och samarbeta för att komma framåt i spelet. MMORPG spelas helt online och för att få spela behöver man förutom adekvat dator och internetuppkoppling, en kopia av spelet samt en månatlig prenumeration för att kunna spela. Det idag mest spelade MMORPG är World of Warcraft (WoW) med över 10 miljoner prenumeranter. Centrala aspekter av WoW är att utforska landskap, slåss mot monster, utföra uppdrag och att utveckla sin avatars färdigheter. Allt detta görs i socialt samspel med andra spelare. Spelare organiserar sig ofta i spelardrivna organisationer, sk., gillen. Dessa organiserar spelarnas gemensamma intressen och utövar därmed en social press på spelaren att delta. Det som skiljer ett MMORPG från andra datorspel (även på nätet), är dess komplexitet och det sociala samspel som genomsyrar spelprocessen. Dessa två faktorer innebär att spelaren måste lägga ned mycket tid för att lyckas lära sig, och nå framgång i ett MMORPG. MMORPG utgör en alternativ verklighet som är ständigt pågående, de går inte att pausa, antingen spelar man eller så gör man det inte. MMORPG­spelandets olika sidor De flesta av problemen som uppkommer bottnar i att spelet är tidskrävande, men tidsåtgången behöver inte i sig vara ett problem, utan problemen uppstår i relation till spelarens övriga liv. Så mycket tid går åt till spelet att det inte finns utrymme för andra aktiviteter. I svåra fall finns inte ens tid för basala behov som personlig hygien och sömn. Spelets struktur kräver spelarens hela uppmärksamhet under en viss tidsrymd. En spelare som är involverad i en gruppuppgift kan inte gå ifrån datorn utan att försätta sina medspelare i knipa. Det är svårt för spelaren att gå ifrån för att äta, vilket är en orsak till föräldrakonflikter. De förändrade matvanorna kan även leda till hälsoproblem. Tiden det tar att spela MMORPG beskrivs av spelarna även gå ut över arbete och skola. Om spelarens avatar är en nyckelspelare i spelargruppen förväntas det att spelaren ställer upp på gruppens krav och man får skuldkänslor om man inte ställer upp. Spelargruppen kan ha institutionaliserade straffsystem som ska avskräcka spelare från att lämna uppdraget innan det är slutfört. Det kan innebära att man blir utesluten från nästkommande uppdrag. Spelens sociala dimension är en central drivkraft för datorspelare. Själva innehållet i spelet är underordnat mötet med andra spelare. Anhöriga är ofta okunniga om MMORPG och antar att spelen fungerar som traditionella datorspel. Kritik från anhöriga kan handla om normer kring vad som är ett gott liv. Anhöriga ser ofta datorspel som en meningslös aktivitet vilket spelarna finner kränkande eftersom de anhöriga kanske inte ser begränsningarna och problemen med sin egen mediekonsumtion. Många spelar med personer de känner utanför spelet, exempelvis klasskamrater. Spelandet blir ett samtalsämne i skolan eller arbetet och den som inte spelar kan inte delta i den sociala gemenskapen. Datorspelande gör det möjligt för personer att kommunicera med människor som de kanske aldrig skulle ha träffat på andra sociala arenor. I MMORPG träffas man på lika villkor. Hos personer som lever i en sjukdomsvardag eller har ett funktionshinder blir spelet snarare en social möjlighet. I MMORPG spelar utseende eller ålder inte någon roll. Problem inträffar när exempelvis ungdomar på högstadie‐ eller gymnasienivå, som oftast har en relativt fast struktur i sina liv med olika tider och aktiviteter att passa tvingas att anpassa sig till äldre personers livsvillkor eller personer som bor i andra tidszoner. Datorspelande bemöts inte av samma acceptans, nyfikenhet eller intresse från anhörigas sida såsom mer traditionella fritidsaktiviteter. Den acceptans som finns kring idrott gällande träningar, matcher, tider för mat och eventuella ledigheter från skolan finns sällan när det kommer till datorspel. Samhället verkar inte betrakta spel som en organiserad fritidsaktivitet. Då en spelare får en nyckelroll i en spelargrupp kan dennes utövande liknas vid elitutövande av en idrott utan att någon i familjen har den insynen och vetskapen (Linderoth & Bennerstedt, 2007). I en studie fann man att MMORPG‐spelare skilde sig signifikant från spelare av andra mer traditionella dator‐ och TV‐spel. MMORPG‐spelarna rapporterade efter en månads spel att de hade spelat fler timmar, hade sämre hälsa, sämre sömnkvalitet och större negativ påverkan på socialisering i det riktiga livet och studier. Men, den