Riktade projekt Neuropsykiatriska störningar hos vuxna Till projektet utses en arbetsgrupp och en styrgrupp Bakgrund Kunskapen om neuropsykiatriska störningar har ökat under senare år. Vi vet idag att tex ADHD, Aspergers syndrom med flera neuropsykiatriska tillstånd kvarstår i vuxen ålder hos en stor andel av de personer som haft detta som barn. Samsjukligheten eller risken att utveckla olika psykiska sjukdomar som ångest och depressioner. Överkonsumtion av alkohol och användning av droger är vanligt så risken att utveckla missbruk måste tas på allvar. Många barn har under senare år utretts och fått stödinsatser och medicinering. Ett ökande antal av dessa personer kommer att passera 18-års gränsen och inte längre kunna få stöd från skola och barnpsykiatri. Efterfrågan på utredning och insatser för neuropsykiatriska störningar från vuxna ökar och väntetiderna anges vara långa. Det saknas idag på många håll i Sverige verksamheter med kunskap om dessa tillstånd. I samband med Länsmedlen i den särskilda psykiatrisatsningen är det många län som anger att man ämnar starta eller utveckla team/verksamheter för denna målgrupp. I diskussioner med Läkemedelsverket och Socialstyrelsen efterfrågas ökad kompetens och kvalitetshöjning i en del av de verksamheter som finns idag. Nationell Psykiatrisamordning konstaterar utifrån denna bakgrund att det finns behov av ett nationellt utvecklingsarbete inom området. Långsiktigt mål: Att alla landsting och kommuner i Sverige ska bedriva verksamheter som kan möta behoven hos vuxna med neuropsykiatriska störningar. Vård och omsorg ska ske i enlighet med aktuell kunskap. Syfte med denna satsning: Att samla den kunskap och erfarenhet som finns idag i Sverige. Att stödja verksamheter som ska starta. Att underlätta för landsting och kommuner att utveckla sina verksamheter så att de har möjlighet att bättre möta behoven. Att öka kunskapsnivån allmänt. Att öka kunskapsnivån inom verksamheter som ger insatser till denna grupp samt ge redskap för utvecklings och kvalitetsarbetet inom området. Metod: Att utifrån tillgänglig kunskap utarbeta en modell/mall för ett vårdprogram för vuxna med neuropsykiatriska svårigheter. Vårdprogrammet ska innehålla mall för grundutredning och fördjupad utredning, aktuella behandlingsinsatser (såväl medikamentella som icke medikamentella), stöd och habilitering/rehabiliterings insatser, sociala insatser. Ordna seminarier och utbildningstillfälle för personal inom landsting och kommun. Initiera ett nätverk med intresserade enheter i Sverige. Ge möjlighet till kompetensutveckling, handledning och stöd genom nationella konferenser/seminarier samt genom att stimulera former för kunskapsutbyte mellan enheterna. Stimulera till deltagande i Nationella kvalitetsregister. Identifiera och ge goda exempel på kopplingar vuxen barn-psykiatri och välfungerande överslussning. Tidsplan. Under hösten –05 Samla en grupp med kompetenta personer för utarbetande av modell för vårdprogram. Etablera kontakt med kriminalvården och samarbete med ev projekt inom rättspsykiatriområdet. Samla till ett första erfarenhetsutbytesmöte med intresserade enheter i Sverige. Våren Utbildningstillfällen på grundnivå och mera avancerad nivå. Träffar i nätverk och etablera ”stödfunktion/erfarenhetsutbytesbank” Stimulera utvecklande av lokala vårdprogram. Utvärdering: Avrapportering av projektet till psykiatrisamordningen fortlöpande. Rapport till SoS senast mars 2007 presenteras utvärdering av hur många enheter som finns och någon typ av poängbedömning av vad man har att erbjuda samt hur vård och stöd ser ut. Arbetsgrupp för ”Nationella psykiatrisamordningens projekt för ADHD och autismspektrumtillstånd”: Projektansvarig: Björn Kadesjö, överläkare, Barnneuropsykiatri, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg, [email protected] Arbetsgrupp: