Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för arbetsterapi Examensarbete, 15Hp VT-terminen 2012 Minnesträning eller inte för personer med Mild Cognitive Impairment - en litteraturöversikt Memory training or not for people with Mild Cognitive Impairment - a literature overview Författare: Annica Edfors Lisette Edvardsson Handledare: Anna Brorsson 1 Innehållsförteckning Sammanfattning Abstract 2 3 INLEDNING 4 BAKGRUND Historik Mild Cognitive Impairment Prevalens Kognitiva funktioner Arbetsterapi Behandling som erbjuds vid demensdiagnos 4 4 5 5 6 7 9 SYFTE 9 METOD Design Litteratursökning Analys Etiska aspekter 9 9 10 11 12 RESULTAT Evidensnivå Minnesträning på aktivitetsnivå Minnesträning på funktionsnivå 12 12 13 16 DISKUSSION Resultatdiskussion Metoddiskussion Konklusion 17 17 21 23 REFERENSLISTA 24 BILAGA 1 BILAGA 2 BILAGA 3 28 31 32 2 Sammanfattning I ett samhälle där andelen äldre ökade i förhållande till individer i yrkesverksam ålder var det angeläget att utveckla interventioner med syfte att upprätthålla funktions och aktivitetsförmågan hos personer med nedsatt minne. I arbetet som arbetsterapeut mötte vi personer som har drabbats av ett sviktande minne, bland annat personer med Mild Cognitive Impairment (MCI). Syftet med litteraturöversikten var att kartlägga vad forskningen visade för evidens med minnesträning hos personer med MCI. Syftet var vidare att kartlägga vilka interventioner som var relevanta vid arbetsterapeutisk behandling. Databaser genomsöktes strukturerat efter studier publicerade på engelska, mellan åren 2002 och 2012, innehållande interventioner i syfte att förbättra minnesförmågan hos individer med MCI. Därefter granskades utvalda artiklar. Tio artiklar inkluderades då de övriga inte motsvarade inkluderingskriterierna. Resultatet visade att minnesträning har positiva effekter för personer med MCI för att minnas namn, ord och lära in strategier för att kunna utföra en aktivitet. Studierna utfördes i huvudsak av psykologer och geriatriker men analyserades utifrån ett arbetsterapeutiskt perspektiv. Interventioner för att upprätthålla minnesfunktion, med eller utan kognitiva hjälpmedel, hade inte studerats tillräckligt för att kunna dra slutsatser om hur interventionerna bör var utformade. En slutsats från litteraturöversikten var att flertalet interventionerna utfördes på aktivitetsnivå. Interventionerna bestod av penna och papper övningar, databaserade övningar, hantverksaktiviteter och lösa uppgifter från vardagliga aktiviteter med hjälp av strategier. Dessa interventioner skulle arbetsterapeuter kunnat bistå med. Fortsatt forskning med en tvärvetenskaplig studie, inriktad på kognitiva funktioner med fokus på aktivitets vore önskvärt. Keywords: cognitive rehabilitation, memory improvement, mild cognitive impairment 3 Abstract In a society where the proportion of elderly increased in relation to individuals of working age there was a need to develop interventions aimed at maintaining functional and activity ability in persons with impaired memory. During the work as occupational therapists, we met persons who have suffered from a failing memory, including people with Mild Cognitive Impairment (MCI). The purpose of the study has been to map the evidence from research regarding memory training for persons with MCI and additionally mapping of which interventions where relevant to use in practice of occupational therapy. The databases available were thoroughly scanned and thereafter selected articles published in English between 2002 and 2012 were reviewed. Ten articles were included in the study; the remaining articles did not qualify for review according to the criteria’s selected. The results showed that memory training has positive effects for persons with MCI to remember names, words and learn strategies to perform an activity. The studies were performed mainly by psychologists and geriatrics but were analyzed from an occupational therapists perspective. Interventions to maintain memory function, with or without cognitive aids, had not been studied enough to make conclusions about the interventions. One of the conclusions by the study was that several of the interventions have been performed on an activity level. These interventions were done with pen and paper exercises, computer based exercises and to solve tasks from the daily life activities and with assistance of strategies and handicraft activities. These interventions were such that occupational therapists could be able to provide. Continued research by an interdisciplinary study of aimed for cognitive functions with focus on activities would be desirable. 4 INLEDNING I ett samhälle där andelen äldre ökar i förhållande till individer i yrkesverksam ålder är det alltmer angeläget att utveckla interventioner som syftar till att upprätthålla funktions och aktivitetsförmågan hos de som drabbats av nedsatt minne. I arbetet som arbetsterapeut kommer vi ofta i kontakt med personer som har drabbats av ett sviktande minne av olika grad. En av våra arbetsuppgifter består i att förskriva kognitiva hjälpmedel i syfte att kompensera för ett nedsatt minne. I dagsläget finns det inte några rekommendationer att arbeta med kognitiv träning för att träna upp minnet hos personer med minnessvikt som Mild Cognitive Impairment (MCI). Om minnet kan förbättras både på funktionsnivå och på aktivitetsnivå kan det tyckas vara lämpligt att erbjuda dessa interventioner, även som arbetsterapeut, då minnet i stor utsträckning påverkar förmågan till ett självständigt liv. Arbetsterapins primära utgångspunkt är att människan i grunden är en aktiv varelse som strävar efter att leva självständigt i relation till miljön. Vårt arbete går således ut på att medverka till att möjliggöra detta. Att använda kognitiva interventioner ifrågasätts och The American Psychiatric Association rekommenderar att inte använda kognitiva interventioner därför att sådan träning inte bevisats vara understödda av empiriska studier (American Psychiatric Association, 1997). Emellertid har åtskilliga studier åtminstone visat på måttliga fördelar med specifik intervention utvecklad för att förbättra delar av kognitiva förmågor (Davis, Massman & Doody, 2001). Rekommendation från socialstyrelsen om kognitiv bedömning vid basal och utvidgad utredning för eventuell demensdiagnos är av hög prioritet. Inget skrivs om insatser med behandling eller träning för dessa personer med kognitiv svikt. Socialstyrelsens rekommendationer för att förebygga demenssjukdom är, utöver blodtrycksbehandling, att uppmuntra aktiviteter som är fysiska, mentala och socialt stimulerande (Socialstyrelsen, 2010). BAKGRUND Historik Genom åren har flertalet termer använts för att beskriva mellanformen i stadiet mellan normal kognition och Alzheimers sjukdom. Ett av de första begreppen var benign senescence forgetfulness vilket troddes vara en variant av normalt åldrande (Kral, 1962). 1986 föreslog en arbetsgrupp från National Institute of Mental Health termen Age-Associated Memory Impairment (AAMI) vilket skulle känneteckna en normal åldersförändring (Crook et 5 al., 1986). Denna term blev problematisk då även unga vuxna drabbades av dessa kognitiva problem (Smith et al., 1991). Senare användes termen age-associated cognitive decline (AACD) som föreslogs från International Psychogeriatric Association för att hänvisa till att multipla kognitiva funktioner som antogs minska i ett normalt åldrande. The Canadian Study of Health and Aging har använt termen ”Cognitive Impairment No Dementia” (CIND) för att karakterisera stadiet mellan måttligt nedsatt kognitiv förmåga till konstaterad demenssjukdom (Graham et al., 1997). Detta koncept har blivit ganska heterogent med MCI, som avser att inkludera varianter av kognitiva nedsättningar (Fisk, Merry & Rockwood , 2003). Mild Cognitive Impairment Det saknas strikt vedertagna kriterier för att ställa MCI diagnos. Personer med MCI har en lägre kognitiv funktion än vad som är normalt för sin ålder och utbildningsnivå men inte så låg att de uppfyller kriterierna för demens (Petersen, 2004). Originalkriterierna enligt Mayo (Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Min, USA) fokuseras på minnesnedsättning med intakt global kognition (Petersen, 2004). Minnesnedsättning som förekommer utan annan kognitiv störning som sänker funktionsnivån i det dagliga livet benämns MCI (Kinsella et al., 2009). MCI föreligger kliniskt när det varken råder normalitet eller demenssjukdom. Den kognitiva nedsättningen utvecklas gradvis eller akut och påverkar förmågan att utföra komplexa aktiviteter i dagliga livet (ADL). Förmågan att klara enklare aktiviteter i dagliga livet är huvudsakligen bevarad (Wahlund, Nilsson & Wallin, 2011). MCI har på senare år även fått undergrupper. Varianten av MCI som fått mest uppmärksamhet är amnestic Mild Cognitive Impairment (aMCI). De patienter som får diagnosen aMCI tenderar att i stor utsträckning utveckla Alzheimers sjukdom (Petersen, 2004). Prevalens Andelen individer över 65 år kommer att öka i de flesta industrialiserade länder. Man räknar med att den globala mängden individer som kommer att vara drabbade av demens sjukdom år 2040 uppgår till 81 miljoner (ADI, 2005). Antalet demensdrabbade personer kommer att öka i förhållande till mängden personer i yrkesverksam ålder (Wancata, Musalek, Alexandrowicz & Krautartner, 2003). Prevalensen att drabbas av MCI är mellan 3 och 19 %. Hos friska äldre är prevalensen att utveckla demenssjukdom mellan 1-5 % per år. Personer med MCI har en 20- 6 50 % risk att utveckla demenssjukdom över en period av 2-3 år (Belleville et al., 2006). Risken att drabbas av en demens sjukdom efter 65 års ålder är 6 till 10 % och det dubbla om man räknar med mild cognitive impairment (Mathers & Leonardi, 2000). Minnesproblem äventyrar drastiskt en persons förmåga att bo i eget boende. Dessa personer hänvisas ofta till att bo på institutioner. En amerikansk studie visar att 4 miljarder dollar sparas om varje person bor kvar i eget boende ytterligare en månad. 