Frågehäfte
Tentamen i Klinisk Medicin
HT 2008
2008-12-15
Skrivningstid 08.30 – 14.30
Södersjukhuset
Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Danderyds sjukhus
Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Skriv Ditt tentamensnummer på samtliga sidor i svarshäftet samt på
MEQ-frågorna.
Tentamen består av:
3 MEQ-frågor, värda sammanlagt
25 p
Du måste först ha gjort färdigt MEQ-frågorna innan Du kan besvara de centrala
frågorna samt kortsvarsfrågorna.
Observera att om det efterfrågas t ex två svar på en fråga svara då bara med två
svar. Om Du t ex svarar med fyra svar så räknas ändå bara de två första svaren.
Referensvärden: se separat lapp.
Lycka till!
1.
En 25-årig kvinna söker med en veckas anamnes på tilltagande klåda och
irritation i underlivet. Hon har nyligen avslutat en kur med doxycyklin
p.g.a. sinuit.
(A) Vilken är den mest sannolika förklaringen till underlivsbesvären?
(0,5 p)
(B) Vilket antibiotikum är förstahandsval vid sinuit? (0,5 p)
2.
En 62-årig man inkommer i februari tillsammans med sin hustru som
berättar att mannen varit litet ”hängig” och snuvig senaste veckan. Har
feber sedan 2 dygn. Dagen före inkomsten har patienten betett sig
underligt, verkat desorienterad och klagat över huvudvärk, även
talsvårigheter. I neurologstatus finner Du inte någon säker fokal neurologi,
ej nackstel. CT skalle med kontrast är u.a.
(A) Ange mest sannolika diagnos och etiologiskt agens? (1p)
(B) Ange en provtagning i akutskedet som snabbt kan ge Dig stöd för
diagnosen? (0.5p)
(C) Hur får Du etiologisk bekräftelse på Din diagnos? (0.5p)
(D) Föreslå läkemedelsbehandling och administrationsform? (1 p)
2
3.
Evald Andersson, 76 år, kommer till dig för kontroll av sitt blodtryck då
han i tidningen läst att detta är en allvarlig riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom.
Evald har haft en hjärtinfarkt för 8 år sedan men har inte varit på kontroller
de senaste åren då han tyckt att han mår bra. Slutade röka efter sin
hjärtinfarkt. Eventuellt fick han en del mediciner utskrivna efter sin infarkt
men dessa har han slutat ta. Han tar dock en Albyl minor (250 mg ASA)
dagligen då han hört att det är nyttigt. Någon gång kan han få tryck i
bröstet vid ansträngning men det går alltid över då han vilar.
I status finner du en normalviktig opåverkad man. Cor: RR 80/min. Inga
biljud Pulm: Fys u a Blodtrycket är 170/95 mm Hg i sittande efter 5
minuters vila.
(A) Vilket av Evalds blodtrycksvärden är förknippat med mest ökad risk
för kardiovaskulära händelser? Motivera varför! (1 p)
(B) Du anser att Evalds blodtryck bör behandlas och ser att det i kloka
listan anges tre olika läkemedelsklasser som förstahandsmedel. Vilka? (1p)
(C) Du överväger ett läkemedel ur en annan klass i Evalds fall. Vilket och
varför? (1 p)
3
4.
Vilken av följande rytmrubbningar hos en patient med intermittent
trötthetskänsla utgör indikation för pacemakerbehandling. (0,5p)
A
AV block II hos 45-årig man under arbetsprov när
förmaksfrekvensen överstiger 140 slag/min under belastning
B
2,5 s RR intervall under sömn hos patient med kroniskt
förmaksflimmer
C
AV block II under sömn hos 30-årig vältränad man
D
130 i maximal förmaksfrekvens hos 65-årig normaltränad man
E
AV block I hos 65-årig normaltränad man med normal
ekokardiografi
4
5.
En 38-årig, tidigare frisk kvinna söker Dig på vårdcentralens
akutmottagning för trötthet och lite ont i halsen. När Du ber henne berätta
vidare framkommer att hon kom hem för två veckor sedan från Thailand
där hon tillbringade 3 veckor tillsammans med familjen. Alla
familjemedlemmar hade en övre luftvägsinfektion i början av vistelsen,
men alla blev friska rätt snabbt. Hon har dock åter fått ont i halsen sedan en
vecka och känner sig otroligt trött, vilket förbryllar henne med tanke på att
hon just har haft semester. Hon känner också att hjärtat slår fort ibland och
har av och till lite feberkänsla, men har inte kontrollerat temperaturen. Det
gör mest ont i halsen när hon sväljer, men det finns även en generell
ömhetskänsla. Vid undersökning finner Du att hon är öm på framsidan av
halsen, Du finner ingen svullnad, inga lymfkörtlar. BT: 140/85, pulsen är
regelbunden, 110/min. Akut lab visar CRP: 35 och Hb: 130.
