Inkomst och bostadsförfrågan för beräkning av

Inkomst och bostadsförfrågan
2017
Inkomst och bostadsförfrågan för beräkning av avgift
 Norr
 Söder
 Rydsgård/Skivarp
 Flintebro
 Lillgården
 Bruksgården
Personuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer
Make/maka/sambo (efternamn och förnamn)
Personnummer
Civilstånd
Postadress
Postnummer

Ort
Telefonnummer
Jag vill inte lämna uppgifter om ekonomiska förhållanden som rör mig eller make/maka.
Jag är införstådd med att någon beräkning av inkomst, förbehållsbelopp eller avgiftsutrymme inte kan göras och att jag därmed accepterar att betala full avgift enligt
kommunens taxa.
Jag intygar att lämnade uppgifter är korrekta och fullständiga. Jag är medveten om att jag är
skyldig att meddela ändrade förhållanden som kan påverka min avgift.
__________________________
_________________________________
Ort/datum
Underskrift
INKOMSTER
Pensionsinkomster (per månad före skatt)
Sökande
Make/maka
Garantipension
Tilläggspension
Övriga pensioner PM (änkepension)
Priv. Pensionsförsäkring
SPV, KPA, Alecta/AMF
Utländsk pension
Övriga privata pensioner
Inkomst av näringsverksamhet
Inkomst av tjänst
Övriga inkomster
Totalt:
Kapitalinkomst (per år före skatt)
Ränteinkomster
(per 31/12 föregående år, exkl realisationsvinst)
Ej skattepliktiga inkomster (per månad)
Bostadstillägg/bidrag
(Om bostadstillägg sökts men ej beviljats
anges 0 kronor.)
Utländska inkomster
Tillgångar i form av banktillgodohavande, fonder etc.
Sökande
Make/maka
2
BOSTADSKOSTNAD
Uppgifter om hyrd bostad, hyreslägenhet eller bostadsrätt
Hyresrätt
Bostad som hyrs i andra hand
Bostadsrätt
2
Månadshyra:
Bostadsyta, antal m :
Ange med kryss om följande ingår i hyran:
Ränta på lån på bostadsrätten (per år):
värme
sophantering
vatten
Skurups kommuns anteckningar:
Uppgifter om egen fastighet
Fastighetsbeteckning:
Fastighetsavgift:
Taxeringsvärde:
Bostadsyta (antal kvm):
Ränta på lån på fastigheten (per år):
Inkomst av uthyrning (per år):
Skurup kommuns anteckningar:
ÖVRIGT
Ansökan av förändring av individuell del av förbehållsbeloppet
(ex kostnad för God Man, ange totalsumman per år)
Kostnad för God Man
Övrigt
3
Annan mottagare av räkning/avgiftsbeslut
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Behjälplig vid upprättande av inkomstförfrågan:
Namn:
________________________________
Adress:
________________________________
Telefon: ________________________________
Övriga upplysningar
Blanketten insändes till:
Skurups kommun
Individ- och omsorgsförvaltningen
274 80 SKURUP
4