Kognitiva
funktionsnedsättningar
och rehabilitering
Gunnel Carlsson
Med dr, leg arbetsterapeut
Inst för neurovetenskap och fysiologi
Sekt för klinisk neurovetenskap och rehabilitering
Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet
Kognition
(Haywood & Lidz 2007)
Kognition definieras som en persons förmåga att förvärva
information och använda kunskap för att anpassa sig till
omgivningens krav.
Neuropsykologiskt paradigm
Kognitiva funktioner är mentala icke observerbara
processer
Bedöms genom test av specifika funktioner
Svårt skilja funktionerna åt. De överlappar varandra
och interagerar i utförande av aktiviteter /uppgifter
även i uppgifter som är framtagna för att testa en
specifik kognitiv funktion
1
Neuropsykologisk bedömning
Verbal funktion
Visuoperceptuell och visuospatial funktion
Uppmärksamhet och koncentration
Minne och inlärning
Exekutiv funktion
Dynamisk Interaktionsmodell över
kognition (Toglia 1992, 1998, 2009)
Individen
•Processtrategier och
beteenden
•Strukturell kapacitet
Aktivitet/Uppgift
Kognitions
processen
•Antal objekt
•Komplexitet
•Känd-Okänd
•Metakognition
•Spatialt arrangemang
•Individuella
karaktäristika
•Rörelsekrav
Kontext
•Social
•Fysisk
•Kulturell
Uppmärksamhet
Uppmärksamhet är samlingsnamnet för en rad funktioner med
det gemensamt att de utgör den arbetsmiljö som nervsystemet i
övrigt har att verka inom.
Här regleras och medieras vakenhet och uppmärksamhet och
vilken grad av stimulans som krävs för aktivering
Den mest fundamentala aspekten utgör själva vakenheten som
är beroende av att regioner i hjärnstammens övre del är intakta.
Vid skada i dessa regioner uppstår problem med vakenhets- och
uppmärksamhetsregleringen.
2
Uppmärksamhet
– Data driven (Data driven):Vilka typer av signaler
kan vi inte låta bli att reagera på?
– Conceptually driven (Intentionalitet): Vad är det
vi väljer ut att uppmärksamma i allt som händer
och sker omkring oss?
Uppmärksamhet
Fokusera och upprätthålla uppmärksamhet över tid
Tempo
Balans mellan aktivering och hämning
Selektiv uppmärksamhet – filtrera stimuli
Skifta uppmärksamhet
Perception - Varseblivning
Perception, varseblivning, är hjärnans bearbetning
av sinnesintryck så att de upplevs medvetet. Vår
perception påverkas bl a av känslor, motivation,
inställning och stämningsläge.
Syn
Hörsel
Känsel
Lukt
Smak
3
Vilken soldat är längst?
Visuo-spatiala processer
Visuospatial perception och
föreställningsförmåga
•Läge, riktning, orientering (ett inre spatialt
koordinatsystem
4
Visuospatiala svårigheter i vardagen
Svårt agera i rumsligt perspektiv
Svårt bedöma avstånd, riktningar, spegelvända och
rotera
Svårt avgöra vad som är bak och fram, upp och ner,
i och utanför etc
Sakers förhållande till varandra
Orienteringssvårigheter, förlorat sin inre kompass
Olika former av hemispatial
uppmärksamhet
Rumsneglekt
Kroppsneglekt
Minnesprocessen
Inlagring
Perception
Uppmärksamhet
Arbetsminne
Lägga på
minnet
korttidsminne (använda
information i tänkande
beslutsfattande
problemlösning osv
Respons
Beslut, lösning svar
Långtidsminne
(lagring representation)
Återhämtande
(med hjälp av
”ledtrådar”
5
Prospektivt minne
Att minnas saker man ska göra.
– Tidsbaserade
• Komma ihåg tid hos AT onsdag kl 10.
• Ta ut kaka ur ugnen efter 45 min.
