2014-01-09
Pleura
Pleurasjukdomar
18 okt 2012
1
2
Luft i pleura ‐Pneumothorax
Vätska i pleura
‐Hydrothorax
3
Pleuravätska
4
Transudat ‐ Exsudat
• Transudat – låg proteinhalt
– filtrat från blodbanan
• Exsudat – hög proteinhalt
– aktiv sekretion till pleura eller ändrad vaskulär permeabilitet
5
6
1
2014-01-09
Transudat
Hjärtsvikt
• Hjärtsvikt
• Hypoalbuminemi
• Peritoneal dialys
•
•
•
•
Oftast bilateral
Liten till måttlig mängd
Transudat
Minskar efter diuretikabehandling.
7
8
Hjärtsvikt
•
•
•
•
Pleuravätska
Oftast bilateral
Liten till måttlig mängd
Transudat
Minskar efter diuretikabehandling.
Ultraljud hjärta
‐Ensidig
Pro‐BNP
9
10
Exsudat ‐ vanliga
•
•
•
•
TRAPP
TRIPP
TRULL
11
Parapneumonisk vätska
Empyem
Tuberkulos
Malignitet
12
2
2014-01-09
Exsudat ‐ lite ovanligare
•
•
•
•
•
Pleuravätska – Utredning
Inflammatoriska sjukdomar; RA 5%, SLE 25‐50%
Lungembolism
Post CABG syndrom
Pancreatit
Asbestpleurit
• Thorachocentes
– Diagnostisk
– Terapeutisk
T
ik
13
Pleuravätska – Utredning
•
•
•
•
•
•
•
14
Pleuravätska – Utredning
Albumin
Transudat eller exsudat ?
LD
pH
Låga vid exempelvis infektion och RA
glukos
Specifik odling + PCR/ Tuberkulos
Cytologi
Allmän odling
• Cytologiprov ‐ endast 50% sensitivitet
• Thorachoscopi – VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery)
15
16
Parapneumonisk vätska
•
•
•
•
•
•
•
Empyem
• Infektion i pleura
• Pus
• Drän utan dröjesmål
I samband med pneumoni
Upp till 50% av pneumonierna
Klargul vätska
Klargul vätska
Ingen bakterieväxt
Liten vätska ‐ försvinner efter utläkning.
Mycket vätska – risk för bakterieväxt
Lägre pH ökar indikation för drän Tidig exsudativ fas
Fibrin stråk/väggar
fackbildning
sent organiserat empyem
17
18
3
2014-01-09
Empyem
Empyem
• Komplikation till pneumoni
– Normalt bättre inom tre dygn
• Terapisvikt – Lungröntgen
– nya blododlingar
19
20
Empyem
Empyem
• Heterogen sjukdom
• Mortalitet 15%
• Behandlingsresultat påverkat av
•
•
•
•
•
• Dränage
• Tunna drän vs grova drän
Co‐morbiditet
Lungfunktion
Allvarlighetsgraden i bakomliggande pneumoni
Bakterie sort
Grad av pleurit
– spolning 21
22
Sent organiserat empyem Fibrinolys behandling
• Ingen effekt av dränbehandling
•
•
•
•
• Kirurgi oftast nödvändig (15‐40%)
g
g(
)
– dekortikering
Tidig exsudativ fas
Fibrin stråk/väggar
Streptokinas
Urokinas
Actilyse (tPA)
Pulmozyme (DNAse)
fackbildning
sent organiserat empyem
23
24
4
2014-01-09
Fibrinolys behandling
Fibrinolys behandling
• MIST 1 2005 •
•
•
•
Streptokinas
Urokinas
Actilyse (tPA)
Pulmozyme (DNAse)
– 454 patienter
– Streptokinase x 2 x III vs placebo
– Ingen skillnad i kirurgi, överlevnad, vårdtid
Ingen skillnad i kirurgi, överlevnad, vårdtid
i kombination !
• MIST 2 2011
– 210 patienter
– tPA (Actilyse®) + DNAse (Pulmozym®) x 2 x III vs placebo
– Bättre röntgenbild, mindre kirurgi, kortare vårdtid
25
26
MIST 2
MIST 2
27
28
Tuberkulös pleurit
Dag 1
• 1 av 10 smittade utvecklar aktiv tuberkulos
• Oftast inom 2 ‐5 år
Dag 7
29
•
•
•
•
5% av de sjuka har en pleurit
Oftast ensidig
Exsudat – inte pus
Odling endast positiv i <40% 30
5
2014-01-09
Malign pleurit
Mesoteliom
• Pleuracarcinomatos
• Ca 120 fall /år i Sverige
– Alltid metastasering !
• Starkt kopplat till Asbest, 90%
– Lungcancer 40%
Lungcancer 40%
– Bröstcancer 17%
– Lymfom 11%
– Okänt ursprung 10%
• Debuterar ofta 30 – 40 år efter exponering
• Ingen relation till rökning
31
Asbest
32
Asbest
Förbjöds i Sverige 1982 Frankrike 1997
Totalt förbud i cirka 32 länder.
Kanada storproducent.