172 miljarder dollar kostar den amerikanska demensvården årligen (Hussey, Smolinsky, Piryatinsky, Budson & Ally, 2011). I Sverige beräknades år 2007 att kostnaderna för vård och omsorg för personer med demenssjukdom till ca 50 miljarder kronor. Det var kommunerna som stod för den större delen av denna kostnad (Socialstyrelsen, 2010). Kognitiva funktioner Personer med MCI har nedsatt förmåga att utföra komplexa aktiviteter. Ett samlingsbegrepp för högre mentala färdigheter som krävs för att utföra avancerade aktiviteter är exekutiva funktioner. Exekutiva funktioner är inom fyra variabler: viljekraft, planeringsförmåga, ändamålsenlig verksamhet och effektivt utförande. I planering ingår förmågan att slutföra en uppgift, att förutse troliga problem och att planera för hur dessa kan lösas. Bibehållen uppmärksamhet samt motivation och impulskontroll är förmågor som krävs för att utföra komplexa aktiviteter (McDonald, Flashman & Saykin, 2002). För att utföra en aktivitet effektivt ingår egenkontroll och förmågan att rätta sina misstag (McDonald et al., 2002). Vår minnesförmåga påverkar oss i vårt dagliga liv i samtliga aktiviteter. Exekutiva funktioner som t.ex. arbetsminne och planeringsförmåga är funktioner som påverkas vid MCI (Wahlund, Nilsson & Wallin, 2011). Exekutiva funktioner används vid utförande av instrumentella aktiviteter i dagliga livet (IADL). IADL består bl.a. av hushållsarbete, inköp, hantera sin ekonomi, köra bil eller använda kollektivtrafik. Påverkan av IADL leder tidigt till förlust av självständighet och förmåga att vara en aktiv medborgare i samhället och samtidigt lämnar många över ansvaret för de dagliga göromålen till närstående och ökar med det deras börda ytterligare (Marshall et al., 2011). Minnet delas upp i två olika kategorier av förmågor. Procedurminnet som svarar för de förvärvade motoriska färdigheter som behövs för att röra sig på ett planerat sätt samt det deklarativa minnet som delas upp i korttidsminne och långtidsminne. Korttidsminnet är ett aktivt arbetsminne som används då vi utför en aktivitet som att tillaga en måltid eller att betala räkningarna. Långtidsminnet består dels av det episodiska minnet, som används då vi 7 till exempel återberättar en film vi sett eller upplevelsen av en händelse längre tillbaka i tiden och av semantiska minnet vilket innehåller förvärvade kunskaper, sådant man lärt in. (Craik et al., 2007). Arbetsterapi Minnet är bidragande till att en person kan fungera självständigt i sin vardag. Enligt Etisk kod (Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA), 2005) ska arbetsterapeuter verka för att patienten ska få leva sitt liv efter sina egna önskemål och behov, i förhållande med kraven från omgivningen (FSA, 2005). Inom arbetsterapi ska det vara ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete (FSA, 2011). Detta innebär att förbättringsområden ska identifieras. Inom dessa förbättringsområden ska åtgärder vidtas och följas upp för att förbättra kvaliteten. Det innebär att ett systematiskt arbetssätt ska skapas och följas. Det systematiska arbetssättet ska vara baseras på dokumenterad och tillförlitlig kunskap utifrån vetenskap eller beprövad erfarenhet (FSA, 2011). Människan har i grunden ett behov av att vara aktiv (FSA, 2005; Kielhofner, 2008/2012). Aktivitet är utförande av uppgifter som är betydelsefulla och meningsfulla för personen och sker i samråd med omgivningen (FSA, 2005). Aktiviteter sker inom områdena aktiviteter i dagliga livet, lek och produktivitet (arbete). När dessa aktiviteter kopplas till den sociokulturella och fysiska miljön kallas de för mänsklig aktivitet (human occupation), enligt Kielhofner (2008/2012). Model of Human Occupation (MoHo) (Kielhofner, 2008/2012) har ett klientfokuserat perspektiv, vilket innebär att allt utgår ifrån klientens egna upplevda förutsättningar och begränsningar. MoHo innefattar individens motivation till aktivitetsutförande och hur denna inordnar sina aktiviteter i sin vardag och i sin rätta miljö. Ett av de centrala begreppen är klientens aktivitetsengagemang, det vill säga vad klienten gör, tänker och känner. Huvudbegrepp enligt MoHo är viljekraft, vanebildning, utförande kapacitet samt miljön. Vid skada eller sjukdom påverkas dessa olika system. Detta leder till förändrat aktivitetsutförande. För att arbetsterapeuten ska kunna erbjuda interventioner som är relevanta, krävs kunskap om individen inom dessa tre områden (Kielhofner, 2008/2012). Samtidigt är det viktigt att arbetsterapeuten inte inhämtar upplysningar som inte är relevanta för interventionerna (FSA, 2005). När en person får påverkan på utförandet av komplexa aktiviteter vid MCI (Malinowsky, Nygård & Kottorp 2011; Nygård, Pantzar, Uppgard & Kottorp, 2011; 8 Reppermund et al., 2011; Öhman, Nygård, & Kottorp, 2011), kan detta ge påverkan på viljekraften (Kielhofner, 2008/2012). Detta då aktiviteten kan komma att värderas annorlunda i utförandet och detta kan leda till att individen värderar betydelsen av aktiviteten på annat sätt, än innan kognitiva nedsättningen (Kielhofner, 2008/2012). Vid påverkan av utförandet av komplexa aktiviteter (Malinowsky et al., 2011; Nygård, et al., 2011; Reppermund et al., 2011; Öhman, et al, 2011), kan detta också påverka individens olika roller. Kan personen inte längre utföra de uppgifter, som finns i de specifika roller som denne har i sin vardag, förändras rollen. Andra personers sätt att bemöta personer med MCI, kan därmed också förändras (Kielhofner, 2008/2012). Hur individen klarar av att utföra aktiviteter grundar sig också på fysiska och psykiska förmågor. Detta gör att upplevelser vid utförandet av aktiviteterna är viktig. Förmågan att utföra en aktivitet påverkas även av miljön, som den utförs i eller hur föremålen som används vid utförandet är utformat (Kielhofner, 2008/2012). Enligt Clare & Woods (2004) så ingår minnesträning i det vida begreppet kognitiva interventioner. Kognitiva interventioner delas upp i tre olika grader; kognitiv stimulering, kognitiv träning och kognitiv rehabilitering. Den kognitiv stimulering är aktiverande av generella kognitiva funktioner. Den kognitiva stimuleringen sker ofta i grupp och kan bland annat innehålla nutidsorientering. Kognitiva stimuleringen är i ett socialt sammanhang, där fokus ligger på att stimulera flera kognitiva områden samtidigt som till exempel uppmärksamhet, problemlösning, språk mm. Den kognitiva träningen är standardiserade träningsuppgifter som kan består av penna papper uppgifter, dataprogram eller vara ADLbaserade. Hypotesen bakom denna träning är ett antagande, om att regelbunden träning har möjlighet att förbättra eller åtminstone att bibehålla de funktioner som tränas samt att dessa funktioner ska kunna föras över på andra funktioner som inte direkt har tränats. Den kognitiva rehabiliteringen har ett rehabiliterande mål att optimera personens funktionsnivå fysiskt, psykiskt och socialt i förhållande till funktionsnedsättningen. Individuell kognitiv träning riktar in sig på att förbättra personens vardagliga problem ofta i samarbete med anhöriga (Clare & Woods, 2004). Kognitiva interventioner, som utförs av arbetsterapeuter, består ofta av både PADL och IADL. Personens specifika problem observeras och bedöms och därefter tränas utefter personens vilja och förmåga. Träningen sker i den aktivitet som patienten vill förbättra. I en ADL aktivitet tränas flera kognitiva förmågor samtidigt på en generell nivå men träningen kan också koncentreras till att gälla ett specifikt problem (Korner-Bitensky, Barrett-Bernstein, Bibas & Poulin, (2011). Studier om arbetsterapeuters interventioner till MCI drabbade 9 personer för kognitiv förbättring var svårt att finna. Däremot fanns studier om vilka kognitiva interventioner som ges från arbetsterapeuter till personer med Alzheimers sjukdom. Där beskrivs det mest förekomna kognitiva interventioner som penna och papper uppgifter, dataprogram, träning i PADL och IADL, fritidsaktiviteter samt bostadsanpassning och förskrivning av minneshjälpmedel (Robert, Gélinas & Mazer, 2010). Behandling som erbjuds vid demensdiagnos Arbetsterapeuter behandlar inte demensdiagnosen utan arbetsterapeutinterventionerna utformas utifrån patientens problem i vardagliga aktiviteter. Den standardiserade behandlingen av demenssymptom består av läkemedelsbehandling i form av acetylcholinesterase inhibitors (Doody, et al., 2001). Effekten av läkemedlen minskar kognitiva nedsättningar samt motverkar störande beteenden (Cummings, Nadel, Masterman & Cyrus, 2001; Doody et al.,2001; Knopman, 1998; Mohs et al., 2001). I en färsk systematisk litteraturstudie, om effekterna av cholinesterase inhibitors för personer med MCI, framkom det att läkemedlet inte minskade risken att insjukna i Alzheimers sjukdom eller annan demenssjukdom jämfört med en placebo behandlad kontrollgrupp (Raschetti, Albanese, Vanacore & Maggini, 2007). SYFTE Syftet med litteraturöversikten är att kartlägga vad forskning visar för evidens rörande minnesträning för personer med Mild Cognitive Impairment. METOD Design Vi har valt att göra en litteraturöversikt. En litteraturöversikt kartlägger ett kunskapsläge inom ett visst område (Friberg, 2006). Flera databaser kommer att genomsökas och utfallet kommer att utvärderas (Patel & Davidson, 2011). Både kvalitativa och kvantitativa studier kan inkluderas (Friberg, 2006). Däremot ska inte pilotstudier inkluderas eftersom de inte har tillräckligt evidensvärde. Om studierna har lågt bevisvärde ska de inte inkluderas. Lågt 10 bevisvärde kan exempelvis uppstå om inte studien har en vetenskaplig grund utifrån vetenskaplig litteratur (Friberg, 2006). Inkluderingskriterier var att artiklarna ska vara publicerade på engelska mellan åren 2002-2012. Studierna ska vara riktade mot personer med MCI och deltagarna i studierna skall vara över 65 år . Studiernas intervention skulle vara riktade mot minnesträning Exkluderingskriterier var att studierna inte skulle handla om minnesträning som komplement till medicinsk behandling. Det ska inte vara kognitiva interventioner i kombination med fysiska interventioner. Studierna ska inte vara riktade mot hjärnskador, annan demenssjukdom eller sjukdom som kan leda till demens. Om artiklarna inte var tillgängliga i fulltext via Karolinska Institutets Biblioteks (KIB) elektroniska databaser exkluderades de. Artiklar utan etiskt ställningstagande exkluderades. Litteratursökning Databaser som genomsökts är PubMed, MEDLINE, OTseeker och CINAHL, vilka kan vara relevanta enligt Taylor (2011). Utöver dessa databaser har även PsycInfo genomsökts eftersom den är riktad mot psykologi och psykiatri där kognitiva funktioner är ett centralt begrepp. Först gjordes en ostrukturerad sökning, där databaserna genomsöktes fritt med varierande sökord för att identifiera de sökord som var relevanta att använda i den strukturerade sökningen. Därefter gjordes strukturerade sökningar i ovan nämnda databaser. Sökord som användes vid den strukturerade sökningen är mild cognitive impairment, rehabiliation, training, cognitive rehabilitation, cognitive training, memory intervention, cognitive intervention, memory improvement. För resultat av de strukturerade sökningarna se tabell 1.1–1.5 Kombinationen av orden mild cognitive impairment and rehabilitation or training gav tusentals träffar, vilket inte var relevant att gå igenom. Därför finns inte den sökkombinationen redovisad i tabell 1.1–1.5. Vid sökningen i databaserna återkom flera av artiklarna när sökorden kombinerades på olika sätt. Trots detta valdes att göra sökningar inte bara i Pubmed, Otseeker och PsycInfo utan även i CINAHL, som är en arbetsterapeutisk databas, för att minimera risken att missa någon relevant artikel. Detta resulterade i ytterligare två artiklar som inte redan var funna i de andra databaserna. 