Behandling av Astma
Rekommendationer efter expertmöte
november 2006
Huvudbudskap, I
•
Astma är ingen enhetlig sjukdom och kan
variera över såväl kort som lång tid.
•
Modern astmabehandling har lett till att
mycket få patienter behöver sjukhusvård.
•
Det stora flertalet patienter kan behandlas i
primärvården.
•
Inhalationsläkemedel utgör basbehandling.
2
Huvudbudskap, II
•
För kombinationsläkemedel med
inhalationssteroid och långverkande beta-2stimulerare finns möjlighet till olika
behandlingsstrategier (fast respektive
variabel dosering).
•
För patienter med svår behandlingsrefraktär
allergisk astma har omalizumab tillkommit.
3
Huvudbudskap, III
•
Antileukotrienernas roll i terapin har
förtydligats.
•
En god monitorering av astma är nödvändig
för att patienten skall uppnå symtomkontroll,
normal lungfunktion, god astmaprognos och
samtidigt ha en optimerad
läkemedelsbehandling utan
övermedicinering.
4
Underhållsbehandling av
astma hos vuxna
•
Målsättning: full kontroll över sjukdomen.
•
Behandlingen måste anpassas individuellt.
•
Alternativ till inhalationsbehandling med
inhalationssteroider och beta-2-stimulerande
medel är montelukast, oralt teofyllin eller
orala beta-2-stimulerande medel.
5
Försäljning astmaläkemedel 1985-2005
120
100
80
långv Beta 2
kombination
inhalationssteroid
60
40
20
05
04
20
03
20
02
20
01
20
00
20
99
20
98
19
97
19
96
19
95
19
94
19
93
19
92
19
91
19
90
19
89
19
88
19
87
19
86
19
19
19
85
0
6
7
Dygnsdoser, inhalationssteroider
8
Steg 1
•
Snabbverkande beta-2-agonist i
inhalationsform vid behov.
•
Vid besvärande biverkningar: byte till annan
snabbverkande beta-2-agonist eller
ipratropium.
•
Snabbverkande beta-2-agonist bör vid behov
ges i förebyggande syfte.
9
Steg 2
•
Underhållsbehandling med inhalationssteroid
(ICS).
•
Snabbverkande beta-2-agonist i
inhalationsform vid tillfälliga astmasymtom.
•
Vid tillfällig försämring ökas ICS fyra gånger
under någon till några veckor.
10
Steg 3, I
•
ICS i låg till medelhög dos.
•
I första hand tilläggsbehandling med
långverkande beta-2-agonist (LABA).
•
Kombinationsbehandling med ICS och LABA
kan ske enligt flera olika regimer.
11
Steg 3, II
•
ICS och LABA ges antingen i separata
inhalatorer eller i samma inhalator (fast
kombination).
•
Doseringsalternativ med fast kombination:
– En grunddosering med ICS/LABA med tillägg av
snabbverkande beta-2-agonist vid behov
– ICS/LABA i fast kombination ges som
grunddosering och vid behov (kombination med
formoterol är den enda nu tillgängliga).
12
Steg 3, III
•
Om ICS och LABA ej ger tillräcklig effekt
rekommenderas inhalationssteroid och
leukotrienantagonist (montelukast).
•
Leukotrienantagonist framför allt vid samtidig
rinit samt hos dem med
ansträngningsrelaterad astma.
•
Montelukast kan ha steroidsparande effekt.
13
Steg 4
•
Leukotrienantagonist kan läggas till
behandling med ICS eller till kombinationen
ICS/LABA.
•
ICS kan ges i hög dos.
•
Teofyllin i enstaka fall.
14
Steg 5, I
•
Perorala steroider och/eller omalizumab
•
Perorala steroider :
– lägsta möjliga dos
– monitorera utvecklingen av bentätheten
– ev. förebyggande behandling mot osteoporos från
12 år
– monitorera patienten m.a.p. underliggande
inflammation
– försöka att minska dosen och/eller sätta ut
15
Steg 5, II
•
Omalizumab:
–
–
–
–
–
från 12 år
svår allergisk astma
nedsatt lungfunktion
frekventa symtom dagtid / nattliga uppvakningar
flera svåra dokumenterade astmaexacerbationer
trots en daglig hög dos av ICS och LABA
– utvärdera efter 4 månader
– svenskt register över användare av omalizumab
16
Steg 5, III
•
I enstaka svåra fall: metotrexat eller auranofin
(guldsalt) i syfte att åstadkomma en
steroidsparande effekt.
•
För närvarande rekommenderas inte
behandling med anti-TNF-preparat annat än i
samband med kliniska prövningar.