Susanne Bejerot, överläkare, Norra Stockholms psykiatri, Stockholm [email protected]. Ulla Carlshamre, planeringsledare, stadskansliet, Göteborgs Stad, [email protected] Lena Nylander, överläkare vid Autismmottagningen, Verksamhetsområde Psykiatri, Lund [email protected] Maria Råstam, överläkare, Enheten för autism och ADHD. Psykiatriska kliniken Mölndal [email protected] Eva Saletti, verksamhetschef, Handikappomsorgen, Socialförvaltningen, Kungälv [email protected] Mikael Scharin, psykolog och enhetschef vid psykiatri Sahlgrenska [email protected] Anna Söderholm, koordinator, sjuksköterska, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg [email protected] Sekreterare Berith Börjesson, Barnneuropsykiatri, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg [email protected] Styr-/referensgrupp Ing-Marie Wieselgren, Nationell psykiatrisamordning Ann Tjernberg, Nationell psykiatrisamordning Lars Hellgren, Socialstyrelsen Eva Nordin Olsson, Riksförbundet Autism Birgit Fredriksson, Attention Inger Bergemo, Aspergercenter för vuxna inom Handikapp & Habilitering, i Stockholm Monica Rydén, Psykosvård och psykiatrisk rehabilitering, Uppsala Gunilla Hellberg Edström, Arbetsmarknadsverket Olle Hollertz, Psykiatriska kliniken, Oskarshamn Anita Sundin, SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) Verksamhetschefers syn på sitt uppdrag för patienter/klienter med autismspektrumtillstånd och/eller ADHD. En undersökning inom ”Nationell psykiatrisamordnings projekt för ADHD och autismspektrumtillstånd hos vuxna” Intervju med Vuxenhabiliteringens verksamhetschef Annika Sundqvist-Möller De frågor som behandlas är: • Har du fått något specifikt uppdrag gällande denna målgrupp? Hur uppfattar du att ditt uppdrag ser ut (uttalat eller outtalat)? Svar: Beskrivning av vad habilitering är Definition: ”Med habilitering avses att vid nedsättning eller förlust av någon funktion, medfödd eller tidigt förvärvad skada/sjukdom, genom planerade och från flera kompetensområden sammansatta åtgärder, allsidigt främja utveckling av bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande hos den enskilde.” Habiliteringens huvuduppgift är att: • utreda personens funktionsförmåga och funktionshinder för att klargöra behov av habiliterande åtgärder • ge planerade och från flera kompetensområden sammansatta och specialiserade åtgärder som komplement till övrig hälso- och sjukvård. • upptäcka tillkommande ohälsa och funktionsnedsättningar samt aktualisera behov av åtgärder för dessa hos annan vårdgivare eller inom egna verksamheten. Mål för habiliteringsåtgärder • att brukaren klarar olika aktiviteter och har möjlighet att göra det han eller hon vill i det dagliga livet. • att närstående och personal genom information och kunskap får goda möjligheter att stödja personen • att brukaren skall bli delaktig i samhället på sina villkor Enligt Annika Sundqvist-Möller har det i många år diskuterats huruvida habiliteringen skall erbjuda psykoterapi till målgruppen eller ej. Anledningen till att denna diskussion är att psykoterapi kan betraktas som en av de behandlingsformer som psykiatrin skall erbjuda. Psykoterapi är s a s inte en habiliteringsåtgärd. Habilitering är ett komplement till övrig Hälso- – och sjukvård. Vid förslag till beställarna om att göra en försöksverksamhet med psykoterapi inom habilitering har den avslagits med ovan motivering. Det finns andra habiliteringar i Sverige som ger psykoterapi till målgruppen. När det gäller gruppen med ADHD, har Habiliteringen inget uppdrag. Däremot tillhör ADHD + DCD (Developmental Coordination Disorder) habiliteringens målgrupp i Habilitering & Hälsa i Västra Götalandsregionen dock ej i Göteborg och södra Bohuslän. • Vad kan din verksamhet erbjuda målgruppen idag? För grupperna med svårare former av autism, är ofta flera olika funktionshinder