11 I databasen OTseeker blev det många träffar på sökorden när de kombinerades med små bokstäver i and och or. Därför söktes i denna databas med kombinationsorden AND och OR även med stora bokstäver. Denna sökkombination finns med i tabell 1.3. Skillnaden med eller utan stora bokstäver på and och or fanns inte i de andra databaserna som genomsöktes. Vid den strukturerade sökningen i OTseeker användes begränsningarna <10 år, gerontolog istället för <10 år, english, humans, aged 65+ som i de övriga databaserna, eftersom det var dessa ord som OTseeker använde. För att i referenslistan lättare kunna se vilka studier som är med i resultatet, markeras dessa med en asterisk (*) (Patel & Davidsson, 2011). Analys Granskning av artiklarna gjordes enligt Taylors riktlinjer (2007). Taylor beskriver hur en strukturerad kvalitetsvärdering ska göras. Varje studie kvalitetsvärderades var för sig. Kvalitetsvärderingen innebar att studierna granskades med fokus på redovisning av syfte/problemområde, metod, interventioner och resultat. Därutöver kontrollerades att studierna redovisade urval och bortfall, de statistiska metoderna, signifikans och att återkoppling till syftet skett, se bilaga 2. Det var även viktigt att varje studie presenterats på ett tydligt och överskådligt sätt (Friberg 2006). Varje studie presenterades var för sig i tabellform, se bilaga 3. Evidensnivån analyserades även utifrån Taylor (2007). Högsta evidensnivån 1 har systematiska litteraturstudier och metaanalyser av randomiserade kontrollerade studier (RCT). Därefter följer evidensnivå 2 som består av RCT studier, där deltagarna är lottade till kontrollgruppen som får intervention eller till kontrollgruppen som inte får någon intervention. Evidensnivå 3 har icke-randomiserade kontrollerade studier, dessa kallas även för kontrollerade kliniska studier (CCT), som jämför en interventionsgrupp med en kontroll grupp men deltagarna är inte lottade till en grupp . Evidensnivå 4 har icke- experimentella studier, till exempel pre-test post-test design, single-case och enkätstudier. Deskriptiva studier, till exempel kvalitativa studier, har evidensnivå 5. Artiklar om konsensus eller expertutlåtande tilldelas ingen evidens (Taylor, 2007). Vid den strukturerade sökningen lästes abstracts från studier som verkade vara relevanta för litteraturöversikten. Det var 40 studier som valdes ut vid den strukturerade sökningen. Därefter lästes dessa artiklar vilket resulterade i att 12 artiklar valdes. Dessa 12 artiklarna uppfyllde inklusionskriterierna. Övriga 28 artiklar exkluderas på grund av olika orsaker. Några av dess orsaker var att vissa studier var dubbletter av redan inkluderade studier, flera 12 hade inte tagit med etiska ställningstaganden, en del av artiklarna var inriktade på fysiska interventioner . En annan artikel var randomiserad kontrollerad studie, som redovisade deltagare och interventioner. Den redovisade dock inte resultatet, vilket skulle redovisas senare. Sökning efter denna artikel har gjorts men den hittades inte. Troligtvis har den ännu inte blivit publicerad. När kvalitetsvärderingen sedan påbörjades visade det sig att två av de inkluderade artiklarna fick exkluderas då den ena studien endast utvärderade ett bedömningsmaterial och den andra studien visade sig exkludera deltagare med MCI. Detta stod inom parantes i artikeln och det gjorde troligtvis att detta missades vid första genomläsningen. Några artiklar var studier där bedömningsinstrument utvärderas gentemot personer med MCI. Antal studier som kvalitetsgranskades och användes i resultatet blev tio stycken. Efter kvalitetsgranskningen gjordes sammanställning för att hitta teman som fanns i studierna och som var i linje med syftet och frågeställningarna (Friberg, 2006). Dessa teman blev minnesträning på aktivitetsnivå och minnesträning på funktionsnivå. Etiska aspekter De etiska aspekterna vid genomförande av examensarbete på kandidatnivå är viktiga att redogöra för och diskutera (Lilja, Borell, & Tham, 2009). Då det är en litteraturstudie som ska genomföras så bör detta betecknas som forskningsetiskt oproblematiskt, eftersom inga känsliga personuppgifter behandlas och det inte finns någon kontakt med forskningspersoner. (Elinder & Forssberg, 2009). De artiklar som inkluderas ska antingen ha haft tillstånd från etisk kommitté eller så ska etiska överväganden ha gjorts. Resultaten kommer att redovisas som de presenterats i artiklarna, oavsett om de stödjer syftet eller inte (Forsberg & Wengström, 2003). RESULTAT Evidensnivå Evidensnivån av litteraturöversikten är hög till medel, då sex av de tio inkluderade studierna har evidensnivå 2 (Craik et al., 2007; Faichild & Scogin, 2010; Kinsella et al., 2009; Levine etal., 2007; Park, Kwon, Seo, Lim & Song, 2009; Rapp, Brenes, & Marsh, 2002) och de 13 övriga fyra studierna har evidensnivå 3 (Belleville et al., 2006; Cipriani, Bianchetti, & Trabucchi, 2006; Eckroth-Bucher & Siberski, 2009; Kurz, Pohl, Ramsenthaler & Sorg, 2007). Minnesträning på aktivitetsnivå En likhet mellan studierna var att interventionerna gavs framför att i grupp. I åtta av studierna gav interventionen till deltagarna i grupp (Belleville, et al., 2006; Craik et al., 2007; Faichild & Scogin, 2010; Kinsella et al., 2009; Kurz et al., 2007; Levine et al., 2007; Park, et al., 2009; Rapp et al., 2002). I ytterligare en studie satt deltagarna tillsammans när interventionerna genomfördes men interventionen utfördes individuellt (Eckroth-Bucher & Siberski, 2009). Den tionde studien redovisade inte om interventionen gavs i grupp eller individuellt (Cipriani et al., 2006). En likhet mellan tre av studierna var att de använde intervention med penna och papper övningar (Belleville, et al., 2006; Eckroth-Bucher & Siberski, 2009; Levine et al., 2007). Penna och pappers övningar användes för mental stimulering och visuospatial stimulering. Deltagarna skulle bland annat finna gömda bilder i bilder, utföra geometriska övningar, lösa korsordspussel, katalogisera föremål i logisk ordning samt utföra matematiska uträkningar. (Eckroth-Bucher & Siberski, 2009). I studier som gav interventionen med penna och pappers uppgifter som var riktade mot uppgifter i vardagen, till skillnad från uppgifter med penna och papper som det beskrevs ovan, förbättrades utförandet signifikant och deltagarna upplevde mindre exekutiva misslyckanden och färre föremål förlades (Levine et al., 2007). I tre av studierna fanns likhet genom att de använde databaserade övningar som intervention (Belleville, et al., 2006; Cipriani et al., 2006; Eckroth-Bucher & Siberski, 2009). Studierna med penna och pappers övningar kombinerades även med dataprogram, som var utarbetade för kognitiv minnesträning (Belleville, et al., 2006; Eckroth-Bucher & Siberski, 2009). Det var endast en studie som hade enbart databaserade interventioner (Cipriani et al., 2006). Dessa övningar kunde anpassas efter varje enskild patients neuropsykologiska funktioner (Cipriani et al., 2006). Databaserade träningsprogram tränade/stimulerade uppmärksamhet, minne, perception, visuospatial uppmärksamhet, språk samt icke-verbal intelligens. Övningarna var bland annat bildbaserade associationer, att matcha färg och form, att finna gömda föremål, att beräkna matematiska problem samt att identifiera mönster och sekvenser. De olika övningarna var oftast utformade så att både hörsel och syn användes (Belleville, et al., 2006; Cipriani et al., 2006; Eckroth-Bucher & Siberski, 2009). 14 Interventioner som var en kombination av datorbaserade övningar och penna och pappers övningar, gjorde att deltagarna förbättrat sin förmåga att återberätta ord och att minnas personers namn (Belleville et al., 2006; Faichild & Scogin, 2010). Ytterligare likhet mellan studierna var användandet av strategier (Belleville, et al., 2006; Craik et al., 2007; Eckroth-Bucher & Siberski, 2009; Faichild & Scogin, 2010; Kinsella et al., 2009; Kurz et al., 2007; Levine et al., 2007; Park, et al., 2009). Strategier kunde användas både på aktivitets- och funktionsnivå. Beskrivna interventioner kunde vara att lära sig minnesteknik med hjälp av olika praktiska övningar, med fokus på aktivitetsnivå. En sådan intervention var att arrangera sin egen miljö, för att på detta sätt optimera möjligheten att exempelvis komma ihåg vart man lagt föremål (EckrothBucher & Siberski, 2009; Faichild & Scogin, 2010). Att med hjälp av strategier och processer lära sig finna lösningar på vardagsproblem användes i tre studier (Kurz et al., 2007; Levine et al., 2007; Park, et al., 2009). Den strategi som Levine et al. (2007) lärde ut, var en metod som innebar att ”stanna upp och tänka om” som kallades för Goal Management Training (GMT). Denna metod kunde deltagarna använda både när problem uppkom vid utförandet av aktivitet men även i samband med att deltagarna satte upp sina mål. Tekniken att stanna upp kunde användas även då uppgiften slutförts för att se om slutresultatet blev som deltagaren planerat och kunde då värdera detta innan nästa uppgift påbörjades. GMT lärde också ut nyttan av att dela upp komplexa aktiviteter i delaktiviteter och analysera utförandet av varje delaktivitet (Levine et al., 2007). Deltagarna förbättrade sitt sätt att genomföra aktiviteter och att övervaka sitt eget utförande genom att använda denna strategi. Uppföljning visade att effekten kvarstod över tid (Levine et al., 2007). Att deltagarna lärde sig om strategier integrerat med praktiska övningar, som kommer från vardagslivet var att föredra framför att bara få höra teoretiskt om strategierna under föreläsningar (Levine et al., 2007). När dagliga aktiviteter utfördes användes sekundärminnet och det visade sig att sekundärminnet påverkades positiv av träningen. Detta var ett betydelsefullt fynd då sekundärminnet användes konstant i vårt dagliga liv (Craik et al., 2007). Resultatet av denna studie visade att användandet av strategier underlättade i vardagen och att effekten kvarstod över tid. (Craik et al., 2007. Interventioner med strategier var även på funktionsnivå. Flera av interventionerna var riktade med information om strategier (Kinsella et al., 2009; Rapp et al., 2002) eller praktiskt om hur strategier används (Belleville et al., 2006; Craik et al., 2007). För att underlätta i vardagen fick deltagarna lära sig om stresshantering, att använda sig av rutiner och vanor samt att organisera och planera (Belleville, et al., 2006; Craik et al., 2007; Kurz et al., 2007). 