17
Vårdnivå
•
Steg 1-3: bör behandlas i primärvården.
•
Steg 4: specialmottagning i primärvård eller
specialistmottagning vid lungmedicinsk eller
allergologisk specialistklinik.
•
Steg 5: alltid vid lungmedicinsk eller
allergologisk specialistklinik.
18
Övrig terapi
•
Alternativ till inhalationsterapi:
– Natriumkromoglikat, alternativ till ICS
– Perorala beta-2-agonister
•
Expektorantia, mukolytika och
hosthämmande medel har ingen
dokumenterad effekt vid astma.
19
Behandlingsutvärdering och
nedtrappning
•
Omvärdera behandlingen kontinuerligt för att
undvika överbehandling och minska risken för
långtidsbiverkningar.
•
Hos patienter som har optimal lungfunktion
och som har varit symtomfria i 2–4 månader
bör man ta ställning till nedtrappning av
behandlingen.
20
Allmänna överväganden vid
terapisvikt
•
Inhalationstekniken bör kontrolleras.
•
Compliance är mindre än 50 % hos patienter
som får astmaläkemedel förskrivna första
gången.
•
Identifiera eventuella exogena miljöfaktorer
av betydelse.
•
Överväg diagnosen.
21
Behandling av allergisk rinit, I
•
Behandling av samtidig rinit hos astmatiker
minskar risken för astmaförsämring,
akutbesök och inläggningar.
•
Antihistaminer: Vid mild form av kortvarig
eller säsongsbunden allergisk rinit
•
Nasala glukokortikoider: Vid mera långvariga
och allvarligare symtom
22
Behandling av allergisk rinit, II
Vid terapisvikt:
1. Kortvarig behandling med systemiska
glukokortikoider
2. Specifik immunoterapi (hyposensibilisering)
Antileukotrienbehandling har dokumenterad
effekt på astma och samtidig allergisk rinit.
23
Behandling av allergisk rinit
vid graviditet
•
Intranasalt kortison rekommenderas.
•
Antihistaminerna loratadin, cetirizin samt
desloratadin kan användas.
•
Klemastin har inte bättre säkerhetsprofil än
loratadin och cetirizin.
24
Underhållsbehandling under
graviditet och amning, I
•
Grundprincip: astma under graviditet och
amning ska inte behandlas annorlunda än
astma hos icke-gravida.
•
Mål: Optimal astmakontroll, bibehållande av
normal andningsfunktion, förhindrande av
exacerbationer och förhindrande av
komplikationer hos modern och fostret.
25
Underhållsbehandling under
graviditet och amning, II
•
Risken för att fostret kommer till skada av
svår eller kroniskt underbehandlad astma
överstiger ev. risker av astmaläkemedlen.
•
Kortverkande och långverkande betaagonister, antileukotriener (ej nyinsättning)
samt glukokortikoider både som inhalation
eller peroralt, kan användas som normalt.
26
Underhållsbehandling av astma
hos barn
•
Barnet ska klara sina vardagsaktiviteter utan
besvär och sova lugnt utan astma eller hosta.
•
Vid kraftig ansträngning, luftvägsinfektion
eller ofrivillig kontakt med ämnen som barnet
inte tål, kan lindriga besvär accepteras.
•
Lungfunktionen ska vara normal och
behandlingen ska inte ge besvärande
biverkningar.
27
Klassiļ¬cering av astmans
svårighetsgrad hos barn
•
Ett barns behov av underhållsbehandling
återspeglar astmans underliggande
svårighetsgrad (lindrig, måttlig, medelsvår
eller svår).
•
Graden av symtom visar hur välkontrollerad
astman är och ger vägledning om hur
behandlingen behöver justeras.