• Ta medicinen kl 21.00.
– Händelsebaserade
• Stänga av ugnen efter användning.
• Lämna tillbaka video när man går förbi butiken.
• Gå ut med soporna när man går.
Forts prospektivt minne
Bygger på minne, uppmärksamhet och handling.
Finns inga färdiga indikatorer som påminnelse (om
man inte t ex använder alarm) utan man får skapa
sig egna ledtrådar.
Hälften av det gånger vi glömmer att göra något
beror på att vi misslyckas att genomföra en
planerad händelse snarare än att vi glömmer
information.
Arbetsminne
Det man behöver hålla kvar minnet för att kunna bearbeta
information och utföra något.
– I princip nödvändigt för allt vi gör.
Uppmärksamhet och exekutiva funktioner
viktiga
Ca 7 enheter
6
Varför glömmer vi
Vi glömmer
•
Ouppmärksamhet (man lägger inte märke till allt, och
kodar därför inte heller in det)
•
Förgänglighet (om inte inlagrad information används
försvinner den)
•
Blockering (man hittar inte det man lärt sig, interferens
eller bristande cues)
•
Information förvanskas på olika sätt pga ledande
frågor, förväntningar mm
•
Påträngande obehagliga minnen
Dysexekutiv
Exekutiva processer
Processer som koordinerar,
modulerar, reglerar och utvärderar
handlingar och måluppfyllelse
Stödprocesser till kognition
7
Nyckelfunktioner för de exekutiva
processerna
(Miyake et al 2000; Smith & Jonides 1999)
”Shifting”
”Updating”
Complex executive
task
”Inhibition”
Exekutiva processer
Exekutiva processer gör det möjligt att interagera med
omgivningen i nya eller oväntade situationer.
•
Farliga eller tekniskt svåra situationer
•
Situationer som kräver planering och beslutsfattande
•
Situationer som kräver felkorrigering eller felsökning
•
Situationer där det sker inlärning eller där det finns krav
på nya åtgärder
•
Situationer som kräver att ett starkt invant svar
överivinns eller motstå en stark impuls
Exekutiv förmåga - paraplybegrepp
•
Nedsatt impulskontroll
•
Svårt ”monitorera” och reglera aktivitetsutförande
•
Nedsatt arbetsminne
•
Nedsatt planerings- och organisationsförmåga
•
Nedsatt tankeförmåga
•
Nedsatt förmåga att argumentera och resonera
•
Svårigheter att komma på och tillämpa strategier för
problemlösning
•
Nedsatt mental flexibilitet och perseverationer
•
”Goal Neglect” Tappar målet på vägen
•
Påverkar emotionella gensvar och beteenden
•
Svårt med Multi-tasking
8
Överlappning uppmärksamhet-minneexekutiva processer
Selektiv uppmärksamhet
Delad uppmärksamhet
Alternerande
uppmärksamhet
”Task persistance”
Attention processes
Executive processes
Arbetsminne
Prospektivt minne
Medvetenhet
Memory processes
Metakognition
Metakognition handlar om individens medvetna
kunskap om kognitiva processer samt förmågan att
medvetet värdera och reglera sina pågående
kognitiva processer under aktivitetsutförande. (Hacker
1998)
Trötthet
Objektiv – observerbar och mätbar nedgång i
prestation vid upprepande av mental aktivitet
– uttröttbarhet
Subjektiv – känsla av tidig utmattning,
trötthet, och motvilja mot ansträngning
(Acciarresi, Bogousslavsky Paciaroni 2015)
9
Hjärntrötthet är ett multidimensionellt
begrepp som inkluderar såväl
fysiologiska som psykologiska
aspekter, och en enda förklarande
mekanism bakom fatigue är osannolik
Mental trötthet
• Påtaglig uttröttning redan efter måttlig
mental aktivitet
• Slår till mycket snabbt och kan upplevas som
en förlamande trötthet.