aktuella som rörelsehinder och mental retardation. Kommunen och primärvården klarar oftast av att ge bas-habilitering till dessa personer och det är endast om personen är i behov av specialisthabilitering som Vuxenhabiliteringen ger insatser. När det gäller patienter med normal begåvning men med autismspektrumstörningar har habiliteringen mindre erfarenhet. Vägledarprojektet är en nystartad verksamhet, som bygger på idén om att erbjuda information/utbildning till personer med Autism och Aspergers syndrom samt medverka till fortsatt planering för dessa. Vad man inte kan erbjuda inom Vuxenhabiliteringen idag är åtgärder som har en tydlig medicinsk prägel t.ex. diagnostik, farmakologisk behandling, sjukskrivning eller annan formell kommunikation med FK. Behandling av akut uppkomna psykiatriska symtom som depression, panikångest eller psykossymtom, skall inte behandlas inom Vuxenhabiliteringen. Många psykiska symtom kan dock vara uttryck för bristande anpassning till livssituationen, varför åtgärder många gånger kan genomföras inom Vuxenhabiliteringen för att minska risken för fortsatt ohälsa eller återfall. Detta kräver en nära samverkan mellan Vuxenpsykiatrin och Vuxenhabiliteringens verksamheter. Några exempel på vad Habiliteringen kan erbjuda. (Utdrag ur Habiliteringens habiliteringsprogram för personer med Autism och Asperger). • Bildstöd och schema • Tids- och planerings hjälpmedel • Pedagogiskt stöd i vardagssituationer • Psykosocialt stöd • Stöd i att se samband och hitta sammanhang i tillvaron • Stöd vid myndighetskontakt • Stöd i att identifiera de upplevda problemen • Samtalsterapi när funktionshindret orsakar problem • Stöd till ökad delaktighet och självständighet • Musik- och rytmterapi • Träning av kroppsuppfattning • Kognitiv utredning • Funktionell utredning • Handledning och konsultation till personal • Anhörigstöd • Information om diagnosen till arbetsplatser och skolor • Hur tror du att utvecklingen för målgruppen kommer att se ut inom ditt verksamhetsområde; i ett femårsperspektiv? Annika Sundqvist-Möller tror att gruppen av identifierade personer med autism kommer att öka. Även gruppen personer med ADHD + DCD kommer med stor sannolikhet att öka. Hon tror att habiliteringsåtgärderna / metoderna kommer att utvecklas inom Vuxenhabiliteringen. Det finns även en förhoppning om att samverkan med psykiatrin kommer att utvecklas. • Hur skulle du önska att uppdraget till dig var formulerat när det gäller dessa patient/klientgrupper? Det är av stor betydelse att uppdraget blir tydligt formulerat, så att de vanliga gränsdragningsproblemen mellan verksamheter inte blir större än de måste bli. Det är också väsentligt att uppdraget inte utpekar vilka metoder som skall tillämpas utan stannar vid att definiera behovsgruppen och målen med verksamheten. En förhoppning och önskan är att även psykiatrin får ett tydligt uppdrag för målgruppen. • Vem skulle kunna formulera uppdraget? ”Beställaren” i hälso- och sjukvårdsnämnderna behöver samverka med ”utföraren”, d.v.s. Vuxenhabiliteringen, när uppdraget formuleras. Sammanfattning: Gränsdragningen mellan Vuxenpsykiatrins och Vuxenhabiliteringens ansvar för gruppen patienter med autismspektrumstörning behöver formuleras mycket tydligt, så tydligt att arbetsfördelningen befrämjas. I Göteborg och södra Bohuslän står patienter med ADHD + DCD utan möjlighet till stöd och hjälp inom Vuxenhabiliteringen. Det finns behov av att utveckla habiliteringsåtgärder för vuxna personer med autismspektrumtillstånd i Vuxenhabiliteringens regi. Mikael Scharin Nationella samordningens projekt för ADHD och Autismspektrumtillstånd Tel 031-342 53 81 Vuxenhabiliteringens insatser för vuxna personer med ADHD och autismspektrumtillstånd. Avsikten med riktlinjerna/dokumentet är att belysa hur målgruppen kan ges optimalt stöd inom olika