28
Klassiļ¬cering av astmans svårighetsgrad
hos barn
29
Barn 0-2 år, I
Steg 1-4: Kortverkande beta-2-agonist ges som
inhalation vid besvär
Steg 1: Periodisk behandling med låg dos ICS,
leukotrienantagonist vid bristande effekt
Steg 2: Kontinuerlig behandling med ICS, låg till
medelhög dos
30
Barn 0-2 år, II
Steg 3: Kontinuerlig behandling med ICS, låg till
medelhög dos och tillägg leukotrienantagonist
Steg 4: Individualiserad behandling, ICS hög dos
ev. nebuliseringsapparat
Behandling av exacerbationer: dosen ICS treeller fyrdubblas under 7-10 dagar
31
Barn 3-6 år, I
Steg 1-4: Kortverkande beta-2-agonist ges som
inhalation vid besvär
Steg 2: Kontinuerlig behandling med låg till
medelhög dos ICS alternativt
leukotrienantagonist i monoterapi
Steg 3: Kontinuerlig behandling med låg till
medelhög dos ICS och leukotrienantagonist
och LABA till barn ≥ 4 år
32
Barn 3-6 år, II
Steg 4: Hög dos ICS, leukotrienantagonist och
LABA, ev. nebuliseringsapparat
Behandling av exacerbationer: dosen ICS treeller fyrdubblas under 7-10 dagar
33
Barn från 7 år, I
Steg 1-4: Kortverkande beta-2-agonist ges som
inhalation vid besvär
Steg 2: Kontinuerlig behandling med låg till
medelhög dos ICS
Steg 3: Kontinuerlig behandling med låg till
medelhög dos ICS samt LABA och om behov
leukotrienantagonist
34
Barn från 7 år, II
Steg 4: Hög dos ICS, LABA och
leukotrienantagonist
Behandling av exacerbationer: dosen ICS treeller fyrdubblas under 7-10 dagar
35
Svårkontrollerad astma hos barn
•
Astma som inte blir bättre trots att man nått
steg 3 eller dåligt kontrollerad astma på steg 4.
•
Orsaker: dålig compliance, felaktig användning
av läkemedel, exponering för allergen, fel
diagnos.
•
Omalizumab kan ges till barn från 12 år.
•
Perorala glukokortikoider, extremt ovanligt.
36
Monitorering I
•
Nödvändig för att uppnå symtomkontroll,
normal lungfunktion, god astmaprognos och
samtidigt ha en optimerad
läkemedelsbehandling utan övermedicinering.
•
Strukturerad anamnes, spirometri och
lungfunktionskurvor (PEF eller via elektronisk
spirometer) på alla vårdnivåer.
37
Monitorering II
Patientmedverkan
– Patientutbildning
– Bärbar spirometer; PEF-mätare eller elektronisk
minispirometer
– Identifiering av astmaförsämrande situationer är
värdefullt eftersom vissa bör undvikas, medan
andra bör klaras med optimerad behandling.
38
Monitorering III
Symtom/Anamnes
– Strukturerad anamnes viktig för diagnos och
bedömning av svårighetsgrad.
– Patienter underskattar ofta symtom och
svårighetsgrad.
– Strukturerade frågor och validerade frågeformulär.
BTS, ACT, mini-AQLQ.
Fysikalisk undersökning
– Auskulation av hjärta och lungor,
– Förekomst av rinit, adenoider eller polyper
39
40
Monitorering IV
Lungfunktionsmätning
– Spirometri årligen alt. handhållen elektronisk
spirometer i hemmet och analys av
lungfunktionskurvor
– Reversibilitetstest vid misstanke om obstruktivitet
– Astmans svårighetsgrad skall bedömas utifrån
grad av sjukdomskontroll relaterad till behov av
behandlingsinsats
– Exponering för utlösande faktorer som allergen,
tobaksrök och andra irritanter bör fortlöpande
efterfrågas.
41
Grad av astmakontroll
Karakteristikum
Full
kontroll
Partiell
kontroll
Ingen kontroll
Symtom dagtid
≤ 2/vecka
> 2/vecka
Begränsning av fysiska
aktiviteter
Ingen
Någon
> 2 karakteristika för
partiell kontroll under
någon vecka
Symtom/uppvaknanden nattetid
Ingen
Några
Behov av symtomatisk
behandling
≤ 2/vecka
> 2/vecka
Lungfunktion (PEF eller FEV1)
Normal
< 80 % av
beräknad
Exacerbationer 1
Inga
≥ 1/år
En under någon vecka 2
1 Lungfunktion är inget pålitligt mått för barn under sex års ålder.
2 En exacerbation någon vecka innebär en okontrollerad vecka.
42
Provokationstester
•
Ger info om underliggande sjukdomsaktivitet
samt grad av sjukdomskontroll, objektivisera
rapporterade symtom
•
Personal med utbildning och kompetens inom
området krävs
Metakolintest
– hög sensitivitet
– reaktivitet återspeglar inte bara aktiv inflammation
43
Ansträngningstest
– Bättre korrelation (jfr metakolintest) mellan grad
av ansträngningsinducerad bronkobstruktion och
underliggande aktiv inflammation
Torrluftsprovokation
– God korrelation mellan ansträngningstest och
torrluftsprovokation
Real life ansträngningstest
– Provokationen måste standardiseras optimalt
Mannitolprovokation
– Oklarheter ang. sensitiviteten
44
Mätning av inflammationsmarkörer
•
För att tidigt identifiera och behandla
exacerbationer.