15 Kunskaperna som lärdes in om strategier, kvarstod över tid hos deltagarna. Exempel på dessa strategier kunde vara att använda sig av post it lappar, timer, väggkalender och att prata högt för sig själv (Craik et al., 2007), att stanna upp i aktiviteten och tänka efter (Levine et al., 2007) eller att strategierna gjorde att deltagarna organiserade aktiviteterna bättre (Kinsella et al., 2009). Dessutom lärdes avslappningsteknik ut till deltagarna (Levine et al., 2007). Olika strategier fungerade olika för deltagarna och för vissa var en kombination av olika strategier bäst (Craik et al., 2007; Kinsella et al., 2009; Levine et al., 2007). Det visade sig att när strategier använts som intervention, ökades kunskaperna om dessa och kunskapen kvarstod till viss del över tid (Craik et al., 2007; Kinsella et al., 2009; Levine et al., 2007). Deltagarna ökade användandet av minnesstrategier och minneshjälpmedel och den subjektiva minnesförmågan i dagliga livet ökade och kvarstod över tid (Faichild & Scogin, 2010; Kinsella et al., 2009; Kurz et al., 2007; Rapp et al., 2002). ADL förmågan förbättrades (Kurz et al., 2007) och deltagarna upplevde att livskvalitén ökade (Faichild & Scogin, 2010). En likhet mellan fyra av studierna var att dessa använde sig av hemläxa (Belleville et al., 2006; Craik et al., 2007; Faichild & Scogin, 2010; Levine et al., 2007). Hemläxan bestod exempelvis av att skriva dagbok över misstag som deltagarna gjort och vilka minnesstrategier deltagarna använt i sin vardag (Belleville et al., 2006; Craik et al., 2007) eller för att spegla de problem deltagarna haft i vardagliga händelser (Levine et al., 2007). Ingen av dessa studier redovisade specifikt resultatet av att använda hemläxa och det går därför inte att avgöra om detta var effektivt eller inte att använda som intervention. En studie var olik alla de andra studierna då denna bland annat använde hantverksaktivitet och bollaktiviteter, som intervention (Park, et al., 2009). I denna studie skulle deltagarna tillverka en kalender i papper för syftet att använda den som minnesstöd. Denna aktivitet skulle även bidra till att stimulera tidsbegreppet. Ljus dekorerades för att stimulera öga-hand koordinationen. Tillverkning och dekorering av föremål i lera användes för stimulans av att ha presterat något och känna självtillit efter avslutad aktivitet. Bygge av brevlåda användes för att stimulera hur personen använder sig av tiden och detta skulle även stimulera rumsuppfattningen. Bollaktivitet var till exempel badminton och denna aktivitet användes för att stimulera balansen och att skapa socialt samspel. (Park, et al., 2009). Resultat från denna studie, var att deltagarna med kognitiv dysfunktion som fått kognitiv träning visade en statistiskt signifikant förbättring av sin kognitiv funktion och att denna förbättring kvar stod över tid. Resultatet av de olika interventionerna redovisas inte separat, vilket gör det 16 svårt at avgöra om samtliga interventioner påverkade kognitiva funktionen positivt eller om det var bara vissa av interventionerna som gav positiv påverkan. Minnesträning på funktionsnivå En likhet mellan fyra av studierna var att minnestekniker lärdes ut som en av interventionerna (Belleville et al., 2006; Faichild & Scogin, 2010; Kurz et al., 2007; Rapp et al., 2002). En teknik var i syfte att minnas namn på ansikten. Exakt hur dessa tekniker är utformade beskrivs inte i studierna men informationen kan inhämtas efter förfrågan (Belleville, et al., 2006; Eckroth-Bucher & Siberski, 2009; Faichild & Scogin, 2010) En minnesteknik för att lättare minnas bekanta miljöer, var att lära in visualisering och bildspråk samt att placera in ord som associerades till miljön (Belleville, et al., 2006). Språket stimulerades med ordövningar, anagram och att hitta fakta (Eckroth-Bucher & Siberski, 2009). Att använda språket genom att ”tänka högt” var en strategi som kunde ge stöd till deltagarna under utförandet (Craik et al., 2007). Att besvara frågor eller finna ord till en bild stimulerade begreppsbildning och det abstrakta tänkande (Park, et al., 2009). En likhet i sex av studierna var att deltagarna fick information för att få bättre förståelse för sitt sina svårigheter. Informationen som gavs var om olika typer av minne, hur dessa fungerar och hur komplexa minnesfunktionerna är. Information gavs också om orsaker till minnesproblem och att minnet är påverkbart. (Belleville et al., 2006; Craik, et al., 2007; Faichild & Scogin, 2010; Kurz et al., 2007; Levine et al., 2007; Rapp et al., 2002). Dessutom gavs information om uppmärksamhet och exekutiva funktioner (Belleville et al., 2006; Eckroth-Bucher & Siberski, 2009). Träningen riktade sig mot det prospektiva minnet som är det vi använder för att minnas inbokade tider och annat som ska utföras i framtiden (Levine et al., 2007). Procedurminnet stimulerades via uppgifter från vardagen till exempel duka bord, bestämma vad för kläder som behövdes vid en vandring eller att växla pengar (Eckroth-Bucher & Siberski, 2009). Att lägga fokus på praktisk problemlösning, var något deltagarna lärde sig (Kurz et al., 2007). 17 DISKUSSION Resultatdiskussion Resultatet av denna litteraturöversikt tyder på att för personer med MCI ledde kognitiva interventioner till kognitiva förbättringar, som att minnas namn, ord och användande av strategier vid utförandet av aktiviteter. Exempel på detta var att efter penna och pappers uppgifter, som var riktade mot uppgifter i vardagen, så förbättrade deltagarna utförandet och de upplevde mindre misslyckanden (Faichild & Scogin, 2010); Levine et al., 2007) och penna och pappersövningarna eller användande av strategier gjorde att deltagarna förlade färre saker (Eckroth-Bucher & Siberski, 2009; Faichild & Scogin, 2010; Levine et al., 2007) eller när datorövningar i kombination med penna och pappersuppgifter användes så förbättrades deltagarnas förmåga att återberätta ord och de förbättrade även förmågan att minnas namn på andra personer (Belleville et al., 2006; Faichild & Scogin, 2010). Användandet av strategier, som exempelvis att ”stanna upp och tänka om" och ”tänka högt” underlättade för deltagarna att utföra aktiviteterna (Craik et al., 2007; Levine et al., 2007). Ett intressant fenomen som visade sig i en av de inkluderade studierna var att hjärnan inte bara var plastisk hos friska individer utan även hos de som drabbats av MCI. Detta betyder att det var objektivt mätbart att hjärnaktiviteten kunde öka vid kognitiv rehabilitering (Belleville et al., 2011). Datatomografi har visat statistiskt signifikant ökning av hjärnaktivitet hos en person med MCI som samtidigt uppvisade ett förbättrat praktiskt utförande i aktivitet (Clare et al., 2009). Det saknas fortfarande forskning om hur den ökade hjärnaktiviteten på funktionsnivå påverkar de praktiska förmågorna på aktivitetsnivå över tid. Det kan verka kontroversiellt att arbetsterapeuter studerat en neuropsykologisk sjukdom på funktionsnivå då arbetsterapeuter i huvudsak arbetar på aktivitetsnivå. Ett intresse för om det kunde finnas interventioner, som arbetsterapeuter kunde erbjuda till denna patientgrupp, gjorde att vi ville studera detta ämne närmare. Idag saknas det kunskap om vilken typ av intervention i minnesträningssyfte som var den mest effektiva samt hur lång interventionen borde vara för att uppnå bästa möjliga effekt. I enlighet med MOHO individanpassas arbetsterapi utifrån patientens behov, förutsättningar och vilja och det ses som en förutsättning för ett lyckat resultat. Arbetsterapi medverkar till att bevara en persons integritet och självständighet vid sjukdom och ohälsa (Kielhofner, 2008/2012). Denna litteraturstudie har bland annat funnit att patienternas behov och förutsättningar varierade utifrån individ och vilken diagnos personen hade. Interventioner 18 från arbetsterapeuter är framför allt inom aktiviteter. Att det i inkluderade studier inte har beskrivits hur interventionerna i grupp gick till i detalj gör att slutsatser inte kan dras hur individinriktade dessa var. Utifrån perspektivet enligt MoHo att arbetsterapeutiska interventioner ska vara klientcentrerade, kunde konflikter uppstå med att ha fokus på individen om inte interventionerna anpassades utifrån individen inom gruppen. Utifrån hur studierna redovisats var det svårt att utläsa hur interventionerna gav. Fördel med att interventionerna gavs i grupp var att deltagarna kunde förmedla sina olika sätt att lösa uppgifter på medans nackdel att interventionerna gavs i grupp gjorde att risk fanns att inte alla i gruppen fått möjlighet att framföra sitt sätt. Alla aktiviteter som utförts som intervention var dock inte aktiviteter som var riktade mot ADL. De inkluderade studierna visade även på aktiviteter som inte var praktiskt utförande av ADL. Det var på funktionsnivå som interventionen utfördes men målet med dessa interventioner var att aktivitetsförmågan och aktivitetsnivån skulle förbättras inom vardagliga aktiviteter. Deltagarna hade problem på aktivitetsnivå men delar av interventionerna gavs på funktionsnivå. Då vissa interventioner, som exempelvis tekniker för att förbättra förmågan att minnas ord eller ansikten, inte redovisas för hur de genomförts så är det svårt att värdera dessa. Det var däremot intressant att intervention på funktionsnivå gav förbättringar på aktivitetsnivå. Vår kliniska erfarenhet var att arbetsterapeuter använde sig av interventioner framför allt med fokus på aktivitetsnivå och arbetade från aktivitetsnivå ned till funktionsnivå, för att hjälpa individen att på sikt uppnå förbättringar i sitt aktivitetsutförande. Dessutom är vår kliniska erfarenhet att arbetsterapeuter inte så mycket ger interventioner med fokus på funktionsnivå och att dessa interventioner skulle leda upp till aktivitetsnivå för att ge förbättrat aktivitetsutförandet. Utifrån litteraturstudiens resultat med att en del av interventionerna var på funktionsnivå, så borde kanske arbetsterapeuter vara mer verksamma även på funktionsnivå utöver aktivitetsnivå för patienter med MCI. Interventioner i syfte att upprätthålla självständighet för personer med nedsatt minnesförmåga har ofta bestått i att utforma individuella strategier i specifika sammanhang med eller utan hjälpmedel (Jean et al., 2010). Förslagsvis bör arbetsterapeutiska interventioner även omfatta milda minnesproblem då inlärningsförmågan sannolikt är mer bevarad ju mindre hjärnan är drabbad av atrofi och förmågan att lära in nya strategier är större. Ännu saknas evidens för om minnesträning kan förhindra insjuknandet i demenssjukdom, resultat visade att det finns möjlighet att sakta ner progredieringen med hjälp av kognitiv träning (Valenzuela and Sachedev, 2006 a). I en studie har det vistas att för personer med hög hjärnkapacitet i 19 medelåldern kan risken att drabbas av demenssjukdom minska med upp till 50 % jämfört med personer som har en lägre utvecklad hjärnkapacitet (Valenzuela and Sachedev 2006 b). Det är därför viktigt att fånga upp dessa individer i ett tidigt stadium av sjukdomen för att öka möjligheten att bromsa upp försämringen. Bristande aktivitetsutförande i PADL och IADL var ett kriterium för demensdiagnos. För MCI diagnos krävdes självständighet i utförande i PADL och endast minimalt med problem i IADL (Petersen, 2004). Studier har visat att aktiviteter i IADL, som krävde komplexa resonemang, gav problem för personer med MCI (Malinowsky et al., 2011; Nygård et al., 2011; Reppermund et al., 2011; Öhman et al., 2011). Detta gav problem med att använda vardagsteknologi och att delta i sociala aktiviteter (Nygård et al., 2011). Om personen inte kom ihåg något som var planerat eller som var bestämt att utföras en viss tid, påverkade detta de sociala aktiviteterna eftersom