Stiftelsen
Nils Varenius Fond
Namn
och
adress
ANSÖKAN OM BIDRAG
Försörjningsplikt eller sjukdom
Ansökan 2016
Efternamn och förnamn
Personnummer
Bostadsadress (inkl. ev. c/o-adress)
Civilstånd
ogift
gift/sammanboende
Tel.nr.
Postnummer
Adresspostanstalt
Tjänst
Företag
Stationeringsort
Koncern och ansvarsområde Tjänstetelefon
Uppgifter om
arbetsplats
Undertecknad chef bestyrker ovan
lämnade uppgifter
Datum ………………… Tel.nr. …....………………
Sjukdom anges samt övriga upplysningar som kan vara av
värde för att bedöma behovet av bidrag
Var god ange även vad ett eventuellt bidrag skall användas
till
Underskrift
………..………………………………………………
Namnförtydligande
……………………………………………………….
Inkomster före skatt
Hemmavarande barn
Sökandes inkomst ………………………….kr/mån Antal
Ålder
Make/maka/sambos inkomst …………….kr/mån Hyreskostnad per mån
Hushållets totala
Kapitalinkomst ……. ……………………….kr
Första ansökan
Förnyad ansökan
Antal rum
Fastighetens tax.värde/Bostadsrättens värde
Eventuellt bidrag insättes på
Hushållets
övriga bidrag ………………………………..kr/mån
Bank ………………………………. Clear nr ………………
Hushållets skulder
Kontonr……………………………………………………….
Lånebelopp ………………………………….kr
Övriga skulder ……………………………...kr
Personkonto/
Postgiro ………………………………………………………
Jag ansöker om bidrag för försörjningsplikt eller
sjukdom och försäkrar att ovanstående uppgifter
stämmer överens med verkliga förhållandet.
Ansökningsdatum ……………
Underskrift
…………………………………………………………………
(sökande)
Ansökan insändes till
Stiftelsen Nils Varenius Fond
c/o Karin Nyberg
Eliegatan 5
172 73 Sundbyberg
Tel 070-7622901
Fondens anteckningar:
Beviljat belopp: ……………………
Behandlat den …………….
Utbetalt den ………………..