Kväveoxid i utandningsluften
– Lätt att utföra, resultatet tillgängligt omedelbart
Inflammationsmarkörer i sputum
– För diagnos och uppföljning av svårbedömda
patienter
45
46
Akut astma hos vuxna
Lindrigt anfall:
– Lätt dyspné och förlängt exspirium utan påtaglig
begränsning av den fysiska aktiviteten. Patienten
kan ligga ned. Måttligt till rikligt med ronki.
Måttligt anfall:
– Måttlig dyspné. Påtagligt begränsad fysisk
aktivitet. Patienten vill sitta. Auxiliär andning och
rikligt med ronki föreligger vanligen.
47
Svårt anfall:
– Svår dyspné. Liggande ställning är ofta omöjlig
och talet påverkat. Uttalad auxiliär andning. Rikligt
med ronki eller i allvarliga fall avtagande ronki.
Livshotande attack:
– Svår dyspné. Uttröttad eller omtöcknad, svårt att
tala. Ibland avsaknad av ronki. Kräver snabb
behandling och transport till intensivvårdsavd.
– Med tilltagande svårighetsgrad ses ökande hjärt
och andningsfrekvens samt sjunkande PEFvärden och oxygenmättnad (SaO2). Dessa
variabler bör därför mätas.
48
Egenbehandling av astmaanfall
Alla patienter med astmaanfall bör förses
med individuell behandlingsplan. De med
frekventa akuta försämringar bör ha en egen
PEF-mätare.
Lindrig attack:
– snabbverkande beta-2-stimulerare för inhalation i
upprepade doser och, om besvären inte viker,
fyrdubbla dosen inhalerad glukokortikoid.
49
Egenbehandling av astmaanfall II
Medelsvår astmaattack:
– Peroral glukokortikoidbehandling påbörjas. Om
detta inte ger en snabb förbättring med stigande
PEFvärden, ska patienten kontakta närmaste
vårdinrättning.
Svår eller livshotande astmaattack:
– Ambulanstransport rekvireras omedelbart.
Inhalationsbehandling med upprepade doser
snabbverkande beta-2-stimulerare påbörjas.
Peroral glukokortikoidbehandling påbörjas.
50
Under transport
•
Ytterligare beta-2-stimulerare ges kombinerat
med ipratropiumbromid.
•
Vid svår astmaattack ska SaO2 mätas och
oxygen ges med målsättningen att SaO2 ska
vara > 90 %.
•
Perorala glukokortikoider ges om transport
mer än 30 min, om det inte givits i hemmet.
51
Omhändertagande av vuxna med
akut astma på vårdenhet
Lindrig till måttlig astmaattack:
– Snabbverkande beta-2-agonist i högdos, gärna i
kombination med ipratropiumbromid, antingen via
nebulisator eller som inhalationsaerosol med
andningsbehållare
– Patienter som har svårt att inhalera ges terbutalin
subkutant eller intravenöst
– Det finns ingen dokumentation för behandling
med adrenalin vid astma hos vuxna.
52
Akut astma på vårdenhet II
Svår astmaattack:
– Förutom bronkdilaterande behandling ges
omedelbart oxygen, via näsgrimma eller mask
– Ständig övervakning
– Differentialdiagnoser: Kronisk obstruktiv
lungsjukdom och respiratorisk insufficiens –
blodgaskontroll
– Till intensivvårdsavdelning om förbättring uteblir
53
Akut astma på vårdenhet III
Perorala glukokortikoider
– Ges tidigt vid svår astmaattack.
– Avsluta beh. 2-3 dagar efter stabil förbättring.
– Nedtrappning är normalt inte nödvändig vid
behandlingstid under 3 veckor.
Teofyllin
– Kan övervägas vid livshotande anfall.
Antibiotika
– Om bakteriell infektion påvisats eller är sannolik.
54
Uppföljning
•
Föreligger riskfaktorer för astmadöd bör
inläggning övervägas.
•
Riskfaktorer och anfallets svårighetsgrad
avgör hur snabbt och var uppföljning bör ske.
•
Uppföljning med läkarbesök och
patientutbildning för alla akutbehandlade
patienter.
55
Riskfaktorer för astmadöd
56
Akut astma under graviditet
•
Akuta astmaattacker hos gravida behandlas
på samma sätt som hos icke-gravida.
•
Alla rekommenderade läkemedel kan ges.
•
Otillräcklig astmabehandling innebär en risk
för både patienten och fostret.
•
Noggrann uppföljning för att undvika nya
attacker under graviditeten.
57
Akuta astmasymtom hos barn
•
En luftvägsinfektion orsakad av virus är
nästan alltid utlösande faktor.
•
Barnet undersöks med bar överkropp.