personen glömde bort bokade möten etc. Att komma ihåg bokade möten styrdes av prospektiva minnet (Costa A. et al., 2010) och minnet påverkades av interventioner riktade mot strategier och minneshjälpmedel (Kinsella et al., 2009). Dessa personer hade således behov av att få hjälp med att anpassa miljön för att möjliggöra användandet av strategier som minneshjälpmedel. Exempel på detta kunde vara att sätta upp en stor almanacka där alla tider kunde skrivas in både av personen själv men även av andra. Förskrivning av hjälpmedel så som Sigvart dagsplan kunde vara till hjälp då tidsuppfattningen hade försämrats, personen kunde då själv se hur långt det är till nästa aktivitet, med hjälp av små lampor som slocknar ju längre tiden går. Att använda en mobiltelefon med anpassade knappar eller applikationer kunde vara ett alternativ. Val av anpassningen skulle alltid styras utifrån personens behov och önskemål. Vid problem att hantera många enstaka ord eller siffror i rad påverkades förmågan att hantera koder, och det kan leda till att personen får problem med att hantera bankkort/kreditkort, logga in på datorn eller specifika internetsidor exempelvis internetbank (Malinowsky et al., 2011). Intervention med teknik för att minnas ord visade på förbättring (Belleville et al., 2006; Faichild & Scogin, 2010). Då förbättring skedde borde personerna få lättare för att hantera koder bestående av bokstäver. Detta var något de använde i sin vardag, när de exempelvis loggade in på internetsidor, och på så sätt ökade möjligheten att behålla sin självständighet i denna aktivitet. I litteraturöversikten sågs att deltagare fick utföra matematiska uppgifter (Eckroth-Bucher & Siberski, 2009), men inte hur de utfördes eller om någon strategi för att minnas siffror lärdes ut. Om tekniken för att minnas ord var överförbart på även sifferkombinationer fanns inte med i inkluderade studierna. 20 Om personer fick hjälp i ett tidigt skede ökade sannolikheten att träningen fått bättre effekt och de kunnat leva självständigare under längre tid (Troyer, Murphy, Anderson, Moscovitch & Craik, 2008). Om personen kunde bibehålla sin självständighet längre så kunde troligtvis personen behålla sina roller eftersom interaktionen med andra i samhället inte förändrades så mycket (Kielhofner, 2008/2012). Om personerna kunde behålla sin självständighet och sina roller, borde detta leda till att livskvalitén kvarstår och att insatser från närstående och samhället skjuts framåt i tiden . I litteraturstudien framkom att personen ofta redan hade utvecklat en demenssjukdom innan de sökte hjälp och då hade rehabiliteringsmöjligheterna minskat (Belleville et al., 2006). Det vore önskvärt att patienter som sökt hjälp för sina minnesproblem tidigt remiteras till arbetsterapeut. Att personer med minnesproblem tidigt behövde få intervention stöds av en annan studie (Troyer et al., 2008),där det framkom att det i tidigt skede var lättare att träna in nya strategier och användande av minnes hjälpmedel (Troyer et al., 2008). För MCI drabbade personer visade sig svårigheterna först på aktivitetsnivå, men precis som för exempelvis patienter med stroke eller radiusfraktur, så borde kanske interventionen till en början med vara på funktionsnivå för att sedan kunna användas på aktivitetsnivå. När en funktion inte kunde tränas upp till sin tidigare nivå kunde en inlärd strategi eller ett hjälpmedel ersätta funktionsförlusten. Det kan vara så att träningen skedde på funktionsnivå för att sedan förbättra utförandet i aktivitetsnivå. Studier visade att när strategier började användas (Craik et al., 2007; Kinsella et al., 2009; Levine et al., 2007) så ökades även användningen av minneshjälpmedel (Rapp et al., 2002). En strategi kan vara att använda almanacka och då är almanackan hjälpmedlet. Litteraturöversikten visade att användningen av minneshjälpmedel ökade (Rapp et al., 2002). Valet av minneshjälpmedel borde beaktas utifrån att annan forskning visade att hjälpmedlets utformning hade betydelse för en person med MCI (Nygård et al., 2011). Interventionerna som var riktade mot uppgifter i det vardagliga livet som till exempel att handla mat (Levine et al., 2007; Faichild & Scogin, 2010), resulterade i att utförandet av dess aktiviteter förbättrades för deltagarna samt att de upplevde färre problem med exekutiva funktioner. Detta var viktigt eftersom nedsatta exekutiva funktioner gav påverkan på utförande av aktiviteter i IADL för personer med MCI. Tidig upptäckt av dessa problem och insatser för att bibehålla förmågan att utföra IADL gav fortsatt självständighet och bibehållen livskvalité. (Marshall et al., 2011). Detta var också viktigt eftersom en studie visade att deltagare med de sämsta resultaten på minnesförmåga före kognitiv intervention förbättrades i lägre grad än de som hade bättre resultat från början (Jean et al., 2010). 21 Personer med MCI hade sämre uppfattning av tidsåtgång och detta ledde till svårigheter att planera sin dag och beräknandet av tidåtgång för en aktivitet. (Costa et al., 2010). En av de inkluderade studierna använde hantverksaktiviteter som ett sätt att hantera tidsplaneringen (Park et al. 2009). Det är svårt att avgöra om kunskapen att hantera tidsplaneringen via hantverksaktivitet skulle kunnat vara överförbart till andra vardagliga aktiviteter, som att avsluta en aktivitet i tid för att exempelvis hinna till ett bokat möte. Metoddiskussion Valet av litteraturöversikt, som Friberg (2006) beskriver den, var relevant utifrån den nivå som var aktuell för denna uppsats. Att valet blev litteraturöversikt, eller allmän litteraturstudie som Forsberg & Wengström (2003) kallar det, var att om en systematisk litteraturstudie skulle gjorts, så krävdes det att en metaanalys skulle göras vilket skulle tagit mycket tid i anspråk (Forsberg & Wengström, 2003). Vid litteraturöversikt fanns risk för att subjektiva åsikter påverkade resultatet (Forsberg & Wengström, 2003; Friberg, 2006). För att minska risken för detta har båda författarna varit delaktiga genom hela processen. (Friberg, 2006). Tabeller för varje inkluderad artikel redovisades var för sig, vilket ska underlätta för läsare att själv värdera uppgifterna till resultatet. Den första ostrukturerade sökningen var en mycket viktig del enligt Friberg (2006). Denna kunskap hade inhämtats från ovanstående litteratur men mer tid skulle ha lagts på denna del av litteratursökningen samt att processen skulle ha dokumenterats från absolut första sökningen. Den systematiska litteratursökningen tog mycket tid i anspråk. Detta då det vid den ostrukturerade sökningen var svårt att finna sökord, som gav sökresultat med studier motsvarande syftet samtidigt som sökorden inte fick begränsa sökresultatet. I kombination med detta var det på grund av författarnas begränsade kunskaper om databaserna svårt att veta vilka begränsningar som skulle användas. Vid försök blev sökresultaten ojämna och svåra att upprepa. Av denna orsak valdes att inte använda så många begränsningar, för att sökningarna i databaserna skulle vara så lika varandra som möjligt. Resultatet blev många träffar och som följd av detta så lästes många abstracts. Fler abstracts har lästs än de som redovisas i tabellredovisningarna för de strukturerade sökningarna, se bilaga 1. I början missades det att dokumentera lästa abstracts och sökningarna gjordes då om där detta missats. Vid den ostrukturerade sökningen lästes också abstracts och det gjorde att dessa inte lästes om igen vid den strukturerade sökningen. 22 Vid genomgången av abstracts så dokumenterades inte hur många artiklar som inte inkluderades på grund av att de inte fanns tillgängliga på KIB´s elektroniska databaser eller att studien var på annat språk än engelska. Det hände trots begräsningen engelska, att abstract kom upp eftersom det var skrivet på engelska. Vetenskapliga studier är färskvara enligt Friberg (2006) och därför valdes tidsbegränsningen till maximalt tio år sedan studierna publicerades. Såväl kvalitativa och kvantitativa studier kunde inkluderas (Friberg, 2006). Författarna letade flertalet tillfällen efter databasen AMED men kunde inte finna den. Då tiden behövdes för att komma vidare valdes att inte fortsätta med att leta. I senare skede kontaktades KIB med förfrågan om AMED. Avtalet var uppsagt och bibliotekarie hänvisade till databasen Scopus istället. Den genomsöktes inte på grund av tidsbrist, vilket kan ha resulterat i att relevanta studier inte inkluderats. Om andra sökord använts skulle resultatet kanske blivit annorlunda. Ett exempel på detta var att flera av de inkluderade studierna har gruppinterventioner. Gruppintervention hade inte använts som sökord varken vid den ostrukturerade eller vid den strukturerade litteratursökningen. En brister i denna litteraturstudie var att författarna har ofullständiga kunskaper om bedömningsinstrumenten då dessa utförs av neuropsykologer/psykologer. För att analysera resultatet sakligt och objektivt krävs fullständiga kunskaper i hur valida och reliabla bedömningsinstrumenten var. Andra brister består av att författarna har sin tillhörighet inom primärvård och hemsjukvård och saknar således erfarenhet från psykiatrin och minnesmottagningar. De inkluderade studierna i denna litteraturöversikt hade evidensnivå från medel till hög. I flertalet av dessa studier var de det få deltagare och detta kan ha påverkat resultatet och därför måste resultaten tolkas med försiktighet. Denna litteraturöversikt har inte funnit några svenska studier med minnesträning. Alla presenterade studier i litteraturöversikten har haft utfallsmåtten framför allt på funktionsnivå genom att det framför allt var neuropsykologiska bedömningsinstrument som användes men flertalet av interventionerna var på aktivitetsnivå och dessa aktiviteter var sådana som arbetsterapeuter skulle kunnat bistå med. Det vore därför önskvärt med fortsatt forskning med en tvärvetenskaplig studie inriktning på kognitiva interventioner. Önskvärt i en sådan studie skulle vara att bedömningar och interventioner har fokus på aktivitet. Att uppföljning sker över tid för att utröna hur lång tid som eventuella förbättringar kvarstår. Det skulle även vara intressant att jämföra en grupp som bara får kognitiva interventioner med en grupp som får kognitiva interventioner i kombination med kognitiva hjälpmedel. 23 Konklusion Denna litteraturöversikt har visat att minnesträning hade positiva effekter för äldre personer med MCI, för att förbättra deras aktivitetsförmåga som försämrats efter att de drabbats av MCI. Resultatet visade att övningar som var riktade på vardagliga aktiviteter och utfördes med penna och papper eller som var databaserade, gjorde att personerna med MCI upplevde färre misslyckanden och förbättrade sin förmåga att minnas ord och namn. Det sista kan ha betydelse för hur personen exempelvis klarade hantera koder bestående av bokstäver, exempelvis vid inloggning på internetsidor. Strategier var en vanligt förekommande intervention och användandet av minneshjälpmedel ökad när strategier användes. Flertalet av de interventioner som utfördes i de inkluderade studierna är sådana interventioner som arbetsterapeuter skulle kunna bistå med. 24 Referenslista ADI. (2005). Media Quick facts: the global impact of dementia. Alzheimer´s Disease international. (Available at: http;//www.alz.co.uk/media/dementia.html). American Psychiatric Association. (1997). Practice guidelines. Workgroup on Alzheimer´s disease and related disorders. Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimer´s disease and other dementias (p.s154). Washington, DC: Author. *Belleville, S., Gilbert, B., Fontaine, F., Gagnon, L., Menard, E., & Gauthier, S. (2006). Improvement of Episodic Memory in Persons with Mild Cognitive Impairment and Healthy Older Adults: Evidence from a Cognitive Intervention Program. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 22, 486–499. Belleville, S., Clément, F., Mellah, S., Gilbert, B., Fontaine, F. & Gauthier, S. (2011). Training-related brain plasticity in subjects at risk of developing Alzheimer´s disease. Brain, 134, 1623-1634. *Cipriani, G., Bianchetti, A., & Trabucchi, M. (2006). Outcomes of a computer-based cognitive rehabilitation program on Alzheimer’s disease patients compared with those on patients affected by mild cognitive impairment. Archives of Gerontology and Geriatrics 43,327–335. Clare, L., & Woods, R..T (2004). Cognitive training and cognitive rehabilitation for people with early-stage Alzheimer´s disease: a review. Neuropsychological Rehabilitation, 14, 385401. Clare, L., Paasschenvan, J., Evans, S.J., Parkinson, C., Woods, T. R. & Linden, D. E.J. (2009). Goal-oriented cognitive rehabilitation for an individual with Mild Cognitive Impairment: Behavioral and neuroimaging outcomes. Neurocase, 15, 318-331. Costa, A., Perri, R., Serra, L., Barban, F., Gatto, I., Zabberoni, S., Caltagirone, C., & Carlesimo, G. A. (2010). Prospective Memory Functioning in Mild Cognitive Impairment. Neuropsychology, 24, 327–335. *Craik, F. I.M., Winocur, G., Palmer, H., Binns, M. A., Edwards, M., Bidges, K., Glazer, P., Chavannes, R. & Stuss, D. T. (2007) Cognitive rehabilitation in the elderly: Effects on memory. Journal of the International Neuropsychological Society , 13, 132–142. Crook, T., Bartus, R.T., Ferris, S.H., Whitehouse, P., Cohen, G.D. & Gershon, S.( 1986). Age-associated memory impairment: proposed diagnostic criteria and measures of clinical change – Report of a National Institute of Mental Health Work Group. Developmental Neuropsychology, 2, 261-76. Cummings, J.L., Nadel, A., Masterman, D.,& Cyrus, P.A. (2001). Efficacy of metrifonate in improving the psychiatric and behavioral disturbances of patients with alzheimer´s disease. Journal of Geriatric Psychiatric and Neurology, 14, 101-108. Davis, R.N., Massman, P. J., & Doody, R.S. (2001). Cognitive intervention in Alzheimer disease: A Randomized Placebo-controlled Study. Alzheimer´s Disease and Associated Disorders, 15, 1-9. 25 Doody, R., Dunn, J. K., Clark, C. M., Farlow, M., Foster, N.L. & Liao, T. (2001). Chronic donepezil treatment is associated with slowed cognitive decline in Alzheimer´s disease. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 12, 295-300. *Eckroth-Bucher, M. & Siberski, J. (2009). Preserving Cognition Through an Integrated Cognitive Stimulation and Training Program. American Journal of Alzheimer’s Disease & Other Dementias, 24, 234-235. Elinder, G., & Forssberg, O. (2009). Riktlinjer för bedömning av examensarbeten. Karolinska Institutet. Nedladdad. http://ki.se/content/1/c6/06/01/66/etikprovning_bilaga.pdf. * Faichild, K. J. & Scogin., F. R. (2010).Training to Enhanche Adult Memory (TEAM): An investigation of the effectiveness of a memory trining program with older adults. Aging & Mental Health, 14, 364-373. Fisk JD, Merry HR, Rockwood K. (2003). Variations in case definition affect prevalence but not outcomes of mild cognitive impairment. Neurology, 61, 1179-84. Forsberg, C. & Wengström Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur. Friberg F. (2006). Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA). (2005). Etisk kod för arbetsterapeuter. Stockholm: Globalt Företagstryck AB. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA). (2011). Kvalitetspolicy. Nedladdad 120313 http://www.fsa.akademikerhuset.se/Min-profession/Kvalitet/Kvalitetsarbete/Kvalitetspolicy. Graham, J.E., Rockwood, K., Beattie, B.L., Eastwood, R., Gauthier, S., Tuokko, H. & McDowell, I. (1997). Prevalence and severity of cognitive impairment with and without dementia in an elderly population. Lancet, 349, 1793-1796. Hussey, E.P., Smolinsky, J. G., Piryatinsky, I, Budson, A. E. & Ally, B. A. (2011). Using Mental Imagery to Improve Memory in Patiens With Alzheimer Disease. Alzheimer Disease and Associated Disorders, september, Publish Ahead of Print (e-publicerad). Jean, L., Simard, M., Wiederkehr, S., Bergeron, M-É., Turgeon, Y., Hudon, C., Tremblay, I. & Reekum van, R.(2010). Efficacy of a cognitive training programme for mild cognitive impairment: Results of a randomized controlled study. Neuropsychological Rehabilitation, 20, 337-405. Kielhofner, G. (2012). Model Of Human Occupation. Teori och tillämpning. (C. Falk, K. Falk & H. Stedman, övers.) Lund: Studentlitteratur. (Orginalarbete publicerat 2008). *Kinsella, G. J., Mullaly, E., Rand, E., Ong, B., Burton, C., Price, S., Phillips, M., & Storey, E. (2009). Early intervention for mild cognitive impairment: a randomised controlled trial. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 80, 730–736. 26 Korner-Bitensky, N., Barrett-Bernstein, S., Bibas G. & Poulin, V. (2011). National survey of Canadian occupational therapists´ assessment and treatment of cognitive impairment poststroke. Australian Occupational Therapy Journal, 58, 241-250. Kral VA.(1962). Senescent forgetfulness: benign and malignant. Can Med Assoc J, 86, 25760. * Kurz, A., Pohl, C., Ramsenthaler, M. & Sorg, C. (2009). Cognitive rehabilitation in patients with mild cognitive impairment, International Journal of Geriatric Psychiatry, 24, 163-168. * Levine, B., Stuss, D.T., Winocur, G., Binns, M. A., Fahy, L. Mandic, M., Bridges, K., & Robertson, I. H. (2007). Cognitive rehabilitation in the elderly: Effects on strategic behavior in relation to goal management. Journal of the International Neuropsychological Society.,13, 143-52. Lilja, M., Borell, L. & Tham, K. (2009). Policy för hantering av etiska frågor i samband med genomförande av examensarbeten, kandidatnivå, 15hp, inom Arbetsterapeutprogrammet vid Karolinska institutet. http://pingpong.ki.se/public/pp/public_courses/course07270/published/1325596486379/resour ceId/5461613/content/infoweb/node2850995/etik%20policy%20examensarbeten%20041102 %20rev%20mars%2005.doc. McDonald, B. C., Flashman, L. A. & Saykin, A. J. (2002). Executive dysfunction following traumatic brain injury: Neutal substater and treatment strategies. Neuro Rehabilitation, 17, 333-344. Malinowsky, C., Almkvist, O., Kottorp, A. & Nygard, L. (2010). Ability to manage everyday technology: a comparison of persons with dementia or mild cognitive impairment and older adults without cognitive impairment. Disability & Rehabilitation Assistive Technology, 5, 462-469. Malinowsky, C., Nygård, L. & Kottorp, A. (2011). Psychometric evaluation of a new assessment of ability to manage technology in everyday life. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 18, 26-35. Marshall, A,G., Rentz,M.D., Frey T.M., Locascio.J.J., Johnson A.K., Sperling.A.R. & The Ahlzeimers Disease Neuroimaging Initative (2011). Executive function and instrumental activities of daily living in mild cognitive impairment and Alzheimer´s disease. Alzheimer´s & dementia, 7, 300-308. Mathers, C.& Leonardi, M. (2000). Global burden of dementia in the year 2000: Summary of methods and data sources. World Health Organization (Available at: http;//www.who.int.proxy.kib.se/healthinfo/statistics/bod dementia.pdf). Nygård, L., Pantzar, M., Uppgard, B & Kopptorp, A. (2011). Detection of activity limitations in older adults with MCI or Alzheimer´s disease through evaluation of perceived difficulty in use of everyday technology: A replication study. Aging & Mental Health, Epub Sep 7, 1-11. *Park, M.H., Kwon, D.Y., Seo, W.K., Lim, K.S., & Song, M.S. (2009) The effects of cognitive training on community-dwelling elderly Koreans. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 16, 904-909. 27 Patel, R. & Davidsson, B. (2011). Forskningsmetodikens grunder. Att planera, genomföra och rapportera en undersökning. Lund: Studentlitteratur. Petersen, R.C. (2004). Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. Journal of Internal Medicine, 256, 183-194. * Rapp, S., Brenes, G., & Marsh, A. P. (2002). Memory enhancement training for older adults with mild cognitive impairment: A preliminary study. Aging & Mental Health, 6, 5-11. Raschetti, R., Albanese, E., Vanacore, N. & Maggini, M. (2007). Cholinesterase inhibitors in mild cognitive impairment: A systematic review of randomised trials. PLoS Medicine, 4,e338. doi:10.1371/journal.pmed.0040338. Reppermund, S., Sachdev, P.S., Crowford, J., Kochan, N.A., Slavin, M.J., Kang, K., Troller, J.N., Draper, B. & Brodaty, H. (2011). The relationship of neuropsychological function to instrumental activities of daily living in mild cognitive impairment. International Journal of Geriatric Psychiatry, 26, 843-852. Robert, A., Gélinas, I. & Mazer, B. (2010). Occupational Therapists Use of Cognitive Interventions for Clients with Alzheimer’s Disease. Occupupational Therapy International, 17, 10-19. Socialstyrelsen. (2010). Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010ett stöd för styrning och ledning. Västerås: Edita Västra Aros Taylor, C. (2007). Evidenc based practiser for occupational therapists. (2th ed) Oxford : Blackwell. Troyer, A.K., Murphy, K.J., Anderson, N.D., Moscovitch, M. & Craik, F.I. M. (2008). Changing everyday memory behavior in amnestic mild cognitive impairment: A randomized controlled trial. Neuropsychological Rehabilitation, 18, 65-88. Valenzuela, M.J. & Sachdev, P. (2006a). Brain reserve and dementia: a systematic review. Psychological Medicine, 36, 441–454. Valenzuela, M.J. & Sachdev, P. (2006b). Brain reserve and cognitive decline: a nonparametric systematic review. Psychological Medicine, 36, 1065–1073. Wahlund, L-O., Nilsson, C. & Wallin, A. (red.). (2011). Kognitiv medicin. Stockholm: Norstedts. Wancata, J., Musalek, M., Alexandrowicz, R. & Krautartner, M. (2003). Number of dementia sufferers in Europe between the years 2000 and 2050. European Psychiatry, 18, 306-313. Öhman, A., Nygård, L. & Kottorp, A. (2011). Occupational performance and awareness of disability in mild cognitive impairment or dementia. Scandinavian Journal of Occuaptional Therapy, 18, 133-142. 