verksamheter. Dokumentet är i första hand riktat till professionella och ska ange förväntningar på vad man inom de olika verksamheterna och i samverkan med andra ska göra för målgruppen. Frågeställningar: 1. Vilka personer omfattas / har möjlighet att få insatser inom vuxenhab? Vår målgrupp är: - Vuxna med medfödda svåra kognitiva funktionshinder orsakade av skada i nervsyste met såsom cerebral pares, utvecklingsstörning och/eller autistiskt syndrom. Dessa ofta i kombination med motoriska funktionshinder. - Vuxna med kombinerade motoriska, perceptuella tal- och språkmässiga och/eller kog nitiva funktionshinder såsom svårare former av ADHD+DCD (DAMP), autismliknande tillstånd och Aspergers syndrom. Här krävs en individuell bedömning för att avgöra om personens svårigheter ska tillgo doses inom habiliteringen , inom vuxenpsykiatrin eller i primärvården. Ofta krävs ge mensamma insatser från ovanstående instanser i samarbete. - Personer med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärn skada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom. 2. Hur ska det gå till när det bestäms att en person skall få habiliteringsinsatser? Tillhör personen habiliteringens målgrupp så har de alltid rätt till ett första samtal där de själva ges möjlighet att beskriva vilka problem i vardagen de har och habiliteringen beskriver vad de kan erbjuda. Därefter förs en dialog och en fördjupad utredning görs vad gäller aktivitet och delaktighet. Ibland även på funktionsnivå. Efter utredningen tas beslut om ev fortsatt kontakt och en habiliteringsplan upprättas som belyser problemen och definierar vilka mål som skall nås. Habiliteringen diskuterar lämp lig åtgärder och presenterar dessa för personen. 3. Finns det några skrivna riktlinjer som man har att följa? Nej, inte som är specifika för just dessa diagnosgrupper. Däremot finns mycket skrivet om hur habiliteringen skall arbeta – s k flödesscheman. Det kommer även i dagarna att finnas ett habiliteringsprogram klart för vuxna med autism och Asperger. Programmet vänder sig i första hand till personen själv och hans /hennes anhöriga 4. Vilka krav/förväntningar har vuxenhab. på andra verksamheter (tex på den som re mitterar) i denna process? Personen ska tillhöra vår målgrupp bestyrkt genom en ICD 10 diagnos. Detta innebär att remittenten ska ha gjort en basutredning som bekräftar detta. Det är viktigt att personen själv önskar kontakt med oss och det är viktigt att de som remitterar säkert har kontrollerat detta med personen. Det är även bra om det finns en preliminär problemformulering / var för remissen skickas till habiliteringen – inte beställning av en tjänst från viss yrkesprofes sion? Remittent bör veta vad habilitering innebär så man kan förklara anledning till varför man tror att just habiliteringen kan åtgärda problemet. Viktigt att läkarkontakt kvarstår inom annan verksamhet eftersom vi inte har läkare i teamet. Remitterande enhet skall se oss som ett komplement till övrig vård- d v s att de finns kvar kring individen för övriga behov som vi inte kan tillgodose t ex psykiatrisk kontakt / medicinering, bashabiliteringsinsatser i Kommun / PV, läkarkontakt Idag innebär oftast en remiss att ansvaret lämnas över, borde oftare vara ett samverkansmöte istället för remiss. Gemensamt möte skulle ge möjlighet till en bättre bedömning av problemet och vilken verksamhet som ska göra vad. 5. Vad kan vuxenhab ge till denna grupp? Habiliteringens åtgärder ges både direkt till personen och till dennes omgivning. Åtgärderna formuleras i en habiliteringsplan. Nedan följer exempel på åtgärder som kan ges inom habiliteringen: • • • Bildstöd och schema Tids- och planerings hjälpmedel Pedagogiskt stöd i vardagssituationer • • • • • Psykosocialt stöd Stöd i att se samband och hitta sammanhang i tillvaron Stöd vid myndighetskontakt Stöd i att identifiera