här gruppen rapporterade också större nöje med att spela, större intresse att fortsätta spela och fler nya bekantskaper online. Det fanns inga skillnader mellan grupperna i skolprestationer, det sociala livet i stort eller livskvalitet. MMORPG‐spel kan ha terapeutiskt värde och gynna den kognitiva utvecklingen; träna upp perceptuella processer och reaktionstid, smärthantering eller träna upp barn med kronisk sjukdom att ta hand om sig själva. Man kan utveckla sociala och emotionella färdigheter, problemlösningsfärdigheter (analys och planering), kritiskt tänkande, kreativitet och visuospatial förmåga (Smyth & Joshua M, 2007). En annan studie visar på att 76% av spelarna träffar goda vänner genom spelen och 45,6% av dessa relationer anser de vara jämförbara med vänner i den verkliga världen. 20% rapporterar att de får sociala problem (Cole & Griffiths, 2007). Prognos och Behandling Lite är känt om prognoser för behandlade och icke‐behandlade problematiska spelare. I dagsläget behövs longitudinella studier som följer problematiska spelare under deras liv för att kunna uttala sig. Det finns tecken på att högfrekvent spelande av MMORPG är ett övergående ”beroende”, en fas i livet, som man lämnar självmant utan permanenta konsekvenser (Parsons, 2005). Många spelare lyckas också kombinera ett kraftigt spelande med ett väl fungerande liv. På andra sidan skalan finns minst tre dokumenterade fall av människor som dött av utmattning till följd av oavbrutet spelande. Det är dock inte klarlagt om det fanns andra underliggande problem som bättre förklarat dödsorsaken (Wikipedia, 2008). Av de som söker hjälp för sitt problematiska spelande (ca 1%), får de flesta diagnosen depression. Det är dock inte klarlagt något kausalitetssamband. Det kan vara så att spelande är en följd av en depression, eller att kliniker använder depressionsdiagnosen för ett problem de inte riktigt känner igen (Parsons, 2005). Behandling är också svårt att uttala sig om eftersom det inte finns någon orsaksevidens mellan spelandet och problembeteenden. Det är dock väldigt tydligt att många forskare, kliniker och anhöriga idag anser tidskonsumerande MMORPG‐spelande vara ett allvarligt problem, med lidande som följd. Om spelandet skall behandlas, krävs att spelaren själv är motiverad att få till stånd en förändring. I dessa fall kan terapeuten använda sig av utsläckning och kognitiv terapi för att hjälpa klienten hantera sitt spelsug och skapa en tillvaro som inte enbart kretsar runt spelet. Som terapeut är det viktigt att man förstår skillnaden mellan MMORPG och ”vanliga” spel, hur MMORPG fungerar och den sociala samvaro som genomsyrar spelandet för att kunna möta sin klients problematik på ett trovärdigt sätt. Diskussionsfrågor: Kan DSM‐diagnoser användas för problematiskt datorspelande? Vad händer med diagnosen om man byter ut datorspelande mot exempelvis ”bokläsande”? Vad är kliniskt signifikant lidande i fallet med datorspelsberoende? Är internetrelationer kvalitativt annorlunda från de som sker ansikte mot ansikte? Är det en sårbarhet att genom spelande fokusera all tid och kraft på ett enda intresse? Är patologiskt spelande en flykt från andra problem eller hedonism? Referenslista: Charlton, J.P. & Danforth, D.W. (2005). Distinguishing addiction and high engagement in the context of online game playing. Computers in Human Behavior 23 (2007) 1531–1548 Cole, H., Griffiths, D.M. (2007). Social interactions in massively multiplayer online role­playing gamers. CyberPsychology &Behavior. Vol 10(4) Linderoth, J. & Bennerstedt, U. (2007). Att leva med World of Warcraft – tio ungdomars tankar och erfarenheter. Ungdomsstyrelsen. Parsons, J.M. (2005). An examination of massively multiplayer oline role­playing games as a facilitator of internet addication. Thesis. University of Iowa. Sandgren, T. (2007) Unga och nätverkskulturer bakom skärmen. Stockholm, Mediarådet. Svantesson, E. (2007). Tvångsvård för dataspelande. Stockholm, Dagens Nyheter Smyth, H. & Joshua M. (2007). Beyond self­selection in video game play: An experimental examination of the consequences of massively multiplayer online role­playing game play. Journal; Peer Reviewed Journal. CyberPsychology & Behavior. Vol 10(5), 717‐727. Svenska Dagbladet, (8 augusti 2006). Pojkar spelar bort sina liv. http://www.svd.se/nyheter/inrikes/artikel_342008.svd Wikipedia. (2008). Video game addication. http://en.wikipedia.org/wiki/Game_addiction