28 Bilaga1 Tabell 1.1 Strukturerad sökning i databas PubMed Databas Kombinationer sökord Begränsningar Träffar 75 Lästa abstracts 32 Inkluderade artiklar 13 Redan inkluderade 0 PubMed mild cognitive impairment and rehabilitation and training mild cognitive impairment and cognitive rehabilitation or cognitive training mild cognitive impairment and cognitive rehabilitation and cognitive training cognitive impairment and memory improvement <10 år, english, humans, aged 65+ <10 år, english, humans, aged 65+ <10 år, english, humans, aged 65+ <10 år, english, humans, aged 65+ 4214 - - - 75 0 0 13 136 12 4 6 Inkluderade artiklar 0 Redan inkluderade 9 Tabell 1.2 Strukturerad sökning i databas MEDLINE Databas Kombinationer sökord Begränsningar Träffar MEDLINE mild cognitive impairment and rehabilitation and training mild cognitive impairment and cognitive rehabilitation or cognitive training mild cognitive impairment and cognitive rehabilitation and cognitive training cognitive impairment and memory improvement <10 år, english, humans, aged 65+ <10 år, english, humans, aged 65+ <10 år, english, humans, aged 65+ <10 år, english, humans, aged 65+ 13 Lästa abstracts 0 133 24 4 12 3 1 0 1 2 0 0 0 29 Tabell 1.3 Strukturerad sökning i databas OTseeker Databas Kombinationer sökord Begränsningar Träffar Lästa abstracts Inkluderade artiklar Redan inkluderade OTseeker mild cognitive impairment and rehabilitation and training mild cognitive impairment and cognitive rehabilitation or cognitive training mild cognitive impairment and cognitive rehabilitation and cognitive training cognitive impairment and memory improvement <10 år, gerontology <10 år, gerontology <10 år, gerontology <10 år, gerontology <10 år, gerontology <10 år, gerontology <10 år, gerontology 427 19 3 3 427 0 0 6 427 0 0 6 377 7 5 5 380 10 1 1 4 1 0 1 3 1 0 1 mild cognitive impairment AND cognitive rehabilitation OR cognitive training mild cognitive impairment AND cognitive rehabilitation AND cognitive training cognitive impairment AND memory improvement Tabell 1.4 Strukturerad sökning I databas Psyk INfo Databas Kombinationer sökord Begränsningar Träffar Lästa abstracts Inkluderade artiklar Redan inkluderade Psyk Info mild cognitive impairment and rehabilitation and training mild cognitive impairment and cognitive rehabilitation or cognitive training mild cognitive impairment and cognitive rehabilitation and cognitive training cognitive impairment and memory improvement <10 år, english, humans, aged 65+ <10 år, english, humans, aged 65+ <10 år, english, humans, aged 65+ <10 år, english, humans, aged 65+ 13 1 0 7 126 8 2 7 4 0 0 3 7 3 2 0 30 Tabell 1.5 Strukturerad sökning I databas CINAHL Databas Kombinationer sökord Begränsningar Träffar Lästa abstracts Inkluderade artiklar Redan inkluderade CINAHL mild cognitive impairment and rehabilitation and training mild cognitive impairment and cognitive rehabilitation or cognitive training mild cognitive impairment and cognitive rehabilitation and cognitive training cognitive impairment and memory improvement <10 år, english, humans, aged 65+ <10 år, english, humans, aged 65+ <10 år, english, humans, aged 65+ <10 år, english, humans, aged 65+ 6 1 1 2 120 18 1 8 1 0 0 0 8 1 0 3 31 Bilaga 2 Granskningsmall Studie: Syfte: Problemområde: Urval/bortfall: Metod: Bedömningsinstrument: Statistiska metoder: Signifikans: Resultat: Återkoppling syftet: Etik: 32 Bilaga 3 Studie The effects of cognitive training on community-dwelling elderly Koreans. Park, M.H., Kwon, D.Y., Seo, W.K., Lim, K.S. & Song, M.S. 2009 Korea. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 16, 904909. Syfte/problemområde Att utvärdera effekterna av kognitiv träning genom att besöka vårdinrättning som kan hjälpa till att förbättra kvalitén på de psykiska och mentala delarna i livet för äldre, ff. allt för de som bor i speciella servicebostäder. Befolkningen blir äldre och antalet demensdrabbade ökar. Behov finns att finna interaktion i samhället vad gäller psykiska känslomässiga och sociala aspekter mellan de äldre personerna med minnesproblem och övriga medborgare. Design/Metod Crossover design, där 129 deltagare randomi serades i två grupper. Den ena gruppen fick 12 veckors intervention. Grupp två observerades i åtta veckor före sin interventions perioden med samma kognitiva tränings Program som den första gruppen fick. En gång var individuellt övriga i grupp. Varje tillfälle varade i 60 min. Interventioner Deltagarna stimulerades till att använda sina små muskelgrupper samt att stimulera tidsbegreppet genom att tillverka en kalender i papper. Övningar för självkännedom Visuell rumsuppfattning genom beröring, Balansträning i form av att kasta saker. Ljus dekorerades för att stimulera öga – handkoordination samt känsel. Burkbowling för koordination samt uppleva själförtroende vid träff. Aktivitet i lera för prestation och självtillit. Badminton som balansträning. Bygge av brevlåda för stimulering av tids – rums uppfattning. Resultat Det var 20.9% av deltagarna som hade kognitiv dysfunktion men inte demens sjukdom och 79,2% hade kognitiv nedsättning. Ingen skillnad i slutresultatet mellan den grupp som fick interventionen först eller den grupp som fick interventionen efter några veckor. Gruppen som fick interventionen senare hade vid sista mättillfället kommit i samma nivå som gruppen som fick interventionen direkt. Det var ingen betydande förändring i allmänhet med detta program men för de personerna med kognitiv dysfunktion var det en förbättring. Det var en viss minskning av depressionssymtomen men den var inte statistiskt signifikant Evidensnivå 2. 33 Studie Preserving Cognition Through an Integrated Cognitive Stimulation and Training Program. Eckroth-Bucher, M. & Siberski, J. 2009. USA American Journal of Alzheimer’s Disease & Other Dementias, 24, 234235. Syfte/problemområde Jämförelse mellan ett Integrerat Kognitivt Stimulerings och Tränings Program (ICSTP) med en kontrollgrupp. Grupperna bestod av individer med likartade problem. Kontrollgrupps Deltagarna stod på väntelista. Design/Metod Experimentell design, en interventions grupp och en kontrollgrupp. Programmet gjordes två fm. / vecka á 45 min uppdelat på tre pass 15 min vardera under sex veckor. Deltagarna delades in i ingen, mild eller medel nedsättning gällande båda grupperna. Interventioner Dataprogram i kombination med penna och papper övningar. Sensorisk och kognitiv koncentration för att klara svårare och svårare övningar. Matcha färg och form, finna gömda föremål, beräkna matematiska problem, identifiera mönster och sekvenser med både hörseln och synen. Problemlösning via resonemang där igenkänning, bedömning, alternativa lösningar och beslutande. Resultat Resultatet tyder på att ICSTP generellt har effekt på kognitiva funktioner och minnesfunktioner i och med att poängen ökade för interventionsgruppen men inte för kontrollgruppen. Det var deltagarna med milda till måttliga nedsättningar som förbättrades mest. Resultatet tyder på att repetitiva praktiska övningar ger positiv påverkan till strategitänkande jämfört med att bara få lära sig olika kognitiva strategier. Evidensnivå 3. 34 Studie Training to Enhanche Adult Memory (TEAM): An investigation of the effectiveness of a memory trining program with older adults. Faichild, K. J. & Scogin, F. R. 2010 USA. Aging & Mental Health, 14, 364-373. Syfte/problemområde Försöka identifiera de variabler som kan ha påverkan i program som har för avsikt att förbättra minnet. Belysa relationen mellan positiv och negativ påverkan av vad som förstärks i ett program för minnesförbättring. Design/Metod Randomi sering av deltagare till grupp för intervention med minnes Stärkande program eller grupp med minimalt socialt stöd. Inter Minnesproblematiken hos ventionen pågick en åldrande befolkning har gång/vecka i sex gjort att olika veckor, 30-60 minnesförbättrings min/gång. program ökat, dessa har Träningen fördelades haft olika grader av jämt mellan framgång. Den aktuella subjektiva och studien gjordes för att objektiva minnet undersöka om med tre tillfällen minnesträning via ett vardera. specifikt träningsprogram i Kontrollgruppen hemmet var effektivt för blev uppringd vid äldre. två tillfällen. Interventioner De tre första tillfällena fick deltagarna information om kognition vid normalt åldrande, humörets påverkan på minnet, att träna minnet så att det blir kontrollerbart och informera om vikten av nutrition som en del av vad som påverkar minnesförmågan. De tre sista träffarna inriktades på att lära ut minnestekniker för att komma ihåg namn och ansikten samt information gavs om hur de bäst skulle arrangera sin miljö för att optimera möjligheten att komma ihåg möten och var de lagt föremål. Resultat Det objektiva minnet förbättrades signifikant för deltagarna i minnesträningsgruppen de mindes fler namn efter behandlingsperioden än de gjorde före både vid direkt återberättning och vid fördröjd återberättning. Subjektiva minnet förbättrades för träningsgruppen, ingen skillnad på grupperna vad gäller att komma ihåg inbokade tider. Träningsgruppen hade signifikant bättre resultat efter träningen vad gäller att hitta förlagda föremål. Det subjektiva minnet påverkades mer av interventionen än det objektiva minnet. Evidensnivå 2. 35 Studie Outcomes of a computer-based cognitive rehabilitation program on Alzheimer’s disease patients compared with those on patients affected by mild cognitive impairment. Cipriani, G., Bianchetti, A. & Trabucchi, M. 2006. Italien Archives of Gerontology and Geriatrics 43,327– 335. Syfte/ problemområde Att jämföra datorbaserad kognitiv träning för patienter med Alzeimers sjukdom med personer med MCI och en kontrollgrupp med multipel system atrofi (MSA) patienter. Bevis saknas för om förbättring sker kognitivt och funktionellt efter kognitiv träning. Träning riktad mot kognitionen som teknikern med reality orientation therapy(ROT) eller minnesträning (MT) har visat på förbättringar i kognitionen och beteende Design/Metod Interventioner Resultat Två interventionsgrupper en med MCI och en med AD samt kontrollgrupp med MSA. Datorbaserad neuropsykologisk träning. Eget tränings program om 13-35 min fyra g/v i fyra veckor, paus mellan fyra till åtta veckor. Mätningar gjordes vid start samt efter tre månader, vilket motsvarade avslutet av andra träningsprogrammet. Olika datorövningar riktade mot uppmärksamhet, minne, perception, visuospatial uppmärksamhet, språk och icke-verbal intelligens Varje område hade specifikt riktade dataövningar. De olika datorövningarna var oftast utformade så att både hörsel och syn användes. Kognitiva förmågor förbättrades för AD och MCI vid uppföljningen jämfört med först mättillfället. Signifikans för AD och MCI i kort- och långtidsminnet samt för språkoch syn minnet. Signifikans fanns även för perceptuellt igenkännande och identifikation och för uppmärksamhet. För MCI fanns signifikans även för arbetsminnet och psykomotorisk inlärning men inte samma höga värden som för perceptionen. MCI förbättrades signifikant beteende minnet. NPT förbättrat för både AD och MCI. NPT datorträning kan anpassas efter varje enskild patients neuropsykologiska funktioner. NPT har övningar som stimulerar nyinlärning Evidensnivå 3. 