de upplevda problemen Stöd till ökad delaktighet och självständighet • • • • • • • • • Musik- och rytmterapi Vägledning för att hitta rätt stöd i samhället, t. ex. kontaktperson, god man, ledsagare. Introduktion till fritidsaktiviteter Träning av kroppsuppfattning Bedömning av motorisk förmåga Kognitiv utredning Funktionell utredning Stöd i kommunikation och samspel Anhörigstöd 6. Hur ska det gå till när man värderar vad personen skall erbjudas. Utdrag ur habiliteringens flödesschema: 5a Första samtalet Första steget är att få en gemensam bild av situationen och problem - Habiliteringsverksamheten beskrivs för personen. Personen beskriver sig och sin vardagssituation. Ofta är det personens omgivning som styr när personen ”duger” eller ”inte duger”. Det är därför viktigt att stödja pe rsonen att beskriva och att lys sna in personens egna förväntningar och önskningar. Genom denna öm sesidiga information kan fört roende skapas som är en grund för vidare arbete. En första problembeskrivning görs utifrån problem,-/målområden i BUVE 1. Personlig vård inkl psykisk och fysisk hälsa 2. Personlig (psykologisk) utveckling 3. Hemliv, familjeliv och ekonomi 4. Socialt samspel och kommunikation 5. Fritid/rekreation och samhällsgemenskap 6. Utbildning/arbete/sysselsättning 7. Kännedom om rättigheter och skyldigheter i samhället 8. Stöd till brukarens närstående Tänk och fråga utifrån ICF´s komponenter för funktionstillstånd och funktionshinder: kroppens funktioner och strukturer samt aktiviteter och delaktighet och för kontextuella faktorer: omgivnings- och personfaktorer samt deras domäner på klassifikationsnivå 1 och 2. Habiliteringen ger stöd och åtgärder till personens habiliteringsprocess 6a Teamdiskussion Informationen som framkommit i samband med första samtalet diskuteras i teamet. Eventuell prioritering ska göras utifrån Vuxenhabiliteringens (H&H) prioriteringsordning. Om prioritering görs som innebär väntetid måste - personen informeras muntligt och skriftligt - remissvar skrivas till inremitterande där det ska framgå hur långväntetiden är Väntetiden räknas från det datum då personen informeras och tackat ja till fortsatt habilitering och fram till det datum då utredning kan påbörjas. 7a Planering av utredningsplanen Utredningsplan planeras Teamet diskuterar utifrån problem beskrivningen, som togs fra m vid första sam talet i dia log med personen och som grundar sig på problem-/målområdena i BUVE. Hänsyn ska tas både till Vuxenhabiliteringens prioriteringsordning och till yrkesspecifika prioriteringsordningar, vilket kan innebära att vissa problem som personen har prioriteras framför andra. Vissa ”problem” kan komma att ”ställas på väntelista”. Diskussionen bygger på att teamet har kunskap om de olika yrkesprofessionernas metoder både vad gäller utredning och åtgärder. Alla i team et ska veta vilka utredningsm etoder som teamet samlat har för att möta olika problem/problemområden. För att kunna bestämm a vad, vem/vilka och när måste även de yrkesspecifika prioritering arna vara kända i teamet. I utredningsplanen skall det fram gå vad utredningen skall innehålla samt hur, av vem oc h när den skall genomföras dvs. Vad m åste teamet veta m er om sa mt hur, av ve m och när den skall vara genomförd Använd ICF – komponenter för funktionstillstånd och funktionshinder: kroppens funktioner och strukturer samt aktivitet och delaktighet och för kontextuella faktorer: omgivnings- och personfaktorer samt komponenternas dom äner på klassifika tionsnivå 1 och 2 för att diskutera vilka kom ponenter man behöver ”gå vidare med” ”ICF´s rutsystem” kan underlätta diskussionen En utredning görs av personens funktionstillstånd och funktionshinder (kroppens funktioner och strukturer både vad gäller att id entifiera det som fungerar bra sam t funktionsnedsättningar. Ofta framkommer en differentierad diagnos samt flera andra diagnoser. I utredningen läggs stor vikt vid att utreda personens förm åga att använda sina funktioner (kom ponenterna aktivitet och delaktighet). I detta inkludera s omgivningsfaktorer och per sonfaktorer vilka interagerar med övriga. Bra fråga att ha med sig: På vilket sätt bidrar det till att öka möjligheterna för personen att kunna vara delaktig? 