33
Mesoteliom
34
Mesoteliom
• Utredning
• Sällan fjärrmetastasering
• Kontinuerlig infiltrerande växt i thorax
– Pleuravätska – Pleuralförtjockning
Lägg till CT‐
bilder
– Cytologi ofta inkonklusiv
– Krävs biopsi – thoracoscopi
• PAD
– Epitelialt, sarcomatöst, desmoplastiskt
35
36
6
2014-01-09
Mesoteliom
Pleurodes
• Obotligt • Fåtal fall går till kirurgi – ex EPP
• Indikation?
– Extrapleural pneumonectomy
= ta bort lunga pleura, pericard och diafragma
b l
l
i d h di f
• Evakuera vätskan
• Lungexpansion
• Cytostatika; medianöverlevnad 9 12mån – Alimta + Cisplatin – sex cykler
• Skapa inflammation ‐ sammanväxt
37
Pleurodes ‐ indikation
38
Pleurodes – evakuera vätskan
• Dräninläggning
– Tunt drän 10‐14 F
– Lokal bedövning
– Ultraljudsvägledning rekommenderat
Ultraljudsvägledning rekommenderat
• Symptomlindring
– Är vätskan relevant?
– Hjälper vi patienten med pleurodes?
Hjäl
i
i
d l
d ?
– Biverkningar – klarar patienten det?
• Tappning
– Upp till 1,5 liter direkt
– Sedan gradvis ‐ undvika för hastig expansion
39
Pleurodes – evakuera vätskan
Expansions pneumothorax
40
Pleurodes ‐ lungexpansion
Expansions lungödem
Bild komplikationer: expansionspneumothorax +
expansionspneumothorax + expansionsödem + smärta o hosta
Aktiv sug?
Vätskemängd?
41
42
7
2014-01-09
Pleurodes ‐ lungexpansion
Pleurodes ‐inflammation
• Skapa inflammation – fibrinbildning
• Irritant
– Doxycyklin
– Bleomycin
– Mixantron
– Mepakrin
– Talk
”Trapped lung”
43
44
Pleurodes ‐inflammation
Pleurodes ‐ inflammation
• Talk • Skapa inflammation – fibrinbildning
– Pudras eller spolas in i pleura
– Blandas med lokalanestetikum
– Sedimenterar snabbt
– Mest effektivt men mer biverkningar
• Irritant
– Doxycyklin
– Bleomycin
– Mixantron
– Mepakrin
– Talk
• Mepakrin
– Spolas in
– Lite enklare att handhava
Lyckas i cirka 80% av fallen
45
Pleurodes ‐ inflammation
46
Pleurodes ‐ komplikationer
• Inflammation – feber + smärta!
• Dräninfektioner ‐ empyem
• Undvika antiinflammatoriska medel
• Långdragen hög feber
– Kortison, NSAID
– Paracetamol – inga problem
• Kraftig sänkning av allmäntillstånd
• Patientrotation onödig
• Pneumonit ‐ hypoxi
47
48
8
2014-01-09
Pleurodes ‐ misslyckad
Kylothorax
• Fet lymfvätska
– Grå mjölkig
– Triglycerider/chylomikroner
– MCT‐kost !
MCT kost !
• Ett andra försök 10 – 15% chans att lyckas
• Överväg kroniskt dränage
• Tas upp i blodet
– Exempelvis PleurX® • Ductus thoracicus
49
Pneumothorax orsaker
50
Primär spontan pneumothorax
• Traumatisk
Bröstkorgsskada
Revbensfraktur
Iatrogen
• Utan yttre anledning
• Ingen klinisk lungsjukdom
• Spontan
• Ofta ung patient Primär:
Lungfrisk
Sekundär:
Ex. KOL/Emfysem
• Betydligt vanligare hos män
51
Primär spontan pneumothorax
52
Symptom pneumothorax
• Primär spontan
– Relativt begränsade – friska lungor!
– Smärta – andnöd
• Subpleurala luftblåsor – oftast apikalt
• Möjligen relaterat till inflammation
• Sekundär (till lungsjukdom)
– Mer symptom – liten reserv!
– Ev allvarlig situation
• Rökning – ökad risk
• Ingen relation till ansträngning
53
54
9
2014-01-09
55
56
57
58
Pneumothorax ‐ behandling
Pneumothorax ‐ behandling
• Expektans ‐ ev syrgas
• Expektans
– Mindre pneumothorax < 2‐3cm
– Lite symptom; primär vs sekundär
Li
i ä
k dä
• Aspiration
p
• Dränbehandling med sug
• Syrgas
• Thoracoscopisk intervention
– Kan öka resorbtionen upp till x4
59
60
10
2014-01-09
Pneumothorax ‐ behandling
Pneumothorax ‐ behandling
• Dränbehandling
• Aspiration
‐15 cm H2O
‐10 cm H2O
– Med nål och stor spruta
– Framför allt vid Primär spontan
F
fö ll id P i ä
– Framgång i upp till 60%
61
Pneumothorax ‐ behandling
• Dränbehandling
62
Pneumothorax komplikationer
‐15 cm H2O
‐10 cm H2O
• Subcutant emfysem (knastrar)
‐Som regel ofarligt
‐Obs om svullnad på halsen
1. Aktiv sug till rtg?
2.Expanderad lunga?