(A) Vilken metod använder läkaren i konsultationen för att få fram
patientens anamnes? (0,5p)
(B) Vilken diagnos misstänker Du i första hand? (0,5p)
(C) Nämn två prover som är viktigast i den fortsatta utredningen. (0,5p)
(D) Ange två läkemedel som i första hand kan vara aktuella vid
behandlingen. (0,5p)
6.
En 24-årig kvinna söker p.g.a. återkommande kliande utslag i ansiktet och
armvecken. Du misstänker atopiskt eksem/atopisk dermatit/böjveckseksem.
Föreslå specificerad lokalbehandling av eksemet i ansiktet fram till ett
återbesök om 6 veckor! (1 p)
5
7.
Som medicinjour blir du ombedd att göra en bedömning av 83-årig man
som inkommit efter ett ha fallit i hemmet och ådragit sig en höftfraktur.
Skall opereras för detta närmaste dygnet. I anamnes finns misstanke om att
fallet orsakades av att patienten svimmande i samband med trappgång. Inga
bröstsmärtor. Patienten medger att orken försämrats sista halvåret. På EKG
ser du en regelbunden sinusrytm 70/min. Ingen Q-våg men höga QRS
amplituder ses över framväggen och ST-T sänkningar lateralt. Trop T
negativt. Röntgen cor/pulm med lätt hjärtförstoring och lätt stas. I status ser
du lätta pittingödem på underbenen. Hjärtat auskulteras med ett strävt (lite
”skrikande”) systoliskt blåsljud grad 4/6 som hörs bäst över hjärtbasen men
också ned parasternalt på vänster sida. Blodtryck 150/95. Lungor
auskulteras med basala rassel.
(A) Vilket klaffel är mest sannolikt? (0,5p)
(B) Vilket läkemedel bör i första hand ordineras för att förbättra patients
symtom (vad gäller hjärtat) i akutskedet? (0,5p)
(C) Vilken behandling bör övervägas för patientens klaffel på sikt? (0,5p)
8.
IBS är den vanligaste gastroenterologiska sjukdomen. För att ställa
diagnosen krävs en kombination av två huvudsymtom samt ett
tidskriterium. (1p)
Vilka är dessa?
6
9.
73 årig kvinna vårdas på HIA med hjärtinfarkt. Patienten inkom tyvärr till
sjukhus nästan 2 dygn efter smärtdebut och hade redan utvecklat en Q-våg
diafragmalt och enzymmässigt tecken på stor myokardskada. Vid
inkomsten stabil med tecken på hjärtsvikt men förbättras efter insatt
medicinering med trombocythämmande läkemedel och diuretika. Vid
eftermiddagsronden försämras patienten plötsligt med sjunkande saturation
och blodtryck. I status hör du ett systoliskt blåsljud grad 3/6 I4 sin mot
apex (ej noterat vid inkomsten). Takykard.
(A) Ange 2 möjliga akuta komplikationer som kan orsaka patientens
nytillkomna blåsljud och kliniska försämring? (1p)
(B) Vilken undersökning bör utföras i första hand? (0,5p)
10. Föreslå lämplig antibiotikabehandling för en cytostatikabehandlad patient
med akut hög feber! (0,5p)
7
11. 72-årig man med hypertoni och TIA med övergående högersidigt
synfältsbortfall för 4 år sedan i anamnesen, söker nu p g a
konditionsnedsättning sedan några veckor samt att hjärtat bultar hårt och
slår ojämnt vid sänggående. Upplever andfåddhet och trötthet. För en
månad sedan haft influensa, men har tillfrisknat. Hb 140 g/l, elstatus ua.
CRP <10. Pulm: Rena andningsljud, inga rassel eller ronchi. EKG visar
förmaksflimmer med kammarfrekvens på 105 slag/min.
(A) Nämn två läkemedel som är lämpliga i frekvensreglerande syfte för
denna patient (0,5p)
(B) Vad skulle du rekommendera som antikoagulation hos denna patient?
Motivera svaret! (1p)
12. En 75-årig man inkommer till akuten med ett dygns anamnes på frossa och
temp 39°-40°C. Dagen innan fått sin KAD bytt. CRP 287, vita 20,6.
Lungrtg u.a.
Du misstänker förstås hög urinvägsinfektion och har fått lära Dig att det
finns en viss risk för att patienten också kan få urosepsis med septisk
chock.