Svårighetsgraden bestäms utifrån:
–
–
–
–
allmäntillstånd
andningsfrekvens
eventuell förekomst av indragningar
syrgasmättnaden (SaO2) mäts med pulsoxymeter.
58
Akutbehandling av barn 0–2 år
I hemmet:
– Snabbverkande beta-2-agonist ges via
inhalationskammare.
– Vid behov kan dosen upprepas efter 30 min.
– Om barnet inte förbättras eller om förbättringen
varar mindre än 2 timmar bör vårdinrättning
kontaktas eller uppsökas.
59
Akutbehandling av barn 0–2 år II
På sjukvårdsinrättning
– Salbutamol eller terbutalin ges som inhalation,
helst via oxygendriven nebulisator.
– Vid otillräcklig effekt av denna behandling
upprepas den 1–2 gånger var 15–20 minut,
eventuellt med tillägg av ipratropium.
– Inhalation av adrenalin är ett alternativ till
upprepad behandling med beta-2-agonist, särskilt
till barn under 1 år.
60
Akutbehandling av barn 0–2 år III
På sjukvårdsinrättning
– Perorala glukokortikoider bör ges till alla barn
med måttliga till svåra besvär liksom till barn med
symtom mellan infektionerna.
– Dokumenterad effekt saknas för teofyllin som
akutbehandling, men klinisk erfarenhet talar för att
teofyllin intravenöst eller som klysma kan ha viss
gynnsam effekt vid ”äkta” astma hos barn över ett
års ålder.
61
Akutbehandling av barn 0–2 år IV
På sjukvårdsinrättning
– Hypoxemi föreligger vid akut astma hos barn.
– Oxygen bör ges vid svårare besvär, till exempel
via tratt. SaO2 skall hållas över 90 %.
– Vätsketillförseln bör vara riklig.
– Ingen säkert visad effekt av mukolytika och
expektorantia vid behandling av astma hos barn.
62
Observation och uppföljning
2–3 timmars observationstid på vårdinrättning.
Till sjukhus för vidare behandling:
– Om endast liten förbättring
– Om besvären återkommer inom 2–3 timmar
– Barn med svåra besvär skickas alltid till sjukhus
efter initial behandling.
Uppföljning hos barnläkare:
– Barn med upprepade besvär, med astma i
familjen och med eksem eller födoämnesallergi
63
Akutbehandling av barn över 2 år
I hemmet:
– Snabbverkande beta-2-agonist ges via
andningsbehållare eller pulverinhalator.
– Vid behov kan dosen upprepas efter 30–60 min.
– Om barnet inte förbättras eller om förbättringen
varar mindre än 2 timmar bör vårdinrättning
uppsökas.
64
Akutbehandling av barn över 2 år II
I hemmet:
– Vid akuta svåra besvär (stadium 4–5) eller akuta
måttliga besvär (stadium 3) hos barn som varit
något försämrade i sin astmasjukdom en tid bör
vårdinrättning som kan ge akut astmabehandling
uppsökas omgående utan att man inväntar
eventuell effekt av given förstados.
65
Akutbehandling av barn över 2 år III
På sjukvårdsinrättning
– Salbutamol eller terbutalin ges som inhalation, via
nebulisator.
– Vid otillräcklig effekt av denna behandling
upprepas den 1–2 gånger var 15–20 minut,
eventuellt med tillägg av ipratropium.
– Inhalation av adrenalin kan ges vid otillräcklig
effekt av beta-2-agonist.
– Utvärdera effekten med SaO2 och PEF.
66
Akutbehandling av barn över 2 år IV
På sjukvårdsinrättning
– Perorala glukokortikoider bör ges till alla barn
med måttliga till svåra besvär och till barn som får
underhållsbehandling med inhalationssteroid.
– Om barnet är på vårdcentral och inte förbättras av
behandlingen eller om besvären återkommer
inom 2-3 tim bör barnet skickas till sjukhus.
67
Akutbehandling av barn över 2 år V
På sjukvårdsinrättning
– Vid svårt till livshotande astmaanfall kan tillägg
med teofyllin övervägas. Terbutalin kan ges iv
som alternativ till teofyllin.
– Hypoxemi föreligger vid akut astma hos barn.
– Oxygen bör ges vid svårare besvär, till exempel
via näsgrimma. SaO2 skall hållas över 90 %.
68
Uppföljning
•
En behandlingsplan ska upprättas.
•
Barn över 6 år skall utrustas med PEFmätare och snar uppföljning ska ske hos
astmakunnig läkare.
•
För barn under 7 år bör uppföljning helst ske
hos barnläkare.
69
