Efternamn

Stiftelsen
SJ/BV-personalens
Förmånsfond
Namn
och
adress
ANSÖKAN OM
TILLFÄLLIGT BIDRAG
2016
Efternamn och förnamn
Personnummer
Bostadsadress (inkl. ev. c/o-adress)
Civilstånd
 ogift
 gift/sammanboende
Tel.nr.
Mobilnr.
Postnummer
Ifylls om sökande
är/har varit
järnvägsanställd
Ifylls om sökande
är barn eller
änka/änkling efter
järnvägsanställd
Adresspostanstalt
Företag
Stationeringsort
 Make/Maka
 Far/Mor
Företag
Pension den
För och efternamn
Stationeringsort
Undertecknad chef bestyrker ovan
lämnade uppgifter
Datum ………………… Tel.nr. …....………………
Avlidet den
Sjukdom och övriga upplysningar som kan vara av värde
för att bedöma behovet av bidrag
Var god ange även vad ett eventuellt bidrag skall användas
till
Underskrift
………..………………………………………………
Namnförtydligande
……………………………………………………….
Inkomster före skatt
Hyreskostnad per mån
Sökandes inkomst ………………………….kr/mån
Make/maka/sambos inkomst …………….kr/mån
Hushållets totala
kapitalinkomst ……. ……………………….kr
Fastighetens tax.värde/Bostadsrättens värde
Eventuellt bidrag insättes på
Bank ………………………………. Clear nr ………………
Hushållets
övriga bidrag ………………………………..kr/mån Kontonr……………………………………………………….
Hushållets skulder
Lånebelopp ………………………………….kr
Personkonto/
Postgiro ………………………………………………………
Övriga skulder ……………………………...kr
Hemmavarande barn
Antal
Ålder
 Första ansökan
 Förnyad ansökan
Ansökan skrivs under av den sökande. Till ansökan
bifogas personbevis och läkarintyg för att styrka
Ansökan insändes till
sjukdom eller arbetsförmåga. Jag försäkrar att
Stiftelsen SJ/BV-personalens Förmånsfond
ovanstående uppgifter stämmer överens med
c/o Karin Nyberg
verkliga förhållandet.
Eliegatan 5
172 73 Sundbyberg
Ansökningsdatum ……………
Tel 070 – 762 2901
Underskrift
…………………………………………………………………
(sökandens underskrift)
Fondens anteckningar:
Beviljat belopp: ……………………
Behandlat den …………….
Utbetalt den ………………..