Inkomster
Ange hela hushållets inkomster per månad. Beloppen ska vara netto
efter skatt. Inkomster som inte passar in kan du lägga ihop under övrigt.
Om du inte anger några inkomster räknas de som noll (0). Med hela hushållets inkomster avses även makes/sammanboendes Inkomster.
uppgifter
Lön
Arbetslöshetsersättning
Sjuk- och aktivitetsersättning
Sjukpenning
Pension
Sjukpension
Underhållsstöd/-bidrag
Bostadsbidrag
Kapitalinkomster
Övrigt
Utgifter
Ange hela hushållets utgifter per månad. Om du inte anger
några kostnader räknas de som noll (0).
uppgifter
Bostad (hyra/månadsavgift)
Hushållsel
Arbetsresor
Hemförsäkring/fastighetsförsäkring
Fackföreningsavgift och avgift
för Arbetslöshetskassa
Kapitalkostnader (ränta men ej
amortering på lån)
Övrigt
förmögenhet
(avser hela hushållet)
Bankmedel
(kronor)
Värdepapper (kronor)
Fastighet/er
(antal)
Bostadsrätt/er (antal)
Övrigt
skulder
(avser hela hushållet)
Lån
Övrigt
Övriga uppgifter
civilstånd
EnsamståendeGift/sambo
Hemmavarande barn (ålder)
personuppgifter
Övriga uppgifter
Personnummer
Telefon
E-mailadress
den
..............................................................
Namnunderskrift
Namnförtydligande