(A) Ange fyra olika kliniska tecken på att patienten är i hotande eller
manifest septisk chock! (endast de fyra första alternativen räknas) (2p)
(B) Ange två lab-prov som kan stödja detta. (1p)
8
13. En 65-åring söker p.g.a. spridda nytillkomna hudförändringar i ansiktet och
på bålen. Han har läst om basaliom i dagstidningen och eftersom han
tidigare åkt på många solresor är han rädd för att han kan ha utvecklat
sådana.
Vilka tre typer av basaliom förekommer och beskriv hur de ser ut kliniskt!
(3 p)
14. 48-årig man söker med 3 månaders anamnes på en valnötsstor lgll till
vänster på halsen som sakta vuxit till utan att ömma. Går på kontroller
sedan 1995 efter operation för inflammatorisk tarmsjukdom. Inga
komplikationer eller kvarstående symptom. I övrigt frisk. Inga aktuella
infektioner. Lung rtg nyligen var u.a.
Vilken diagnostisk åtgärd vidtar Du initialt? (0,5p)
15. Du har mött Eivor 58 år vid ett föregående besök. Hon hade sedan 3
månader tillbaka sämre ork, kände sig nere och frusen. Hon hade varit frisk
tidigare i livet och åt inga mediciner. Akuta prover visade Hb 134 och SR
12. Du får efter ett par dagar svar på natrium 139, kalium 3,9, kreatinin 72,
TSH 12,8 och fritt T 4 7.
(A) Vad har Eivor för sjukdom? (0,5p)
(B) Hur initieras behandling och hur ska den följas upp nu och på längre
sikt? (1p)
9
16. Lisa 22 år har sedan mellanstadiet besvär av snuva, nysningar. nästäppa
och ögonklåda på vårarna, ibland också hosta. Efter en höstförkylning har
nu Lisa periodvis hosta och tungandning, ibland också pipande, rosslande
andning. Lisa söker nu på vårdcentralen för att få en bra hostmedicin. Du är
husläkare och misstänker att Lisa har astma. Status inklusive hjärta och
lungor är ua.
Vilka TVÅ undersökningar väljer du mellan för att bekräfta att Lisa har
astma? (1p)
17. Vad menas med intention-to-treat principen när man tolkar resultaten från
en klinisk prövning? (0,5 p)
18. En 30-årig kvinna med ursprung från Turkiet söker Dig p g a hosta sedan
två månader. För en månad sedan behandlats med PcV i 10 dagar utan
effekt och för 9 dagar sedan fått doxycyklin som hittills ej givit bättring.
Hostan har successivt blivit blodig. I lab finner man SR 68, CRP 80, vita
7,8.
(A) Vilken sjukdom misstänker Du i första hand? (0.5p)
(B) Föreslå 3 diagnostiska åtgärder? (1.5p)
(C) Hur avgör Du om patienten är smittsam? (0.5p)
(D) Hur skall patienten vårdas? (0.5p)
10
19. 29-årig kvinna med astma i anamnesen söker på akuten. Sedan 10 års ålder
haft besvär med återkommande hjärtklappningar som hon upplever som
regelbundna och med plötslig start och slut. Kommer oftast vid stress eller
ansträngning. Tidigare varade attackerna oftast bara ett par minuter och hon
kunde själv bryta hjärtklappningen med krystning eller vid vissa
kroppsrörelser. Nu senaste året upplevt klart ökade besvär och allt mer
ihållande attacker. Svimmade vid ett tillfälle i anslutning till en ”kraftig
hjärtklappningsattack”. Provat verapamil som gav endast kortvarig effekt.
Betablockerare i form av bisoprolol gav klar förbättring men patienten
slutade senare med medicineringen p g a försämring av sin astma. Upplever
sina besvär invalidiserande till följd av alltmer frekventa attacker. Söker nu
akutmottagningen pga hjärtklappning som har suttit i ca 60 minuter. Erfar
palpitationsbesvär och yrsel. BT 100/70. EKG vid ankomsten visar smal
regelbunden QRS-takykardi med frekvens på 200 slag per min. Inget annat
anmärkningsvärt i status.
(A) Vilken är den mest sannolika arytmimekanismen? (0,5p)
Patientens takykardi kan brytas på AKM efter några försök med
carotismassage.
EKG under SR enligt nedan.
11
(B) Vilken är den mest sannolika diagnosen? (0,5p)
12
20. Patienten i föregående fråga inkommer två år senare efter att ha varit
avsvimmad c:a 15 sekunder.
Kvicknar därefter själv till och förs akut till sjukhus. Vid ankomsten är
patienten allmänpåverkad, blek och kladdig, hypoton med systoliskt
blocktryck på 80 mmHg men vaken.
