Dnr 14-04
Sida 1(3)
Växjö stift
Box 527
351 06 Växjö
Undertecknad/e ansöker härmed om anslag ur
Stiftelsen Konsul Nils Gustaf Lindows gåva
A
Personuppgifter
Namn
Adress
Postnr
Födelseår
B
Ort
Civilstånd
Telefon
Skäl för ansökan: (Enligt testamentet "i trängande fall till inom stiftet boende fattiga småbrukare
med två eller flera barn")
( ) Fortsättning sida 2
C
Obligatorisk uppgift:
(Uppgift om fastighet som ägs eller arrenderas, fastighetsbeteck-
ning ev tillkommande arrenden, eller motsvarande om småbruket bedrivs på arrenderad mark, heleller deltid, av en eller båda sökandena)
( ) Fortsättning sida 2
Försörjningsansvar för :
barn.
Ålder:
(Se B ovan)
D
Ytterligare upplysningar och ev referenser:
( ) Fortsättning sida 2
Sida 2(3)
B
Skäl för ansökan:
C
Obligatoriska uppgifter: Fortsättning från sida 1
D
Ytterligare upplysningar och ev referenser:
Fortsättning från sida 1
Fortsättning från sida 1
Sida 3(3)
E
Beräknade inkomster/bidrag etc under 2013
För makar/sammmanboende var sin uppgift
A
Förvärvinkomst/pension
Övriga beräknade inkomster
Från näringsverksamhet
Bostadstillägg
Studiemedel
Bidragsförskott
Ränteinkomster/utdelningar
Andra ev bidrag
F
B
Summa inkomster
kr
kr
kr
kr
kr
kr
kr
kr
kr
kr
kr före skatt
kr före skatt
kr
kr
kr
kr
kr
kr
kr
kr
Fasta utgifter under 2013
Hyreskostnad
Ev underhåll
Ränteutgifter
kr
kr
kr
kr
kr
kr
Bankmedel, obligationer etc
Fastighet/er (taxeringsvärde)
Rörelsetillgångar
Andra ev tillgångar
kr
kr
kr
kr
kr
kr
kr
kr
Summa tillgångar
kr
kr
Skulder den 31 dec 2012
Fastighetsskulder
Studieskulder
Rörelsetillgångar
Andra ev skulder
kr
kr
kr
kr
kr
kr
kr
kr
kr
kr
* Se nedan
G
H
* Se nedan
* Se nedan
Summa skuld(er)
I
Ort och datum
Kontonummer i bank/postgiro för ev bidrag
Underskrift
Underskrift
* Kopior av den senaste deklarationen jämte bilagor skall bifogas.
OBS att ansökan skall vara Växjö stift tillhanda senast den 6 mars 2014