8 Upprättande av utredningsplan Teamets förslag till utredni ngsplan presenteras och diskut eras ingående m ed personen. Alternativt kan detta ske per telefon 9 Utredningsplanen diskuteras i teamet Om personen hade synpunkter på utredningspl anen, som innebär förändringar diskuteras de i teamet och eventuella ändringar görs i utredningsplanen 10 Utredningsplanen genomförs Utredningarna skall vara väl synkroniserade så att utredningsresult at, som andra yrkes grupper är beroende av/har stor nytta av i sin egen utredning, görs först t ex neurologisk el neuropsykologisk bedömning. Det kan innebära att berörd yrkesgrupp måste omprioritera. Dialog mellan teampersonal och personen sker kontinuerligt Dialog i teamet sker kontinuerligt Det speciella med Habiliteringsverksamheten är att den alltid ser personen som en helhet i sitt sammanhang (aktivitet, delaktighet) och inte enba rt fokuserar på en eller två funktio ner eller situationer. Men ibland krävs ändå att fokus sätts på en funktion/situation och ibland kan det behövas mycket specialiserade åtgärder från övrig länssjukvård eller regionsjukvård. Exem pelvis vid diabetes, svår EP, hjärtfel, synnedsättningar, MMC, muskelsjukdomar och autism. För dessa kontakter måste läkare skriva remiss, oftast primärvår-dens läkare 11 Problemanalys Avstämning sker hela tiden under genomförandet av utredningsplanen. När de yrkesspecifika utredni ngarna är kla ra samlas alla re sultat i en g emensam beskriv ning. Teamet gör en samlad analys av förklaringarna till problem/-et. Teamet diskuterar analysen och förbereder uppföljningen med personen. Har den preliminära problemformuleringen förändrats? Vad skall göras utifrån förklaringarna (förklaringar och metoder skall hänga ihop) 12 Uppföljning av utredningsplanen Uppföljning av utredningsplanen görs tillsammans med personen. Teamet presenterar resultatet Viktigt att ägna detta mycket tid så att personen förstår teamets ställningstagande Personens synpunkter och förklaringar är viktig a, teamet skall stödja så att den vuxne del ger sina tankar 13a Upprätta habiliteringsplan I dialog med personen formuleras problem och prioriterade problemområden och problem. I dialog med personen kommer teamet överens om mål/önskad effekt. Mål ska vara realistiska, utvärderingsbara och tidsbestämda samt beskriva hur situationen ska vara när utvärderingen görs. De överenskomna målen ska finnas inom BUVE´s olika målområden Diskussion förs om VAD som skall utföras Målen i habiliteringsplanen ska utvärderas i dialog med personen vid överenskom men tidpunkt. (högst efter 1 år) 14 Habiliteringens åtgärder planeras Upplägget av åtgärderna diskuteras i team et, utifrån habiliterings-p lanen samt målet med dessa åtgärder; HUR och av VEM/VILKA den skall genomföras . Beslut kring - fortsatt utredning - behandling, träning och/eller kompensatoriska åtgärder - vägledning och/eller konsultation Åtgärder kan göras inom alla de olika komponenterna inom ICF Teamet har kunskap om vilka yrkesprofessione r som har metoder för åtgärder inom de olika komponenterna och domänerna både vad gäller utredning och åtgärder. 