EKG vid ankomst
20. Patienten i föregående fråga inkommer två år senare efter att varit
avsvimmad ca 15 sekunder.
Kvicknar därefter själv till. Förs akut till sjukhus. Vid ankomsten är
patienten allmänpåverkad, blek och kladdig, hypoton med systoliskt
blodtryck på 80 mmHg men vaken.
EKG vid ankomst
13
20. (A) Vilken är den mest sannolika diagnosen, se EKG (0,5p)
(B) Vilken behandling väljer Du i det akuta skedet? (0,5p)
(C) Vilka läkemedel bör absolut undvikas? Ange 2. (0,5p)
21. Nämn två stora lymfomgrupper som är botbara med cytostatikaterapi även i
avancerat stadium. (0,5p)
22. 69-årig kvinna tidigare väsentligen frisk söker på akutmottagningen på
grund av trötthet, lite feber (ej över 38°), huvudvärk och värk i nacke och
lårmuskler sedan ca 14 dagar. Hon har klart mest besvär med muskelvärken
på morgonen. I status noterar du en opåverkad kvinna, kliniskt
kompenserad, normal hudkostym och går och rör sig utan besvär. Hon är ej
nackstyv. Blodtrycket är 150/85 i höger arm. Hjärta och lungor auskulteras
ua.
(A) Vilken ytterligare anamnesfråga är viktigast för en patient med denna
sjukhistoria? (0,5p)
(B) Vilka ytterligare två statusfynd är viktigast att eftersöka och bör ingå
med denna sjukdomsbild för att komma närmare diagnos? (1p)
14
23. Man 23 år söker akutmottagningen p g a blod i avföringen. Han har haft
lösa avföringar sedan 6 veckor. Frekvensen av avföringarna har gradvis
ökat och senaste 2 dagarna har det varit blod i. Han har lite attackvis ont i
magen och temperatur på 37.5. Han har senaste 4 åren haft liknande
perioder med diarré dock utan blod.
(A) Vilken är den mest sannolika diagnosen? (0,5p)
(B) Nämn tre uppgifter i fallbeskrivningen som stöder din bedömning.
(0,5p)
24. Två patienter som regelbundet kontrolleras på Din mottagning är:
-Bengt, en 60 årig man med kronisk njursvikt på basen av IgA nefrit, skreatinin 160, d (U)- albumin 750 mg/24h
-Birgitta, en 50 årig kvinna med typ 2 diabetes, s- kreatinin 90 och d(U)albumin 1,5g/24h
(A) Vilket blodtrycks mål eftersträvar Du i behandlingen av båda dessa
patienter? Ange mål och behandlingsstrategi. (1p)
(B) Vilken läkemedelsgrupp utgör förstahandspreparat i
blodtrycksbehandlingen av båda dessa patienter? (0,5p)
15
25. Besvärande, långdragen hosta med lätt andfåddhet är en mycket vanlig
symtombild på en vårdcentral.
(A) Nämn minst tre viktiga omständigheter som man inte får missa att
fråga om vid en fokuserad anamnes. (0,5p)
(B) Namnge ett differentialdiagnostiskt viktigt tillstånd som man kan testa
direkt vid besöket på vårdcentralen. (0,5p)
(C) Hur gör man då för att bekräfta diagnosen i (B)? (0,5p)
26. En 57-årig man söker p g a intensiv klåda över hela kroppen. I hudstatus
finner du rikligt med exkoriationer, men inga tecken på hudsjukdom.
Ange 4 invärtesmedicinska orsaker till generaliserad klåda! (2 p)
27. En 44-årig man söker på ortopedisk mottagning för symtom som vid akut
giktartrit i höger stortå. Urinsyra befinnes vara 550 µmol/l. Vid fortsatt
utredning på medicinmottagningen finner man mjältförstoring,
blodtrycksförhöjning till 180/120 mm Hg.
Laboratorievärden: B-Hb 185 g/l, B-SR 2 mm. Vita blodkroppar 25 x
109/l. B-trombocyter 550 x 109/l.
Vilken diagnos förklarar bäst tillståndet? (0,5p)
16
28. Du är vikarierande läkare på en Vårdcentral.
Elisabet, 56 år, kommer med en remiss från ortopeden på sjukhuset med
önskemål om fortsatt uppföljning och behandling av benskörhet. Elisabet
ramlade för 3 mån sedan och bröt vänster handled. Hon har tagit bort gipset
och enligt ortopeden läker benbrottet som förväntat.
Patienten har fått utskrivet Calcichew D3 (500 mg kalciumkarbonat + 400
E Vitamin D3) som hon tagit 2 ggr dagligen.