36 Studie Early intervention for mild cognitive impairment: a randomized controlled trial Kinsella,GJ., Mullaly, E., Rand, E. Ong, B., Burton,C., Price, S., Phillips, M. & Storey, E. 2009 Australien Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 80, 730– 736. Syfte/ problemområde Att undersöka nyttan med tidigt insatt kognitiv intervention för personer som drabbats av aMCI. aMCI diagnostiserade patienter där målet är att träna upp prospektivt minne genom att medvetandegöra problemområden i det dagliga livet och att använda strategier för att förhindra minnesförlust. Design/Metod Interventioner Resultat Randomiserad kontrollerad enkel blind studie Träningen utfördes i grupp under fem veckor en och en halv timma per session. Familjemedlemmarna inbjöds att delta i ett tränings program för att lära sig att hantera minnes svårigheter. Kontroll gruppen stod på väntelista Interventionerna innefattade information om minneshjälpmedel som kan vara till hjälp vid olika situationer samt olika strategier för att lättare minnas nya fakta. Vikten av fysisk och mental träning betonades samt tips om allmänna copingstrategier. Prospectivt minne, ingen signifikant skillnad på personnivå. Mediumstor signifikant förbättring för interventionsgruppen Ingen signifikant förbättring för subjektiv minnesförmåga. Subjektiv kunskap om minnes- strategier ingen signifikant förändring. Mediumstor Signifikant förbättring vid gruppeffekt för kunskapen om strategier. Stor signifikant skillnad i anhörigas kunskaper om strategier mellan de två gruppen. Interventionsgruppen presterade signifikant bättre på gruppeffekt vad gäller strategiska kunskaper både efter två veckor samt vid uppföljning efter fyra månader. Signifikant förbättring vad gäller subjektiv kunskap om strategier i det dagliga livet. Kontrollgruppen visade ingen signifikant skillnad mellan testen. Interventionsgruppens resultat var signifikant lägre vid fyra månader än efter två veckor. Psykologiskt välbefinnande ökade på gruppnivå. Tester gjordes vid start, efter Två veckor samt fyra månader senare. Evidensnivå 2. 37 Studie Cognitive rehabilitation in the elderly: Effects on strategic behavior in relation to goal management. Levine, B., Stuss, D.T., Winocur, G., Binns, M. A., Fahy, L. Mandic, M., Bridges, K., & Robertson, I. H. 2007 USA Journal of the International Neuropsychological Society.,13, 143-52. Syfte/ problemområde Att nå svårigheterna i det verkliga livet, som påverkas av de exekutiva funktionerna. Design/Metod Quasi-randomisering till antingen tidig tränings grupp (ETG) eller till Sen tränings grupp Att finna valida (LTG). Cross-over interventioner som är design för LTG pga. riktade mot exekutiva att de stod på funktioner hos äldre, då väntelista. detta inte verkar finnas. Interventionen gavs Ser exekutiva funktioner direkt till ETG och som strategiska funktioner. efter tre mån till LTG. Goal Management Training (GMT) lär ut att stanna upp och tänka om vad gäller både målet och utförandet. Träningen pågick fyra v/ gr i två gr. Interventioner Resultat Kursledaren träffades individuellt vid start för målformulering. Studien innehöll minnesträning och psykosocialträning i separata grupper. Deltagarna förbättrades signifikant i utförandet av Stimulated real-life task (SRLT) och minskade själv- rapporterade exekutiva misslyckanden. Träningsresultaten verkar vara relaterade till interventionen då LTG inte visade förbättring under tiden de stod på väntelistan. Effekten fanns kvar vid långtidsuppföljningen Interventionen syftade till att lära ut hur hjälpmedel kan användas, strategier för att förhindra misstag, fokusering av det väsentligaste samt att sätta mål. Psykosocial träning syftar till upprätthållande av välbefinnande samt upplevelse av samband i tillvaron. Evidensnivå 2. 38 Studie Improvement of Episodic Memory in Persons with Mild Cognitive Impairment and Healthy Older Adults: Evidence from a Cognitive Intervention Program. Belleville, S., Gilbert, B., Fontaine, F., Gagnon, L., Ménard, É. & Gauthier, S. 2006 Canada Dementia and cognitive Disorders, 22:486-499 Syfte/ problemområde Att mäta effekten av kognitiv minnesträning hos personer med MCI och äldre friska personer. Det saknas tillräcklig kunskap om episodisk minnesnedsättning hos personer med aMCI och hur man kan behandla detta. Design/Metod Interventioner Resultat Experimentell studie icke randomiserad men kontrollerad klinisk prövning CCT. Tester gjordes före och efter intervention där resultaten jämfördes. Inter -ventionen var multifaktoriell och pågick en gång i veckan i åtta veckor och höll på i max 120 min. Grupperna bestod av fyra till fem deltagare med tre instruktörer där alla var erfarna neurologer. Träning av uppmärksamhet och episodiskt minne. Inlärning av mnemotekniker vilket kan användas till olika material och inlärningssätt. Stresshanterings strategier i form av bildbaserad association. Information om normalt åldrande. Uppmärksamhets träning i form av dataprogram. Inlärning av bildspråkstekniker samt metoder för att koppla ihop ansikte och namn. Loci introducerades vilket är en metod där man placerar ord i en mental karta över en bekant miljö. Instruktion om organisatorisk hierarki av texter. Resultatet visar att multifaktoriell intervention har positiva effekter på att förbättra episodiskt minne för äldre friska personer. Positiva resultat visas även för personer med MCI. Deltagarna med MCI visade förbättringar vad gäller att återberätta ord från en lista och att minnas personers namn Resultatet visar att multifaktoriell intervention har positiva effekter på att förbättra episodiskt minne för äldre friska personer. Positiva resultat visas även för personer med MCI. Deltagarna med MCI visade förbättringar vad gäller att återberätta ord från en lista och att minnas personers namn. Evidensnivå 3. 39 Studie Memory enhancement training for older adults with mild cognitive impairment: A preliminary study Rapp, S., Brenes, G.& Marsh, A. P. 2002. USA Aging & Mental Health, 6, 5-11. Syfte/problemområde Att studera vad en multifaktoriell intervention har för effekt på äldre vuxna med MCI diagnos jämfört med en icke behandlad kontrollgrupp. Farmakologisk och icke farmakologisk behandling behövs för att behandla äldre vuxna som drabbats av MCI i syfte att förhindra eller fördröja insjuknandet i Alzheimers sjukdom. Design/Metod Randomiserad klinisk studie. Interventioner Första sessionen erhöll diskussion om minnesproblem samt hur Tester före avslappning gagnar minnet. intervention, två Samtliga deltagare fick ett veckor efter avslutad exemplar av Improving intervention samt Your Memory (Folger & sex månader senare. Stern, 1994). Behandlingen pågick Under de följande i sex veckor två sessionerna lärdes olika timmar per gång och minnesstrategier ut. hölls av två geriatriska Kontrollgruppen erhöll psykologer. ingen intervention men efter slutförd studie fick de boken Forskarna var blinda samt annat skriftligt till vilken grupp material. deltagarna tillhörde vid test tillfällena. Resultat Interventionsgruppen värderade sin subjektiva minnesförmåga högre än kontrollgruppen efter intervention även vid uppföljningen efter sex månader. Kontrollgruppen rapporterade större nytta av minneshjälpmedel än den tränade gruppen de använde bl.a. ”att göra lista” oftare och planerade sin dag mer noggrant. Testerna efter sex månader visade att interventionsgruppen låg på samma nivå som vid start testen medans kontrollgruppens förmågor sjönk. Evidensnivå 2. 40 Studie Cognitive rehabilitation in patients with mild cognitive impairment Kurz, A., Pohl, C., Ramsenthaler, M. & Sorg, C. 2009 Tyskland International Journal of Geriatric Psychiatry, 24, 1638. Syfte/problemområde Att studera nyttan av ett multikomponent rehabiliteringsprogram för personer med MCI. Design/Metod Intervention dagligen i fyra veckor 22 timmar per vecka. Grupperna blandades Vid MCI försämras med tio deltagare åt problemhanteringsförmåga gången. n i vardagslivet därför är Övriga deltagare det nödvändigt att studera agerade interventioner som kan kontrollgrupp och underlätta och bidra till hade väntelista plats. god livskvalitet. Tester gjordes före urval i syfta att ge deltagarna rätt diagnos. Start tester gjordes före intervention samt fyra veckor efter. De väntande testades under samma intervall. Interventioner Programmet innehöll praktisk problemlösnings träning, självsäkerhetsträning Avslappningsteknik samt stresshantering. Anhöriga erbjöds att delta i en stödgrupp. Resultat Hos de med MCI som erhållit intervention syntes en signifikant förbättring på alla områden. ADL förmågan förbättrades och depressions symtom sjönk med 50 %. Deltagarna med mild demens som erhöll intervention förbättrade episodiskt minne men inte statistiskt signifikant. Deras depressions symtom sänktes något men ADL förmågan var oförändrad. Kontrollgruppen visade en signifikant åter – test effekt på episodiskt verbalt minne, ADL förmågan oförändrad medan depressions symtom ökade något. Evidensnivå 3. 41 Studie Cognitive rehabilitation in the elderly Effects on memory Syfte/problemområde Att studera vad ett 12 veckor lång multimodular kognitivt rehabiliteringsprogram har för effekter på minnet hos äldre personer med minnes Craik, F. I.M., nedsättning. Winocur, G., Minnesförlust är troligen den Palmer, H., Binns, svåraste konsekvensen av M.A., Edvards, M., kognitiv nedsättning beroende Bridges, K., Glazer, av hjärnskada eller normalt P., Chavannes, R., & åldrande. Det är med säkerhet Stuss D.T. ett av de vanligaste klagomålen hos äldre och kan 2007 radikalt påverka livskvaliteten. Tidigare har rehabiliteringsCanada program i huvudsak riktats till hjärnskadades minnesproblem Journal of the men väldigt få riktar sig till att International påverka äldre personers Neuropsychological sviktande minne. Society (2007), 13, 132-142 Design/Metod Deltagarna randomiserades till två grupper en tidig träning grupp och en sen tränings grupp. Interventioner Programmet bestod av tre stycken fyra veckors moduler: minnesträning, målbildsträning och psykosocial träning. Det var fyra sessioner med tester med tre månaders mellanrum. Minnesträningen innehöll strategier och tekniker i syfte att förbättra planering och minnesfunktion. Deltagarna fick information om vad som påverkar minnesförmågan. Självkännedom om personliga minnesproblem identifierades. Resultat Strategiförmågan ökade dock inte signifikant. Primärminnet utvecklades signifikant för ETG vid andra mättillfället. Vid omedelbart test av primärminnet fanns signifikant skillnad mellan grupperna vad gäller att minnas ord från sekundärminnet. Indikationer finns för att sekundärminnet förbättrades av interventionen vilket har betydelse för det dagliga livet. Subjektiv förbättring hos ETG för organisation för strategier. Att primärminnet är okänsligt för påverkan av strategier är känt sedan tidigare och har här bekräftats. Evidensnivå 2.