15 Habiliteringens åtgärder genomförs Habiliteringsåtgärderna skall vara väl synkron iserad så att resultat, som andra yrkesgrupp per är beroende av/har stor nytta av i sin eg en åtgärd, m åste göras först. Viktigt att tänka på vad vi vet om nyttan av en åtgärd i förhållande till en annan åtgärd. Fortsatt utredning Ibland kan det behövas utredning inom visst område samtidigt som åtgärder pågår Ibland kan det behövas en utredning från lä ns- eller regionsjukvården. Då krävs läkare miss (primärvårdens), men det är en fördel om den kan göras i samverkan med teamet Behandling, träning och/eller kompensatoriska åtgärder Om Habiliteringen behandlar sker detta of tast i f orm av perioder – insa tsen skall h ela ti den kunna utvärderas. ”Mätningar” före och efter åtgärden utvärderas i förhållande till den yrkesspecifika målsättningen För personer som har rätt till ”bashabilitering” sker behandlingen ofta st i samarbetet eller utförs helt av kommunen eller primärvården för att kom pensera ett funktionshinder- Ha biliteringen träffar den vuxne för att Träning komma fram till vilke t/vilka tillvägagångssätt som har bäst ef fekt för att nå m ålet. Däref ter är det i närmiljön som träningen skall utföras. Habiliteringen alt kommunrehab följer upp fö r att ta reda på om förändring/mål uppnåtts för att därefter avsluta eller förändra träningen Intensiv-träning/behand ling är ett alternativ. Habiliteringen kan utred a och sedan pröva ut hur f örmågan till ak tivitet och m öjligheten till delaktighet bäst kan utvecklas. Detta kr äver ett m ycket nära sam arbete med personen och närmiljön annars är insatsen i stort sett meningslös. Vägledning och/eller konsultation Det är Habiliteringens roll att vägleda eller vara konsult till närmiljön om hur de bästa kan stödja den vuxne Det är viktigt att Habiliteringens roll och ansvar i relation till kommunens/SDN´s, prim är vårdens och den övriga sjukvårdens roller och ansvar är tydlig. Habiliteringen skall påverka sam hället/omgivningen så att även vuxna m ed funktionshi n der får en ärlig chans att delta. Habiliteringen skall utifrån sin kompetens kunna förutse hinder 18 Måluppfyllelse Utvärdering av önskad effekt d v s m åluppfyllelse görs i dialog m ed personen. Det vill säga i vilken grad har målet/målen som finns inom målområdena i BUVE uppnåtts. Dessutom görs en uppföljning av: - har vi gjort det som skulle göra - vad har fugerat bra/mindre bra - varför blev det som det blev Viktigt att det finns goda förutsättningar för dialog tex att ha tid När utvärderingen är klar fö rs en dialog om hur det är nu och om aktuella problem och svårigheter. Om samma problem kvarstår.: I dialog med personen formuleras problem. I dialog med personen kommer man överens om mål/önskad effekt (se vidare 13a) 7. Vilka personer / yrkeskategorier är involverade? Arbetsterapeut, fritidskonsulent, kurator , logoped, psykolog, sjukgym nast och specialpe dagog (ibland talpedagog) ingår i ett habiliteringsteam för vuxna 8. Belys relationen m ellan att erbjuda stöd som personen efterfrågar respektive sådant som man som vårdgivare/”behandlare” anser att personen behöver. Det är inte ovanligt att den som söker oss önskar en åtgärd som tex. sjukgymnastik eller samtal. Vi frågar personen vad han/hon förväntar sig att den önskade åtgärden skall åstadkomma. Det är den önskade förändringen / förbättringen som är bas för vårt agerande. Det är inte alltid att dessa stämmer överens. Då är det ännu viktigare att vi förklarar vad vi gör och varför. Ibland ser vi även saker som personen inte har efterfrågat men som vi professionellt vet kan ha betydelse. Detta belyses för personen. Vanligast är att man efterfrågar samtalskontakt. Beror detta på att remittenten föreslagit den typen av åtgärd för patienten? Habiliteringen ser behov av att ge personen möjlighet och stöd i att få nya kontakter med främst myndigheter. Idag skickas dessa remisser till Vägledarprojektet som i sin tur ”slussar” vidare eller ger möjlighet till att få vara med i ”startpaket”. Remittent säger ofta : Vardagen fungerar dåligt eftersom patienten mår så dåligt (medicinskt synsätt?) Habiliteringen säger lika ofta: Personen mår dåligt