Elisabet berättar att hon inte känner igen sig själv. Hon är trött och
nedstämd. Hon är törstigare än vanligt och måste dricka flera glas vatten
per dag men försöker hålla igen på kvällarna eftersom det är så jobbigt att
behöva gå upp flera gånger på natten. Hon har alltid haft en trög mage men
det har blivit värre efter frakturen.
Du beställer några prover och får bl a dessa svar: P-glukos 5 mmol/l, B-SR
13 mm, B-Hb 121 g/l, P-kalcium 2,72 mmol/l, S-albumin 43 g/l, s-joniserat
Ca 1,41, P-kreatinin 86 µmol/l, S-TSH 2,5 mE/l
Med dessa svar i handen: Nämn ett ytterligare prov som du saknar och som
är av stor vikt i den fortsatta utredningen. (0,5p)
29. Du har bedömt att Lisa 22 år har en måttligt uttalad astma.
Vilka TVÅ farmaka ordinerar du som distriktsläkare Lisa i förstahand?
(0,5p)
17
30. Allvarliga biverkningar ska alltid anmälas till Läkemedelsverket.
Ange två följder av en biverkan som leder till att den klassificeras som
allvarlig!
(0,5 p)
31. Anna, 22 år, söker Dig som distriktsläkare p g a sveda och trängning till
miktion sedan 2 dygn. Ingen feber. Du finner opåverkat AT, lätt ömhet
över blåsan. Du ställer diagnosen cystit.
(A) Ange två lämpliga behandlingsalternativ. (1p)
(B) Behandlingstid? (0.5p)
32. Vilken diagnos bör Du misstänka i första hand vid makroskopisk hematuri
om kliniken inte är typisk för njurstensanfall.
(A) hos en man i 28 års ålder (0,5p)
(B) hos en man i 65 års ålder (0,5p)
18
33. Din patient på vårdcentralen, en 85-årig dam som har varit hjärtfrisk, men
har haft hypertoni sedan många år söker Dig för att hon på senare tid
besvärats av lite svullna ben, och trötthet. Har också tyckt att hon lättare
blivit andfådd vid promenad. Kan dock fortfarande gå sin dagliga runda
utan att behöva vända, men går gärna lite långsammare och måste stanna
och vila några gånger. Har också känt sig lite förkyld vilket hon kopplar
ihop med söndagslunchen för två veckor sedan då hon träffade
barnbarnsbarnen som var rejält förkylda. Har dock inte direkt hosta och
inte känt sig febrig. Status: AT: allmänt pigg och alert, har måttliga
pittingödem till mitten av underbenen, ingen samtalsdyspné eller
halsvenstas. Cor: RR 77 slag/min, inga hörbara biljud. Pulm: Vesikulära
andningsljud bilat. Buk: mjuk, oöm, inga palpabla resistenser. Du
misstänker hjärtsvikt och vill utröna detta vidare idag på vårdcentralen.
(A) Vilken undersökning måste Du göra i första hand förutom blodprover?
(0,5p)
(B) Nämn tre vanliga orsaker till symtomgivande hjärtsvikt. (0,5p)
(C) Hur skulle Du klassificera Din patients symtom enligt NYHA? (0,5p)
34. Lisa 22 år har en nydebuterad astma samt misstänkt pollenallergi Du är
husläkare och tänker göra en allergiutredning. Efter allergianamnes
överväger Du provtagning.
Vilka TVÅ alternativ överväger du! (0,5p)
19
35. Lisa säger att hon aldrig haft problem tidigare. Du förklarar att en blivande
allergiker inte får allergiska symptom första gången hon/han utsätts för ett
allergen.
Vad är orsaken till detta? (0,5p)
36. En 50-årig man som splenektomerats för 20 år sedan i samband med
diagnostik/utredning av Hodgkinlymfom söker distriktsläkaren. Pat har
bedömts vara i komplett remission sedan lymfombehandlingen avslutades.
Sedan 2 dagar har patienten nu feber ca 40 grader, ingen frossa men allmän
sjukdomskänsla och huvudvärk. På dagis, där hans 3-årige adoptivson går,
grasserar virusepidemier. Akut labstatus visar Hb 140, LPK 14, CRP 110.
Hur handlägger nu distriktsläkaren denna patient vidare? Motivera. (1p)
37. Du gör AT på vårdcentral i Arvika och kommer då i kontakt med flera
patienter med olika hudbesvär, bl.a. en med diskoid lupus erythematosus
(DLE).