• Personen kan ej mobilisera motkraft
• Påverkar drastiskt den intellektuella
kapaciteten
• Lång återhämtning för att återfå den
mentala energin.
• Personens mentala energi blir väldigt
fluktuerande över dygnet
Rönnbäck L, Johansson B. 2012
Symtom i relation till tröttheten
• Nedsatt uppmärksamhets- och
koncentrationsförmåga
• Långsam i tanke och informationsbearbetning
• Nedsatt minne
• Känslighet för stress, lättutlöst oro
• Emotionellt instabil och irritabilitet
• Sömnsvårigheter
• Känslighet för ljud, ljus, brus och sorl
• Nedsatt förmåga att ta initiativ
• Huvudvärk
Rönnbäck L, Johansson B. 2012
10
Behandlingar
COGRAT
(Zedlitz et al 2012) cognitive and graded activity
training12 veckors program
• KBT och inlärning av strategier för att hantera tröttheten
såsom avslappning
• Gång på löpband, styrketräning, och hemuppgifter med
fysisk träning.
Mindfulnessbaserad stressreduktion
Energibesparande strategier (prövats på MS)
Humör och personlighetsförändringar
Labilitet
Kort stubin
Aggressivitet
Svårt uppfatta emotionella nyanser
Likgiltighet
Överdriven oro, ångest
Emotionalism
Depression
Hierarkisk modell över medvetenhet
(Crosson et al 1989)
Föregripande
medvetenhet
Handlingsmedvetenhet
Intellektuell medvetenhet
11
”On-Line” Medvetenhet
(Toglia)
Individ
Aktivitet
Medvetenhet
Miljö
Medvetenhet varierar mellan olika områden
Vanligtvis har man större medvetenhet om oförmåga i
Basal ADL
Motoriska och sensoriska funktionsnedsättningar
Minne
Vanligtvis har man mindre medvetenhet om oförmåga i
Instrumentell ADL
Abstrakt resonerande/Problemlösning
Socio-emotionella/Beteendemässiga förändringar
Toglia J, 2009
Andra kognitiva funktionsnedsättningar påverkar
hur vi uppfattar verkligheten och kan göra att vi
missar saker vilket leder till nedsatt
medvetenhet om våra begränsningar och
styrkor.
Ex. Uppmärksamhet, minnesproblem
perceptionsstörningar
kommunikationssvårigheter
12
Metakognitiv träning
Förmåga att värdera svårigheter
Förutse konsekvenser av handlingar
Sätta upp realistiska mål
Planera
”Monitorera” sig själv
Utvärdera sig själv
Självkontroll
Pedagogiken viktig
Varför diskutera lärande som begrepp
We have to stop viewing the patient as a
passive recepient of treatment, and rather
se him as an active learner
(Louise Ada)
Skillnad teach and learn
Problemet Stroke
Heterogen grupp
Kognitivt allt ifrån helt återställd till kognitiv
nedsättning i nivå med demens
Olika grad av medvetenhet
Olika kognitiv kapacitet innan insjuknandet
Olika kognitiva funktioner påverkar
lärandet på olika sätt
13
Poor learners – Good learners
Patientens art och grad av kognitiv nedsättning avgör på
vilken inlärningsnivå vi kan arbeta.