3.Luftläckage?
4.Heimlichventil / Klampa drän?
63
Pneumothorax komplikationer
64
Pneumothorax komplikationer
• Subcutant emfysem (knastrar)
‐Som regel ofarligt
• Ventil pneumothorax
‐Ökande lufthåla för varje andetag
‐Överskjutning, kompression av v. cava
‐Akut åtgärd
‐Obs om svullnad på halsen
å
• Ventil pneumothorax
‐Ökande lufthåla för varje andetag
‐Överskjutning, kompression av v. cava
‐Akut åtgärd
65
66
11
2014-01-09
Fortsatt läckage
Recidiv ‐ pneumothorax
• Kirurgi
• Risken störst första året
– VATS – resecerar patologiskt område
– Talkpleurodes
– När?
• 25 – 50% risk
• Risken större hos rökare
• Pleurodes
– Tveksamt
– Prövas om kirurgi kontraindicerad
• Efter thorakoscopisk intervention <5%
67
68
Man född 1951
• Remiss från Vårdcentralen dec ‐11
”Söker idag pga långdragen luftvägsinfektion och akut
andfåddhet sedan en månad. Auskulteras inga
lungljud höger lunga och röntgen pulm visar rikligt
med högersidig vätska.”
69
Man född 1951
70
Man född 1951
• Lungmottagningen 5 dagar senare
• Remiss från Vårdcentralen
– Arbetar som projektledare i fartygsbranschen
– Rökstopp 1991
– Sedan tre veckor hosta, en del slem samt tilltagande andfåddhet. Tröttare, sover 1‐2 timmar varje dag.
– Viss effekt på hostan av Doxyferm.
”Söker idag pga långdragen luftvägsinfektion och akut
andfåddhet sedan en månad. Auskulteras inga
lungljud höger lunga och röntgen pulm visar rikligt
med högersidig vätska.”
71
72
12
2014-01-09
Man född 1951
Man född 1951
• Lungmottagningen 5 dagar senare
• Efter ytterligare 5 dagar prel svar cytologi
– Arbetar som projektledare i fartygsbranschen
– Rökstopp 1991
– Sedan tre veckor hosta, en del slem samt tilltagande andfåddhet. Tröttare, sover 1‐2 timmar varje dag.
– Viss effekt på hostan av Doxyferm.
– ”Oklart om det rör sig om metastas av cancer eller papillärt växande mesoteliom. Komplettering efter cellblock och immunhistokemi.” • Thoracocentes 600ml blodig vätska
– Cytologi, allmän/specifik odling, pH, LD, albumin, glukos
– Hb 120, Albumin 28, CRP 62
73
Man född 1951
74
Man född 1951
• Inläggning lungavd 1 en dag senare.
• Inläggning lungavd 1 en dag senare.
– Lite blek men opåverkad. SaO2 94%
– Dräninläggning
– Lite blek men opåverkad. SaO2 94%
– Dräninläggning
75
76
• Cytologin inger fortsatt misstanke om mesoteliom men kan inte säkert skiljas från annan cancer.
• Mepakrinpleurodes – Liten tempreaktion, 37.7°
– Hem tre dagar senare, SaO2 97%
• Kompleterande utredning?
77
78
13
2014-01-09
• Cytologin inger fortsatt misstanke om mesoteliom men kan inte säkert skiljas från annan cancer.
• Behandlingsstart 8/2 ‐12
– ; Cisplatin + Alimta
• Kompleterande utredning
– Transthorakal mellannålspunktion några veckor senare.
– PAD huvudsakligen epiteloit mesoteliom
79
80
• CT‐thorax 120316
111224 - pleurodes
81
82
• Cytostatika fortsätter..
• Cytostatika fortsätter..
• 120420 palliativ thoracocentes
120420 palliativ thoracocentes
• Dagen efter tappning…….. Dagen efter tappning
83
120316 – inför cykel 3
84
14
2014-01-09
• Man beslutar sig för ett nytt försök med drän och pleurodes
• Man beslutar sig för ett nytt försök med drän och pleurodes
• Till lungavdelningen
Till lungavdelningen
Expansionspneumothorax?
Vätskeflödet avstannar trots
aktiv sug, dessutom lite
luftläckage….
Trapped lung?
85
86
• Heimlichventil och permission
• Mer andfådd
• Dränaget avvecklas 31/5.
• Fortsätter cytostatika
• Vad göra nu då?
87
88
• Slutfört 6 cykler cytostatika
• PleurX ‐drän
• 120814; Under natten akut dyspnékänsla
• Inlägges på lungavdelning via akutmott.
89
90
15
2014-01-09
• Slutfört 6 cykler cytostatika
• Lungembolier!
• 120814 Under natten akut dyspnékänsla
• Förbättras påtagligt med Innohep® men konstateras ascites
• Inlägges på lungavdelning via akutmott.
• Mesoteliomet växer genom diafragma
• Utskrives hem 120831 för anslutning till ASiH
91
92
16