(A) Vilken är den typiska kliniska bilden vid DLE? (1 p)
(B) Föreslå två behandlingsalternativ! (1 p)
20
38. Anna, 28 år har just kommit hem från en semesterresa till Turkiet. Dagen
innan hemresan fått akuta besvär med diarréer, buksmärtor och feber. Vid
Din undersökning på akuten är hon ganska opåverkad och har inga tecken
till dehydrering. Du bestämmer Dig för att skicka hem henne med kostråd
och hygienföreskrifter.
Ska Du behandla Anna med antibiotika? (0.5p) Motivera Ditt val! (1p)
39. En 55-årig kvinna opererades för 5 år sedan p g a ovarialcancer.
Behandlingen fortsatte därefter med återkommande kurer cytostatika.
Sedan 4 år har patienten bedömts vara tumörfri. Söker nu akut med sex
veckors anamnes på trötthet och viktminskning. Senaste veckan tandköttsblödningar, vid ett tillfälle även blött näsblod. I status noteras bleka
slemhinnor i mun och svalg. Temp 38.5. Hb 90, LPK 2.1, TPK 70.
Vilken senbiverkning till tidigare behandling bör man misstänka? (0,5p)
40. En patient med kronisk hudsjukdom söker dig för receptförnyelse. Hon vill
bl.a. ha förnyat recept på (A) Protopic salva och (B) Daivonex kräm. Ange
principiellt innehåll och en indikation för behandling med respektive
preparat! (1 p)
21
41. En 55-årig tidigare helt frisk man söker Dig på distriktsläkarmottagningen.
Han berättar att han senaste veckan besvärats av värk i bröstet med
utstrålning mot vänster arm i samband med ansträngning. Initialt kom
besvären vid rask promenad i uppförsbackar men sista två dagarna även vid
promenad på plan mark. I morse kände han även av besvären i vila. Ingen
smärtepisod har suttit i längre än 5 min. Vid undersökningen finner Du
inget anmärkningsvärt i status. Saturation 97%. Pat är helt symtomfri vid
undersökningen. EKG är normalt.
(A) Vilken diagnos misstänker du? (0,5p)
(B) Vilken blir Din åtgärd? (1p)
22
42. En 70 årig kvinna, tidigare frisk förutom höftartros, icke rökare, söker till
infektionsakuten p g a illamående, kräkningar och kvarstående trötthet efter
en övre luftvägsinfektion 3 veckor tidigare. Inget känt epidemiologiskt, ej
varit i Norrland, lite mera sparsamma urinmängder senaste dagarna dock
normal färg på urinen, lite sveda vid miktion.
Status:
AT: Trött, i övrigt opåverkad, ingen dyspné, inga ankelödem
Hjärta: RR, inga biljud
Blodtryck: 145/65
Buk: Mjuk och oöm, inga palpabla resistenser
Lokalstatus: Något dunköm över njurlogerna bilateralt
Lab:
CRP 117mg/l, Kalium 6,0mmol/l, Kreatinin 695µmol/l, Urea 36,2mmol/l,
Hb 95g/l, Trombocyter 570x10(9)/l, Leukocyter 11,3x 10(9)/l, Normalt
leverstatus, Standardbikarbonat 20mmo/l, U- sticka: Hb 3+, Prot 2+,
Ketoner 1+, Leuko 0
När infektionsläkaren sett patienten och provsvaren, blir Du tillfrågad som
medicinjour.
(A) Vilken diagnos är viktigast att utesluta eller bekräfta akut? (0,5p)
(B) Vilka kompletterande prover bör Du beställa med akutsvar? (0,5p)
(C) Vilken undersökning beställer Du via akuten och med vilka 2 viktigaste
frågeställningar? (1p)
43. Lisa 22 år har förutom pollenallergi också en del misstänkta
födoämnesallergier. Bl a får Lisa klåda i munnen och stickningar i läppar
av vissa födoämnen som man kopplar till björkpollenallergi; detta kallas
ofta för korsallergi.
Nämn TRE olika grupper av födoämnen som kan ge dessa besvär vid
björkallergi. (1p)
23
44. Förklara vad som menas med ”terapeutiskt intervall” för ett läkemedel?
(0,5 p)
45. Vid 24-timmars blodtrycksmätning får man en uppfattning om
dygnsprofilen av blodtrycket.
Vilken är fördelen jämfört med konventionell blodtrycksmätning? Motivera
varför! (1p)
24
46. Du kallas som medicinjour till en kirurgavdelning där en 76-årig kvinna
opererades för 11 dagar sedan för ett brustet aortaaneurysm. Patienten var i
chock i flera timmar och fick postoperativt en sepsis vilken behandlades
med cefalosporin och aminoglykosid. Stora vätskemängder har givits men
patienten har trots detta sjunkande urinmängder och har nu utvecklat ödem
och högt blodtryck.