Vilka krav på kognitivt fungerande har patienten i sitt
vardagsliv – vilket liv skall patienten återgå till
Olika typer av inlärning
Associativ inlärning; Individen lär sig genom att dra slutsatser mellan två
händelser. (Stimuli-responsmodeller)
Representationsinlärning: Lära sig tillvägagångssätt för olika aktiviteter
(ex lära sig laga mat utifrån recept, lära sig cykla)
Abstrakt inlärning: Förvärva och lagra regler,kunskaper och fakta och att
använda dessa icke knutet till en speciell kontext. Innefattar mer komplex
informationsbearbetning
Olika typer av inlärning
• Terapeuten/läraren styr problemlösningsprocessen
• Errorless learning
• Trial and error
• Problembaserad inlärning
• Multi-context (horisontell inlärning). Patienten
arbetar med att använda en strategi i ett flertal olika
kontexter (uppgift, miljö förändras)
14
Multi-context approach to learning (Toglia)
Cognitive strategy definition
Cognitive strategy is a mental plan of action that helps
a person to learn, problem solve, and perform and that
the use of cognitive strategies can improve an
individual´s learning, problem solving, and task
performance in terms of efficiency, speed, accuracy
and consistency
Olika slag av kognitiva strategier
•
•
•
•
•
Djup eller ytlig informationsbearbetning
Externa (öppna, synliga, explicita)
Interna (implicita mentala processer)
Domänspecifika eller generella
Learning strategies, self-regulation,
metakognitiva strategier
• Learning strategies subdivided to cogntive
domains
• Indelning utifrån syfte
15
Nivå på ledtrådar- exempel neglect
Kolla och verifiera svar – Är du säker på att du…….?
Generell feedback - Det är fortfarande något du missat.
Specifik feedback - Det är fortfarande fler saker till vänster om
dig.
Förse patienten med alternativ lösning - Försök att peka med
fingret för att hjälpa dig att kolla till vänster
Modifiera uppgiften – Placera röda punkter på vänstra sidan
för att uppmärksamma till vänster
Överföring - generaliserbarhet
Det som man lärt in som strategi för att
kompensera för en viss funktionsnedsättning
i en viss situation skall vara överförbart till
andra situationer i livet.
Kunna möta oförutsägbara händelser.
Livet är föränderligt
Repetition
Repetition av aktivitet/handling samma
aktivitet i samma kontext
Repetition av strategi men i olika uppgifter
och miljöer
16
Definition
(Toglia)
Tillämpa en
strategi för
problemlösning
Variation i uppgift
Variation i miljö
Interventioner måste relateras till patientens
förmåga att lära sig
För patienter med låg
medvetenhet, minimalt gensvar
på ledtrådar och dålig förmåga
att ta till sig strategier
•Anpassningar i miljö och uppgift
•Träna den aktivitet som ska
läras in
•Errorless learning
•Träna närstående
För patienter med
”emerging”
medvetenhet och som
gensvarar på ledtrådar
modifieringar.
•Strategiträning
•Medvetenhets- och
självregleringsträning
•Multi-context approach
•Beteende intervention
Litteraturförslag
Katz N. (ed) Cognition, Occupation, and Participation across the life span. Models
for intervention in occupational therapy. 3rd edition Betsheda: AOTA Press 2011.
(Kap 2, Kap 9)
Nyman H, Bartfai A. (red) Klinisk neuropsykologi Lund: Studentlitteratur; 2014.
Toglia J, Kirk U. Understanding awareness deficits follwing brain injury Neuro
Rehabil 2000;15:57-70.
Crosson B, et al Awareness and compensation in postacute head injury
rehabilitation J Head Trauma Rehabil 1989;4:46-54
Björkdahl A. Kognitiv rehabilitering. Teoretisk grund och praktisk tillämpning.
Lund:Studentlitteratur,2015
Möller MC, Nygren de Boussard C, Oldenburg C, Bartfai A. An investigation of
attention, executive and psychomotor aspects of cognitive fatigability. J Clin Exper
Neuropsych, 2014, http://dx.doi.org/10.1080/13803395.2014.933779
Zedlitz et al. Cognitive and graded activity training can alleviate persistent fatigue
after stroke. Stroke 2012;43:1046-51
Toglia JP, Rodger SA, Polatajko HJ. Anatomy of cognitive strategies: A therapist´s
primer for enabling occupational performance. Can J Occup Ther 2012:79;225-36
Hackett Ml, Köhler S, O´Brien JT, Mead GE. Neuropsychiatric outcomes of stroke.
Lancet Neurol 2014;13:525-34
17