eftersom vardagen fungerar dåligt. Vad är behov och vad är önskningar? Efterfrågas insatser som vi inte kan prioritera / eller utföra , måste vi framföra detta. Som behandlare måste vi i dialogen försöka lyfta fram det som professionen har bedömt viktigt. För brukarens motivation måste denne få förståelse för vad som är möjligt och viktigt, försöka att på sikt motivera till dessa åtgärder. Ofta arbetar vi indirekt med personen t ex genom samverkan med kommunens olika personalgrupper , handläggare , m fl Personen efterfrågar ofta en speciell yrkesprofession, ej hjälp med ett "vardagsproblem", vår utredning visar många gånger behov av åtgärder från andra yrkesprofessioner än de som personen frågat efter. Personen efterfrågar stöd/åtgärder som är mer omfattande i tid än vad vi kan erbjuda. Efterfrågan av stöd kan vara olik mellan personen och dess anhöriga 9. Vilka behov av samverkan med andra verksamheter har hab när det gäller insatser till mål gruppen? Med vilka personer/verksamheter? För vad? Hur ska samverkan gå till? Målet med vårt arbete är att personen skall klara sig bättre i vardagen. Samverkan från närmiljön är därför avgörande. Vi kan arbeta med personen själv med tex. samtal, träna vissa funktioner, aktiviteter men om inte nya färdigheter används i det dagliga livet så försvinner de relativt snabbt. Vissa saker kan bara tränas genom att göra dem i den miljö som är känd och genom daglig upprepning. Ibland måste habiliteringen sänka förväntningarna kring förbättring beroende på att närmiljön vägrar medverka eller är dåligt organiserad. Samverkan med närmiljön som tex. anhöriga, boendepersonal, dagcenterpersonal är en stor del av vårt arbete. Vi samarbetar även med kommun - och primärvårdspersonal. Ibland behöver flera verksamheter samverka för att möta de behov som personen har. Det är vanligt med individuella planer där kommunen , personen/anhöriga och vi träffas för att diskutera lösningar och ansvar. Många tillhörande denna målgrupp vill ha ”riktiga” arbeten. Habiliteringen får ofta börja med att ta kontakt med andra myndigheter som Fk och LSS-handläggare. Inom Fk är det aktivitetssamordnare som vi kontaktar. Har behov av andra LSS-insatser som ledsagning, kontaktperson och stöd i hemmet eller till familj för att klara vardagen. Dessa samverkar vi ofta med: särskilt boende, daglig verksamhet, skola, vårdcentral, LSS, psykiatrin, sjukvården och hjälpmedelscentraler 10. Finns det något speciellt att uppmärksamma i kontakt med just denna målgrupp? Kring personernas ”eget” ansvar/motivation? För att få fram en förändring hos personer krävs motivation och ansvar hos personerna själva. Vi fokuserar ibland åtgärder på personer i närmiljön för att förbättra bemötandet. Vi gör även anpassningar i miljön som underlättar. Dessa saker kan leda till ett förbättrat situation och det kan även påverka personens motivation i positivt riktning. Vi känner väl till målgruppens behov så att möten kan utformas så att personen skall kunna förstå vad som sägs och beslutas. Personer inom denna målgrupp har ofta varit på många möten men aldrig riktigt förstått syftet med dem eller vad som beslutades. - Bemötandet är A och O - Kunskap om målgruppen ! - Risk för övertalning / manipulation i syfte att göra gott - Orsak / verkan kan vara svårt att förstå - Låg initiativförmåga - Det finns mycket stor variation inom målgruppen så det är svårt att generalisera i denna fråga Information bör ges på flera olika sätt samtidigt. Verbalt, skriftligt (ev lättläst) eller kanske med hjälp av bildstöd. Går inte att ge information på bara ett sätt. 11. Hur länge ska insatser erbjudas? Insatser ska erbjudas så länge personen har behov av dem och behovet kan tillgodoses av vår organisation. Behov är lika med ett förändrat tillstånd i vardagen. Det är viktigt att behovet kräver habiliteringskunskap.