(A) Sannolik diagnos? (0,5p)
(B) Ange två akut livshotande komplikationer måste Du beakta i detta
läge? (0,5p)
47. Beskriv översiktligt uppbyggnaden av (ange 4 ingående komponenter!) ett
aterosklerotiskt plaque! Du får gärna använda en teckning för att illustrera
detta! (1 p)
48. Lisa har pollenallergi och måttligt uttalad åretrunt astma. Hon mår bättre
sedan hon fått regelbunden astmamedicinering. Hon försämras dock i
samband med en vårförkylning och söker nu på en akuttid på vårdcentralen
p g a akuta astmabesvär.
Vilka TVÅ olika typer av mediciner ordinerar du som distriktsläkare för
Lisas akuta astmabesvär? (0,5p)
25
49. Du är vikarierande läkare på en Vårdcentral. Elisabet, 56 år, kommer med
en remiss från ortopeden på sjukhuset för uppföljning efter en
radiusfraktur. Elisabet ramlade för 3 mån sedan och bröt vänster handled.
Hon har tagit bort gipset och enligt ortopeden läker benbrottet som
förväntat. Elisabet berättar att hennes äldre syster har fått diagnosen
benskörhet och äter medicin för detta. Själv har hon aldrig brutit något ben
tidigare. Hon har alltid varit frisk och äter inte några mediciner. Hon är
orolig att hon nu blir lika sjuk som sin syster.
Hur gör du för att bekräfta eller avfärda diagnosen osteoporos? (0,5p)
50. Nämn minst 4 s k allmänsymptom vid maligna lymfom (1p)
51. (A) Nämn ett farmaka som stänger av syntesen av sköldkörtelhormon
(thyreostatikum).(0,5 p)
(B) Vilken sällsynt allvarlig biverkan kan detta läkemedel ge upphov till
som patienten absolut måste informeras om? (0,5p)
26
52. Förutom sina andra allergier har Lisa sedan mellanstadiet också allergi mot
jordnötter. Tidigare när hon av misstag åt något som innehöll jordnötter
fick hon klåda i munnen och känsla av svullnad i halsen. Hon har nu börjat
bli så känslig att hon får hosta när någon öppnar en påse med jordnötter.
Efter ett pass på Friskis och Svettis har Lisa druckit Cola light och också
ätit en ny kolaglass. Efter en kort stund får Lisa hosta och svårt att andas.
Hon får klåda i händer och under fötterna och i hårbotten, svullnar upp runt
ögonen och blir rödflammig över hela kroppen. Hon kommer snabbt in på
akutmottagningen där du är medicinjour. Du finner att Lisa är hostig och
obstruktiv, man hör tydliga ronchi över lungorna. Hon har nässelutslag
över hela kroppen och är också ordentligt svullen i ansiktet, främst
ögonlock och läppar. Du noterar att huden är varm och torr och pulsen är
104. Blodtrycket är 130/90.
Du bedömer att Lisa har en anafylaktisk reaktion och ordinerar syrgas och
iv vätska men ordinerar omedelbart också ETT farmaka.
Vilket? Ange dos och administrationssätt. (1p)
53. Ange en påverkbar livsstilsfaktor som ökar risken för insjuknande i
reumatoid artrit. (0,5p)
27
54. En kvinna i 50-årsåldern inkommer till akuten med anhöriga för
bedömning. Hon har inte varit sig lik de senaste dagarna. Svarar knappt på
tilltal och är desorienterad.
I status finner du spider naevi, utspänd buk, ingen ikterus men påtaglig
blekhet. Har tydlig flapping tremor.
(A) Vilken diagnos misstänker du? (0,5p)
(B) Nämn minst 3 faktorer som kan ha utlöst detta tillstånd. (1p)
55. Hur skiljer sig blodbilden vid akut myeloisk leukemi ifrån den vid kronisk
myeloisk leukemi? (1p)
56. Överläkaren på kirurgen kontaktar Dig som medicinare. För två veckor
sedan skrev han hem en 27-årig kvinna som vårdats för en skallbasfraktur.
Hon har nu ringt Din kollega och berättat att hon blivit otroligt törstig. Hon
vaknar nattetid av att hon måste gå upp och kissa och dricka.
(A) Vilken diagnos är trolig som förklaring till patientens symptom? 0,5p
(B) Ange två möjliga differentialdiagnoser. 0,5p
28
57. En 70-årig dam med lätt hjärtförstoring i anamnesen söker för tilltagande
trötthet och andnöd vid ansträngning. I status blek, men opåverkad.
Kardiellt kompenserad. I lab-prover noteras Hb 74 g/l, MCV 110 fl, LPK
3.1 x 109/l, TPK 68 x 109/l, reticulocyter 0.9%, i diffen noteras
hypersegmenterade neutrofiler, inga blaster samt LD 50 µkat/l.
Vilken blir Din preliminära diagnos? (0,5p)
58. Man född -28 söker med ledsmärta och ledsvullnad i höger knä och fotled
sedan 2 dagar. Hypertoni som behandlas med Esidrex. Aldrig haft liknande
symtom. Temp 38. Blodprover tages. Pat har måttligt förhöjda
inflammatoriska parametrar.
(A) Ange 3 differentialdiagnoser som bör övervägas. (1p)
(B). Vilken ytterligare diagnostisk åtgärd skall utföras direkt och vilka
prover skall därvid tagas? (1p)
59. Beskriv en fördel och en nackdel med allogen stamcellstransplantation i
jämförelse med autolog. (1p)
29
60. En 65-årig kvinna, rökare med hypertoni sedan flera år, söker på grund av
sedan ca 2-3 månader tilltagande trötthet, belastningssmärtor i trampdynor
och stelhet i händerna, särskilt på morgnarna. I status finner du symmetrisk
utbredning av svullnader i fingrarnas MCP-leder i dig II och III, samt i PIPleder II- V bilat i händerna. Patienten är också klart palpationsöm över
MTP- III och IV. Hon har inga hudutslag. Du misstänker RA.
Vilket immunologiskt test har vid denna sjukhistoria bäst sensitivitet och
specificitet för den misstänkta diagnosen? (0,5p)
61. Vid ikterus utan leverpåverkan kan man misstänka hemolys som orsak.
Hur utreder du det vidare? (0,5p)
30
62. I tidskriften the Lancet från 20 september 2008 publicerades en
uppmärksammad artikel som visar på ett samband mellan användandet av
paracetamol och astma hos barn. Artikelns titel och delar av sammanfattningen (abstract) ses nedan.
1. Ge en kort sammanfattande tolkning av de tre konfidensintervallen (95%
CI – markerade med gråa överstrykningar) i sammanfattningen av artikeln.
Ledtråd: `OR' står för `odds ratio' (sv: `oddskvot'), vilket är ungefär samma
sak som relativ risk. (1p)
2. Forskarna bakom studien menar att det observerade sambandet skulle
kunna förklaras av att paracetamol orsakar en inflammation i luftvägarna.
(A) Kan det finnas någon alternativ förklaring som inte innebär att
paracetamol är skadligt? (0,5p)
(B) Hur kan vi (konstruera en studie för att) ta reda på vilken förklaring
som är den riktiga? (0,5p)
Association between paracetamol use in infancy and childhood, and risk of
asthma, rhino conjunctivitis, and eczema in children aged 6–7 years:
analysis from Phase Three of the ISAAC programme
Richard Beasley, Tadd Clayton, Julian Crane, Erika von Mutius,
Christopher K W Lai, Stephen Montefort, Alistair Stewart, for the ISAAC
Phase Three Study Group*
Summary
Background Exposure to paracetamol during intrauterine life, childhood,
and adult life may increase the risk of developing asthma. We studied 6–7year-old children from the International Study of Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC) programme to investigate the association between
paracetamol consumption and asthma.
Methods Parents or guardians of children aged 6–7 years completed written
questionnaires about symptoms of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema,
and several suspected risk factors, including the use of paracetamol for
fever in the child’s first year of life and the frequency of paracetamol use in
the past 12 months. The primary outcome variable was the odds ratio (OR)
of asthma symptoms in these children associated with the use of
paracetamol for fever in the first year of life.
Findings 205 487 children aged 6–7 years were included in the analysis.
Use of paracetamol for fever in the first year of life was associated with an
31
increased risk of asthma symptoms when aged 6–7 years (OR 1·46 [95%
CI 1·36–1·56]). Current use of paracetamol was associated with a dosedependent increased risk of asthma symptoms (1·61 [1·46–1·77] and 3·23
[2·91–3·60] for medium and high use vs no use, respectively). Use of
paracetamol was similarly associated with the risk of severe asthma
symptoms. Paracetamol use, both in the first year of life and in children
aged 6–7 years, was also associated with an increased risk of symptoms of
rhinoconjunctivitis and eczema.
Interpretation Use of paracetamol in the first year of life and in later
childhood is associated with risk of asthma, rhinoconjunctivitis, and
eczema at age 6 to 7 years. We suggest that exposure to paracetamol might
be a risk factor for the development of asthma in childhood.
Lancet 2008; 372: 1039–48
32
